FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA NILAI TAMBAH TELEPONI PUSAT LAYANAN INFORMASI (CALL CENTER) IDENTITAS PERMOHONAN 1 2 3 Nama Perusahaan Alamat Lengkap : : Telp. Fax. Untuk kepentingan proses permohonan, sebutkan kontak point yang dapat dihubungi: Nama : Jabatan : Telp. / HP : Email : I. KEABSAHAAN PERUSAHAAN 1 Alamat Perusahaan : Kode pos Telp. Fax. Website. (lampirkan salinan surat domisili perusahaan) 2 Nomor Pokok Wajib Pajak : (lampirkan salinan NPWP Perusahaan) 3 Surat Izin Usaha Perdagangan Nomor Tanggal Disahkan oleh (SIUP) terakhir : : : (lampirkan salinan SIUP terakhir) 4 Akta Pendirian Perusahaan Nomor Tanggal Notaris yang mengesahkan (lampirkan salinan akta notaris) : : : Propinsi: 5 Surat Pengesahan Badan Hukum Nomor : Tanggal : (lampirkan salinan pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia) Tambahkan perubahan-perubahan akta perusahaan lainnya dan lampirkan salinannya termasuk surat pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia) 6 Struktur permodalan dan manajemen: Rincian struktur permodalan: No Nama Asal Negara / Kewarganegaraan Nilai Saham (Rp) Prosentase 1 2 3 ….. ….. ….. ….. ….. susunan kepemilikan saham perusahaan langsung, termasuk Negara asal pemilik saham. Rincian susunan Direksi terakhir: No Nama 1 2 3 ….. Asal Negara / Kewarganegaraan Direktur Utama ….. ….. Rincian susunan Komisaris terakhir: No Nama Kewarganegaraan 1 2 3 ….. ….. ….. II. PROFIL PERUSAHAAN 1 Jabatan Nilai Asset Perusahaan Jumlah total asset tetap Jumlah total asset lancar : : ….. Jabatan Komisaris Utama ….. (lampirkan laporan keuangan perusahaan tahun terakhir) 2 Jumlah Permodalan Modal perusahaan (modal disetor) Modal dipinjam 3 Manajemen (SDM) Jumlah pegawai tetap Jumlah pegawai tidak tetap : : : : No Nama Posisi Pendidikan Terakhir 1 2 3 ….. ….. ….. ….. Sertifikasi / Keahlian (lampirkan struktur organisasi perusahaan, kualifikasi dan sertifikasi SDM yang terkait langsung dengan penyelenggaraan jasa call center) 4 Pengalaman perusahaan terkait penyelenggaraan bidang jasa call center: 1. Jenis Penyelenggaraan : Jangka waktu : 2. Jenis Penyelenggaraan Jangka waktu : : (tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan) BUSINESS PLAN JASA PUSAT LAYANAN INFORMASI (CALL CENTER) III. ASPEK BISNIS 1 Sebutkan dan jelaskan pengembangan jenis layanan (bidang industri) : 1. 2. ………………………… 2 Rencana Pengembangan Akses : Jelaskan jumlah E1 yang akan di gunakan sampai 5 tahun ke depan. 3 Pemasaran a. Jelaskan rencana strategi pemasaran (terkait: produk layanan, harga jual, jaminan kualitas layanan, strategi promosi, tempat distribusi). b. Jelaskan target pasar dari produk layanan yang akan dipasarkan (terkait layanan yang dipasarkan dan faktor apa yang menjadikannya target pasar). 4 Manajemen resiko perusahaan terkait situasi industri Call Center (analisa dan segmentasi pasar industri Call Center dan kompetitor terhadap produk layanan yang ditawarkan, proyeksi pertumbuhan industri Call Center 6 tahun kedepan, serta strategi perusahaan menghadapi permasalahan dan kendala yang ada) IV. ASPEK TEKNIS 1 Gambarkan konfigurasi sistem yang akan dibangun dalam 6 tahun kedepan. Keterangan: Konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dan sub sistem lainnya, terlihat dari panggilang si penelpon sampai terhubung ke pelepon lagi. Berikan keterangan dalam konfigurasi 3 Berikan rincian rencana perangkat baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga perangkat lain yang menjadi kebutuhan yang akan digunakan. Keterangan: Daftar rincian perangkat menampilkan jumlah, merk, type, versi kapasitas dan tahun pembuatan. V. ASPEK KEUANGAN 1 Berikan proyeksi laporan keuangan perusahaan untuk bidang usaha layanan penyelenggaraan jasa akses internet pada periode 6 tahun ke depan. a. Neraca b. Laporan Laba rugi c. Laporan arus kas d. Catatan atas laporan keuangan 2 Dari proyeksi rencana keuangan tersebut diatas, berikan daftar rincian investasi (CAPEX) perusahaan untuk bidang usaha layanan penyelenggaraan jasa akses internet pada periode 6 tahun ke depan, beserta ringkasan investasi, yaitu: a. Payback period b. IRR c. NPV d. Asumsi discount rate