Sindrom Piriformis

TINJAUAN PUSTAKA
Sindrom Piriformis
Rizal
RS Dr. Oen Solo Baru, Sukoharjo, Jawa Tengah, Indonesia
LATAR BELAKANG
Piriformis berasal dari 2 kata ‘pirum’
yang berarti buah pir dan ‘forma’ yang
artinya bentuk. Pertama kali didefinisikan oleh seorang ahli anatomi
dan botani Belgia, Adrian van der
Spieghel (1578 - 1625). Di tahun 1928,
Yeoman menyebutkan bahwa 36%
kasus ischialgia akibat artritis sacroiliaca ditransmisikan melalui musculus
piriformis. Pada tahun 1936, Shordania
mengenalkan istilah ‘piriformitis’ atas
pengamatannya pada 37 perempuan
dengan ischialgia. Dan baru di tahun
1947 Robinson membuat terminologi
‘sindroma piriformis’; beliau melaporkan bahwa musculus piriformis dan
jaringan fascia dapat menyebabkan
ischialgia.1 Meskipun terjadi evolusi
diagnosis dan teknik modern seperti MRI, sindrom piriformis tetaplah
merupakan diagnosis eksklusi dan
kontroversial. Sebagian besar kontroversinya berakar dari relatif jarangnya
penegakan diagnosis sindrom piriformis dibandingkan dengan pengenalan dan tatalaksana penyebab iskialgia
yang berasal dari vertebrae lumbal.2
Beberapa laporan menunjukkan rasio
angka kejadian perempuan dibanding
laki-laki 6:1.5
ANATOMI
Musculus piriformis berbentuk piramida, rata, berasal dari permukaan
ventrolateral vertebrae sacrum 2 sampai 4, kemudian melewati foramen
ischiadicum majus dan berada di sebelah dorsal nervus ischiadicus sebelum berinsersi di bagian superomedial
trochanter major os femur.
Spina iliaca posterior
superior
M. Gluteus
minimus
A & N.
Gluteus
superior
eksternal panggul. Bila panggul fleksi,
maka otot ini berfungsi sebagai abduktor panggul.6 Cabang saraf dari
L5, S1, dan S2 menginervasi musculus
piriformis. Musculus gemellus superior, musculus gemellus inferior, musculus quadratus femoris, dan musculus obturator internus bekerja sinergis
dengan musculus piriformis. Banyak
variasi hubungan antara nervus ischiadicus dan musculus piriformis. Nervus
ischiadicus terdiri dari cabang radix
nervi L3 sampai S3; biasanya berjalan
anterior dari musculus piriformis dan
dorsal dari musculus gemellus setelah
keluar dari pelvis melalui foramen ischiadicum majus (Gambar 1).7
PATOFISIOLOGI
Etiologi sindrom piriformis masih belum jelas namun gejalanya mungkin
akibat neuritis bagian proksimal nervus ischiadicus. Musculus piriformis selain mengiritasi, dapat pula menekan
nervus ischiadicus, terkait dengan
spasme dan/atau kontrakturnya, problem ini menyerupai ischialgia diskogenik (pseudoischialgia).
M. Piriformis
Lig. Sacrotuberale
M. Gluteus medius
Mm. Obturator internus &
gemellus
A & N.
Gluteus
inferior
Trochanter major
Mm. Obturator eksternus
N. Ischiadicus
M. Quadriceps femoris
M. Gluteus maximus
N. Ischiadicus
EPIDEMIOLOGI
Nyeri punggung bawah dan iskialgia
adalah nyeri atau hipoestesi di area
pantat dan paha bagian posterior
dengan sesekali menjalar ke tungkai
bawah; merupakan keluhan umum
dengan insidensi sekitar 60–90% selama hidup seseorang.3 Frekuensi
sindrom piriformis diperkirakan hampir 6% dari total kasus iskialgia dalam
praktek dokter keluarga di AS4, sementara di Indonesia belum ada data.
332
CDK ed_178_a.indd 332
Gambar 1. Tampilan posterior panggul yang
menunjukkan perjalanan nervus ischiadicus. Perhatikan posisi musculus piriformis dan musculi rotator
eksternal yang pendek memungkinkan terjadinya
kompresi di area tersebut.
Musculus piriformis merupakan otot
rotator panggul paling proksimal.
Dengan panggul ekstensi, musculus piriformis berfungsi untuk rotasi
Berdasarkan etiologi, sindrom piriformis dapat dibagi atas penyebab primer dan sekunder (Tabel 1). Penyebab
primer terjadi akibat kompresi saraf
langsung akibat trauma atau faktor
intrinsik musculus piriformis, termasuk
variasi anomali anatomi otot, hipertrofi otot, inflamasi kronik otot, dan
perubahan sekunder akibat trauma
semacam perlengketan. Penyebab
sekunder termasuk gejala yang terkait lesi massa dalam pelvis, infeksi,
| JULI - AGUSTUS 2010
20/06/2010 21:46:55
TINJAUAN PUSTAKA
anomali pembuluh darah atau simpai
fibrosis yang melintasi saraf, bursitis
tendon piriformis, inflamasi sacroiliaca, dan adanya titik-titik picu myofascial. Penyebab lain dapat berasal dari:
pseudoaneurysma arteri gluteus inferior, sindrom piriformis bilateral terkait
dengan posisi duduk yang berkepanjangan, cerebral palsy terkait dengan
hipertonus dan kontraktur, arthroplasti
panggul total seperti yang akan didiskusikan berikut, dan myositis ossificans.1
Tabel 1: Penyebab Sindrom Piriformis
Primer
Sekunder
Trauma
Hematoma
Pyomyositis
Bursitis
Myositis ossificans
Pseduoaneurisma
Dystonia musculorum
deformans
Pronasi berlebihan
Hipertrofi
Adhesi
Massa
Anomali vassa
atau adduksi yang meningkat dapat
semakin meregangkan musculus piriformis.
Trauma tumpul dapat menyebabkan
hematom dan fibrosis di antara nervus ischiadicus dan otot-otot rotator
eksternal pendek, salah satu pemicu
gejala sindrom ini; suatu studi menunjukkan di antara 15 pasien sindroma
piriformis pasca trauma langsung di
area pantat, aktifitas normal kembali
2 bulan setelah operasi pembebasan
tendon piriformis tendon dan neurolisis nervus ischiadicus.10
Radikulopati lumbal bagian bawah
mengakibatkan iritasi sekunder musculus piriformis yang nantinya akan
memperumit diagnosis dan memperlambat fisioterapi metode peregangan punggung bawah dan panggul
karena memperberat gejala-gejala
sindrom piriformis.7
Simpai fibrosis
Fibrosis
Variasi anatomi
Hiperlordosis lumbal dan kontraktur
panggul pada posisi fleksi meningkatkan regangan musculus piriformis juga cenderung menyebabkan
gejala sindrom piriformis. Pasien dengan kelemahan otot-otot abduktor
atau ketimpangan panjang tungkai
bawah juga cenderung mengalami
sindrom ini. Perubahan biomekanika
gaya berjalan (gait) sebagai penyebab
hipertrofi musculus piriformis dan inflamasi kronik, juga akan memunculkan sindrom piriformis. Dalam proses
melangkah, saat fase berdiri (stance
phase) musculus piriformis teregang
sejalan dengan beban pada panggul yang dipertahankan dalam posisi
rotasi internal. Saat panggul memasuki fase ayun (swing phase), musculus
piriformis berkontraksi dan membantu
rotasi eksternal. Musculus piriformis
tetap dalam kondisi teregang selama
proses melangkah dan cenderung
lebih hipertrofi dibanding otot lain
di sekitarnya. 8,9 Setiap abnormalitas
proses melangkah yang melibatkan
panggul dengan posisi rotasi internal
GAMBARAN KLINIS
Keluhan yang khas adalah kram atau
nyeri di pantat atau di area hamstring,
nyeri ischialgia di kaki tanpa nyeri
punggung, dan gangguan sensorik
maupun motorik sesuai distribusi nervus ischiadicus. Keluhan pasien dapat
pula berupa nyeri yang semakin menjadi saat membungkuk, berlama-lama
duduk, bangun dari duduk, atau saat
merotasi internal paha, juga nyeri saat
miksi/defekasi dan dispareunia.1
Penegakan diagnosis sindrom piriformis sering dibuat setelah mengeksklusi penyebab ischialgia lain. Robinson
pertama kali menyusun penegakan diagnosis berdasar 6 ciri: (1) riwayat jatuh
pada pantat; (2) nyeri pada area: sendi
sacroiliaca, foramen ischiadicum majus, dan otot piriformis; (3) nyeri akut
yang kambuh saat membungkuk atau
mengangkat; (4) adanya massa yang
teraba di atas piriformis; (5) Tanda Laseque positif; dan (6) atrofi gluteus.10
Hampir 50% pasien sindrom piriformis
pernah mengalami cedera langsung
pada pantat ataupun trauma torsional
pada panggul atau punggung bagian
bawah, sisanya terjadi spontan tanpa
penyebab yang dapat diidentifikasi.1
| JULI - AGUSTUS 2010
CDK ed_178_a.indd 333
Beberapa pemeriksaan fisik dapat
mendukung diagnosis sindrom piriformis. Pada posisi telentang, pasien bertendensi menjaga posisi tungkainya
sedikit terangkat dan berotasi eksternal (tanda piriformis positif) (Gambar 2).19 Spasme musculus piriformis
dapat dideteksi dengan palpasi dalam
yang cermat di lokasi otot ini melintasi
nervus ischiadicus (Gambar 3) dengan
melokalisir titik tengah antara coccyx dan trochanter major. Pemeriksaan colok dubur menunjukkan area
yang lebih lunak di dinding lateral sisi
pelvis yang terkait. Nyeri ischialgia
dan turunnya tahanan otot ditunjukkan dengan cara menahan gerakan
abduksi/rotasi eksternal pasien (tes
Pace) (Gambar 4). Pada posisi telungkup, tes Freiberg (Gambar 5) memicu
nyeri dengan merotasi internal tungkai
bawah saat panggul ekstensi dan lutut fleksi 900. Beatty mendeskripsikan
teknik yang membedakan antara radikulopati lumbal, penyakit panggul
primer, dan nyeri akibat sindrom piriformis.11 Tes Beatty dapat pula memberi hasil positif pada kasus herniasi
lumbal dan osteoarthritis panggul.
Pasien tidur miring dengan tungkai
diangkat beberapa menit, maka di sisi
tungkai yang mengalami sindrom piriformis akan terasa nyeri pada pantat
bagian dalam (Gambar 6). Tak satupun pemeriksaan fisik tersebut bersifat patognomonis; kombinasi riwayat
dan beberapa pemeriksaan fisik akan
menunjang penegakan diagnosis sindrom piriformis.
Sindrom piriformis dapat dibedakan
dengan herniasi diskus intervertebra
karena minimnya defisit neurologis
pada sindrom piriformis,15 namun literatur lain menyebutkan sebelas dari 28
kasus (40%), pasien masih mengalami
defisit neurologis.7,12
DIAGNOSIS BANDING
Karena tidak ada tanda patognomonis, beberapa diagnosis banding
harus dipertimbangkan; antara lain:
herniasi diskus intervertebralis, degenerasi diskus intervertebralis, arthropati, sacroiliitis, nyeri myofascial, dan
bursitis trochanter femur.12
333
20/06/2010 21:46:55
TINJAUAN PUSTAKA
Umumnya, tes laboratoris dan pencitraan memiliki peran terbatas dalam
diagnosis, namun sebaiknya tetap dijalankan untuk membedakan dengan
penyebab ischialgia lain. Dengan USG
doppler, Broadhurst et al., dengan
sampel terbatas berhasil mengidentifikasi proses edema dan sklerotik
yang simtomatis pada otot piriformis.13 Pada metode pencitraan MRI
pelvis dapat dipakai hipotesis Rossi
et al. yang menyatakan bahwa panggul dengan posisi rotasi eksternal aktif
(otot berkontraksi) atau rotasi internal
pasif (otot meregang) akan semakin
memerangkap nervus ischiadicus sehingga didapatkan gambaran klinis
khas yang menunjukkan pembesaran
musculus piriformis dan alih posisi nervus ischiadicus dengan sinyal intensitas normal (Gambar 7).14
Tes elektrofisiologis dapat menunjang
diagnosis dengan kriteria pemanjangan refleks H 1.86msec saat tes FAIR
(Flexion, Adduction, Internal Rotation)
pada ekstrimitas bawah ipsilateral.15,16
Refleks H merupakan versi stimulasi
elektrik refleks Achilles dan melewati
musculus piriformis dua kali (konduksi
orthodromik aferen dan eferen). Perubahan amplitudo dan latensi rekaman potensial di elektroda epidural
di lumbal 3–4 pada stimulasi tungkai
terkait juga terlihat pada sindrom ini.17
Yang lain mengajukan pendekatan diagnosis melalui injeksi lidokain dan/
atau kortikosteroid ke dalam musculus
piriformis dengan panduan EMG dan
fluoroskopi.18.19
Lepas dari berbagai usaha mengembangkan tes diagnosis yang obyektif,
penegakan sindrom piriformis tetap
sebaiknya didasarkan pada kumpulan
tanda dan gejala yang berasal dari riwayat, pemeriksaan fisik, dan tes-tes
diagnosis.
TATALAKSANA
Sejumlah strategi terapi efektif
bagi pasien sindrom ini (Gambar 8).
Pendekatan tatalaksana yang pertama dan utama ialah rehabilitasi,
dimulai dari aktifitas dan terapi fisis,
penekanannya pada komponen-kom334
CDK ed_178_a.indd 334
Gambar 2. Tanda piriformis positif pada pasien
dengan sindrom piriformis menunjukkan rotasi
eksternal tungkai bawah kanan.
Gambar 3. Palpasi langsung memicu nyeri dalam
yang terlokalisir pada area yang diindikasikan sindrom piriformis.
Gambar 4. Tes Pace. Pada tes ini penguji menahan abduksi aktif dari tungkai dengan posisi
pasien duduk (panggul fleksi). Musculus piriformis
sebagai penggerak utama pada posisi ini, diprovokasi untuk memunculkan ischialgia yang timbul
dari otot itu sendiri atau karena terperangkapnya
nervus ischiadicus oleh piriformis.
Gambar 5. Tes Freiberg menunjukkan terbatasnya gerakan rotasi internal panggul posisi ekstensi
karena spasme sekunder musculus piriformis.
Gambar 6. Tes Beatty. (A) pada posisi miring mengangkat tungkai yang difleksikan pada panggul dan lutut,
maka akan muncul nyeri pantat bagian dalam. (B) modifikasi Tes Beatty, dengan menahan abduksi tungkai.
Gambar 7. (A) Potongan aksial T2-weighted dan (B) koronal T2-weighted MRI menunjukkan aspek hipertrofi
dari musculus piriformis sinistra (panah putih). Pada gambar A, nervus ischiadicus tampak melebar dan sedikit mengalami alih posisi ke anterior (panah hitam).
| JULI - AGUSTUS 2010
20/06/2010 21:46:56
TINJAUAN PUSTAKA
ini meliputi reseksi musculus piriformis
atau tendon di dekat insersinya pada
aspek superomedial dari trochanter
major os femur. Peneliti lain memakai
teknik kombinasi dengan membelah
tendon pada insersinya dan kemudian
pada ototnya di area keluarnya dari
foramen ischiadicum majus guna memisahkan otot ini dan mendekompresi
nervus ischiadicus secara keseluruhan
serta mencegah rekurensinya akibat
pembentukan fibrosis.1
ponen yang melibatkan otot piriformis. Tujuannya selain meregangkan
dan menguatkan otot-otot abduktor/
adduktor panggul juga mengurangi
efek lingkaran setan nyeri dan spasme.
Peregangan mandiri dapat dibantu
dengan diatermi, ultrasound, stimulasi elektrik, ataupun teknik-teknik
manual lainnya. Bila teknik tersebut diaplikasikan sebelum peregangan otot
piriformis, maka akan memudahkan
pergerakan kapsul sendi panggul ke
anterior dan posterior dan otot-otot
abdomen untuk meregang; dengan
demikian tendon piriformis akan mengalami relaksasi dan peregangan yang
efektif.1
Pasien sebaiknya tetap menjalani program peregangan mandiri di rumah,
karena repetisi peregangan secara
intensif sepanjang hari merupakan
komponen esensial program. Saat
fase awal, peregangan sangat dianjurkan dilakukan minimal tiap 6 jam.
Peregangan musculus piriformis dapat
dikerjakan di posisi telentang ataupun
tegak dengan tungkai yang terkait
difleksikan dan dirotasi internal/adduksi (Gambar 9).20
Terapi injeksi dapat disertakan bila
keluhan menetap. Arah injeksi ditujukan ke sendi sacroiliaca atau ke insersi
musculus piriformis, dilakukan dengan panduan pencitraan atau secara
manual melalui palpasi titik yang paling lunak atau dengan colok dubur.21
Injeksi steroid (triamcinolone 80 mg)
dan/atau anestesi lokal (lidokain 1%)
menggunakan jarum spinal 3,5 inci
(8.9 cm) atau lebih panjang pada
pasien gemuk. Hindari injeksi langsung pada nervus ischiadicus dengan
meminta pasien melaporkan setiap
perubahan sensasi selama prosedur.
Beberapa peneliti meyakini hanya sedikit atau bahkan tidak ada komponen
inflamasi yang terkait, maka disarankan hanya menggunakan lidokain 1%
diikuti peregangan piriformis segera.
Injeksi tanpa steroid ini dapat setiap
minggu selama periode 4-5 minggu
sembari dinilai keefektifannya dan kemungkinan perlunya tindakan bedah.
Ada studi yang menggunakan 12.500
Gambar 8. Algoritma terapi sindrom piriformis.
unit neurotoksin botulinum B atau toksin botulinum A dengan dosis setara
disertai fisioterapi, menunjukkan perbaikan setelah lebih dari 3 bulan.17-19
Hampir 50% pasiennya mengalami
efek samping berupa mulut kering
dan disfagia.
Prosedur bedah adalah jalan terakhir,
namun dapat memberikan hasil dramatis.7,22-23 Pembedahan dalam kondisi
Gambar 9. Latihan pada sindrom piriformis (A) Duduk. (B) Telentang dengan posisi panggul difleksikan 900
dan tungkai kanan diadduksi menyilang tungkai kiri. Tangan kanan menahan ilium ipsilateral guna menahan
terangkatnya pelvis, tangan kiri menuntun gerakan kaki kanan dan menambah tekanan pada aspek lateral
lutut kanan untuk meningkatkan regangan otot piriformis. Selain itu, peregangan dapat ditingkatkan dengan relaksasi pasca isometrik, yaitu dengan tangan kiri menahan kontraksi isometrik piriformis kanan (usaha
abduksi) selama beberapa detik.
| JULI - AGUSTUS 2010
CDK ed_178_a.indd 335
TeKnik Pembedahan
Pasien pada posisi lateral dekubitus
dengan tungkai yang terkait di atas.
Insisi sebatas sepertiga proksimal dari
insisi posterolateral, standar bagi operasi penggantian panggul total. Untuk
reseksi piriformis, beberapa ahli lebih
memilih pendekatan invasif minimal
mikroskop dibanding teknik endoskopi.24 Dimulai dengan insisi kulit 4 cm,
diikuti pemisahan tumpul serat musculus gluteus maximus dengan perlahan
dan cermat untuk menghindari cedera
nervus ischiadicus. Retraktor dipakai
untuk memperlebar serat gluteus maximus dan jaringan lemak di bagian
dalam dipotong dengan teliti guna
melokalisir musculus piriformis dan insersinya di trochanter major. Rotasi internal panggul dapat mempermudah
identifikasi tendon musculus piriformis. Nervus ischiadicus seharusnya diidentifikasi dengan pipa Penrose yang
diletakkan di sekitar saraf sebagai pe-
335
20/06/2010 21:46:56
TINJAUAN PUSTAKA
nanda. Berikutnya tendon piriformis
dibelah dan musculus dipisahkan dari
nervus ischiadicus sampai di area foramen ischiadicum majus. Nervus ischiadicus dieksplorasi dan didekompresi
untuk memastikan tidak ada residu
lapisan fibrosis, simpai neurovaskular,
ataupun faktor lain yang menekan saraf (Gambar 10). Pasca operasi pasien
menanggung beban berat badan sepenuhnya (fully weight-bearing) dengan kruk dan menjalani fisioterapi
untuk penguatan otot-otot adduktor/
abduktor dan latihan berjalan.
Simpulan
Sindrom piriformis tetap menjadi kontroversi ; literatur menyebutkan sebagian ischialgia sekunder akibat neuritis nervus ischiadicus, secara langsung
ataupun tidak, terkait dengan musculus piriformis. Dalam banyak kasus,
pasien-pasien ini mendapat manfaat
dari terapi konservatif, sebagian mengalami efek dramatis pasca operasi
dekompresi musculus piriformis dan
nervus ischiadicus. Studi lanjutan berbagai disiplin medis memungkinkan
perkembangan metode diagnosis dan
terapi sindroma piriformis.
Gambar 10. Foto menunjukkan lapisan fibrosis (F) dan simpai neurovaskular (N) yang melintasi nervus ischiadicus (I). Musculus gluteus (G) telah diretraksi. Setelah membebaskan tendon dan musculus piriformis
dilakukan eksplorasi dan dekompresi nervus ischiadicus yang bertujuan menyingkirkan semua konstriksi,
adhesi, ataupun simpai fibrosa.
nance imaging. A case report and review of
the literature. Clin Orthop 1991; 262:205–209.
8. Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM. The
piriformis syndrome. Am J Orthop 1996;
25(12):819–823.
1. Mehta S, Auerbach JD, Chin KR. Extra-spinal
syndrome diagnosed by cauda equina action
potentials: report of two cases. Spine 2003;
28(2):E37–E40.
18. Fishman SM, Caneris OA, Bandman TB, Au-
9. Barton PM. Piriformis syndrome: a rational ap-
dette JF, Borsook D. Injection of the piriformis
proach to management. Pain 1991; 47(3):345–352.
muscle by fluoroscopic and electromyographic
10. Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic pirifor-
guidance. Reg Anesth Pain Med 1998;23:554-
mis syndrome: diagnosis and results of operaDaftar Pustaka
17. Nakamura H, Seki M, Konishi S, et al. Piriformis
tive treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1999;
9.
19. Gonzalez P, Pepper M, Sullivan W, Akuthota
V. Confirmation of Needle Placement Within
81(7):941–949.
disorders: Piriformis Syndrome. April 2006.
11. Beatty RA. The piriformis muscle syndrome:
the Piriformis Muscle of a Cadaveric Specimen
[cited 2009 May 5]. Available from URL: http://
a simple diagnostic maneuver. Neurosurgery
Using Anatomic Landmarks and Fluoroscopic
www.imissurgery.com/pdf/Slipman-Ch123-
1994; 34(3):512–514; discussion 514.
Piriformis%20Syndrome.pdf
2. Rodrigue T, Hardy RW. Diagnosis and treatment of piriformis syndrome. Neurosurg Clin
N Am 2001; 12(2):311–319.
3. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J
Med 1988; 318(5):291–300.
4. Bernard TN Jr, Kirkaldy-Willis WH. Recogniz-
Guidance. Pain Physician 2008; 11:3:327-331
12. Chen WS. Sciatica due to piriformis pyomyo-
20. Cramp F, Bottrell O, Campbell H, Ellyatt P,
sitis. Report of a case. J Bone Joint Surg [Am]
Smith C, Wilde B. Non-surgical management
1992; 74(10):1546–1548.
of piriformis syndrome: a systematic review.
13. Broadhurst NA, Simmons DN, Bond MJ. Piriformis Syndrome: Correlation of Muscle Morphology With Symptoms and Signs. Arch Phys
Med Rehabil 2004;85:2036-9.
Physical Therapy Reviews. 2007;12(1):66-72.
21. Foster MR. Piriformis syndrome. Orthopedics
2002; 25(8):821–825.
22. Lam AW, Thompson JF, McCarthy WH. Uni-
14. Rossi P, Cardinali P, Serrao M, et al. Magnetic
lateral piriformis syndrome in a patient with
back pain. Clin Orthop 1987; 217:266–280.
resonance imaging findings in piriformis syn-
previous melanoma. Aust NZ J Surg 1993;
5. Durrani Z, Winnie AP. Piriformis muscle syn-
drome: a case report. Arch Phys Med Rehabil
ing specific characteristics of nonspecific low
drome: an underdiagnosed cause of sciatica.
2001; 82(4):519–521.
63(2):152–153.
23. Sayson SC, Ducey JP, Maybrey JB, et al. Sci-
15. Fishman LM, Konnoth C, Rozner B. Botulinum
atic entrapment neuropathy associated with
6. Brown JA, Braun MA, Namey TC. Piriformis
neurotoxin type B and physical therapy in the
an anomalous piriformis muscle. Pain 1994;
syndrome in a 10-year-old boy as a complica-
treatment of piriformis syndrome: a dose–
tion of operation with the patient in the sitting
finding study. Am J Phys Med Rehabil 2004;
J Pain Symptom Manage 1991; 6(6):374–379.
position. Neurosurgery 1988; 23(1):117–119.
83(1):42–50; quiz 51–53.
7. Jankiewicz JJ, Hennrikus WL, Houkom JA. The
16. Fishman LM, Zybert PA. Electrophysiologic ev-
appearance of the piriformis muscle syndrome
idence of piriformis syndrome. Arch Phys Med
in computed tomography and magnetic reso-
Rehabil 1992; 73(4):359–364
336
CDK ed_178_a.indd 336
59(1):149–152.
24. Dezawa A, Kusano S, Miki H. Arthroscopic release of the piriformis muscle under local anesthesia for piriformis syndrome. Arthroscopy
2003; 19(5):554–557.
| JULI - AGUSTUS 2010
20/06/2010 21:46:56