pengkajian triage

Triage
Ns. Ratmi, MKep
Pendahuluan
 Triage tidak mudah atau
simple
 Triage yang sebenarnya
sangatlah komplek,
comprehensif dan
kontraversial
Page 2
Sejarah Triage
• Definisi : Dari kata Perancis “Trier”
membagi dalam 3 group
• Dikembangkan di medan pertempuran
• Konsep ini digunakan bila terjadi
bencana
• Dilaksanakan di ruang gawat darurat
dari 1950 / 1960 karena 2 alasan :
- kunjungan
- penggunaan utk non urgen
Page 3
Triage
adalah sesuatu yang menarik, tantangan subspesialis
dari perawatan emergensi
Perawat yang memimpin triage
 merupakan kewenangan perawat utk
mentriage pasien secara independen
 perawat triage membuat keputusan akhir dari
triage
 hanya perawat yang memiliki pendidikan
khusus yang diijinkan melakukan triage
Page 4
Mengapa harus seorang perawat khusus yang
terlatih yang diijinkan melakukan triage ?
Dalam menentukan kategori
membutuhkan kompetensi dan
pertimbangan klinis
Page 5
Triage
 Suatu proses yg mana pasien
digolongkan menurut tipe dan
tingkat kegawatan kondisinya
 Hal itu di atur untuk mendapatkan:
 pasien yg benar ke
 tempat yg benar pada
 waktu yg benar dengan
 tersedianya perawatan yg
benar
Page 6
Sistem Triage
 Nondisaster: Untuk menyediakan perawatan sebaik
mungkin bagi setiap individu pasien
 Disaster: Untuk menyediakan perawatan yg lebih
efektif untuk pasien dalam jumlah banyak
Page 7
Triage Di RS
Type 1: Traffic Director or NonNurse Triage
 Hampir sebag besar berdasarkan sistem
triage
 Dilakukan oleh petugas yg tak berijasah
 Pengkajian minimal terbatas pada keluhan
utama dan seberapa sakitnya
 Tdk ada dokumentasi
 Tdk menggunakan protokol
Page 8
Triage Di RS
Type 2: Cek Triage Cepat
 Pengkajian cepat dgn melihat yg
dilakukan perawat beregistrasi
atau dokter
 Termasuk riwayat kes yg
berhubungan dgn keluhan utama
 Evaluasi terbatas
 Tujuan utk meyakinkan bahwa
pasien yg lebih serius atau cedera
mendapat perawatan pertama
Page 9
Triage Di RS
Type 3: Comprehensive Triage
 Dilakukan oleh perawat dgn
pendidikan yg sesuai dan
berpengalaman
 4 sampai 5 sistem kategori
 Sesuai protokol
Page 10
Konsep Triage
 Tujuan utama adalah utk mengidentifikasi kondisi
mengancam nyawa
 Tujuan kedua adalah utk memprioritaskan pasien
menurut keakutannya
 Pengkategorian mungkin ditentukan sewaktu-waktu
 Jika ragu, pilih prioritas yg > tinggi utk
menghindari penurunan triage
Page 11
Klasifikasi Triage
Berdasarkan
pada :
 pengetahuan
 data yg
tersedia
 situasi yg
berlangsung
Page 12
Sistem Klasifikasi
Menggunakan nomor, huruf atau tanda
Prioritas 1 atau Emergensi
Pasien dgn kondisi mengancam nyawa,
memerlukan evaluasi dan intervensi segera
Pasien dibawa ke Ruang Resusitasi
Waktu tunggu nol
Page 13
Prioritas 2 / Urgent
 Pasien dgn penyakit yg akut
 Mungkin membutuhkan trolley,
kursi roda atau jalan kaki
 Waktu tunggu 30 menit
 Area Critical care
Page 14
Page 15
Page 16
Prioritas 3 / Non Urgent
 Pasien yg biasanya dapat berjalan dgn
masalah medis yang minimal
 Luka lama
 Kondisi yang timbul sudah lama
 Area Ambulatory / Ruang P 3
Page 17
Prioritas 0 / 4 Kasus kematian
 Tdk ada respon pada segala
rangsangan
 Tdk ada respirasi spontan
 Tdk ada bukti aktivitas jantung
 Hilangnya respon pupil thd
cahaya
Page 18
3 Kategori Sistem Triage
Format asli dari triage :
 Prioritas tertinggi
 Prioritas kedua
 Prioritas terendah
-Tipe ini terlalu umum, kurang
spesifik dan terlalu subyektif
dalam menempatkan pasien pada
setiap group.
Page 19
4 kategori Sistem Triage
 Prioritas tertinggi
 Segera, klas 1, berat, emergency
 Prioritas tinggi
 Sekunder, klas 2, sedang dan urgent
 Prioritas rendah
 dpt ditunda, klas 3, ringan, non urgent
 Meninggal
- Mungkin meninggal, klas 4, klas 0
Page 20
Kode Warna International Dalam Triage




Hitam – Priority 0 (dead)
Merah – Priority 1
Jingga – Priority 2
Hijau – Priority 3
Page 21
Prioritas 1- Kasus berat
 Perdarahan berat
 asfiksia, cervikal, cedera pada maxilla
 Trauma kepala dgn koma dan proses
shock yg cepat
 Fr. Terbuka & Fr. Compound
 Luka bakar > 30 % / Extensive burn
 Crush injury
 Shock tipe apapun
Page 22
Prioritas 2 - Kasus sedang
 Trauma thorax Non asfiksia
 Fr. Tertutup pada tulang panjang
 Luka bakar terbatas ( < 30 % dari
TBW )
 Cedera pada bagian / jaringan
lunak
Page 23
Prioritas 3 - Kasus ringan
 Minor injuries
 Seluruh kasus - kasus ambulant
/ jalan
Page 24
Prioritas 0 - Kasus meninggal




Tdk ada respon pada semua rangsangan
Tdk ada respirasi spontan
Tdk ada bukti aktivitas jantung
Tdk ada respon pupil terhadap cahaya
Page 25
PENGKAJIAN TRIAGE
SOAP
SYSTEM
Page 26
SOAP SYSTEM
Apakah SOAP itu ?
S = data subyektif
O = data obyektif
A = assess / penilaian
P = plan / perencanaan
Page 27
S - Subyektif
 Beri pertanyaan utk
menemukan keluhan utama
 Perawat triage sebagai
detektif
 Informasi minimal dan analisa
gejala
 Gunakan pertanyaan terbuka
 Dapatkan sutu pernyataan
ringkas
Page 28
Contoh pertanyaan
 Keluhan utama ? - sumber
dari pasien dan keluarga
 Lokasi ? Tempat dari nyeri ?
 Pola ? Apakan nyeri
menyebar ?
 Onset ? Seberapa lama ?
Page 29
Contoh pertanyaan
 Frekwensi ?
 Karaktir, kualitas ?
 Efek pada sistem lain dan
aktivitas ?
 Usaha pengobatan ?
 Riwayat kesehatan yang lalu ?
 Riwayat alergi ?
Page 30
Kasus trauma
 Tanyakan mekanisme cedera
kapan terjadi kecelakaan?
seberapa cepat kendaraan melaju ?
di mana dia duduk ?
apakah memakai pengaman ?
apakah kehilangan kesadaran ?
Page 31
Pengkajian nyeri
P– Provokes/Palliates
 Apa penyebab nyeri ?
 Apa yang dapat membuat nyeri
berkurang atau bertambah buruk ?
 Apa yang dilakukan apabila nyeri
timbul ?
Page 32
Q - Quality
 uraikan kualitas nyeri
 nyerinya bagaimana ?
R - Region or Radiation
 menunjukkan daerah nyeri
 seberapa luas penjalarannya
Page 33
S - Severity / Symptom
 Seberapa berat nyerinya ?
 Menggunakan skala nyeri
- dengan skala nomer 1 - 10
- Visual Analog Scale
T - Timing or Temporal Relations
 Kapan nyeri timbul
 Apakah pola nyeri konstan atau intermitten
Page 34
O - Obyektif
 evaluasi fisik
 data observasi penampilan pasien
 data pengukuran tanda vital :
- suhu
- pernapasan
- nadi
- tekanan darah
- saturasi oksigen
 data dari lokasi yang diperiksa
Page 35
A - Assessment
 Mengkaji dan mengevaluasi
kumpulan data subyektif dan
obyektif
P - Plan
 menegakkan prioritas &
menempatkan pasien sesuai
kondisi
 melakukan tes > lanjut jika perlu
 intervensi spt O2, bidai, membalut
Page 36
DOKUMENTASI TRIAGE
Tujuan
 untuk mendukung keputusan
triage
 untuk komunikasi informasi
dasar untuk petugas lain
 untuk kebutuhan medikal legal
Page 37
Apa yang harus di dokumentasikan ?
 Waktu triage
 keluhan utama & gejala yang
menyertai
 riwayat medis yang lalu
 riwayat alergi
 tanda vital
 pengkajian subyektif & obyektif
 kategori keakutan
Page 38
Apa yang harus didokumentasikan?
 Tes diagnostik yang dilakukan
 intervensi yang telah diberikan
 re- evaluasi dan perubahan kondisi
pasien
Page 39
Tanggung jawab etik
Setiap pasien memiliki hak yang sama
untuk mendapatkan pelayanan dalam
proses triage
Keputusan triage
kehidupan pasien tergantung pada
keputusan triage yang kita buat
Page 40
TRIAGE DILAPANGAN
TRIAGE LABELLING
 Untuk efisiensi, hasil triage harus
di ketahui oleh tim
 Kriteria Label Triage :
Mudah dilihat, sesuai dg kategori
standar, mudah dan aman dipakai,
dpt di ubah dengan mudah sesuai
dg perubahan kondisi klien,
memungkinkan untuk pencatatan
klinis
Triage dan evakuasi
Siapa didahulukan dan siapa dikirim ke mana
4 korban
Ratusan korban
Tugas tim triage di lapangan
1. Tim Medis yang tiba pertama kali di TKP
akan mengambil alih tugas Triage ,sampai
arahan Field Medical Commander
mengatakan tidak.
2. Jangan menjadi pengangkut tandu
Mintalah segera bila tidak tersedia
3. Jelaskan peran pengangkut tandu.
4. Tunjukkan pada mereka lokasi P1, P2, P3
dan korban yang sudah meninggal.
Field Triage
Tugas tim triage di lapangan
5. Yakinkan semua penderita P1 dan P2
dipindahkan dengan tandu
6. .Bantulah tim lain bila sudah selesai melakukan
triage
BilaTim triage ditempat lain belum tiba:
7. Pada titik evakuasi yakinkan satu ambulance
untuk satu pasien .Medics/Ambulance Officers
tak dapat merawat lebih dari satu pasien P1
8. Filosofi Load and go dilapangan.
Field Triage
Tim TRIAGE
1. Setiap tim terdiri satu dokter & satu
perawat
2. Di TKP mungkin saja terdapat lebih dari
satu tim triage. Jumlahnya tergantung dari
kebutuhan, ketersediaan dan luas TKP
3. Tugas utama adalah untuk menentukan
skala prioritas yang ada hubungannya
dengan.
Field Triage
45
Tim TRIAGE
4.
Peralatan yang dibutuhkan :
 Triage Tags
 Pens
 1 box verban
 Oropharyngeal or
nasopharyngeal airways
 Tandu dan selimut
Field Triage
Label TRIAGE
1. Hasil Pemilahan pasien harus diketahui
tim medis yang lain; dari situlah, labeling
diperlukan.
2. Label Triage :• Mudah dilihat
• Standard
• Mudah dan cukup aman
• Mudah dirubah dengan
perbaikan/perburukan kondisi pasien
• Dapat dipakai untuk catatan medis
Field Triage
Tipe Label Triage
 Single label
 Mettag Label
 Cruriform Label
 Non Card Based System (tanda di dahi)
SINGLE LABEL SYSTEM
Field Triage
PRIORITY 1
PRIORITY 2
(IMMEDIATE)
(URGENT)
PRIORITY 3
PRIORITY 0
(DELAYED)
(DEAD)
 Biasanya diikat pada kaki penderita
 Pergantian label prioritas sulit.
 Bila terdapat perubahan prioritas
catatan medisnyapun harus
dipindahkan
 Tidak ideal untuk dynamic triage.
Cruciform Label
P3
P1
P0
P2
Keuntungan :
Dapat dilipat sesuai prioritas
yg diperlukan, cocok untuk
triage yg dinamis
Kerugian
Lipatan harus rapi sehingga
tidak membingungkan
pengguna , tidak
memungkinkan untuk
pemantauan pesan yang gerak
CRUCIFORM LABEL
Field Triage
METTAG
 Dipilih kode warna sesuai tingkat
keparahan & prioritas untuk tujuan
terapi
 Dasar dari kartu dapat dirobek untuk
menunjukkan kategori pasien




Field Triage
GREEN - P3
YELLOW - P2
RED - P1
BLACK - P0 (DEAD)
Field Triage
53
RINGKASAN
 Melakukan sebuah proses triage
yang sistematis
 Mengumpulkan data subyektif dan
obyektif yang cukup
 Mengkaji berdasarkan pada
keakutan pasien
 Merencanakan intervensi yang
sesuai
 Dokumentasi yang lengkap
Page 54