profil lipid darah LDL, Trigliserida, HDL, faktor Hipertensi, DMT2

HUBUNGAN PROFIL LIPID DARAH LOW DENSITY LIPOPROTEIN DENGAN
KEJADIAN PENYAKIT JANTUNG KORONER DI BLU RSUP. PROF. DR. R.D.
KANDOU MANADO
Afford H.Wongkar*, Grace.D. Kandou**, A. J. M. Rattu**
*Pascasarjana Universitas Sam Ratulangi
**fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sam Ratulangi
ABSTRAK
Penelitian AHA (2013) di Asia dan kepulauan Pasifik memperoleh hasil bahwa sekitar 16.419
jumlah kematian pada tahun 2009 disebabkan oleh penyakit kardiovaskular; 7752 diantaranya
disebabkan oleh penyakit jantung koroner, dan 2462 karena infarkmiokard. Menurut Kandou
(2009) Pengkonsumsi makanan Minahasa dengan frekwensi makan ≥ 2 kali/bulan berisiko PJK
4,43 kali lebih besar daripada pengkonsumsi ≤ 1 kali/ bulan dan kebiasaan makan dengan
frekwensi ‘sering’ berisiko 5,4 kali lebih besar untuk terkena PJK dari pada yang mempunyai
kebiasaan makan ‘jarang’ setelah dikontrol variabel jenis kelamin, riwayat keluarga PJK dan
diabetes. Tujuan dari penelitian ini untuk menganalisis hubungan antara profil lipid darah LDL
dengan kejadian PJK di BLU RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado setelah dikontrol dengan
variabel independen lainnya yaitu Trigliserida, HDL, Hipertensi, DMT2 dan Jenis Kelamin.
Penelitian ini merupakan studi survey analitik dengan pendekatan kasus kontrol (case
control), dan melibatkan faktor perancu untuk dianalisis. Data dikumpulkan melalui lembar
observasi survey penelitian yang telah divaliditas dan melewati uji reliabilitas. Sampel diambil
Non Random Sampling (Non Probability) Accidental dari pasien rawat jalan klinik Kardiologi
maupun klinik Interna yang teregistrasi pada data rekam medik BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou
Manado yang berjumlah 120 orang. Data dianalisis secara deskriptif dengan menggunakan
perhitungan statistik analisis univariat melalui crosstabs, analisis bivariat melalui uji chisquare
dan analisis multivariat melalui regresi logistik dengan bantuan program komputer SPSS 16.00.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sampel kasus dengan profil lipid LDL kategori tidak
optimal (≥100 mg/dl) sebanyak 59 orang (98,3%), tidak hipertensi sebanyak 53 orang (88,3%),
tidak DMT2 sebanyak 56 orang (93,3%), jenis kelamin laki-laki sebanyak 32 orang (53,3%), profil
lipid Trigliserida kategori normal 36 orang (60%), profil lipid HDL kategori nilai HDL tidak
risiko rendah untuk PJK sebanyak 53 orang (88,3%). Hasil analisis bivariat menunjukkan tidak
terdapat hubungan yang bermakna (p>0,05) antara profil lipid HDL, dan profil lipid Trigliserida
terhadap penyakit jantung koroner. Terdapat hubungan yang berkmakna (p<0,05) antara profil
lipid LDL, faktor Hipertensi, faktor DMT2 dan Jenis Kelamin terhadap penyakit jantung koroner.
Hasil analisis multivariat untuk model akhir menunjukkan bahwa sampel dengan nilai profil lipid
LDL kategori tidak optimal atau > 100 mg/dl berisiko 15.208 kali terkena PJK setelah dikontrol
oleh variabel dengan indikator Hipertensi.
Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa profil lipid darah LDL dengan kejadian
penyakit jantung koroner di BLU RSUP Prof dr.R.D.Kandou Manado berhubungan. Disarankan
kepada tenaga kesehatan untuk pentingnya melakukan promosi kesehatan untuk masyarakat dalam
mencegah faktor risiko LDL tidak Optimal terhadap penyakit penyakit jantung koroner.
Kata Kunci:
profil lipid darah LDL, Trigliserida, HDL, faktor Hipertensi, DMT2,
Jenis Kelamin, kejadian penyakit jantung koroner
9
ABSTRACT
AHA study (2013) in Asia and the Pacific islands to obtain the result that around 16,419
deaths in 2009 caused by cardiovascular disease; 7752 of them are caused by coronary
heart disease, and 2462 because infarkmiokard. According Kandou (2009) consuming
food Minahasa with eating frequency ≥ 2 times / month CHD risk 4.43 times greater than
consuming ≤ 1 times / month and eating habits with a frequency of 'frequently' at risk 5.4
times more likely to develop CHD than in which the habit of eating 'rare' after the
controlled variables of sex, family history of CHD and diabetes. The aim of this study was
to analyze the relationship between LDL blood lipid profile with CHD events in the
department of Prof. BLU dr. R.D. Kandou Manado after controlling for other
independent variables, namely triglycerides, HDL, hypertension, type 2 diabetes and
Gender.
This study is a survey study of analytic control case (case control), and involves a
confounding factor to be analyzed. Data were collected through observation sheets
survey research has been divaliditas and passed the reliability test. Samples are taken by
non random sampling (non probability) Accidental of outpatient clinics and clinics
Cardiology Interna registered in the medical records department of Prof. BLU Dr. R.D.
Kandou Manado totaling 120 people. Data were analyzed descriptively using statistical
calculations through crosstabs univariate analysis, bivariate analysis through chi-square
test and logistic regression multivariate analysis through the computer program SPSS
16.00.
The results showed that the samples of cases with LDL lipid profile category are
not optimal (≥100 mg / dl) as many as 59 people (98.3%), hypertension is not as many as
53 people (88.3%), not as many as 56 people with type 2 diabetes (93, 3%), male gender
as many as 32 people (53.3%), lipid profile Triglycerides normal category 36 (60%),
HDL lipid profile category value HDL is not a low risk for CHD as many as 53 people
(88.3% ). Results of bivariate analysis showed no significant relationship (p> 0.05)
between lipid profiles HDL, and triglyceride lipid profile against coronary heart disease.
Berkmakna correlation (p <0.05) between LDL lipid profiles, factors hypertension, type 2
diabetes and Gender factor against coronary heart disease. Multivariate analysis for the
final model showed that the samples with LDL lipid profile value category is not optimal
or> 100 mg / dl 15 208 times the risk of CHD after being controlled by a variable
indicator Hypertension.
From these results it can be concluded that the blood lipid profile of LDL with
the incidence of coronary heart disease in the department of Prof. dr.RDKandou Manado
BLU-related. Suggested to the health professionals to the importance of health promotion
for the community in the prevention of risk factors is not Optimal LDL against disease
coronary heart disease.
Keywords:
LDL blood lipid profile, triglycerides, HDL, factors hypertension, type 2
diabetes, Gender, coronary heart disease events
10
penderita DM tipe 2 di RSUP. Dr. M.
Djamil Padang dan R.S. Khusus Jantung
Sumatera Barat, sedang Sumampouw
(2011) dalam suatu penelitian di BLU
RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado
memperoleh hasil analisis multivariat
menunjukkan
bahwa
hipertensi
berhubungan dengan penyakit jantung
koroner dengan nilai p =0,000, dan OR
5,4 (95% CI:2,66-10,98), hal ini berarti
bahwa orang yang hipertensi akan
berisiko 5,4 kali menderita penyakit
jantung koroner jika dibandingkan
dengan orang yang tidak hipertensi.
Analisa data sekunder Riskesdas 2007
menyatakan tingginya kadar plasma
total kolestrol merupakan salah faktor
risiko utama penyakit jantung koroner
dan hasil riset tersebut menyatakan
responden yang tinggal di empat
kepulauan Indonesia yaitu Nusa
Tenggara Timur, Nusa Tenggara Barat
dan Maluku memiliki rata-rata kadar
kolestrol terendah yaitu 196.89 mg/dl
dibandingkan dengan responden yang
tinggal di kepulauan Kalimantan,
Sulawesi, dan kepulauan Sumatera
dengan rata-rata kadar kolestrol yang
lebih tinggi yaitu 215.41 & 212.76
mg/dl (Hatma, 2012).
Menurut Baaras (2006) Asam
lemak merupakan molekul dasar untuk
biosintesis lipid. Lipoprotein merupakan
molekul asam lemak ataupun gugus
prenil yang berikatan dengan protein
secara kovalen, agar bisa larut dalam
dalam air dan beredar dalam plasma
darah. Asam lemak jenuh mempunyai
peranan penting dalam sintesis kolestrol
LDL. Penelitian Kandou (2009) di BLU
RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado
tentang makanan etnik Minahasa dan
kejadian penyakit jantung koroner
menyatakan bahwa asam lemak jenuh
pada setiap jenis makanan etnik
PENDAHULUAN
Menurut WHO (2013) Penyakit
Kardiovaskular merupakan penyebab
nomor satu untuk kematian global.
Lebih banyak orang meninggal setiap
tahun dengan penyakit kardiovaskular
daripada penyakit lainnya. Tahun 2008
diperkirakan 17,3 juta orang meninggal
akibat
penyakit
kardiovaskular,
mewakili 30% dari semua kematian, dan
dari kematian ini 7,3 juta karena
penyakit jantung koroner, dan 6,2 juta
karena stroke. Berdasarkan penelitian
AHA (2013) di Asia dan kepulauan
Pasifik sekitar 16.419 jumlah kematian
pada tahun 2009 disebabkan oleh
penyakit
kardiovaskular;
7752
diantaranya disebabkan oleh penyakit
jantung koroner, dan 2462 karena
infarkmiokard.
Berdasarkan
hasil
Riskesdas (2007) bahwa proporsi
penyakit jantung iskemik menempati
9,3% pada usia 55-64 untuk semua jenis
kelamin dan mendominasi sebagai
penyebab kematian. Menurut Riskesdas
(2013) prevalensi penyakit jantung
koroner tertinggi pada kelompok umur
65-74 tahun yaitu 2,0% dan 3,6%.
Perhitungan prevalensi menurut jenis
kelamin lebih tinggi pada perempuan
yaitu
0,5% dan 1,5%, dan untuk
Sulawesi Utara sendiri prevalensi
penyakit
jantung
koroner
yang
terdiagnosa dokter, tenaga kesehatan
yaitu 1,7%.
Berdasarkan penelitian Fadma
(2013) pada bulan Maret sampai
Agustus bahwa terdapat hubungan yang
sangat bermakna (p<0,0001) antara jenis
kelamin, dislipidemia, dan merokok
dengan kejadian PJK pada penderita
DM tipe 2, juga terdapat hubungan
bermakna
(p<0,05)
antara
lama
menderita diabetes melitus, hipertensi,
obesitas, dengan kejadian PJK pada
11
Minahasa umumnya mengandung Asam
Lemak Jenuh dengan kisaran kadar
0,01-10,46% food per 100 gram.
Pengkonsumsi
makanan
Minahasa
dengan frekwensi makan ≥ 2 kali/bulan
berisiko PJK 4,43 kali lebih besar
daripada pengkonsumsi ≤ 1 kali/ bulan
dan kebiasaan makan dengan frekwensi
‘sering’ berisiko 5,4 kali lebih besar
untuk terkena PJK dari pada yang
mempunyai kebiasaan makan ‘jarang’
setelah dikontrol variabel jenis kelamin,
riwayat keluarga PJK dan diabetes.
Faktor-faktor yang dianggap
paling
berperan
dalam
risiko
pembentukan
aterosklerosis
dan
menyebabkan penyakit jantung koroner
secara
kronologik
yaitu:
Hiperkolesterolemia, merokok sigaret,
hipertensi, obesitas, diabetes melitus.
Disamping lipid (kolesterol, trigliserid,
dan fosfolipid), fraksi-fraksi lipoprotein
(kilomikron, VLDL, LDL dan HDL
kolesterol) memegang peranan penting
dalam proses aterioslerosis tersebut dan
LDL mengandung 45% kolesterol, juga
memegang peranan penting mentransfer
fosfolipid. (Kosasih, 2012).
Berdasarkan data rekam medik
Laporan Pengunjung dan Kunjungan
Instalasi Rawat Jalan untuk bulan
Januari sampai Juni 2014 Poliklinik
jantung mendapat kunjungan 5206
dengan pengunjung 5152 pasien, dan
menurut Laporan Harian Input Diagnosa
Instalasi rawat jalan untuk Januari
sampai Juni 2014 terdapat jumlah 2171
pasien yang terdiagnosa Penyakit
Jantung Koroner (Anonim, 2014a).
Berdasarkan uraian tersebut,
maka perlu dirumuskan suatu tindakan
dan penanggulangan penyakit jantung
koroner. Dari berbagai permasalahan
tersebut,
peneliti
tertarik
untuk
menganalisis hubungan antara profil
lipid darah LDL dengan kejadian
penyakit jantung koroner untuk bulan
Januari sampai Juni 2014 di BLU RSUP
Prof. dr. R.D. Kandou Manado.
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan studi
observasional dengan rancangan kasus
kontrol, dan melibatkan faktor perancu
untuk dianalisis.
B. Lokasi dan waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di
Badan Layanan Umum Rumah Sakit
Umum Pusat Prof. dr. R.D. Kandou
Manado.
Waktu Pelaksanaan penelitian
dilaksanakan mulai bulan Agustus
sampai November 2014.
C. Populasi dan Sampel
Populasi dalam penelitian ini
merupakan Populasi Target yaitu pasien
Instalasi
Rawat Jalan Poliklinik
Kardiologi dan Poliklinik Penyakit
Dalam Badan Layanan Umum RSUP
Prof. dr. R.D. Kandou Manado.
12
Perhitungan besar sampel ditetapkan dengan menggunakan
berikut (Lemeshow,1997):
𝑛=
rumus sebagai
{𝑍1−𝛼 √[2𝑃2∗ ( 1 − 𝑃2∗ )] + 𝑧1−𝛽 √[𝑃1∗ (1 − 𝑃1∗ ) + 𝑃2∗ )]}2
(𝑃1∗ − 𝑃2∗ )2
Maka besar sampel yang didapat untuk
kasus, maupun untuk kelompok kontrol,
tiap kelompok, baik untuk kelompok
yaitu:
Z1-α/2
= Nilai Z pada derajat kemaknaan 95% = 1,96
Z1-β
= Nilai Z pada kekuatan uji power 1-90% = 1,28
OR
= 5,4
P2
= Proporsi ditetapkan 50% = 0,50
(5,4).0,50
P1
= (5,4).0,50+(1−0,50)
=0,84
n
=
{1,96√[2.0,50( 1−0,50)]+1,28 √[0,84 (1−0,84)+0,50)]}2
(0,84−0,50)2
4,73
=0,1156
= 40,91 dibulatkan ke atas menjadi 50
= 50 orang.
Berdasarkan perhitungan di atas,
diperoleh jumlah sampel sebanyak 50
penderita, demikian ditambahkan 20%
dari jumlah sampel 50 yaitu sejumlah 10
sampel, sehingga jumlah sampel yang
gunakan 50 ditambah 10 menjadi 60
sampel untuk kasus dan diikuti oleh 60
sampel untuk kontrol dan jumlah
keseluruhan untuk kasus dan kontrol
sebanyak 120 sampel. Pengambilan
sampel menggunakan Pemilihan sampel
secara Non Random (Non Probability)
Sampling Accidental
HASIL PENELITIAN DAN
PEMBAHASAN
1. Gambaran distribusi frekuensi melalui
analisis univariat variabel LDL, TGL,
HDL, Hipertensi, DMT2 dan Jenis
Kelamin terhadap PJK.
Hasil analisis univariat dengan
cara tabulasi silang antara status Sampel
PJK/Non PJK, Variabel Independen
Utama dan Variabel Independen lainnya
(kovariat) dapat dilihat pada tabel 1.
13
Tabel 1 tabulasi silang antara status Sampel PJK/Non PJK, Variabel Independen Utama
dan Variabel Independen lainnya (kovariat)
Status Sampel
Karakteristik Sampel
PJK/
Kasus
%
NonPJK/ Kontrol
%
7
53
11,7
88,3
37
23
61,7
38,3
4
56
6,7
93,3
39
21
65,0
35,0
32
28
53,3
46,7
21
39
35,0
65,0
59
1
98,3
1,7
52
8
86,7
13,3
21
39
35,0
65,0
48
80,0
12
20,0
Kategori Faktor Hipertensi
Hipertensi
Tidak Hipertensi
Kategori Faktor DMT2
DMT2
Tidak DMT2
Kategori Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Profil Lipid LDL
Tidak Optimal
Optimal
Profil Lipid TGL
Tidak Normal
Normal
Profil Lipid HDL
Nilai HDL tidak berisiko rendah
untuk PJK
Nilai HDL risiko rendah untuk
PJK
24
36
53
7
14
40,0
60,0
88,3
11,7
Menurut Alwi (2012) terapi dengan
mengubah gaya hidup merupakan
strategi rekomendasi pertama pada
pasien dislipidemia untuk mencapai
sasaran kolestrol LDL, namun obat
penurunan lipid, khususnya statin adalah
pilihan tepat pada banyak pasien pada
pencegahan primer yang diperkirakan
mempunyai risiko jangka panjang yang
lebih tinggi. Hipertensi dikaitkan dengan
berbagai
faktor
yang
dapat
mengakselerasi PJK, antara lain :
akselerasi penyempitan aterosklerotik
pada arteri koroner besar, penurunan
fungsi endotel dan penurunan cadangan
koroner.
Menurut
Shabab
(2009)
mengenai penelitian Haffner dan kawankawan,
membuktikan
bahwa
aterosklerosis pada pasien DM mulai
terjadi sebelum timbul onset klinis DM.
Penyebab aterosklesoris pada DMT2
bersifat
multifaktorial,
melibatkan
interaksi kompleks dari berbagai
keadaan
seperti
hiperglikemia,
hiperlipidemia, stress oksidatif, penuan
dini,
hiperinsulinemia
dan/atau
hiperproinsulinemia serta perubahanperubahan dalam proses koagulasi dan
fibrinolisis.
Menurut Gray dkk (2005)
Morbiditas akibat PJK pada laki-laki
dua kali lebih besar dibandingkan pada
perempuan dan kondisi ini terjadi
hampir 10 tahun lebih dini pada laki-laki
daripada perempuan. Estrogen endogen
bersifat protektif pada perempuan,
namun setelah menopause insiden PJK
meningkat dengan cepat dan sebanding
dengan insiden pada laki-laki.
Menurut Tierney dkk (2002)
peran trigliserida dalam patofisiologi
penyakit jantung iskemik belum jelas
sedang
menurut
Alwi
(2013)
Pengembagan obat-obat spesifik untuk
menurunkan trigliserida memungkinkan
pengujian, apakah penurunan trigliserida
akan menurunkan kejadian PJK pada
manusia. Dengan demikian hipotesis
bahwa
trigliserida
adalah
risiko
independen
bagi
penyakit
kardiovaskular pada manusia masih
menjadi tantangan bagi peneliti-peneliti
selanjutnya.
Lipid
pembentuk
aterosklerosis
sebaliknya
HDL
merupakan lipid protektif untuk
membantu mobilisasi LDL. Low Density
Lipoprotein mengalami oksidasi in situ
yang menjadikannya sulit untuk
dipindahkan semudah zat sitotoksik
lainnya.
2. Hubungan Variabel Independen
utama, independen lainnya dengan
variabel dependen
Pada bagian ini dikaji pengaruh
antara hasil profil lipid LDL dengan
kejadian PJK. Hubungan antara variabel
ini dikaji secara bivariat (tabel 2x2) pada
variabel independen yang diteliti
menggunakan
uji
chi-square,
perhitungan OR pada 95% CI atau nilai
α = 0,05. Hasil analisis chi-square dapat
dilihat pada Tabel 2.
15
Tabel 2 Hasil Analisis Hubungan Profil Lipid LDL, Trigliserida, HDL, Kategori Faktor
Hipertensi, DMT2, Jenis Kelamin, dengan Kejadian PJK
Karakteristik Sampel
Profil Lipid LDL
Optimal
Tidak Optimal
Profil Lipid TGL
Tidak Normal
Normal
Profil Ljpid HDL
Nilai HDL Tidak Berisiko Rendah PJK
Nilai HDL untuk risiko Rendah PJK
Kategori Faktor Hipertensi
Tidak Hipertensi
Hipertensi
Kategori Faktor DMT2
Tidak DMT2
DMT2
Kategori Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-laki
a. Hubungan antara Profil Lipid LDL
dengan Kejadian PJK
OR
(Crude)
95% CI
P.Value
1000
9,077
Referens
1,098-75,020
0,015
1000
1,238
Referens
0,590-2,596
0,572
1000
1,893
Referens
0,689-5,200
0,211
1000
0,082
Referens
0,032-0,211
0,000
1000
0,038
Referens
0,012-0,121
0,000
1000
2,122
Referens
1,019-4,422
0,043
normal untuk orang lain yang disertai
faktor risiko koroner. Langkah pertama
untuk pencegahan penyakit arteri
koroner ialah menentukan seberapa
banyak faktor risiko yang dimiliki
seseorang (selain kadar kolestrol LDL)
untuk menentukan sasaran kadar
kolestrol LDL yang akan dicapai.
Berdasarkan banyaknya faktor risiko
yang ditemukan
maka National
Cholesterol Education Programme,
Adult Panel Treatment III (NCEP-ATP
II) membagi tiga kelompok risiko
penyakit arteri koroner yaitu mereka
dengan risiko tinggi, risiko sedang, dan
risiko rendah (Adam, 2009).
b. Hubungan antara Profil Lipid
Trigliserdia
(TGL)
dengan
Kejadian PJK
Berdasarkan analisis bivariat
untuk hubungan antara profil
Berdasarkan analisis bivariat
untuk hubungan antara profil lipid LDL
dengan kejadian PJK diperoleh nilai p =
0,015. Hal ini menunjukkan bahwa
terdapat hubungan yang bermakna
antara profil lipid LDL dengan kejadian
PJK (p<0,05). Dari hasil analisis
diperoleh juga nilai OR= 9,077 dengan
(95% CI: 1,098- 75,020). Hal ini berarti
bahwa sampel yang memiliki nilai profil
lipid LDL dengan kategori tidak optimal
(≥100 mg/dl) kemungkinan menderita
PJK sebesar 9,077 kali dibandingkan
sampel dengan kategori optimal (≤100
mg/dl)
Lipid normal sebenarnya sulit
dipatok pada satu angka, oleh karena
normal untuk seseorang belum tentu
16
lipid TGL dengan kejadian PJK
diperoleh nilai p = 0,572. Hal ini
menunjukkan
bahwa
tidak
terdapat
hubungan
yang
bermakna antara profil lipid TGL
dengan kejadian PJK. (p>0,05).
Menurut Gray dkk (2005) peranan
trigliserida sebagai risiko PJK
masih
kontraversi.
Kadar
trigliserida yang meningkat
banyak
dikaitkan
dengan
pangkreatitis dan harus diterapi.
Hiperlipidemia
gabungan
membutuhkan
intervensi,
namun kekuatan trigliserida
sebagai satu faktor risiko
kolestrol kembali normal adalah
lemah.
Menurut Alwi (2013) Salah satu
laporan paling awal yang
mengaitkan trigliserida dengan
PJK dibuat oleh Albrink & Man.
Dalam sebuah studi potong
lintang
berskala
kecil,
hipertrigliseridemia tampaknya
lebih penting dibandingkan
dengan
hiperkolesterolemia
dalam kaitannya dengan PJK
pada laki-laki. Data lain, seperti
pada penelitian Framingham,
menunjukkan kadar trigliserida
plasma yang tinggi merupakan
faktor risiko PJK yang jauh
lebih besar bagi perempuan .
Hasil Observasi yang serupa
juga ditemukan pada beberapa
penelitian lain.
Temuan
terbaru
menunjukkan
trigliserida nonpuasa dapat
memprediksi risiko PJK sebaik
hipertrigliseridemia
puasa.
Selain itu , trigliserida non
puasa berkaitan dengan risiko
strok. Walau demikian , secara
umum,
ketika
terdapat
peningkatan
postprandial.
Hipertrigliseridemia nonpuasa
dapat
memprediksi
kadar
kolestrol sisa yang lebih tinggi,
yang merupakan faktor risiko
lain PJK.
c. Hubungan antara Profil Lipid HDL
dengan Kejadian PJK
Berdasarkan analisis bivariat
untuk hubungan antara profil
HDL dengan kejadian PJK
diperoleh nilai p = 0,211. Hal ini
menunjukkan
bahwa
tidak
terdapat
hubungan
yang
bermakna hubungan profil lipid
HDL dengan kejadian PJK.
Menurut
Hastono
(2006) perlu dipahami/disadari
bagi peneliti bahwa berbeda
bermakna/signifikan
secara
statistik tidak berarti (belum
tentu) bahwa perbedaan tersebut
juga
bermakna
dari
segi
substansi/klinis. Seperti diketahui
bahwa semakin besar sampel
yang dianalisis akan semakin
besar
menghasilkan
kemungkinan berbeda bermakna.
Dengan sampel besar perbedaanperbedaan sangat kecil, yang
sedikit atau bahkan tidak
mempunyai
manfaat
secara
substansi/klinis dapat berubah
menjadi
bermakna
secara
statistik. Oleh karena itu kalau
kita melakukan analisis jangan
hanya dilihat dari aspek statistic
semata, namun harus juga
dinilai/dilihat juga kegunaannya
dari segi klinis/substansi.
Menurut Gray dkk
(2005) kadar kolestrol LDL yang
rendah memiliki peran yang baik
pada PJK dan terdapat hubungan
17
terbalik antara Kadar HDL dan
insiden PJK.
d. Hubungan antara Hipertensi
dengan Kejadian PJK
Berdasarkan analisis bivariat untuk
hubungan hipertensi dengan kejadian
PJK diperoleh nilai p = 0,000. Hal ini
menunjukkan bahwa terdapat hubungan
yang bermakna antara kategori faktor
hipertensi dengan
kejadian
PJK
(p<0,05). Dari hasil analisis diperoleh
juga nilai OR = 0,082 dengan (95% CI
:0,032-0,211). Hal ini menunjukkan
bahwa kategori faktor Hipertensi bukan
faktor risiko terjadinya penyakit jantung
koroner, dan dilihat dari hasil OR =
0,082 (OR<1) justru merupakan faktor
protektif untuk terjadinya penyakit
jantung koroner. Jika dikaji lebih teliti
tentang analisis ini maka sesungguhnya
yang menjadi faktor protektif itu adalah
faktor dengan kategori tidak hipertensi
yang seharusnya lebih tepat untuk
menjadi referensi Odds-ratio. Hal
tersebut dibuktikan dengan nilai
persentase
perhitungan distribusi
frekwensi pada analisis univariat
sebelumnya bahwa jumlah sampel
dengan kategori hipertensi lebih sedikit
(11,7%) dibanding jumlah sampel
dengan kategori tidak hipertensi (88,3%)
pada kasus dan jumlah sampel dengan
kategori hipertensi lebih banyak (61,7%)
dibanding jumlah sampel kategori tidak
hipertensi (38,3%) pada kontrol atau
dengan kata lain jumlah sampel dengan
kategori tidak hipertensi pada kasus
(88,3%) justru lebih banyak dari pada
jumlah sampel dengan kategori tidak
hipertensi pada kontrol (38,3%),
sehingga berdasarkan jumlah dan nilai
persentase yang justru lebih tinggi
untuk kategori tidak hipertensi pada
kasus, maka seharusnya odds ratio
merujuk atau mereferensi dari hasil
analisis univariat ini. Dengan demikian
Kategori Faktor Hipertensi dengan
‘kategori
tidak
hipertensi’
yang
sesungguhnya
merupakan
faktor
protektif untuk kejadian PJK.
Menurut Alwi (2012) hubungan
antara tekanan darah setelah bencana
koroner akut (acute coronary event) dan
risiko kardiovaskular selanjutnya belum
banyak dilaporkan, karena belum ada
penelitian yang secara spesifik menilai
pengaruh masing-masing komponen
tekanan darah setelah bencana koroner
akut. Penelitian Borghi dkk dari
Brishegella Heart Study mengenai peran
tekanan darah sistolik, diastolik dan
tekanan nadi melibatkan 2.939 orang
dengan usia 14-84 tahun, yang pada
awal penelitian belum menderita
penyakit kardiovaskular. Penelitian ini
menunjukkan tekanan darah sistolik
merupakan prediktor terkuat bencana
kardiovaskular dibandingkan tekanan
darah diastolik. Peningkatan tekanan
arterial mempunyai peran penting pada
patogenesis ateroma. Dasar patofisiologi
yang berperan pada patogenesis ateroma
tersebut adalah: stress mekanik pada
pembuluh darah, tekanan transmural dan
pengaruhnya pada pertumbuhan sel oto
polos, dan stress pada pembuluh darah.
e. Hubungan antara Diabetes Melitus
Tipe 2 (DMT2) dengan Kejadian PJK
Berdasarkan analisis bivariat
untuk hubungan antara Kategori Faktor
DMT2 dengan kejadian PJK diperoleh
nilai p = 0,000. Hal ini menunjukkan
bahwa
terdapat
hubungan
yang
bermakna antara Kategori Faktor DMT2
dengan kejadian PJK (p<0,05). Dari
hasil analisis diperoleh juga nilai OR =
0,038 dengan (95% CI: 0.012- 0.121).
Hal ini menunjukkan bahwa Kategori
18
Faktor DMT2 bukan faktor risiko
terjadinya penyakit jantung koroner, dan
dilihat dari hasil OR = 0,038 (OR<1)
justru merupakan faktor protektif untuk
terjadinya penyakit jantung koroner.
Jika dikaji lebih teliti tentang analisis ini
maka sesungguhnya yang menjadi faktor
protektif itu adalah faktor dengan
‘kategori tidak DTM2’ yang seharusnya
lebih tepat untuk menjadi referensi
Odds-ratio. Hal tersebut dibuktikan
dengan nilai persentase perhitungan
distribusi frekwensi pada analisis
univariat bahwa jumlah sampel dengan
kategori DMT2 (6,7%) lebih sedikit
dibanding jumlah sampel dengan
kategori tidak DMT2 (93,3%) pada
kasus dan jumlah sampel dengan
kategori DMT2 lebih banyak (65,0%)
dibanding jumlah sampel kategori tidak
hipertensi (35,0%) pada kontrol atau
dengan kata lain jumlah sampel dengan
‘kategori tidak DMT2’ pada kasus
(93,3%) justru lebih banyak dari pada
jumlah sampel dengan kategori tidak
DMT2 pada kontrol (35,0%), sehingga
berdasarkan jumlah dan nilai persentase
yang justru lebih tinggi untuk kategori
tidak DMT2 pada kasus, maka
seharusnya analisis bivariat untuk odds
ratio merujuk atau mereferensi dari hasil
analisis
persentase
univariat
sebelumnya. Dengan demikian Kategori
Faktor DMT2 dengan ‘kategori tidak
DMT2’ yang sesungguhnya merupakan
faktor protektif untuk kejadian PJK.
Menurut
Alwi
(2012)
komplikasi makrovaskular termasuk
infark miokard, strok dan penyakit arteri
perifer, terjadi lebih dini dan berat
dibandingkan dengan pasien non DM
dan gambaran patologis pada DM sering
difus dan berat. Pasien DM sering
disertai sindrom metabolik; hipertensi,
dislipidemia, obesitas, disfungsi endotel
dan faktor protrombotik yang semuanya
akan
memicu
dan
memperberat
komplikasi kardiovaskular. Berbagai
mekanisme berperan pada penyakit
vaskular pada DM tipe 2. Berbagai
faktor risiko bergabung dalam memicu
aterogenesis pada DM tipe 2.
f. Hubungan antara Jenis Kelamin
dengan Kejadian PJK
Berdasarkan analisis bivariat
untuk hubungan antara jenis kelamin
dengan kejadian PJK diperoleh nilai p =
0,043. Hal ini menunjukkan bahwa
terdapat hubungan yang bermakna
antara jenis kelamin dengan kejadian
PJK (p<0,05). Dari hasil analisis
diperoleh juga nilai OR=2,122 dengan
(95% CI: 1,09-4,422). Hal ini berarti
sampel dengan jenis kelamin laki-laki
kemungkinan menderita PJK 2,122 kali
dibandingkan sampel dengan jenis
kelamin perempuan.
Gejala PJK pada perempuan
dapat atipikal: hal ini, bersama dengan
bias jender, kesulitan dalam interpretasi
pemeriksaan standar (misalnya test
latihan
treadmill)
menyebabkan
perempuan lebih jarang diperiksa
dibandingkan laki-laki. Selain itu,
manfaat prosedur revaskularisasi lebih
menguntungkan pada laki-laki dan
berhubungan dengan tingkat komplikasi
perioperatif yang lebih tinggi pada
perempuan (Gray dkk, 2005).
19
3. Efek Murni Profil lipid darah LDL
terhadap Kejadian Penyakit Jantung
Koroner
Model terakhir terjadi apabila semua
variabel independen utama maupun
confounding saat diujikan dengan
variabel
dependen sudah tidak
mempunyai nilai p > 0,05. Hasil model
akhir dapat dilihat pada Tabel. 4.
Tabel 4 Model akhir regresi logistik
Variabel
Profil Lipid LDL
Hipertensi
B
S.E
P.Value
OR
2.722
2.651
1.118
0.496
0.015
0.000
15.208
14.171
Hasil analisis multivariat model akhir
logistik menunjukkan bahwa terdapat
hubungan yang significant antara Profil
Lipid LDL dengan kejadian penyakit
jantung koroner di BLU RSUP
Prof.dr.R.D.Kandou Manado dimana
sampel yang memperoleh nilai profil
lipid LDL dengan kategori tidak optimal
atau > 100 mg/dl berisiko 15.208 kali
terkena PJK
dibandingkan dengan
sampel dengan nilai profil lipid
95,0% C.I For Exp
(B)
Lower
Upper
1.699
136.140
5.364
37.436
berulang dan berkelanjutan, dapat
menyebabkan terjadinya proses
aterosklerosis yang kronik pada dinding
sebelah dalam pembuluh darah.
Proses Aterosklerosis
diawali dengan metabolisme lipid yang
abnormal
atau
konsumsi
kolestrol dan lemak jenuh yang
berlebihan,
terutama dengan adanya
predisposisi genetik. Tahap awal adalah
pembentukan lapisan lemak,
atau akumulasi lipid subendotelial dan
monosit terisi lipid (makrofag).
Low density lipoprotein (LDL) adalah
lipid utama
pembentuk
aterosklerosis. High-density lipoprotein
(HDL) sebaliknya merupakan lipid
protektif dan mungkin membantu
mobilisasi
LDL. Peran Lipid lain
dalam patogenesis ini, termasuk
trigliserida, belum
jelas.
LDL
mengalami oksidasi in situ, yang
menjadikannya
sulit
untuk
dipindahkan
semudah
zat
sitotoksik lainnya (Tierney dkk, 2002).
Aterosklerosis
merupakan
penyakit pada arteri yang lebih besar.
Suatu kumpulan lunak dari
lipid ekstraseluler dan debris sel
LDL Optimal atau ≤ 100 mg/dl setelah
dikontrol oleh variabel dengan indikator
hipertensi yang juga memiliki hubungan
yang significant dengan kejadian PJK
dan dengan risiko 14.171 kali terkena
PJK.
Menurut Baaras (2006)
respon
imunologik
sesungguhnya
senantiasa bersifat akut, setiap
kali terdapat invasi antigen dalam
bentuk apapun
yang
mengganggu
fungsi endotel, yang dominan dan paling
dini
dalam respon imonologik akut
adalah fenomena thrombosis akut untuk
menutup lesi, yang bisa terjadi
sewaktu-waktu.
Apabila
respons
imunologik akut terjadi secara
20
berakumulasi dibawah
selubung
fibrosa. Penumpukan ini melemahkan
dinding arteri, sehingga
selubung
fibrosa dapat retak atau robek.
Akibatnya, darah masuk
ke
dalam lesi dan berbentuk trombos.
Sumbatan ini dapat menyebabkan
infark miokard jika terjadi
dalam arteri koroner (Aaronson dan
Ward, 2010).
Kaitannya antara profil lipid
LDL dan Hipertensi terhadap penyakit
jantung koroner menurut Alwi (2012)
peningkatan superoksida dan stress
oksidatif, disfungsi endotel, sistem
rennin angitensin, aktivasi endotelin-1
dan dislipidemia (peningkatan kolestrol
LDL dan terutama kolestrol LDL
teroksidasi) merangsang pertumbuhan
dan migrasi sel oto polos, yang
selanjutnya akan meningkatkan vascular
cell adhesion molecule (ICAM-1) dan
kemokin
seperti
monocyte
chemoattractant protein (MCP-1) dan
sitokin yang menginduksi mediator
inflamasi seperti nuclear factor kappa B
(NF-kB) dan activator protein (AP-1)
yang
mengakibatkan
progresivitas
aterosklerosis. Endoltelin-1 memicu
migrasi sel otot polos dan melalui
reseptor endotelin tipe A (ETA) memicu
transforming growth factor b1 (TGFb1) yang mempunyai kerja profibrotik.
Stimulasi
plasminogen
activator
inhibitor (PAI-1) rentan (vulnerable)
memudahkan terjadinya thrombosis
yang mengakibatkan oklusi vaskular.
LDL dengan kejadian penyakit jantung
koroner
di
BLU
RSUP
Prof.dr.R.D.Kandou
Manado
berhubungan dan dikontrol oleh variabel
dengan indikator faktor hipertensi.
B. Saran
Beberapa saran yang bisa
diberikan pada akhir penelitian ini yaitu
:
1. Bagi tenaga kesehatan dapat melakukan
tindakan promosi kesehatan sebagai
tindakan pencegahan terutama bagi
masyarakat yang mempunyai faktor
risiko yang tinggi.
2. Bagi masyarakat dapat mencegah faktor
risiko modifiable penyakit jantung
koroner dengan pola hidup sehat,
pengobatan yang teratur untuk penderita
hipertensi, serta DMT2, dan secara rutin
melakukan pemeriksaan klinis profil
lipid LDL untuk mengurangi faktor
predisposisi LDL tidak optimal.
3. Selain penelitian mencari hubungan
profil lipid LDL dengan kejadian
penyakit jantung koroner, peneliti
menyarankan
dilakukan
penelitian
lainnya seperti hubungan profil lipid
Trigliserida dengan kejadian PJK pada
pasien dengan komplikasi DMT2 dan
Hipertensi atau Hubungan Peningkatan
CRP pada pasien Arthritis Rhematoid
kronis dengan kejadian Penyakit Jantung
Koroner.
DAFTAR PUSTAKA
Aaronson, P. I., J. P. T.Ward. 2010. At a
Glance Sistem Kardiovaskular. Edisi
Ketiga.
Penerbit
Erlangga,
Jakarta.
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Adam, M.F.J. 2009.Dislipidemia.Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid
III .Edisi V. Cetakan Pertama.
Interna
Publishing,
Pusat
Dari hasil penelitian ini dapat
disimpulkan bahwa profil lipid darah
21
Penerbitan
Ilmu
Dalam, Jakarta.
Penyakit
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam, Jakarta Pusat.
Anonim, 2011. Petunjuk Teknis Sistem
Inforamsi
Rumah
Sakit.
(online).http://www.buk.depkes.
go.id. diakses pada 4 November
2014.
Alwi, I. 2012. Tatalaksana Holistik
Penyakit
Kardiovaskular.
Cetakan
Kedua.
Interna
Publishing. Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta
Pusat.
Anonmim, 2013. Koding INA CBGs.
Tim Coding. National Casemix centre.
(online).http://www.bppsdmk.de
pkes.go.id diakses pada 4 November
2014
AHA,. 2013. Statistical factsheet. Asian
&
Pacific
Islanders
and
cardiovascular
diseases.(online).https://www.he
art.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@sop/@smd/doc
uments/downloadable/mcm319570.pdf diakses pada 27
April 2014.
Santjaka, A. 2011. Statistik untuk
Penelitian Kesehatan. Cetakan I.
Nuha Medika.
Baaras, F. 2006. Kardiologi Molekuler:
Radikal
Bebas,
Disfungsi
Endotel,
Aterosklerosis,
Antioksidan, Latihan Fisik, dan
Rehabilitasi. Kardia Iqratama:
Jakarta.
Bustan,
Anonim, 2014a. Laporan Pengunjung
dan Kunjungan, dan Laporan
Harian Input Diagnosa SPRS
untuk Semua Jenis Diagnosa
Instalasi Rawat Jalan Januari
sampai Juni 2014 B.L.U.
R.S.U.P Prof Dr. R.D. Kandou.
Bustan, M.N.2007. Penyakit Jantung
Koroner. Epidemiologi Penyakit
tidak menular. Cetakan Kedua.
Rineka Cipta: Jakarta.
Burns, D. K., V. Kumar. 2013. Jantung.
Robbins Volume 2. Kumar,
Cotran, Robbins. Buku Ajar
Patologi Edisi 7 .ECG : Jakarta.
Anonim, 2014b. Profil Badan Layanan
Umum Rumah Sakit Umum
Prof. Dr. R.D. Kandou Manado.
Botham,
K.M.
dan
Mayes
P.A.2009.Pengangkutan
dan
Penyimpanan Lipid. Biokimia
Harper. Edisi 27. ECG: Jakarta.
Anonim, 2014c. Data Ketenagaan
Febuari 2014 B.L.U. R.S.U.P
Prof. dr. R.D. Kandou Manado
Alwi,
M.N.2012.PengantarEpidemiologi Edisi Revisi.
Rineka Cipta: Jakarta.
Brown,C.T.,
2012.
Penyakit
Aterosklerotik Koroner. Price
S.A. Wilson. L.M. Volume I.
Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-proses penyakit Edisi 6.
ECG : Jakarta.
I. 2009. Manifestasi Klinis
Jantung Pada Penyakit Sistemik.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid II Edisi V. Cetakan
Pertama. Interna Publishing,
22
Dharma,
S.,
2010.
Sistematika
Interpretasi EKG: Pedoman
Praktis. ECG: Jakarta.
2007).Buletin Jendela Data &
Informasi Kesehatan Semester
II. Penyakit Tidak Menular.
(online).
http://www.depkes.go.id/downlo
ads/BULETIN%20%PTM.pdf
Diakses pada 7 Januari 2014.
Fadma, Y.F., Oenzil., D. Irayani. 2014.
Jurnal
Kesehatan
Andalas.
Artikel Penelitian. Hubungan
Berbagai
Faktor
Resiko
Terhadap Kejadian Penyakit
Jantung Koroner pada Penderita
Diabetes Mellitus Tipe 2.
(online).http://jurnal.FK.Unand.a
c.id/images/articles/vol3/nol/3740.pdf. diakses pada 28 April
2014.
Kandou, G.D. 2009. Makanan Etnik
Minahasa dan Kejadian Penyakit
Jantung
Koroner.
Jurnal
Kesehatan Masyarkat Nasional
Volume 4. Nomor 1. Halaman
42-48. Agustus 2009. (online):
http://www.jurnalkesmas.org/file
s/KESMAS_Vol_4_No.1.pdf.
Diakses pada 13 Mei 2014.
Fajar. 2009. Statistika untuk Praktisi
Kesehatan. Edisi I. Graha Ilmu.
Yogyakarta.
Khairani, R. Sumeira. M. 2005. Profil
lipid pada penduduk lanjut usia
di Jakarta. Bagian Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti. Universa
Medicina.
Oktober-Desember
2005.Vol 24 No.4. Online.
www.univmed.org/wpcontent/uploads/2011/02/Rieta_
Mieke.pdf
Gray, H.H., D. K. Dawkins, M.J.
Morgan, dan A.I Simpson.2005.
Lecture
Notes
Kardiologi.
Penerbit Erlangga, Jakarta.
Gertsman, B.B. 2003. Causal Concepts.
Epidemiology Kept Simple: An
Introduction to Traditional and
Modern Epidemiology. Second
Edition, JohnWiley & Sons, Inc.
(online)
http://www.sjsu.edu/faculty/gert
sman/hs161/ch2-EKS-2ed.pdf
diakses pada 9 april 2014.
Kumar, V., Crawford, J.M., dan M.J.C.
Salzler. 2013. Buku Ajar
Patologi Robbins. Ed. 7., Vol. 2.
ECG. Jakarta.
Kosasih, N.E., Kosasih. S.A., 2012.
Tafsiran
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Klinik. Edisi
Kedua. Karisma Publishing
Group, Tanggerang Selatan.
Hastono, S.P. 2006. Basic Data Analysis
for Health Research. Modul
ketiga: Analisis Multivariat.
Fakultas
Kesehatan
Masyarakat,
Universitas
Indonesia.
Lapau, B. 2013. Metode Penelitian
Kesehatan
Metode
Ilmiah
Penulisan Skripsi, Tesis, dan
Disertasi. Edisi Kedua. Yayasan
Pustaka Obor Indonesia, Jakarta.
Hatma,R.D. 2012 Sosial Determinan
Dan
Faktor
Risiko
Kardiovaskular (Analisa Data
Sekunder
Riskesdas
23
Lemeshow, S. Jr. Homer D.W. and
KlarJ. 1997. Besar Sampel
Dalam Penelitian Kesehatan.
Gajah Mada University Press.
Jakarta.
Riskesdas 2007. Laporan Riskesdas.
(Online).
http://www.litbang.depkes.go.id/
sites/download/buku_laporan/lap
nas_riskesdas2007/Indonesia.zip
diakses 7 Januari 2014.
Makmun,L.H.2009. Penyakit Jantung
pada Usia Lanjut. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II
Edisi V. Cetakan Pertama.
Interna
Publishing,
Pusat
Penerbitan
Ilmu
Penyakit
Dalam, Jakarta Pusat.
Riskesdas, 2013. Hasil Riskesdas 2013.
(online)
http://www.depkes.go.id/downlo
ads/riskesdas2013/Hasil%20Ris
kesdas%202013.pdf
diakses
pada 15 April.
Santjaka, A. 2011 Statistik
Penelitian Kesehatan.
Medika. Yogyakarta
Mooradian, A.D.2008.Dyslipidemia in
type 2 Diabetes Mellitus., Nature
Clinical Practice Endocrinology
& Metabolism Vol 5 No 3 . (Online)
http://www.nature.com/nrendo/j
ournal/v5/n3/full/ncpendmet1066.html.
Diakses pada 29 Juni 2014.
untuk
Nuha
Sutrisno, D. Panda, A. Ongkowijaya, J.
Gambaran Profil Lipid Pada
Pasien
Penyakit
Jantung
Koroner.
Jurnal
e-clinic,
Volume 3, Nomor 1,
JanuariApril
2015.
Online.ejournal.unsrat.ac.id/inde
x.php/eclinic/article/download/7
398/6941
Nasir, A.B.D. Muhith, A. Ideputri, M.E.
2011. Cetakan Pertama. Buku Ajar
Metodologi
Penelitian
Kesehatan: Konsep Pembuatan Karya
Tulis dan
Thesis untuk mahasiswa
kesehatan. Nuha Medika. Yogyakarta.
Suyanto,. Susila,. Siswanto,. 2013
Metodologi
Penelitian
Kesehatan dan Kedokteran.
Cetakan Pertama. Bursa Ilmu.
Yogyakarta.
Notoadmodjo, S. 2012. Metodologi
Penelitian Kesehatan. Edisi
Revisi Cetakan Kedua. PT
Rineka Cipta, Jakarta.
Sunyoto, D. 2011 Analisis untuk
Penelitian Kesehatan. Cetakan
Pertama.
Nuha
Medika.
Yogyakarta.
Purnamasari, D. 2009.Diagnosis Dan
Klasifikasi Diabetes Melitus.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid III .Edisi V. Cetakan
Pertama. Interna Publishing,
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam, Jakarta.
Suyono,S.1999. Hiperlipidemia. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I.
Edisi ketiga, Cetak Ulang. Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
Rahayu, W.A. 2013 Kode Klasifikasi
Penyakit dan Tindakan Medik
ICD-10.
Cetakan
Pertama.
Gosyen Publishing . Yogyakarta.
Scteingart, D.E. 2012. Pankreas :
Metabolisme
Glukosa
dan
Diabetes Melitus. Price, S.A.
24
Wilson. L.M. Volume 2.
Patofisiologi, Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.
EGC, Jakarta.
Kencana Prenada Media Group,
Jakarta.
Tao, L., Kendall, K. 2014. Sinopsis
Organ Sistem Kardiovaskular.
Kharisma Publishing Group.
Pamulang. Tangerang Selatan.
Shabab, A. 2009. Komplikasi Kronik
DM
Penyakit
Jantung
Koroner.Buku
Ajar
Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi
V. Cetakan Pertama. Interna
Publishing, Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta.
Schoen,
Tierney, L. Jr. McPhee dan S.J.
Papadakis M.A. 2002. Diagnosis
dan
Terapi
Kedokteran
(Penyakit
Dalam).Current
Medical Diagnosa & Treatment.
Edisi Bahasa Indonesia. Edisi
Pertama. Salemba Medika:
Jakarta.
F.J. Cotran, R.S., 2013.
Pembuluh
Darah.
Robbins
Volume 2. Kumar. Kotran.
Robbins. Buku Ajar Patologi
Edisi 7. EGC: Jakarta
WHO, 2013. Cardiovascular Diseases.
Fact Sheet No 317. Updated
March.
(online).
http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/F3317/en/.
Diakses
pada 15 April 2014.
Sabri, L., Hastono S.P. 2010. Cetakan
Kelima. Statistik Kesehatan.
Rajawali Pers. Jakarta.
Sadeghi, R., N. Adnani, A. Erfanitar, L.
Gachkar, Z. Maghsoomi. 2013.
Premature
Coronary
Heart
diseases and Traditional Risk
Factors – can wedo better?
(online).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu
bmed/24757620 diakses pada 28
April 2014
Yanti,. Hadisputro, S. Suhartono Tony.
2008
Faktor-faktor
Risiko
Kejadian
Penyakit
Jantung
Koroner pada Penderita Diabetes
Melitus Tipe 2. Studi Kasus di
RSUP Dr. Kariadi Semarang.
(Online).
Http://eprints.undip.ac.id/6495/1
/Yanti.pdf
Sumampouw,V.C.2011.
Hubungan
Antara kebiasaan Merokok
Dengan
Kejadian
Penyakit
Jantung Koroner di Badan
Layanan Umum Rumah Sakit
umum Pusat. Prof. dr. R.D.
Kandou
Manado.
Tesis.
Universitas Sam Ratulangi.
Pasca Sarjana, Manado .
Sumantri, A. Metodologi Penelitian
Kesehatan. Cetakan Kedua.
25
26