Assisting Seniors With Insomnia: A Comprehensive

Assisting Seniors With Insomnia: A
Comprehensive Approach
Darrell Hulisz, RPh, PharmD
Associate Professor of Family Medicine
Case Western Reserve University School of Medicine
Associate Clinical Professor of Pharmacy Practice
Ohio Northern University College of Pharmacy
Cleveland, Ohio
Christine Duff, PharmD
Candidate
Ohio Northern University College of Pharmacy
Cleveland, Ohio
6/18/2009
US Pharm 2009;34(6):38-43.
Insomnia is a common but often underdiagnosed complaint in the elderly
population. 1 It isdefined as the inability to obtain sleep of sufficient quality
or quantity to feel refreshed thefollowing morning.2,3 Insomnia is
characterized by difficulty initiating and/or maintaining sleep.More than 50%
of geriatric patients have reported repeated difficulty falling and staying
asleep,trouble waking, waking up too early, or needing to nap without
feeling rested.1 Changes in theamount and quality of sleep are associated
with advancing age.4
It has been reported that up to 40% of people with insomnia use OTC
products or alcohol to self-medicate. 5,6 Nearly $1 billion is spent annually
in the United States on medications to improvesleep.7 The total cost to
American society associated with insomnia is estimated at $100
billionannually. 3 This includes indirect costs such as medical expenses,
ramifications of accidents,reduced work productivity, and absenteeism.
Because of their access to the general public andexpertise in drug therapy,
pharmacists are uniquely qualified to assist patients with insomnia.Thus,
the purpose of this paper is to equip pharmacists to educate patients on the
causes andtreatment of insomnia; review basic principles of good sleep
hygiene; and discuss the use of OTC sleep aids, dietary supplements, and
prescription medications for insomnia.
ETIOLOGY OF INSOMNIA
Insomnia can be categorized in numerous ways. One way to classify
insomnia is in threecategories based on duration. Transient insomnia is
often self-limited and usually lasts no longer than 7 days; short-term
insomnia lasts for 1 to 3 weeks; and chronic insomnia lasts longer than 3weeks.
Chronic insomnia is usually associated with medical, psychiatric,
psychological, or substance-use disorders. Insomnia also can be classified
as primary or secondary. Primaryinsomnia is not caused by a health
problem; it is a sleep disturbance that cannot be attributed to a medical,
psychiatric, or environmental cause. Secondary insomnia, on the other
hand, is caused by an underlying medical condition or a medication.
Changes in sleep architecture are common with advancing age. Sleep
initiation is more difficultin the elderly, and thus more time is spent awake in
bed before falling asleep. Delta-wave sleepdecreases, and sleep becomes
more fragmented.1 Waking earlier than planned is another common
complaint in the elderly. Changes in the circadian rhythm caused by the
normal aging process dictate patterns of falling asleep and waking up
earlier in the older population. Daytimenapping can also compound the
problem. For these reasons, insomnia is more common in peopleover the
age of 65. While some accept this as a typical part of aging, others seek
medical or pharmaceutical care.
Insomnia can be caused by stress or by disturbances in the normal sleepwake cycle.Comorbidities such as physical disability, respiratory problems,
medication use, depressivesymptoms, environmental factors, poor living
conditions, and loss of a spouse, close friend, or relative have all been
associated with higher rates of insomnia in individuals over the age of 65.
1 Conditions such as depression, anxiety, asthma, chronic obstructive
pulmonary
disease,congestive
heart
failure,
thyroid
disease,
gastroesophageal reflux disease, pain, sleep apnea, andneurologic
disorders also are linked to the development of insomnia. Depression and
dementia,which are quite common in the elderly, have been associated
with sleep disturbances in this population.
Several types of medications have been known to cause insomnia in older
people. These includecentral nervous system (CNS) stimulants (diet pills or
amphetamines), antidepressants,corticosteroids, diuretics, anticonvulsants,
and certain antihypertensives (e.g., beta-adrenergic blockers). Additionally,
alcohol and nicotine can have a profound negative effect on the qualityand
quantity of sleep.From the foregoing discussion, it follows that the causes
of insomnia usually fall into one of three types: 1) medical and psychiatric,
2) iatrogenic, and 3) psychosocial (TABLE1).
Table 1
TREATMENT OVER VIEW
Nonpharmacologic Therapy
It is imperative that pharmacists conduct a brief medical history when
counseling patients withinsomnia, asking specifically about diagnosed
medical disorders, medications, herbs andsupplements, caffeine, alcohol,
tobacco, and sleep hygiene. Sometimes chronic insomnia can bea red flag
for conditions that require medical referral (e.g., depression).
Attention to the underlying causes of sleeplessness is critical to alleviating
both short-term andlong-term insomnia. The pharmacist may be the initial
point of contact for patients withinsomnia, and they can provide referrals to
physicians. Pharmacists can give patients and their physicians important
feedback whenever treatable or reversible underlying causes of
insomniaare suspected. Proper sleep hygiene should be explained to the
patient (TABLE2); for example, patients should be instructed to establish
routine times for retiring and waking and to avoiddaytime naps, alcohol,
caffeine, and stimulant decongestants. It is important to reduce
ambientlighting at least 1 hour prior to bedtime; this signals the pineal gland
to release melatonin, ahormone that promotes sleep in response to
darkness. Although regular exercise is important, the patient should be
advised to avoid exercising close to bedtime. The bedroom must be kept
quietand be used only for sleeping, reading, or sexual activity (e.g., not for
work-related activity).Stressful activities should be avoided close to
bedtime. Patients should be discouraged fromeating large meals or heavy
snacks right before bedtime, and fluid intake should be restricted as well.
Table 2
OTC Therapy
Once underlying medical, psychosocial, or iatrogenic causes have been
addressed andappropriate sleep hygiene has been initiated, OTC sleep
aids may be considered. Antihistaminessuch as diphenhydramine (e.g.,
Benadryl) and doxylamine (e.g., Unisom) are widely availableOTC, but
should be used with caution in the elderly. A variety of herbal preparations
(e.g.,valerian, chamomile) and dietary supplements (e.g., melatonin) are
available. Whenrecommending nonprescription therapy to older patients, it
is important to consider the risk of possible drug interactions because this
population is more likely to take multiple medications.Elderly patients also
are more sensitive to the side effects of medications.
Antihistamines: Diphenhydramine and doxylamine are the two most widely
available OTCmedications marketed as sleep aids. Both are ethanolamine
derivatives with potent histamine 1 (H1) receptor antagonist activity and
anticholinergic properties.7 There are few well-designed placebo-controlled
trials clearly documenting the effectiveness of diphenhydramine
anddoxylamine for treating insomnia. 8-10 A review of these studies
indicates that diphenhydramine iseffective at dosages ranging from 12.5
mg to 50 mg taken 30 to 60 minutes before bedtime. Theeffective dose for
doxylamine is 25 mg before bedtime. These studies indicate that patients
whohave no prior history of using antihistamines for sleep respond best,
and that next-day"hangover" sedation may occur in some patients. No
symptoms of drug dependence have beenobserved. 8 Because of their
prolonged
sedating
and
anticholinergic
properties,
the
use
of diphenhydramine and doxylamine generally is not recommended in the
elderly population.11
Pharmacist-to-Patient Counseling Tips: The geriatric population is
especially sensitive to theanticholinergic properties of nonprescription and
prescription antihistamines. Diphenhydraminemay cause confusion and
sedation and is not recommended for use as a hypnotic agent in theelderly.
11 Diphenhydramine and doxylamine may cause dizziness, sedation,
confusion, drymouth, constipation, and urinary retention, effects that are
more pronounced in elderly patients.Older men with prostate disease (e.g.,
benign prostatic hyperplasia) are particularly susceptibleto urinary
retention. The consumption of alcoholic beverages concurrently with
antihistaminesshould be discouraged because of additive CNS-depressant
effects. Pharmacists should remind patients that these drugs may impair
motor activity and that it is therefore unadvisable to drive or operate heavy
machinery when taking diphenhydramine or doxylamine.12,13 Patients
using OTCantihistamines for sleep may develop tolerance to the sedative
effects of these medications. 5 Generally, patients should be advised to
use these drugs for no more than 10 consecutive days. 5
Valerian (Valeriana officinalis ): Valerian root has been used for its sedative
and hypnoticeffects for centuries. It was used to treat shell shock during
World War I.14 The active ingredientsappear to be valepotriates (thought to
be responsible for the sedative effects) and valeric acid,which bind to the
same receptors as benzodiazepines and mediate the release of gammaaminobutyric acid. 15,16 Randomized, placebo-controlled trials suggest
that valerian improvessleep quality and reduces sleep latency (time it takes
to fall asleep), with no hangover effect inthe morning.17,18 Habituation
and addiction have not been reported.
The recommended dose of valerian for insomnia is 300 mg to 600 mg
standardized to 0.8% to1% valerenic acid per dose at bedtime. Studies
have shown that valerian is most effective when itis used continuously, and
results are not usually noted for 2 to 4 weeks. 16 Mild side effectsinclude
paradoxical stimulation (restlessness and palpitations), especially with
long-term use. 18 Valerian may have an additive effect with other CNS
depressants, and patients should becautioned not to operate machinery
when initiating therapy until they are accustomed to theeffects. Other side
effects seen in clinical trials included headaches, excitability,
anduneasiness.18
Chamomile (Matricaria recutita):Although few studies in humans have been
performed onchamomile, the herb is cultivated worldwide for use as a
sedative, spasmolytic, anti-inflammatory, and wound-healing agent. The
active component apigenin has been shown to bindto the same receptors
as benzodiazepines to exert an anxiolytic and mild sedative effect inmice.
19 Apigenin also has been shown to reversibly inhibit irritant-induced skin
inflammation inanimals and to exert antispasmodic effects in the intestines.
20,21It also contains coumarin, whichcontributes to its antispasmodic
activity. 22 No coagulation disorders have been reported to date, but close
monitoring of patients on anticoagulants is advised. In vitro, chamomile has
beenshown to be bactericidal to some Staphylococcus and Candida
species.23
Chamomile is considered safe by the FDA but it should be used with
caution in individuals whoare allergic to ragweed, as cross-allergenicity
may occur. Symptoms include abdominalcramping, tongue thickness, tight
sensation in throat, angioedema of the lips or eyes, diffuse pruritus,
urticaria, and pharyngeal edema. 24,25 Because of its sedative effects,
caution should beused in conjunction with medications with sedative side
effects or with alcohol. The oral dose is400 mg/day to 1,600 mg/day in
divided doses, standardized to 1.2% apigenin per dose.
Chamomile is commonly consumed as a tea for its calming effect. It can be
brewed using 1heaping teaspoon of dried flowers steeped in hot water for
10 minutes and may be consumed upto 3 times per day.
Melatonin:Melatonin is an endogenous hormone secreted by the pineal
gland that may havesome utility in treating circadian rhythm-based sleep
disorders.3,5 Elderly people, individualswho are blind, and people
experiencing jet lag typically exhibit poor sleep efficiency andreduced
nocturnal plasma melatonin levels. 26 According to several small trials,
administration of oral melatonin in doses that raise plasma melatonin levels
to the normal nocturnal range canimprove sleep quality, duration, or onset.
26-30 In a study of 33 patients, melatonin improvedquality and depth of
sleep and increased sleep duration without producing drowsiness, earlymorning hangover, or daytime adverse effects relative to placebo.29 In this
study, melatonin alsocontributed to a feeling of "freshness" in the morning
and during the day and improved daytimefunctioning. The dosage used
was flexible; the mean stable effective dose was 5.4 mg/day.Benefits were
most apparent during the first week of treatment. 29 Most studies use lower
dosesand sustained-release forms of melatonin (0.1-3 mg/day) 1 to 2 hours
before bedtime.
Pharmacist-to-Patient Counseling Tips: Owing to the widespread
availability and marketing of the aforementioned nutraceuticals for insomnia
to the general public, their use often is notsupervised by pharmacists.
However, the pharmacist may be on the receiving end of consumers
'questions about the safety and efficacy of these products. The information
in TABLE 3 canguide pharmacists in counseling these patients.
Table 3
The use of herbs and supplements for chronic insomnia that is not
medically supervised should be discouraged because an underlying,
treatable cause of insomnia may otherwise be masked.The pharmacist
should first address sleep hygiene and other nonmedical or psychiatric
causes of insomnia before recommending these supplements. The
pharmacist should remind patients thatdietary supplements such as
valerian, chamomile, and melatonin are not supported by
large, prospective, placebo-controlled studies. Patients should be advised
to take the same dosage andfrequency that have been studied in clinical
trials and not to exceed labeled amounts. The purchase and use of natural
products that do not list the exact amount contained in each dosageunit
should be discouraged. The pharmacist should elicit a careful history from
the patientregarding any allergies, especially to ragweed and daisies,
keeping in mind that many patientswith allergic rhinitis may not know which
allergens trigger their attacks. Patients who areallergic to ragweed and
flowers in the daisy family (asters, chrysanthemums) may have
allergicreactions to products containing chamomile.
Prescription Medication
Benzodiazepines:The currently marketed benzodiazepines and their
respective usual doses for insomnia are listed in TABLE4 The use of
benzodiazepines for insomnia is somewhat controversial because of their
potential to produce euphoria and their potential association withwithdrawal
symptoms after prolonged use. Abuse, dependence, and addiction are
another concern, especially in patients with a history of substance abuse.
Unlike other hypnotic agents, benzodiazepines are effective anxiolytics.
Drug accumulation due to decreased renal clearance isa consideration in
the elderly.4 If benzodiazepines are used in geriatric patients, the lowest
available dose should be initiated (e.g., temazepam 7.5 mg).
Table 4.
Benzodiazepines differ primarily in their pharmacokinetic profile, such as
rate of absorption,elimination of half-life, pathways of metabolism, and lipid
solubility--factors that contribute tothe overall effect by influencing the onset
and duration of action. Long-acting benzodiazepinescan accumulate and
lead to an increased risk of dizziness, confusion, hypotension, and
cognitiveimpairment. Active metabolite accumulation is even more
problematic in the elderly because of the slowed hepatic and renal
metabolic activity that is part of the aging process.11 Drugs with ashort halflife have specific risks, such as a more intense withdrawal syndrome and
reboundanxiety. When restricted to short-term use (e.g., less than 2-3
weeks), however, short-actinghypnotics such as temazepam, triazolam,
and estazolam are preferred since they do not cause asmuch daytime
somnolence as longer-acting agents. 4 Benzodiazepines can produce
undesirable side effects such as psychomotor impairment,amnesia, and
withdrawal symptoms. Commonly reported withdrawal symptoms are
anxiety andinsomnia; others include tinnitus, involuntary movements,
perceptual changes, confusion, anddepersonalization. Withdrawal
symptoms can be attenuated by using the smallest dose andshortest
duration possible and by tapering the dose gradually. The pharmacist
should counsel patients to restrict their intake of alcohol and other CNS
depressants concurrently with benzodiazepines.
Nonbenzodiazepine Hypnotics: Zolpidem (Ambien), eszopiclone (Lunesta),
and zaleplon(Sonata) are nonbenzodiazepine sedative-hypnotic drugs
approved for the short-term treatmentof insomnia. Ramelteon (Rozerem) is
a melatonin receptor agonist approved for the treatment of insomnia
characterized by difficulty initiating sleep onset. Zaleplon is indicated only
for theshort-term treatment of insomnia. These agents have been proven to
significantly improve sleeplatency. They have less potential for abuse and
addiction than benzodiazepines and thus should be tried before
benzodiazepine therapy is initiated. 31-33 Nonbenzodiazepine hypnotics
haveselective affinity for the benzodiazepine receptor subtype 1 and are
more rapidly eliminated. 34 They also have a lower risk of producing
muscle hypotonia, behavioral disturbances, andretrograde amnesia,
compared with benzodiazepines.35
Nonbenzodiazepine hypnotics have less potential for producing
pharmacologic tolerance and donot possess anticonvulsant or anxiolytic
properties when used at hypnotic doses.34 In elderly patients, it is
important to consider the elimination half-life of hypnotics. Compared with
other nonbenzodiazepine hypnotics, eszopiclone has the longest half-life,
about 5 hours in geriatric patients; zaleplon, with a half-life of 1 hour, has
the shortest half-life.34Elderly patients thus aremore likely to experience
adverse effects from eszopiclone.
In the elderly, it is important to initiate nonbenzodiazepine hypnotic therapy
at the lowest possible effective dose. This will help prevent dose-related
adverse effects such as daytimedrowsiness, falls, and sedation. Alcohol
use should be discouraged. Patients should be educatedabout the possible
side effects associated with nonbenzodiazepine hypnotic therapy, and
theyshould be advised to report any abnormal cognitive or behavioral
changes to their physician. Nonbenzodiazepine hypnotics should not be
taken with or after a high-fat meal. The mostcommon side effects of
eszopiclone are headache and dizziness. Patients should not takezolpidem
unless they can devote 7 to 8 hours to sleep. The most common side
effects of zolpidem are drowsiness, headache, dizziness, and diarrhea;
activities such as driving, cooking,or eating while asleep also have been
reported.34 Headache is the most commonly reported sideeffect of
zaleplon; headache, somnolence, dizziness, and fatigue are the most
common adverseeffects associated with ramelteon.34
Tricyclic Antidepressants: Antidepressant drugs with sedating properties
have been studied ininsomnia because of their central anticholinergic or
antihistaminic activity. 36-39 These agentsinclude doxepin and trazodone
(TABLE4). Although these medications are utilized to helprelieve insomnia
in patients with depression, they should be used with extreme caution in
older patients. Because of their anticholinergic effects, these agents have
similar cautions as those for OTC agents, previously discussed (see
section on antihistamines). Antidepressants should not beused in patients
with urinary retention or chronic constipation. Because these drugs can
prolong ventricular repolarization, extreme caution should be exercised in
patients also receiving drugsthat prolong the QT interval (quinidine, type 1a
antiarrhythmics, phenothiazines, etc.).
Trazodone is not indicated for use as a hypnotic in nondepressed patients,
and it possesses safetyconcerns for the elderly. Adverse effects associated
with trazodone are orthostatic hypotension,dizziness, and blurred vision,
which are especially problematic in the geriatric population owingto the
increased potential for falls.40 Rarely, the drug has been associated with
priapism (asustained and painful penile erection). Because trazodone has
essentially no potential for addiction and limited potential for abuse, it may
be preferred to benzodiazepines in patients witha history of substance
abuse. Trazodone has fewer cardiovascular side effects than
amitriptylineand other tricyclic antidepressants, but it should be used with
caution in patients with a history of cardiovascular disease.36
Pharmacists should instruct patients taking antidepressants to avoid
alcohol consumption. Therisk of serotonin syndrome may be increased with
concurrent use of valerian or St. John's wortand an antidepressant
medication, and the combination should be strongly discouraged.Serotonin
syndrome is characterized by a constellation of symptoms including
agitation, motor restlessness, diarrhea, nausea, fever, hyperreflexia,
tachycardia, and other autonomic changes.
Patients should be educated about the potential side effects with trazodone
use. These includedrowsiness, lightheadedness, dizziness, nausea, dry
mouth, and constipation.40 The pharmacistshould ensure that patients
understand the risks associated with trazodone use and report to
their physician any suicidal ideation, chest pain, irregular heartbeat, or
worsening of their condition.40
CONCLUSION
Insomnia that worsens or persists beyond 3 weeks may signal an
underlying medical, psychiatric,iatrogenic, or psychosocial disorder. The
pharmacist should refer these patients for medicalfollow-up. The
pharmacist may wish to consider providing feedback to a patient's
physicianwhenever treatable or reversible causes of insomnia are
suspected, especially in drug-inducedcases.
In the elderly, nonbenzodiazepines such as zolpidem, eszopiclone,
zaleplon, and ramelteon aresafer and better tolerated than tricyclic
antidepressants, antihistamines, and benzodiazepines.Pharmacotherapy
should be recommended only after sleep hygiene is addressed,
however.Patients with chronic insomnia may be advised to contact national
organizations that provide freesupport materials to people suffering from
insomnia (TABLE5). The pharmacist also can refer patients to a sleep
specialist, if available. Finally, the pharmacist should promote principles
of good sleep hygiene and take a thorough medication history to rule out
any iatrogenic causes of the insomnia.
Table 5
REFERENCES
1. Subramanian S, Surani S. Sleep disorders in the elderly. Geriatrics.
2007;62:10-32.
2. Attarian HP. Helping patients who say they cannot sleep. Practical ways
to evaluate and treatinsomnia. Postgrad Med. 000;107:127- 142.
3. Lippmann S, Mazour I, Shahab H. Insomnia: therapeutic approach.South
Med J.2001;94:866-873.
4. Dopp JM, Phillips BG. Sleep disorders. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee
GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed.
New York, NY: McGraw-HillMedical; 2008:1191.
Membantu Lanjut Usia Dengan Insomnia:
Sebuah Pendekatan Komprehensif Darrell Hulisz, RPH,
PharmDAssociate Profesor Kedokteran Keluarga
Case Western Reserve University School of MedicineAsosiasi
Profesor Klinis Praktek Farmasi
Ohio Northern University College of Pharmacy
Cleveland, Ohio
Christine Duff, PharmD Calon
Ohio Northern University College of Pharmacy
Cleveland, Ohio6/18/2009
US Pharm. 2009; 34 (6) :38-43.
Insomnia adalah keluhan umum tetapi sering kurang terdiagnosis pada
lansia population.1 inididefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk
mendapatkan tidur yang cukup berkualitas ataukuantitas merasa
menyegarkan morning.2 berikut, 3 Insomnia ditandai oleh kesulitan
memulaidan / atau mempertahankan tidur. Lebih dari 50% dari pasien
geriatri telah melaporkan kesulitan berulang tertidur dan tidur lelap,
kesulitan bangun, bangun terlalu dini, atau membutuhkan untuk tidur tanpa
merasa rested.1 Perubahan dalam jumlah dan kualitas tidur yang
berhubungan denganmemajukan age.4
Telah dilaporkan bahwa sampai 40% dari orang dengan menggunakan
produk OTC insomniaatau alkohol untuk, diri medicate.5 6 Hampir $ 1
milyar dihabiskan setiap tahun di AmerikaSerikat pada obat-obatan untuk
meningkatkan sleep.7 Total biaya untuk masyarakat Amerikaterkait dengan
insomnia diperkirakan $ 100.000.000.000 annually.3 Ini termasuk biaya
tidak langsung seperti biaya pengobatan, konsekuensi dari kecelakaan,
produktivitas kerja berkurang,dan absensi. Karena akses mereka kepada
masyarakat umum dan keahlian dalam terapi obat,apoteker secara unik
memenuhi syarat untuk membantu pasien dengan insomnia.
Dengandemikian, tujuan dari makalah ini adalah untuk membekali apoteker
untuk mendidik pasiententang penyebab dan pengobatan insomnia;
membahas prinsip-prinsip dasar kebersihan tidur yang baik, dan
membahas penggunaan alat bantu tidur OTC, suplemen makanan, dan
obat-obatan resep untuk insomnia.
Etiologi insomnia
Insomnia dapat dikategorikan dalam berbagai cara. Salah satu cara untuk
mengklasifikasikaninsomnia dalam tiga kategori berdasarkan durasi.
Insomnia transien sering diri terbatas dan biasanya berlangsung tidak lebih
dari 7 hari; insomnia jangka pendek berlangsung selama 1sampai 3
minggu, dan insomnia kronis berlangsung lebih lama dari 3 minggu.
Insomnia kronis biasanya berhubungan dengan gangguan medis,
psikiatris, psikologis, atau substansi-gunakan.Insomnia juga dapat
diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Insomnia primer
tidak disebabkan oleh masalah kesehatan; itu adalah gangguan tidur yang
tidak dapat dikaitkan dengan penyebab medis, psikiatris, atau lingkungan.
Insomnia sekunder, di sisi lain, disebabkan oleh kondisi medis yang
mendasari atau obat.
Perubahan dalam arsitektur tidur yang umum dengan usia lanjut. Inisiasi
tidur lebih sulit padaorang tua, dan waktu sehingga lebih banyak
dihabiskan terjaga di tempat tidur sebelum jatuhtertidur. Tidur gelombang
delta berkurang, dan tidur menjadi lebih fragmented.1 Bangun lebihawal
dari yang direncanakan merupakan keluhan umum pada orang tua.
Perubahan dalam ritmesirkadian disebabkan oleh proses penuaan
mendikte pola normal tertidur dan bangun lebih pagi pada populasi yang
lebih tua. Siang hari tidur siang juga dapat menambah masalah. Untuk
alasanini, insomnia lebih umum pada orang di atas usia 65. Sementara
beberapa menerima ini sebagai bagian yang khas dari penuaan, yang lain
mencari perawatan medis atau farmasi.
Insomnia dapat disebabkan oleh stres atau gangguan dalam siklus tidurbangun yang normal.Komorbiditas seperti cacat fisik, masalah pernapasan,
penggunaan obat, gejala depresi, faktor lingkungan, kondisi hidup yang
buruk, dan kehilangan pasangan, teman dekat, atau saudarasemuanya
telah dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi insomnia pada individu di atas
usia 65,1Kondisi seperti depresi, kecemasan, asma, penyakit paru
obstruktif kronis, gagal jantungkongestif, penyakit tiroid, penyakit
gastroesophageal refluks, nyeri, apnea tidur, dan gangguanneurologis juga
dikaitkan dengan perkembangan insomnia. Depresi dan demensia, yang
cukupumum pada orang tua, telah dihubungkan dengan gangguan tidur
pada populasi ini.
Beberapa jenis obat telah diketahui menyebabkan insomnia pada orang
tua. Ini termasuk sistemsaraf pusat (SSP) perangsang (diet pil atau
amfetamin), antidepresan, kortikosteroid, diuretik,antikonvulsan, dan
antihipertensi tertentu (misalnya, beta-adrenergik bloker). Selain itu,
alkoholdan nikotin dapat memiliki efek negatif yang besar pada kualitas
dan kuantitas tidur.
Dari pembahasan sebelumnya, maka bahwa penyebab insomnia biasanya
jatuh ke dalam salahsatu dari tiga jenis: 1) medis dan psikiatris, 2)
iatrogenik, dan 3) psikososial (TABEL 1).
PENGOBATAN TINJAUAN
Terapi nonpharmacologic
Sangat penting bahwa apoteker melakukan riwayat medis singkat ketika
konseling pasien denganinsomnia, meminta secara khusus gangguan
medis tentang didiagnosis, obat, herbal dansuplemen, kafein, alkohol,
tembakau, dan kebersihan tidur. Kadang-kadang insomnia kronis
bisamenjadi bendera merah untuk kondisi yang memerlukan rujukan medis
(misalnya, depresi).
Perhatian terhadap penyebab tidur adalah penting untuk mengurangi baik
insomnia jangka pendek dan jangka panjang. Apoteker dapat menjadi titik
awal kontak untuk pasien denganinsomnia, dan mereka dapat memberikan
rujukan ke dokter. Apoteker dapat memberikan pasiendan dokter mereka
umpan balik penting bila penyebab diobati atau reversibel insomnia
yangdiduga. Kebersihan tidur yang tepat harus dijelaskan kepada pasien
(TABEL 2), misalnya, pasienharus diinstruksikan untuk menetapkan waktu
rutin untuk pensiun dan bangun dan menghindaritidur siang, alkohol,
kafein,
stimulan
dan
dekongestan.
Hal
ini
penting
untuk
mengurangi pencahayaan setidaknya 1 jam sebelum tidur, ini sinyal
kelenjar pineal untuk melepaskanmelatonin, hormon yang mempromosikan
tidur dalam menanggapi kegelapan. Meskipun olahraga teratur adalah
penting, pasien harus dianjurkan untuk menghindari berolahraga
dekatdengan waktu tidur. Kamar tidur harus tetap tenang dan hanya
digunakan untuk tidur, membaca,atau aktivitas seksual (misalnya, bukan
untuk kegiatan yang berkaitan dengan pekerjaan).Kegiatan stres harus
dihindari dekat dengan waktu tidur. Pasien harus dianjurkan
makanmakanan besar atau makanan ringan yang berat sebelum tidur, dan
asupan cairan harus dibatasi juga.
OTC Terapi
Setelah penyebab medis, psikososial, atau iatrogenik yang mendasari telah
ditangani dankebersihan tidur yang sesuai telah dimulai, OTC tidur bantu
dapat dipertimbangkan.Antihistamin seperti diphenhydramine (misalnya,
Benadryl) dan Doksilamin (misalnya, Unisom)tersedia secara luas OTC,
tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada orang tua. Berbagai
obatherbal (misalnya, valerian, chamomile) dan suplemen makanan
(misalnya, melatonin) yangtersedia. Ketika merekomendasikan terapi
nonprescription
untuk
pasien
yang
lebih
tua,
pentinguntuk
mempertimbangkan risiko interaksi obat yang mungkin karena populasi ini
lebih mungkinuntuk mengambil beberapa obat. Pasien lanjut usia juga
lebih sensitif terhadap efek sampingobat.
Antihistamin: Diphenhydramine dan Doksilamin adalah dua yang paling
banyak tersedia OTCobat dipasarkan sebagai alat bantu tidur. Kedua
adalah turunan etanolamin dengan histamine1kuat (H1) aktivitas reseptor
antagonis dan antikolinergik properties.7 Ada beberapa yangdirancang
dengan baik uji coba terkontrol plasebo jelas mendokumentasikan
efektivitasdiphenhydramine dan Doksilamin untuk mengobati insomnia.810 Sebuah tinjauan dari studi inimenunjukkan bahwa diphenhydramine
efektif pada dosis mulai dari 12,5 mg sampai 50 mgdiminum 30 sampai 60
menit sebelum tidur. Dosis efektif untuk Doksilamin adalah 25 mgsebelum
tidur. Studi ini menunjukkan bahwa pasien yang tidak memiliki riwayat
menggunakanantihistamin untuk tidur merespon yang terbaik, dan bahwa
hari berikutnya "mabuk" sedasidapat terjadi pada beberapa pasien. Tidak
ada gejala-gejala ketergantungan obat telah observed.8Karena penenang
berkepanjangan dan sifat antikolinergik, penggunaan diphenhydramine
danDoksilamin umumnya tidak dianjurkan pada lansia population.11
Apoteker-untuk-Pasien Tips Konseling: Populasi geriatri sangat sensitif
terhadap sifatantikolinergik dari nonprescription dan antihistamin resep.
Diphenhydramine dapatmenyebabkan kebingungan dan sedasi dan tidak
direkomendasikan
untuk
digunakan
sebagaiagen
hipnosis
di
Diphenhydramine elderly.11 dan Doksilamin dapat menyebabkan
pusing,sedasi, kebingungan, mulut kering, konstipasi, dan retensi urin, efek
yang lebih diucapkan pada pasien usia lanjut. Pria yang lebih tua dengan
penyakit prostat (misalnya, benign prostatichyperplasia) sangat rentan
terhadap retensi urin. Konsumsi minuman beralkohol secara bersamaan
dengan antihistamin harus berkecil hati karena aditif-depresan SSP efek.
Apoteker harus mengingatkan pasien bahwa obat ini dapat mengganggu
aktivitas motorik dan bahwa olehkarena itu unadvisable untuk mengemudi
atau mengoperasikan mesin berat saat mengambildiphenhydramine atau
doxylamine.12, 13 Pasien menggunakan antihistamin OTC untuk
tidur dapat mengembangkan toleransi terhadap efek sedatif dari
medications.5 Umumnya, pasienharus disarankan untuk menggunakan
obat ini tidak lebih dari 10 berturut-turut days.5
Valerian (Valeriana officinalis):Valerian root telah digunakan untuk efek
penenang dan hipnosisselama berabad-abad. Itu digunakan untuk
mengobati shell shock selama Perang Dunia I.14Bahan aktif tampaknya
valepotriates (dianggap bertanggung jawab atas efek sedatif) dan
asamvaleric, yang mengikat pada reseptor yang sama seperti
benzodiazepin dan memediasi pelepasangamma-aminobutyric acid.15, 16
Acak,
uji
coba
terkontrol
plasebo
menunjukkan
bahwa
valerianmeningkatkan kualitas tidur dan mengurangi latensi tidur (waktu
yang dibutuhkan untuk jatuhtertidur), tanpa efek mabuk dalam morning.17,
18 habituasi dan kecanduan belum dilaporkan.
Dosis yang direkomendasikan untuk insomnia valerian adalah 300 mg
sampai 600 mg standar untuk 0,8% sampai 1% asam valerenic per dosis
pada waktu tidur. Studi telah menunjukkan bahwa valerian paling efektif
bila digunakan terus menerus, dan hasilnya biasanya tidak dicatatuntuk 2
hingga 4 efek samping ringan weeks.16 termasuk stimulasi paradoksal
(kegelisahan dan palpitasi), terutama dengan jangka panjang use.18
Valerian mungkin efek aditif dengan depresanSSP lain, dan pasien harus
diingatkan untuk tidak mengoperasikan mesin bila memulai terapisampai
mereka terbiasa dengan efek. Efek samping lain terlihat dalam percobaan
klinis termasuk sakit kepala, rangsangan, dan uneasiness.18
Chamomile (Matricaria recutita): Meskipun beberapa studi pada manusia
telah dilakukan padachamomile, ramuan ini dibudidayakan di seluruh dunia
untuk digunakan sebagai, sedatif spasmolytic, anti-inflamasi, agent dan
penyembuhan luka. Para apigenin Komponen aktif telahditunjukkan untuk
mengikat ke reseptor yang sama seperti benzodiazepin untuk
mengerahkanefek sedatif dan ansiolitik ringan pada mice.19 apigenin juga
telah ditunjukkan untuk menghambat iritasi reversibel diinduksi peradangan
kulit pada hewan dan untuk memberi efek antispasmodik di usus .20,21 ini
juga
mengandung
coumarin,
yang
memberikan
kontribusi
untuk antispasmodic activity.22 Tidak ada gangguan koagulasi telah
dilaporkan sampai saat ini, tetapi pemantauan dekat pasien pada
antikoagulan disarankan. Secara in vitro, chamomile telahterbukti
bakterisida untuk beberapa aureus dan Candida species.23
Chamomile dianggap aman oleh FDA tetapi harus digunakan dengan hatihati pada orang yangalergi terhadap ragweed, sebagai cross-alergenisitas
mungkin terjadi. Gejala termasuk kram perut, ketebalan lidah, sensasi ketat
di tenggorokan, angioedema pada bibir atau mata, edema.24 pruritus,
urtikaria, dan faring menyebar, 25 Karena efek penenang nya, hati-hati
harus digunakandalam hubungannya dengan obat-obat dengan efek
samping obat penenang atau dengan alkohol.Dosis oral 400 mg / hari
untuk 1.600 mg / hari dalam dosis terbagi, standar untuk apigenin 1,2% per
dosis. Chamomile biasanya dikonsumsi sebagai teh untuk efek
menenangkan tersebut. Halini dapat diseduh dengan menggunakan 1
sendok teh bunga kering penumpukan direndam dalamair panas selama
10 menit dan dapat dikonsumsi hingga 3 kali per hari.
Melatonin: Melatonin adalah sebuah hormon endogen disekresikan oleh
kelenjar pineal yangmungkin memiliki beberapa utilitas dalam mengobati
ritme sirkadian tidur berbasis disorders.3,5 orang tua, orang yang buta, dan
orang yang mengalami jet lag biasanya menunjukkan efisiensitidur yang
buruk dan mengurangi nokturnal plasma melatonin levels.26 Menurut
beberapa percobaan kecil, administrasi melatonin lisan dalam dosis yang
meningkatkan kadar plasmamelatonin nokturnal rentang normal dapat
meningkatkan kualitas tidur, durasi, atau onset.26-30Dalam sebuah
penelitian terhadap 33 pasien, melatonin meningkatkan kualitas dan
kedalamantidur dan durasi tidur meningkat tanpa mengantuk
memproduksi, mabuk di pagi hari, siang hari atau efek samping relatif
terhadap placebo.29 Dalam studi ini, melatonin juga memberikankontribusi
terhadap perasaan "kesegaran" di pagi hari dan siang hari dan membaik di
siang hari berfungsi. Dosis yang digunakan adalah fleksibel, dosis efektif
rata-rata yang stabil adalah 5,4mg / hari. Manfaat yang paling jelas selama
minggu pertama treatment.29 Kebanyakan penelitianmenggunakan dosis
yang lebih rendah dan berkelanjutan-release bentuk melatonin (0,1-3 mg
/hari) 1 sampai 2 jam sebelum tidur.
Apoteker-untuk-Pasien Tips Konseling: Karena ketersediaan luas dan
pemasaran Nutraceuticalstersebut untuk insomnia kepada masyarakat
umum, penggunaannya sering tidak diawasi olehapoteker. Namun,
apoteker mungkin pada akhir menerima pertanyaan konsumen
tentangkeamanan dan kemanjuran dari produk ini. Informasi dalam Tabel 3
dapat membimbing apoteker dalam konseling pasien.
Penggunaan herbal dan suplemen untuk insomnia kronis yang secara
medis tidak diawasi perlu berkecil hati karena penyebab, yang mendasari
diobati insomnia lain mungkin bertopeng.Apoteker yang pertama harus
alamat kebersihan tidur dan menyebabkan nonmedis atau kejiwaanlainnya
insomnia sebelum merekomendasikan suplemen ini. Apoteker harus
mengingatkan pasien bahwa suplemen makanan seperti valerian,
chamomile, dan melatonin tidak didukungoleh besar, prospektif, placebocontrolled studi. Pasien harus disarankan untuk mengambil dosisyang
sama dan frekuensi yang telah dipelajari dalam uji klinis dan tidak melebihi
jumlah berlabel. Pembelian dan penggunaan produk alami yang tidak
daftar jumlah pasti yangterkandung dalam setiap unit dosis harus berkecil
hati. Apoteker harus mendapatkan sejarahyang cermat dari pasien
mengenai alergi, terutama untuk ragweed dan bunga aster,
denganmengingat bahwa banyak pasien dengan rhinitis alergi mungkin
tidak tahu mana alergen memicuserangan mereka. Pasien yang alergi
terhadap ragweed dan bunga dalam keluarga daisy (aster,krisan) mungkin
memiliki reaksi alergi terhadap produk yang mengandung chamomile.
Resep Obat
Benzodiazepin: Para benzodiazepin saat ini dipasarkan dan dosis masingmasing yang biasauntuk insomnia yang tercantum dalam Tabel 4.
Penggunaan benzodiazepin untuk insomniaadalah agak kontroversial
karena potensi mereka untuk menghasilkan euforia dan asosiasi potensi
mereka dengan gejala penarikan setelah penggunaan jangka panjang.
Penyalahgunaan,ketergantungan, dan kecanduan adalah kekhawatiran
lain, terutama pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat. Tidak
seperti agen hipnosis, benzodiazepin yang anxiolytics efektif.
Obatakumulasi karena penurunan klirens ginjal adalah pertimbangan
dalam elderly.4 Jika benzodiazepin digunakan pada pasien geriatri, dosis
terendah yang tersedia harus dimulai(misalnya, temazepam 7,5 mg).
Benzodiazepin berbeda terutama dalam profil farmakokinetik mereka,
seperti tingkat penyerapan, eliminasi setengah hidup, jalur metabolisme,
dan kelarutan lipid - faktor yang berkontribusi terhadap efek keseluruhan
dengan mempengaruhi onset dan durasi tindakan. Long-acting
benzodiazepine dapat terakumulasi dan menyebabkan peningkatan risiko
pusing,kebingungan, hipotensi, dan gangguan kognitif. Akumulasi metabolit
aktif bahkan lebih bermasalah pada orang tua karena hati melambat dan
aktivitas metabolik ginjal yang merupakan bagian dari penuaan process.11
Obat dengan waktu paruh yang singkat memiliki risiko tertentu, seperti
sindrom penarikan lebih intens dan kecemasan rebound. Ketika dibatasi
untuk penggunaan jangka pendek (misalnya, kurang dari 2-3 minggu),
bagaimanapun, short-actinghipnotik seperti temazepam, triazolam,
estazolam dan lebih disukai karena mereka tidak menyebabkan mengantuk
di siang hari sebanyak-lagi bertindak agents.4
Benzodiazepin dapat menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan
seperti gangguan psikomotor, amnesia, dan gejala penarikan. Gejala
penarikan sering dilaporkan adalahkecemasan dan insomnia; lain termasuk
tinnitus, gerakan tak terkendali, perubahan persepsi,kebingungan, dan
depersonalisasi.
Gejala
penarikan
dapat
dilemahkan
dengan
menggunakandosis terkecil dan durasi sesingkat mungkin dan dengan
dosis secara bertahap meruncing.Apoteker pasien nasihat harus
membatasi asupan alkohol dan mereka depresan SSP lainnya bersamaan
dengan benzodiazepin.
Hipnotik Nonbenzodiazepine: zolpidem (Ambien), eszopiclone (Lunesta),
dan zaleplon (Sonata)yang nonbenzodiazepine penenang hipnotis-obat
yang disetujui untuk pengobatan jangka pendek insomnia. Ramelteon
(Rozerem) adalah reseptor melatonin agonis disetujui untuk
pengobataninsomnia yang ditandai oleh kesulitan memulai onset tidur.
Zaleplon diindikasikan hanya untuk pengobatan jangka pendek insomnia.
Agen ini telah terbukti secara signifikan meningkatkanlatensi tidur. Mereka
memiliki sedikit potensi untuk penyalahgunaan dan kecanduan
dari benzodiazepin dan dengan demikian harus mencoba sebelum terapi
benzodiazepin adalahhipnotik initiated.31-33 Nonbenzodiazepine memiliki
afinitas selektif untuk reseptor benzodiazepine subtipe 1 dan lebih cepat
eliminated.34 Mereka juga memiliki risiko yang lebihrendah menghasilkan
hipotonia otot, gangguan perilaku, dan amnesia retrograde,
dibandingkandengan benzodiazepines.35
Hipnotik Nonbenzodiazepine memiliki kurang potensi untuk memproduksi
toleransifarmakologis dan tidak memiliki sifat antikonvulsan atau ansiolitik
bila digunakan pada doses.34hipnosis Pada pasien lansia, penting untuk
mempertimbangkan penghapusan paruh hipnotik.Dibandingkan dengan
hipnotik nonbenzodiazepine lainnya, eszopiclone memiliki paruhterpanjang,
sekitar 5 jam pada pasien geriatri, zaleplon, dengan waktu paruh 1 jam,
memiliki pasien setengah-life.34 Lansia terpendek dengan demikian lebih
mungkin untuk mengalami efek samping dari eszopiclone.
Pada orang tua, penting untuk memulai terapi hipnosis nonbenzodiazepine
pada dosis efektif serendah mungkin. Ini akan membantu mencegah
berhubungan dengan dosis efek sampingseperti mengantuk siang hari,
jatuh, dan sedasi. Penggunaan alkohol harus berkecil hati. Pasienharus
dididik tentang efek samping yang mungkin terkait dengan terapi
hipnosisnonbenzodiazepine, dan mereka harus disarankan untuk
melaporkan setiap perubahan kognitif atau perilaku abnormal ke dokter
mereka. Nonbenzodiazepine hipnotik tidak boleh diambildengan atau
setelah makan tinggi lemak. Efek samping yang paling umum adalah sakit
kepalaeszopiclone dan pusing. Pasien tidak harus mengambil zolpidem
kecuali mereka dapatmencurahkan 7 sampai 8 jam untuk tidur. Efek
samping yang paling umum dari zolpidem adalahmengantuk, sakit kepala,
pusing, dan diare; kegiatan seperti mengemudi, memasak, atau makansaat
tidur juga telah reported.34 Sakit kepala adalah efek samping yang paling
sering dilaporkandari zaleplon, sakit kepala, mengantuk, pusing , dan
kelelahan adalah efek samping yang palingumum yang terkait dengan
ramelteon.34
Antidepresan trisiklik: obat antidepresan penenang dengan sifat telah
dipelajari dalam insomniakarena mereka antikolinergik pusat atau
antihistaminic activity.36-39 Agen ini termasuk doksepin dan trazodone
(TABEL
4).
Meskipun
obat-obat
ini
digunakan
untuk
membantumeringankan insomnia pada pasien dengan depresi, mereka
harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien yang lebih tua.
Karena efek antikolinergik mereka, para agen telahmemperingatkan
sebagai orang yang sama untuk agen OTC, telah dibicarakan sebelumnya
(lihat bagian tentang antihistamin). Antidepresan tidak boleh digunakan
pada pasien dengan retensiurin atau sembelit kronis. Karena obat ini dapat
memperpanjang repolarisasi ventrikel, sangathati-hati harus dilakukan
pada pasien yang juga menerima obat yang memperpanjang intervalQT
(quinidine, tipe 1a antiaritmia, fenotiazin, dll).
Trazodone tidak diindikasikan untuk digunakan sebagai hipnosis pada
pasien tidak depresi, danmemiliki masalah keamanan untuk orang tua.
Efek samping yang berhubungan dengan trazodoneyang hipotensi
ortostatik, pusing, dan penglihatan kabur, yang terutama bermasalah
dalam populasi geriatri karena potensi peningkatan falls.40 Jarang, obat
telah dikaitkan dengan priapisme (ereksi penis yang berkelanjutan dan
menyakitkan). Karena trazodone dasarnya telahada potensi untuk potensi
kecanduan dan terbatas untuk penyalahgunaan, mungkin lebih
disukaiuntuk benzodiazepin pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan
zat. Trazodone memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan
amitriptilin kardiovaskular dan antidepresan trisiklik lain, tetapi harus
digunakan
dengan
hati-hati
pada
pasien
dengan
riwayat
kardiovaskular disease.36
Apoteker harus menginstruksikan pasien yang memakai antidepresan
untuk menghindarikonsumsi alkohol. Risiko sindrom serotonin dapat
ditingkatkan dengan penggunaan bersamaandari valerian atau St John
Wort dan obat antidepresan, dan kombinasi harus sangat
dianjurkan.Sindrom serotonin ditandai dengan konstelasi gejala termasuk
agitasi, kegelisahan motorik,diare, mual, demam, hyperreflexia, takikardia,
dan perubahan otonom lainnya.
Pasien harus dididik tentang efek samping potensial dengan penggunaan
trazodone. Ini termasuk mengantuk, penglihatan kabur, pusing, mual, mulut
kering, dan constipation.40 apoteker harusmemastikan bahwa pasien
memahami risiko yang terkait dengan penggunaan trazodone
danmelaporkan kepada dokter mereka setiap keinginan bunuh diri, nyeri
dada, denyut jantung tidak teratur, atau memburuknya kondisi mereka .40
KESIMPULAN
Insomnia yang memburuk atau berlangsung lebih 3 minggu mungkin sinyal
gangguan
medis, psikiatris,
iatrogenik,
atau
psikososial
yang
mendasarinya. Apoteker harus merujuk pasien untuk medis tindak lanjut.
Apoteker mungkin ingin mempertimbangkan untuk memberikan
umpan balik ke dokter setiap kali pasien diobati atau reversibel
menyebabkan insomnia yang dicurigai,terutama dalam kasus obatinduced.
Pada orang tua, nonbenzodiazepines seperti zolpidem, eszopiclone,
zaleplon, dan Ramelteonlebih aman dan lebih baik ditoleransi daripada
antidepresan trisiklik, antihistamin, dan benzodiazepin. Farmakoterapi
harus direkomendasikan hanya setelah higiene tidur ditujukan, namun.
Pasien dengan insomnia kronis mungkin disarankan untuk menghubungi
organisasi-organisasi nasional yang menyediakan bahan-bahan dukungan
gratis untuk orang yang menderitainsomnia (TABEL 5). Apoteker juga
dapat merujuk pasien ke spesialis tidur, jika tersedia.Akhirnya, apoteker
harus mempromosikan prinsip-prinsip higiene tidur yang baik
danmengambil sejarah pengobatan menyeluruh untuk menyingkirkan
segala penyebab iatrogenik dari insomnia.
REFERENSI
1 Subramanian S, gangguan tidur Surani S. pada orang tua. Geriatri. 2007;
62:10-32.
2. Attarian HP. Membantu pasien yang mengatakan mereka tidak bisa
tidur. Praktis cara untuk mengevaluasi dan mengobati insomnia.
Pascasarjana Med. 2000; 107:127-142.
3. Lippmann S, Mazour saya, Shahab H. Insomnia: pendekatan terapi. J.
Med Selatan 2001;94:866-873.
4. Dopp JM, Phillips BG. Gangguan tidur. Dalam: DiPiro JT, Talbert RL,
Yee GC, et al, eds.Farmakoterapi: Sebuah Pendekatan
pathophysiologic. 7 ed. New York, NY: McGraw-HillMedis; 2008:1191