tuberkulosis pada anak

1
TUBERKULOSIS PADA ANAK
Oleh : Djoko Sunarjo, dr.SpA
PENDAHULUAN
Penyakit tuberkulosis (TB) pada anak walaupun dikatakan merupakan “Self limited
disease” atau “Stable disease” sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan
masyarakat terutama di negara-negara berkembang. Indonesia merupakan negara dengan
proporsi TB tertinggi nomer 3 (tiga) setelah India (30%) dan Cina (15%) yaitu sebesar 10%.
Sedangkan prevalensi penyakit berkisar antara 1,2 – 2,5% (di Kab.Pati 1,9%).
Angka kesakitan tuberkulosis anak merupakan parameter berhasil tidaknya
pemberantasan tuberkulosis di suatu daerah. Dan perlu diingat pula bahwa tuberkulosis anak
merupakan penyakit sistemik.
Shaw dkk.(1954) mendapatkan bahwa 65,2% anak sekitar penderita TB dewasa
dengan pemeriksaan sputum direk positif akan terinfeksi tuberkulosis (tuberkulin positif).
Sedangkan Guerin dkk.(1975) mengemukakan bahwa setiap penderita TB menulari 5 orang
sekitarnya terutama anak.
Timbul suatu pertanyaan apakah TB dewasa merupakan kelanjutan TB anak
(endogenous reinfektion) ataukah infeksi baru (eksogenous infektion)? Horwitz (1973)
menyatakan bahwa 90% dari TB dewasa merupakan reaktivasi tuberkulosis anak (endogenous
reinfektion). Dengan demikian tuberkulosis anak akan merupakan titik tolak sumber penularan
dan TB manifest di hari kemudian.
FAKTOR PENGHAMBAT DALAM PEMBERANTASAN TB
1. Sosial Ekonomi
-
Makanan yang kurang baik dalam kualitas dan kuantitas mengakibatkan daya
tahan tubuh anak turun dan mudah terjadi infeksi
-
Obat yang mahal dan dibutuhkan waktu yang relatif lama.
2. Perumahan : kurangnya udara ventilasi, dan biasanya “over crowded”
3. Kurangnya pengetahuan kesehatan dan kurangnya pengertian mengenai sifat dan cara
penularan TB
1
2
PERBEDAAN TB ANAK DAN DEWASA
a. TB anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks
dan infra klavikuler
b. Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran
kenlenjar limfe regional
c. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis
d. Lebih banyak terjadi penyebaran hematogen, pada dewasa jarang
KLASIFIKASI TB ANAK
1. TB Primer
-
Komplek Primer
-
Komplikasi paru dan alat lain (sistemik)
2. TB Post Primer
-
Re infeksi endogen (karena daya tahan tubuh turun, kuman yang indolen aktif
kembali)
-
Re infeksi eksogen
Komplek Primer :
Di paru basil yang berkembang biak menimbulkan suatu daerah radang yang disebut
afek/fokus primer dari Gohn. Basil akan menjalar melalui saluran limfe dan terjadi limfangitis
dan akan terjadi limfadenitis regional. Pada lobus atas paru akan terjadi pada kelenjar limfe
pada trakheal, sedangkan pada lobus bawah akan terjadi pada kelenjar limfe hiler.
Komplikasi Paru dan alat lain
Dapat terjadi penyebaran secara limfogen hematogen akan terjadi TB milier, meningitis TB,
bronkogenik, pleuritis, peritonitis, perikarditis, TB tulang dan sendi.
2
3
DIAGNOSIS TB ANAK
a. Test Tuberkulin
Ada 2 macam tuberkulin yang dipakai yaitu Old tuberkulin dan Purified protein
derivate dengan cara Mantoux. Yaitu dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberkulin PPD
intrakutan di volar lengan bawah.Reaksi dilihat 48 – 72 jam setelah penyuntikan. Uji
Tuberkulin positif menunjukkan adanya infeksi TB. Reaksi ini akan bertahan cukup
lama walaupun pasien sudah sembuh sehingga uji Tuberkulin tidak dapat digunakan
untuk memantau pengobatan.
b. Keadaan umum anak
Curiga adanya TB anak bila :
-
Sering panas
-
Sering batuk pilek (batuk kronis berulang)
-
Nafsu makan menurun
-
Berat badan tidak naik
c. Laboratorium hematologi
Tidak banyak membantu. Laju endap darah meninggi pada keadaan aktif dan kronik.
Pada stadium akut bisa terjadi lekositosis dengan sel polimorfonuklear yang meningkat
selanjutnya limfositosis. Gambaran hematologik dapat membantu mengamati
perjalanan penyakitnya. Gambaran darah yang normal tidak / belum dapat
menyingkirkan diagnosis tuberkulosis.
d. Foto Rontgen
Foto thoraks yang khas adalah :
-
Fokus primer
-
Limfadenitis pada trakhea
-
Limfangitis
Foto thoraks yang jelas :
-
TB milier
-
Bronkhogenic Spread
Foto Rontgen thoraks tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik tunggal
3
4
e. Pemeriksaan bakteriologis
Merupakan diagnosis pasti bila ditemukan kuman basil tahan asam, tetapi sulit pada
bayi dan anak. Bahan pemeriksaan dapat diambil dari sputum (pada anak besar),
bilasan lambung pagi hari atau dari cairan lain : LCS, Cairan pleura, cairan pericard.
Pemeriksaan dapat dilakukan cara langsung, biakan dengan metode lama, radiometrik
(Bactec), PCR
f. Pemeriksaan histopatologi
Jarang dilakukan pada anak, dilakukan dengan biopsi misalnya dari kelenjar limfe
g. Pemeriksaan fungsi paru
Pada umumnya fungsi paru tak terganggu kecuali pada bronkhiektasis hebat.
Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada TB anak yang memerlukan tindakan operatif.
h. Pemeriksaan terhadap sumber penularan
Dicari sumber infeksi baik dari keluarga maupun orang lain, dilakukan pemeriksaan
sputum, foto paru, pemeriksaan darah. Bila positif
sebaiknya diisolasi untuk
mengurangi kontak dan dilakukan pengobatan.
i. Serologi : hasil kurang memuaskan dan masih kontroversi, hasil tergantung dari :
-
Umur
-
Status imunisasi
-
Mycobacterium atypic
-
Tidak dapat membedakan infeksi dan sakit
j. Interfedon γ
Problem utama dan penatalaksanaan TB anak adalah :
a. Diagnosis :
-
Gejala klinik tidak specifik sehingga sering terjadi over / under diagnosis dan
over/under treatment
-
Belum ada alat diagnostik yang pasti
-
Infeksi TB atau sakit TB tidak ada alat diagnostik yang dapat membedakan
b. Kepatuhan berobat
-
Banyak terjadi putus obat yang berakibat kegagalan pengobatan
4
5
PENDEKATAN PRAKTIS UNTUK MENDIAGNOSIS TB ANAK
1. Dengan Skoring System :
-
Stegen (1969)
-
Smeth Dorgues (1981)
-
Dugliasi (1992)
-
Coito (1994)
2. Dengan algoritme : IDAI 1998, 2002,2006
Algoritme IDAI untuk deteksi awal dan rujukan TB anak
Suspek TB :
-
Kontak dengan penderita TB dg BTA (+)
-
Reaksi akselerasi BCG (3-7 hari)
-
BB turun atau underwight yang tak ada perbaikan dengan interfensi gizi selama
1 bulan
-
Sering demam tanpa sebab
-
Batuk lebih dari 3 minggu
-
Pembesaran kelenjar limfe
-
Scrofuloderma
-
Konjungtivitas flychtenularis
-
Tuberkulin test positif ( ≥ 10 mm)
-
Gambaran radiologis sugestif TB
5
6
Bila ditemukan ≥ 3
Mungkin TB
Berikan OAT
Observasi 2 bln
Respon klinis +
Respon klinis - / memburuk
TB
Bukan TB
OAT diteruskan
MDR TB
Rujuk ke RS
Perhatian gejala yang berbahaya
- Kejang
- Kesadaran menurun
- Kaku kuduk
- Tumor spinal
- Fenomena papan catur
-- Rujuk ke RS
Re evaluasi RS :
- Tanda Klinis
- Tuberkulin test
- Radiologis
- Mikrobiologis dan Serologis
- Histopatologi
Dengan algoritme ini timbul masalah :
-
Peningkatan kebutuhan obat TB untuk anak
-
Peningkatan diagnosis TB anak over diagnosis ?
Sehingga algoritme tersebut disempurnakan menjadi sistem skoring IDAI
6
7
SISTEM SKORING TB ANAK IDAI
GEJALA
Kontak
Tes Tuberkulin
BB
Panas
Batuk
Pembesaran kelenjar
Tulang / Sendi
Foto thorax
0
Tidak jelas
-
1
Bbm
BB
Penyebab
tdk jelas
< 3 mg
≥ 3 mg
> 1 kel
≥ 1 cm
tdksakit
Bengkak
Normal
Sugestif
TOTAL
2
BTA (-)
Gizi buruk
3
BTA (+)
Positif
-
-
-
SKOR
CATATAN UNTUK SISTEM SKORING IDAI
-
Diagnosis oleh dokter
-
Diagnosis gizi harus ada
-
Panas / demam dan batuk tidak ada respon dengan pengobatan standart
-
Foto Ro’Thoraks bukan merupakan alat diagnostik yang utama pada TB anak
-
Semua kejadian reaksi akselerasi BCG harus dilakukan evaluasi dengan sistem
skoring
-
Diagnosis TB anak bila skor ≥ 6
-
Bila skor 5 dan anak < 5 th dengan dugaan yang kuat, rujuk ke RS
-
Pemberian profilaksis INH bila kontak BTA (+) dg skor < 6
7
8
PENGOBATAN TB ANAK
Tujuan pengobatan TB anak adalah :
-
Menurunkan / membunuh kuman dengan cepat
-
Sterilisasi kuman untuk mencegah relaps dengan jalan pengobatan
 Fase intensif (2 bulan) : mengeradikasi kuman dengan 3 macam obat :
INH, Rifampisim dan PZA
 Fase pemeliharaan (4 bulan) : akan memberikan efek sterilisasi untuk
mencegah terjadinya relap : menggunakan 2 macam obat : INH & RIF
-
Mencegah terjadinya resistensi kuman TB
PRINSIP PENGOBATAN TB ANAK
-
Kombinasi lebih dari satu macam obat. Hal ini untuk mencegah terjadinya
resistensi terhadap obat
-
Jangka panjang, teratur, dan tidak terputus. Hal ini merupakan masalah kadar
kepatuhan pasien.
-
Obat diberikan secara teratur tiap hari
OBAT YANG SERING DIGUNAKAN PADA TB ANAK
OBAT
INH
Rifampicim
SEDIAAN
Tablet 100 mg
Tablet 300 mg
Sirup 10 mg/ml
Kapsul/ kaplet
150,300,450,600
Sirup 20 mg/ml
DOSIS
(mg/kg BB)
5 – 15 mg
DOSIS MAKS
300 mg
10 - 15
600 mg
Pirazinamid
Tablet 500 mg
25 – 35
2g
Etambuzol
Tablet 500 mg
15 – 20
2,5 g
Streptomisin
Injeksi
15 - 40
1 gram
8
ESO
Hepatitis,
neuritis perifer
hipersensitif
Urine/sekret
merah hepatitis,
mual flulike
reaktion
Hepatitis
hipersensitif
Neurilis optika
ggn visus /warna
ggn saluran
cerna
Ototoksis
nefrotokis
9
Kartikosteroid :
-
Sebagai anti inflamasi digunakan predison oral dengan dosis 1 – 2 mg
/kgBB/kari selama 4 minggu kemudian dilakukan tapering of selama 2 minggu
-
Indikasi pemberian :
 TB.milier
 Meningitis TB
 Pleuritis TB dg efusi
REGIMEN PENGOBATAN TB ANAK
2 bln
6 bln
9 bln
12 bln
INH
RIF
PZA
EMB
SM
PRED
PEMANTAUAN HASIL PENGOBATAN
a. Pengawasan terhadap respon pengobatan. Perhatikan perbaikan klinik,
aktivitas, nafsu makan, kenaikan berat badan. Bila ada tuberkulosis ekstra
torakal diamati perbaikan yang terjadi.Respon klinis yang baik terhadap terapi
mempunyai nilai diagnostik. Respon yang baik dapat dilihat dari perbaikan
semua keluhan awal. Nafsu makan membaik, berat badan meningkat dengan
cepat, keluhan demam dan batuk menghilang dan tidak merasa sakit.Respon
yang nyata biasanya terjadi dalam 2 bulan awal (fase intensif)
b. Pengawasan terhadap komplikasi
c. Pengawasan terhadap efek samping obat : biasanya jarang terjadi pada anak.
Neuritis perifer, gangguan Nervus VIII, gangguan penglihatan, gejala
hepatotoksik
9
10
d. Pengamatan terhadap perbaikan gambaran laboratorium darah.Pemeriksaan
kimia darah atas indikasi
e. Pengamatan terhadap perbaikan radiologik dilakukan pada akhir pengobatan
f. Mencari sumber infeksi pada keluarga dan masyarakat sekitarnya.
PENCEGAHAN TUBERKULOSIS ANAK
1. Perlindungan terhadap sumber penularan. Prioritas pengobatan sekarang ditujukan
terhadap orang dewasa. Akan tetapi seperti yang telah diterangkan sebelumnya bahwa
TB anak yang tidak mendapat pengobatan akhirnya menjadi TB dewasa dan akan
menjadi sumber penularan
2. Vaksinasi BCG
3. Khemoprofilaksis primer maupun sekunder
4. Pengobatan terhadap infeksi dan penemuan sumber penularan
5. Pencegahan terhadap menghebatnya penyakit dengan diagnosis dini
6. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan
INTERVENSI SIKLUS INFEKSI TUBERKULOSIS ANAK
Tujuan akhir tuberkulosis kontrol adalah menghilangkan atau memberantas penyakit
tuberkulosis. Dari sudut tuberkulosis anak maka dapat diadakan intervensi siklus infeksi
sebagai berikut :
1. Pencegahan primer :
-
Vaksinasi
-
Menghindari penyakit / sumber penyakit
-
Profilaksis infeksi (khemoprofilaksis primer)
2. Profilaksis penyakit (khemoprofilaksis sekunder)
3. Pengobatan penyakit
4. Mempertahankan daya tahan tubuh, meningkatkan gizi, menghindarkan sumber
penyakit.
10
11
Tuberkulosis
dewasa
RE INFEKSI
Kuman
BTA (+)
(4)
(1)
ANAK SEMBUH
ANAK INFEKSI
TUBERKULIN (+)
(3)
(2)
ANAK SAKIT
KEMOPROFILAKSIS :
Obat yang digunakan izoniazid dengan dosis 10 -15 mg/kg BB selama minimal 12
bulan.Anak yang perlu diberikan kemoprofilaksis :
1. Bayi dengan ibu tuberkulosis
2. Anak dengan kontak penderita TB aktif
3. anak menggunakan kortikosteroid jangka panjang / imunosupresif
4. Penderita penyakit hematologik : leukemia, thalassemia
5. Masa akil balik
6. Menderita penyakit virus
7. Menderita diabetes melitus
11
12
KESIMPULAN
Tuberkulosis anak selain mempunyai problematik sendiri juga merupakan akibat dari
tuberkulosis dewasa. Dengan demikian tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting
berhasil tidaknya pemberantasan sumber penularan. Tuberkulosis anak merupakan bibit
tuberkulosis dewasa dan dengan sendirinya merupakan sumber penularan pada masa dewasa.
Dalam pengelolaan TB anak harus diingat bahwa TB primer merupakan penyakit
sistemik komplikasi dapat terjadi terutama dalam 1 – 1,5 tahun perjalanan penyakit, kadang
baru dalam 5 tahun..
Kesukaran dalam diagnosis TB anak karena gejala klinik dan radiologik tidak khas,
sedang pemeriksaan bakteriologis tidak banyak dapat diharapkan.
Vaksinasi BCG yang langsung dikerjakan dan memberi reaksi yang cepat dalam 7 hari
pertama (terjadi indurasi) harus dicurigai adanya infeksi tuberkulosis yang aktif. Jadi vaksinasi
BCG secara masal selain untuk memberikan imunitas bisa digunakan sebagai uji tapis
walaupun bersifat terbatas.
Pengobatan TB memerlukan ketekunan dan waktu yang lama sehingga membosankan
penderita.
Pemberantasan TB akan berhasil baik bila secara simultan disertai perbaikan sosial
ekonomi masyarakat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Notohamidjojo S.Setiawan S.Epidemiologi
dan Pemberantasan
Penyakit TB
Paru.Simposium penanganan TBC masa kini.Pekalongan.1987
2. Rahajoe N. Beberapa Masalah Penanggulangan Tuberkulosis Anak Dalam Praktek
Sehari-hari. Jakarta.Fak.Kedokteran Universitas Indonesia.1987.
3. Trastotenojo MS.Tuberkulosis Anak Dalam Rangka Pemberantasan Tuberkulosis di
Indonesia.Semarang.Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK.UNDIP.1989.
4. Gunardi AS.Pemberantasan Penyakit TB Paru di Indonesia.Majalah Kedokteran
Indonesia Indonesia Vol.34 No.2.29 Februari 1984
5. Sutejo R.Rahajoe N.Nastiti,Budiman I.Tuberkulosis Anak.Bagian Ilmu Kesehatan
Anak FK UI RSCM Jakarta.
12
13
6. Rahajoe N.N.Problematik Klinik Tuberkulosis Anak.Majalah Kedokteran Indonesia
Vol.31 No.7 Agustus 1981.
7. Crofton J.Horne N.Miller F.Clinical Tuberculosis.London.Macmillan Press,1992.
8. Eddy Widodo : Tuberkulosis Pada Anak : Diagnosis dan Tata Laksana Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan IDAI Jaya.2003
9. Ikatan Dokter Anak Indonesia.Standar Pelayanan Medis Anak. Badan Penerbit
IDAI.2004.
10. Pelatihan Manajemen Tuberkulosis Anak.UKK Respirologi PP.IDAI.IDAI.Jateng.
2007
13
14
TUBERKULOSIS PADA ANAK
(Diagnosis dan Tatalaksana)
Oleh :
Djoko Sunarjo, dr.SpA
SMF ANAK BRSD RAA.SOEWONDO PATI
2007
14
15
15