Penularan dari Ibu ke Anak

ELIMINASI TRANSMISI HIV DARI IBU KE ANAK
Dr. Amir Fauzi, Sp. OG (K)
Departemen Obsteteri dan Ginekologi
Sub bagian Uroginekologi Rekonstruksi
RS Mohammad Hoesin Palembang
2016
FAKTA PENCEGAHAN PENULARAN
HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
Tahun 2009
• 370.000 anak terinfeksi; 90% melalui
penularan melalui ibu
• 2,5 juta anak dengan HIV, 260.000
diantaranya meninggal karena AIDS
Global Strategic Response
1. Pencegahan primer
2. Pencegahan kehamilan pada wanita
HIV+
3. PPIA : ARV, praktik obstetri yang aman,
infant feeding yang aman
4. Follow up jangka panjang ibu dan anak
Eliminasi Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
• Penularan penyakit ibu ke anak <5% (usia <12
bulan) diantara anak yang lahir dari ibu dengan
HIV+ pada populasi breastfeeding
• Penularan penyakit ibu ke anak <2% pada usia
<6 minggu diantara anak yang lahir dari ibu
dengan HIV+ atau pada populasi formula
feeding
• Mother-to-child trasmission (MTCT) atau
Penularan dari Ibu ke Anak (PIA) adalah
trasmisi infeksi HIV dari ibu ke anak, selama
kehamilan, persalinan, dan breastfeeding.
• Prevention of mother-to-child transmission
(PMTCT) atau Pencegahan penularan dari ibu
ke anak (PPIA) adalah pelayanan yang
diberikan untuk menurunkan risiko transmisi HIV
dari ibu ke anak
Kehamilan dapat menurunkan fungsi
imunitas baik pada wanita terinfeksi HIV
maupun tidak.
• Namun, kehamilan tidak mempengaruhi
progresifitas HIV
Pengaruh HIV terhadap Kehamilan
•
•
•
•
•
Meningkatkan risiko abortus spontan
Meningkatkan risiko stillbirth
Meningkatkan risiko kelahiran prematur
Risiko BBLR
Meningkatkan risiko pneumonia, UTI, dan
penyakit lainnya
• Meningkatkan risiko infeksi postnatal
Sasaran PPIA
1. Mendorong akses ART
2. Menurunkan infeksi HIV pada anak
3. Mendorong akses perawatan pada bayi
yang terpapar HIV
4. Mendorong pengobatan dan perawatan
tepat waktu pada keluarga untuk
menurunkan angka yatim piatu
Tujuan PPIA
1. Kehamilan tanpa komplikasi
2. Bayi sehat dan tidak terinfeksi
3. Ibu sehat yang mau menjalani terapi HIV
Risiko transmisi tanpa intervensi
20-45%
100 bayi lahir dari ibu HIV+ dan
menyusui
20-45 terinfeksi
5-10
terinfeksi
selama
kehamilan
10-15
terinfeksi
selama
persalinan
5-20
terinfeksi
selama
breastfeeding
55-80 bayi
tidak terinfeksi
Risiko Penularan Ibu ke Anak (dengan
intervensi)
•
•
•
•
ARV jangka pendek dengan menyusui 15-25%
ARV jangka pendek, tanpa menyusui 5-15%
Highly effective ARVs, dengan menyusui <5%
Highly effective ARVs, tanpa menyusui <2%
Faktor Risiko PIA
1.
2.
3.
4.
Faktor maternal
Faktor infant
Praktir obstetri dan persalinan
Faktor infant feeding
Faktor Maternal
Faktor Infant
Faktor Obstetri
Faktor Infant
Feeding
Viral load tinggi;
infeksi sekarang;
Stadium lanjut
Prematuritas
ROM > 4 jam
Breastfeeding
Nutrisi buruk
Anak pertama dari
persalinan kembar
Episiotomi
Mixed feeding
Infeksi PMS yang
menyertai
Immature GI tract
Invasive fetal
monitoring
Kelainan payudara
ibu (mastitis)
Perdarahan
intrapartum
Durasi panjang
menyusui
Instrumen
persalinan
Infeksi HIV ibu saat
menyusui
Pervaginam vs Csection
Luka pada mulut
bayi
Placental infection
(Malaria)
Strategi Nasional PPIA
1. Pencegahan primer HIV pada wanita usia
produktif
2. Pencegahan kehamilan yang tidak
diinginkan pada wanita HIV+
3. Pencegahan transmisi wanita HIV+ ke anak
4. Pengobatan, perawatan, dan dukungan
pada wanita HIV+, bayi, dan keluarga
1. Pencegahan primer HIV pada wanita
usia produktif
1. Mendrong perilakukan seks aman
2. Mencari faktor yang meningkatkan kerentanan
wanita terhadap HIV dan mencegah mereka
terpapar
3. Edukasi komunitas
4. Mendorong keterlibatan laki-laki dalam
pencegahan HIV/AIDS di segala level
5. Melakukan diagnosis awal dan tatalaksana STI
6. Memberikan konseling HIV dan tes HIV pada
semua dewasa
2. Pencegahan kehamilan yang tidak
diinginkan pada waita HIV+
1. Perencanaan keluarga
2. Perlindungan ganda
3. Memberikan pelayanan terintegrasi untuk HIV dan STI
pada semua level
4. Memberikan informasi tentang kemungkinan transmisi
HIV ke anak
5. Memberikan informasi tentang pencegahan dan
rujukan untuk konseling dan tes
6. Memberikan konseling pada pria dan wanita yang tahu
mereka HIV+, membantu mereka untuk membuat
keputusan terbaik
Method of
contraception
HAART
Advantage
Disadvantage
Male and female
condom
No restriction with
HAART use
Protects againts
Improper
pregnancy, STI/HIV application
Availability
IUCD
Women on HAART
since may be
associated
bleeding
exacerbating
anemia and close
monitoring for STI
Longterm
contraceotive use
C/I with PID/STI in
the past 6 months
and cant protect
againts HIV/STI
Progesterone only
injectable & COCs
Drug reaction with
HAART use
Have good
contraceptive use
No protection
against HIV/STI
Surgical
sterilization,
lactational
amenorrhea, ER
contraceptives
No restriction with
haart use except
surgical method
Have good
contraceptive use
esp. ER in the case
of rape
Risk of MTCT in
the case of BC
No protection
against HIV/STI
Wanita HIV+ yang berencana hamil
1.
2.
3.
Berikan informasi akurat tentang risiko PIA dan memastikan
mereka memahaminya
Memberikan ART pada wanita HIV+, bila belum mendapat
terapi
Menjaga status nutrisi dan kesehatan
 Dukungan nutrisi
 Suplementasi Fe, folat, dan zink minimal 3 bulan
sebelum kehamilan
 Pencegahan malaria
 Pencegahan dan uji saring STI sebelum kehamlan
 Profilaksi dan pengimatan infeksi lainnya
 Mencegah kehamilan sampai 6 bulan bebas dari infeksi
kronis apapun
3. Pencegahan transmisi wanita HIV+ ke anak
1. Tes HIV dan konseling saat ANC, persalinan, dan
postpartum
2. Pemberian ARV pada ibu dan bayi
3. Proses persalinan aman
4. Informasi, konseling, dan dukungan tentang
infantfeeding
5. Rujukan untuk tatalaksana, perawatan dan
dukunagn sosial bagi ibu dan keluarga dengan
infeksi HIV
ANC
1. Konseling dan tes HIV saat ANC
2. Tambahan kebutuhan ANC pada wanita HIV+
 Riwayat penyakit terkait HIV
 Lama diketahuinya HIV+
 Pemeriksaan dan penilaian gejala AIDS dan HIV
pada anak dan pasangan
 Pengobatan penyakit terkait HIV yang dikonsumsi
sejak awal kehamilan
 Mencari faktor potensial yang dapat menghambat
kerja ARV
3. Pemeriksaan laboratorium tambahan pada wanita
hamil HIV+
 CD4 periksa rutin
 Diagnosis infeksi oportunistik
 Follow keberhasilan ART
4. Profilaksi dan pengobatan infeksi opurtunistik
TMP-SMT diberikan sebagai profilaksi bagi wanita
hamil HIV+ dengan klinis HIV stadium 2, 3, 4 data CD4
dibawah atau sama dengan 350/mm3
5. Tuberkulosis; Screening semua pasien dengan batuk
>2 minggu
6. Malaria
7. Profilaksi ARV jangka pendek untuk menurunkan PIA
selama kehamilan
8. Perawatan bayi
9. Konseling tanda dan gejala progresifitas HIV/AIDS
Perawatan Intrapartum
1. Perawatan dasar : tenaga kesehatan yang
profesional dan identifikasi tanda bahaya
2. Menghindari prosedur invasif
3. Persalinan aman untuk melindungi tenaga
kesehatan, ibu, keluarga, dan bayi
4. Tes HIV dan konseling selama persalinan
Perawatan Postpartum
1. Perawatan postpartum pada 6 jam, 6 hari
dan 6 minggu pascapersalinan untuk ibu
dan bayi
2. Lanjutkan HAART jika pasien menerima
HAART saat hamil
3. Mulai HAART pada pasien yang belum
menerima HAART
ARV menurunkan replikasi virus, viral
load dan menurnkan risiko PIA
1. ART seumur hidup untuk wanita hamil HIV+
2. Profilaksis atau jangka pendek untuk
mencegah transmisi ibu ke anak
Kapan ART diindikasikan ?
1. WHO stadium III atau IV tanpa melihat
CD4
2. Semua wanita dengan CD4 kurang atau
sama dengan 350/mm3 tanpa melihat
stadium
Kapan ART dalam kehamilan
diberikan?
Sesegera mungkin tanpa melihat usia
kehamilan dan dilajutkan saat hamil,
persalinan, menyusui, dan selanjutnya.
Perhitungan CD4
≤ 350/mm3
>350/mm3
ART tanpa melihat
stadium
ARTI jika simptomatik
(stadium 3 atau 4)
Stadium klinis WHO
Stadium 1
ARV profilaksis
Stadium 2
ARV profilaksis
Stadium 3
ART
Stadium 4
ART
ART untuk ibu dan profilaksis untuk infant
yang terpapar
Ibu
• Anjuran
AZT+3TC+NVP atau
AZT+3TC+EFV
• Alternatif
TDF (Tenofovir disoproxil fumorate) + 3 TC
(atau FTC (emicitabine))+NVP atau
TDF+3TC (atau FTC) + EFV
Pilihan Terapi ARV
Option A
Option B
Ibu
Antepartum ZT (mulai minggu 14)
Sd-NVP saat persalinan
AZT+3TC selama persalinan
AZT+3TC untuk 7 hari postpartum
Ibu
Triple ARV (dari minggu 14 sampai 1 minggu
ssetelah paparan ASI berakhir)
AZT+3TC+ LPV-r
AZT+3TC+ABC
AZT+3TC+EFV
TDF+3TC(or FTC)+EFV
Infant
Breastfeeding population :
Daily NVP (dari lahir sampai 1 minggu setelah
paparan ASI berakhir)
Infant
Semua bayi yang terpapar
AZT untuk 4-6 minggu
NVP untuk 4-6 minggu
Non breastfeeding population
Sd-NVP + daily AZT untuk 4-6 minggu atau
Daily NVP untuk 4-6 minggu
Option B+
Ibu
Triple ARV segera setelah didiagnosis, dilanjutkan seumur hidup
Infant
Daily NVP atau AZT dari lahir hingga usia 4-6 minggu tanpa melihat metode menyusui
Option B+
Keuntungan
1. Perlindungan panjang transmisi ibu ke anak pada
kehamilan berikutnya
2. Perlingan kuat dan berkelanjutan terhadap
transmisi seksual
3. Mencegah risiko berhenti obat
Challenges and question for B+
Peningkatan resistensi obat, keamanan paparan
ARV pada bayi
Stadium
Gejala/Klinis
Stadium 1
Asimptomatik
Stadium 2
Penurunan BB <10%, stomatitis berulangm dermatitis
Stadium 3
1. Diare kronis >1 bulan
2. Demam tanpa sebab : keringat malam hari >1 bulan tanpa
fokus infeksi
3. Kandidiasis oral
4. Oral hairy leukoplakia
5. Acute necrotizing ulcerative
Stadium 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TB paru diseminata atau ekstraparu
Kaposi’s sarcoma
CMV retinitis atau infeksi lain karna CMV
Central nervous system toxoplasmosis
Cryptococcal meningitis
HIV encephalopathy
Manajemen klinis sebelum pemberian ART
Stadium 1 : tidak butuh terapi awalan
Stadium 2 : Kotrimoksazol
Stadium 3 atau 4 : Kotrimoksazole, pertimbangkan
langsung ART
Diagnosis
• ELISA test dengan sensitifitas >99,5%
• Western blot / immuno fluorescence assay
(IFA)
• Antibodi HIV; dapat dideteksi pada 1 bulan
infeksi
• Untuk infeksi primer akut, identifikasi P24
core antigen atau viral RNA atau DNA jika
memungkinkan
• Rapid Test HIV; kurang sensitif
Obat Antiretrovirals
1. NRTIs (Nucleoside reverse transcriptase
inhibitors)/NtRTI (Nucleotida reverse
transcriptase inhibitors)
2. NNRTIs (Non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitors)
3. PIs (Protease inhibitors)
4. Fusion Inhibitors and entry inhibitors :
enfuvirtide, maraviroc
NRTIs
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Zidovudine (AZT)
Stavudine (D4t)
Lamivudine (3TC)
Didanosinine (ddl)
Abacavir (ABC)
Zalcitabine (ddC)
Emtricitabine (FTC)
Tenofovir (TDF)-Nucleotide RTI
NNRTIs
1. Nevirapine (NVP)
2. Efavirenz (EFV)
3. Dilavirdine
PIs
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lopinavir + ritonavir
Nelfinavir
Saquinavir-HCG
Idinavir
Fosamprenavir
Atazanavir
Ritonavir
TERIMA KASIH