Vol. 25, No.1, Apr 2012

BOARD OF EDITORIAL
Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata,
MBA, PhD.
Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari.
Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed.,
dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji
Rahayu, Apt., Anggie Karunia S. Kristyanti,
S.Farm., MM., Apt., Wila Lesthia Kharisma,
S.Farm., Apt., Kosmas Nurhadi Indrawan,
S.Farm., Apt., Ana Widyaningsih S.Farm.,
Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm.,
Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm.,
Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos.
Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan
Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr. Rianto
Setiabudy, SpFK
Editorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan
Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya
Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel.
+62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111,
Email: [email protected],
Website: www.dexa-medica.com
contents
1 Contents
3 Instruction for Authors
3
9
14
17
LEADING ARTICLE
Hipertensi
Peran Erdostein Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Profil Produk Canderin
Profil Produk Vectrine
ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)
18 Mengapa Pasien Stroke Datang Terlambat
ke Rumah Sakit
ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)
22 Adjunctive Treatment with Lumbrokinase in NSTEMI
patient: Evaluation with Myocardial Perfusion SPECT
25 Improvement of Thrombolytic Function by
An Oral Fibrinolytic Agent
28 Oral Fibrinolytic On The Progression Of Common Carotid
Artery Intima-Media Thickness (Cca-Imt) In A Subject
With Atherosclerosis
31 Pasien Dengan Iskemia Tungkai Akut
TECHNOLOGY
43 Pengendalian Perubahan Dan Beberapa Contoh
Penerapannya Pada Pembuatan Obat
MEDICAL REVIEW
49 Kerusakan Dasar Panggul Akibat Kehamilan Dan
Persalinan
54 Seksualitas Pada Kehamilan
Meet the Expert
60 Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P(K), FCCP
Menjadi Dokter: Ejekan Yang Berbuah Kesuksesan!
62 MEDICAL NEWS
64 TIPS SEHAT
Contribution
Medicinus Editors accept participation in
form of writings, photographs and other
materials in accordance with the mission of
this journal. Editors reserve the right to edit
or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the
published articles, if necessary.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Ralat
MEDICINUS edisi Juli 2011, di artikel Research yang berjudul “New concept in
the treatment of Premenstrual Syndrome using Bioactive Fraction DLBS1442”, di
halaman 24, paragraf terakhir, seharusnya ditambahkan kalimat:
Of relevance to the properties of DLBS1442 in regulating hormone receptors and
antiinflammatory genes, it is suggested that this agent can be used as a plausible
treatment for decreasing the occurrence of PMS.
MEDICINUS
1
Instruction for Authors
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field
of Medicine and Pharmacy.
1.The article that is sent to the Editor are any papers/articles that
have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s).
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our
editorial staff via e-mail: [email protected]
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double
space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing.
4. The paper should be max. 8 pages.
5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into
sub title.
7. The author’s name should be completed with correct address.
8. Please avoid using abbreviations, acronyms.
9.Writing system using a reference number (Vancouver style)
10.If there are tables or images please be given a title and description.
11.The papers that have been edited if necessary will be consulted
to the peer reviewer.
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum
vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that
can be contacted directly.
Articles in Journals
1. Standard journal article
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with
an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton
D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006-12
2. Organization as author
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J
Aust 1996; 164:282-4
3. No author given
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;
325(7357):184
4. Article not in English
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar
seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen
1996; 116:41-2
5. Volume with supplement
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity
and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102
Suppl 1:275-82
6. Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97
7. Volume with part
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in
non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem
1995;32(Pt 3):303-6
8. Issue with no volume
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt
1):377-8
9. Issue with no volume
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4
10. No volume or issue
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33
11. Pagination in roman numerals
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr;
9(2):xi-xii
Books and Other monographs
12. Personal author(s)
2
MEDICINUS
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13. Editor(s), compiler(s) as author
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996
14. Organization(s) as author
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid
program. Washington:The Institute; 1992
15. Chapter in a book
Note: This Vancouver patterns according to the page marked with
p, not a colon punctuation like the previous pattern).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis
and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Conference proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of
EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan.
Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Conference paper
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World
Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report
Issued by funding/sponsoring agency:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed
during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.
of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860
Issued by performing agency:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National
Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research
19. Dissertation
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access
and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995
20. Newspaper article
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates
50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21;
Sept A:3 (col.5)
21. Audiovisual material
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis
(MO): Mosby-Year Book; 1995
electronic material
22. Journal article on the Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].
2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
23. Monograph on the Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy
Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.
edu/books/0309074029/html/
24. Homepage/Web site
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002
May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancerpain.org/
25. Part of a homepage/Web site
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited
2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2
screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/
category/1736.html
26. CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2002
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
leading article
Hipertensi
Dharmeizar
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen Penyakit Dalam
RS dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Tekanan darah arteri sistemik, dihasilkan oleh kontraksi ventrikel kiri dan resistensi dari arteri dan
arterial. Tekanan darah sistolik terjadi saat jantung memompakan darah ke sirkulasi sistemik, sedangkan tekanan darah diastolik terjadi saat pengisian darah ke jantung. Selisih antara tekanan darah
Sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD), disebut tekanan nadi. Tekanan darah dikontrol oleh
cardiac output (CO), dan resistensi perifer total, serta bergantung kepada jantung, pembuluh darah,
volume cairan ekstraseluler, ginjal, sistem syaraf, dan faktor humoral. CO ditentukan oleh stroke volume (isi sekuncup) dan frekuensi denyut jantung (heart rate).
Sumber: William B. Pharmacologic Treatment of Hypertension In: Comprehensive Clinical Nephrology 4th ed.
Floege J, Johnson RJ, Feehally J (eds). Elsevier Sanders, St. Louis, Missouri 2010: 430-444
Resistensi perifer total diatur oleh suatu mekanisme interaktif yang kompleks, meliputi aktifitas
baroreseptor dan sistem saraf simpatis, respons terhadap substansi neurohumoral dan faktor-faktor
endotel, respons miogenik dan proses interseluler.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
3
leading article
DEFINISI
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap ≥ 140/90 mmHg. Klasifikasi hipertensi
dari JNC (the Joint National Committee) VII dan ESH (The European Society of Hypertension) 2007,
dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah dari JNC VII untuk dewasa
Sheet1
Tekanan Darah
Normal
Prehipertensi
Hipertensi
TDS (mmHg)
<120
120-139
dan
atau
TDD (mmHg)
<80
80-89
- Stage 1
140-159
atau
90-99
- Stage 2
≥160
atau
≥ 100
Tabel 2. Klasifikasi ESH 2007 untuk tekanan darah
Sheet1
Kategori
Normotensi
- Optimal
- Normal
- Normal Tinggi
Tekanan Darah Sistolik/ Tekanan Darah
Diastolik (mmHg)
<120/80
120-129/ 80-84
130-139/ 84-89
Hipertensi
- Grade 1 (ringan)
- Grade 2 (moderat)
- Grade 3 (berat)
140-159/ 90-99
160-179/ 100-109
>180/ >110
- Hipertensi Sistolik
Terisolasi
>140/ <90
CARA PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Pengukuran TD dilakukan sesuai dengan standar BSH (British Society of Hypertension), menggunakan alat sphygmomanometer air raksa, digital atau anaeroid yang telah ditera. Lakukan pemeriksaan setelah pasien duduk tenang selama 5 menit dengan kaki menempel di lantai. Lengan disangga dan letakkan tensimeter setinggi jantung. Gunakan manset yang sesuai, yang dapat melingkari
sedikitnya 80% lengan atas. TDS adalah saat bunyi mulai terdengar (fase 1, Korotkoff ) dan TDD adalah
saat dimana bunyi akan menghilang (fase 5 Korotkoff ). Pengukuran dilakukan minimal dua kali setiap kunjungan.
Menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007 Kementerian Kesehatan RI, prevalensi hipertensi
di Indonesia pada usia diatas 18 tahun mencapai 29,8%. Prevalensi ini semakin bertambah seiring
dengan bertambahnya usia. Prevalensi hipertensi pada golongan umur 55-64 tahun, 65-74 tahun dan
4
MEDICINUS
Page 1
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
leading article
>75 tahun, masing-masing mencapai 53,7%, 63,5%, dan 67,3%. Riset ini juga menunjukkan bahwa
sebanyak 76% kasus hipertensi dalam masyarakat belum terdiagnosis.
JENIS HIPERTENSI
Umumnya hipertensi dapat dibagi dalam 2 jenis yaitu hipertensi primer (esensial) dan hipertensi
sekunder.
Hipertensi Primer (esensial). Hipertensi yang penyebabnya tak diketahui pasti. Jenis hipertensi ini
ditemukan pada 90%-95% dari seluruh kasus hipertensi. Beberapa faktor risiko yang dihubungkan
dengan hipertensi primer (esensial) ialah faktor genetik, kelebihan asupan natrium, obesitas, dislipidemia, asupan alkohol yang berlebih, aktifitas fisik yang kurang, dan defisiensi vitamin D.
Hipertensi Sekunder. Hipertensi yang penyebabnya dapat diidentifikasi. Ditemukan pada 5%-10%
dari seluruh kasus hipertensi. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan hipertensi sekunder
ialah penyakit ginjal primer, kontrasepsi oral, obat-obatan (al. NSAID, antidepresan, steroid), hiperaldosteronisme primer, feokromonistoma, stenosis arteri renalis, koarktasi aorta, dan obstructive sleep
apnea.
EVALUASI
Pasien dengan hipertensi harus dievaluasi sebagai berikut:
(1) Riwayat penyakit (kapan mulai, gejala yang dirasakan, obat-obat yang diminum, termasuk kontrasepsi oral, keterlibatan organ target, hipertensi dalam keluarga, serta adanya faktor-faktor risiko lain dan
penyakit kardiovaskuler); (2)Pemeriksaan fisik, yang bertujuan untuk mengevaluasi adanya kerusakan
organ target dan terdapatnya penyebab hipertensi sekunder.; (3)Pemeriksaan laboratorium, meliputi
hematokrit, urinalisis, gula darah, kreatinin serum, laju filtrasi glomerulus (eGFR), profil lipid (kolesterol
total, LDL, HDL, trigliserid), dan EKG.; (4)Beberapa pemeriksaan lain yaitu; Mikroalbuminuria bila didapatkan DM; Ekokardiografi bila pada EKG ditemukan hipertrofi ventrikel kiri, atau iskemia miokard, atau
pada hipertensi borderline; Elektrolit urin, analisis gas darah, aldosteron plasma, MRI abdomen bila
dicurigai hiperaldosteronisme primer; MRA arteri renalis bila dicurigai adanya stenosis arteri renalis
PENGOBATAN
Dari berbagai penelitian klinik, pengobatan dengan antihipertensi yang dibandingkan terhadap
plasebo, dapat menurunkan risiko infark miokard 25%, stroke 30%-40%, dan gagal jantung kongestif 50%.
Pengobatan nonfarmakologik. Pengobatan hipertensi harus meliputi pengobatan nonfarmakologik yang disebut juga modifikasi gaya hidup seperti terlihat pada tabel di samping ini.
Obat-obat hipertensi. Berbagai guideline dan analisis meta, menyimpulkan bahwa besarnya penurunan tekanan darah merupakan faktor utama dalam menurunkan risiko kardiovaskuler pada pasien
hipertensi, bukan jenis obat yang digunakan. Meskipun demikian terdapat beberapa keadaan atau
kondisi klinis yang mempengaruhi pemilihan obat-obat tertentu seperti terlihat pada tabel dibawah ini.
MONOTERAPI
Pada pasien-pasien hipertensi dimana tidak ada kondisi tertentu untuk pemilihan obat yang spesifik, maka obat yang dapat dipakai sebagai monoterapi adalah diuretik tiazid dosis rendah, antagonis
kalsium dihidropiridin kerja-panjang, dan ACE-I atau ARB (penghambat reseptor angiotensin II).
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
5
leading article
Tabel 3. Clinical Features Og The Different Causes Of Secondary Hypertension
Sheet1
Disorder
General
Suggestive Clinical Features
Severe or resistant hypertension
An acute rise of blood pressure over a previously stable value
Proven age of onset before puberty
Age less than 30 years with no family history of hypertension and no
obesity
Renovascular Disease
An acute elevation in serum creatinine of at least 30 percent after
administration of ACE inhibitor of angiotensin II receptor blocker
Moderate to severe hypertension in a patient with diffuse
atherosclerosis, a unilateral small kidney, or a symmetry in renal size
of more than 1,5 cm that can not be explained by another reason
Moderate to severe hypertension in a patients with recurrent episodes
of flash pulmonary edema
Primary Renal Diseases
Oral Contraceptives
Pheochromocytoma
Primary Aldosteronism
Cushing's syndrome
Sleep Apnea Syndrome
Onsel of stage II hypertension after age 55 years
Systolic or diastolic bruit (not very sensitive)
Elevated serum creatinine concentration
Abnormal urinalysis
New elevation in blood pressure temporally related to use
Paroxysmal elevations in blood pressure
Triad of headache (usually pounding), palpitation and sweating
Unexplained hypokalemia with urinary potassium wasting; however,
more than one-half patients are normokalemic
Cushingoid facies, central obesity, proximal muscle weakness, and
ecchymoses
May have a history of glucoccorticoid use
Primarily seen in obese man who snore loudly while asleep
Daytime somnolance and fatigue and morning confusion
Coarctation of the Aorta
Hypothyroidisme
Primary Hyperparathyroidism
Hypertension in the arms with diminished or delayed femoral pulse,
and low or unobtainable
Left bracial pulse is diminished and equal to the femoral pulse if
origin of the left subclavian artery is distal to the coarct
Symptoms of hypotiroidism
Elevated serum thyroid stimulating hormone
Elevated serum calcium
Perbedaan respon ini kemungkinan berhubungPasien yang lebih muda mempunyai respon
an dengan kadar renin plasma yang lebih renyang lebih baik terhadap ACE-I atau ARB, dan
dah pada pasien usia lanjut. Pada pasien usia
penghambat beta (penghambat beta biasanlanjut ini indikasi spesifik pemakaian ACE-I atau
ya tidak dipilih atau tidak digunakan sebagai
ARB adalah gagal jantung, kejadian infark miomonoterapi inisial bila tidal terdapat indikasi
kard sebelumnya, DM, dan adanya penyakit ginspesifik karena kemungkinan meningkatnya
jal kronik dengan proteinuria.
kejadian kardiovaskuler, terutama pada pasien
usia lanjut). Pasien usia lanjut mempunyai re- Page 1
TERAPI KOMBINASI
spon yang lebih baik terhadap diuretik tiazid
atau antagonis kalsium dihidropiridin kerjaPemberian obat-obatan anti hipertensi dalam
panjang.
bentuk kombinasi direkomendasikan oleh be-
6
MEDICINUS
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
leading article
Tabel 4. Lifestyle Modification in the Management of Hypertension
Sheet1
Modification
Weight Reduction
Adopt DASH eating plan
Recommendation
Maintain normal body weight (BMI 18,5 to 24,9 kg/m2 )
Consume in diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products
with a reduced content of saturated and total fat
Dietary sodium reduction
Reduced dietary sodium intake to no more than 100 meq/day (2.4 g
sodium or 6 g sodium chloride)
Physical Activity
Engage in regular aerobic physical activity, such as brisk walking (at
least 30 minutes/day, most days of the week)
Moderation of Alcohol
Consumption
Limit consumption to no more than 2 drinks per day in most men and
no more than 1 drink in women and lighter-weight person
berapa guidelines seperti JNC VII (2003), British Hypertension Society (2004), dan European Societies
of Hypertension and Cardiology (2010). Pemberian dua macam obat sebagai terapi inisial disarankan
bila didapatkan tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg diatas target tekanan darah yang ditentukan. Misalnya bila target tekanan darah adalah <140/90 mmHg, maka terapi kombinasi dapat mulai
diberikan bila pada pasien tersebut dida-patkan tekanan darah ≥ 160/100 mmHg. Saat ini dipasaran
Tabel 5. Consideration for Individualizing
Antihypertensive Therapy
Sheet1
Antihypertensive Drugs
Indication
Compelling indications (major improvement in outcome independent of blood pressure)
ACE Inhibitor or ARB, beta blocker, diuretic, aldosterone antagonist
Systolic heart failure
ACE Inhibitor, beta blocker, aldosterone antagonist
Post-myocardial infarction
Proteinuric chronic renal failure ACE Inhibitor and/or ARB
High coronary disease risk
Diuretic (ALLHAT), perhaps ACE Inhibitor (HOPE)
Diuretic (ALLHAT), perhaps ACE Inhibitor (HOPE)
Diabetes mellitus (no
proteinuria)
Angina pectoris
Beta blocker, calcium channel blocker
Beta blocker, nondihydropiridine calcium channel blocker
Atrial fibrillation rate control
Beta blocker, nondihydropiridine calcium channel blocker
Atrial flutter rate control
Likely to have a favorable effect on symptoms in comorbid condition
Benign prostatic hypertrophy
Alpha blocker
Beta blocker (non cardioselective)
Essential tremor
Hyperthyroidism
Beta blocker (non cardioselective)
Migraine
Beta blocker, calcium channel blocker
Thiazide diuretic
Osteoporosis
Perioperative hypertension
Beta blocker
Raynaud's syndrome
dihydropiridine calcium channel blocker
Contraindications
Angioedema
ACE Inhibitor and/or ARB
Bronchospastic Disease
Beta blocker
Depression
Reserpine
Liver disease
Methyldopa
Pregnancy
ACE Inhibitor, ARB (includes women likely to become pregnant)
Second or third degrees heart Beta blocker, nondihydropiridine calcium channel blocker
block
May have adverse effect on Comorbid conditions
Beta blocker, central
alpha
Depression
Page
1 agonist
Gout
Diuretic
Hyperkalemia
Aldosterone antagonist, ACE Inhibitor, ARB
Hyponatremia
Thiazide diuretic
Renovascular Disease
ACE Inhibitor or ARB
Sumber : Kaplan NM, Domino FJ. Overview of hypertension in adults. UptoDate version 19.3, January 2012
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
7
leading article
sudah tersedia berbagai obat kombinasi dalam
bentuk fixed-dose. Keuntungan obat-obat
fixed-dose ini adalah dapat meningkatkan kepatuhan pasien untuk minum obat dan bila obat
fixed-dose ini tersedia dalam dosis yang rendah,
maka dapat menurunkan risiko efek samping.
Umumnya obat yang dipakai dalam terapi kombinasi adalah ACE-I atau ARB,
dengan diuretik tiazid atau antagonis kalsium dihi-dropiridin
kerja-panjang.
7.Pengobatan hipertensi mempunyai target penurunan tekanan darah. Hal ini dimaksudkan
untuk mencegah terjadinya kerusakan organ
target.
REFERENSI
1.
Target penurunan tekanan darah
Umumnya disepakati dua target penurunan
tekanan darah:
1.Hipertensi tanpa komplikasi: target tekanan
darah adalah <140/90 mmHg
2.Hipertensi dengan risiko tinggi berupa adanya DM, proteinuria, Penyakit Ginjal Kronik
(PGK), penyakit kardiovaskular atau serebro
vaskuler. Target tekanan darah adalah <130/80
mmHg.
RINGKASAN
1.Untuk menentukan tekanan darah, harus diikuti syarat-syarat yang telah ditetapkan
2.Bila didapatkan hipertensi, dilakukan anamnesa riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium untuk menentukan apakah terdapat komplikasi atau kerusakan organ target
3.Pengobatan pasien dengan hipertensi meliputi pengobatan non-farmakologik, dan
pemberian obat-obat anti hipertensi
4.Bila tidak ada kondisi tertentu yang merupakan faktor risiko tinggi, obat yang dapat dipakai sebagai terapi inisial adalah diuretik tiazid
dosis rendah, antagonis kalsium dihidropiridin kerja panjang, dan ACE-I atau ARB
5.Obat-obat spesifik diberikan bila ditemukan
kondisi tertentu yang merupakan faktor risiko
tinggi seperti DM, proteinuria, PGK, penyakit
kardiovaskuler atau serebrovaskuler.
6.Penting untuk dijelaskan pada pasien bahwa
pengobatan hipertensi adalah pengobatan
yang terus menerus, patuh mengkonsumsi
obat anti-hipertensi, dan kontrol secara teratur.
8
MEDICINUS
2.
3.
4.
5.
6.
Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of
high blood pressure. The JNC VII report. J
Am Med Assoc 2003;289:2560-2574
Manuci G, De Backer G, Dominiczak A,
Cifkova R, Fogard R et al. 2007 ESH-ESC
Practice Guidelines for the Management
of Arterial Hypertension. J of Hypert
2007;25:1751-1762
William B. Pharmacologic Treatment of
Hypertension In: Comprehensive Clinical
Nephrology 4th ed. Floege J, Johnson
RJ, Feehally J (eds). Elsevier Sanders, St.
Louis, Missouri 2010: 430-444
Neutel JM. The role of combination therapy in the management of hypertension.
NDT 2006;21:1496-1474
Kaplan NM, Domino FJ. Overview of hypertension in adults. UptoDate version
19.3, January 2012
Mann JFE. Choice of therapy in essential
hypertension: Recommendations. UptoDate version 19.3, January 2012
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
leading article
Peran Erdostein Pada Penyakit
Paru Obstruktif Kronik
Wiwien Heru Wiyono
Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/
RS Persahabatan, Jakarta
PENDAHULUAN
Paru-paru akan senantiasa terpajan oleh oksidan-oksidan yang berasal endogenik maupun eksogenik sekalipun terdapat mekanisme yang melindunginya yaitu sistem antioksidan baik yang enzimatik maupun yang non enzimatik. Stres oksidatif terjadi bvila terdapat ketidak imbangan antara
oksidan dan antioksidan, dimana oksidan lebih tinggi.1 Setiap saat berbagai jenis polutan yang terdapat di udara masuk ke dalam sistem pernapasan antara lain zat-zat biologi (bakteri, virus, polen),
fisis (berbagai macam debu, bubuk, asbes, ion-ion radiasi) atau bahan kimia seperti sulfur dioksida
(SO2), nitrogen dioksida (NO2) karbon monoksida (CO), timbal (Pb), ozon (O3) dan asap rokok.1
Mekanisme pertahanan paru untuk mengatasi berbagai polutan tersebut adalah dengan reaksi bersin, batuk, mengeluarkan mukus yang dikeluarkan oleh sel goblet, sistem mukosiliar serta makrofag
alveolar.2 Selain dari luar, radikal bebas juga diproduksi didalam paru akibat aktiviti fagosit, makrofag
alveolar (MA) dan neutrofil. Jumlah MA di saluran napas bawah meningkat pada perokok dan secara
spontan mengeluarkan oksidan, aktiviti MA juga penting sebagai sumber penghasil NO yang berperan pada kerusakan jaringan paru (gambar 1).3
Gambar 1. Sumber oksidan dari lingkungan dan metabolisme tubuh3
Respons inflamasi akibat oksidan melibatkan berbagai sel inflamasi dan mediator inflamasi (leukotrien, prostaglandin, platelet activating factor (PAF),reactive oxygen spesies (ROS), kemokin, sitokin,
growth factor,endotelin, neuropeptidase dan protease.3,4 Pajanan asap rokok atau bahan berbahaya menyebabkan inflamasi paru dengan bertambahnya sel neutrofil, makrofag dan limfosit T
CD8+ pada dinding jalan napas dan parenkim paru. Inflamasi pada paru akan mengakibatkan stres
oksidasi dan beberapa protease dikeluarkan oleh neutrofil seperti neutrofil elastase (NE), kaptensin
G dan protease 3 mengakibatkan kerusakan parenkim berupa elastolisis yaitu hilangnya daya elastik
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
9
leading article
paru sedangkan protease 3 dan NE mengakibatkan hipersekresi mukus.2,5
Asap rokok dan stres oksidatif menyebabkan
proses inflamasi yang menyebabkan peningkatan histoneacetyltransferase (HAT) sehingga
terjadi ketidakseimbangan antara histonedeacetylase (HDAC) dan acetylase. Mekanisme
ini menjadi dasar memahami regulasi gen inflamasi yang teraktivasi pada berbagai penyakit
inflamasi. Histonacetylase berhubungan dengan peningkatan ekspresi gen inflamasi yang
akan dihambat oleh aktiviti HDAC. Faktor transkripsi proinflamasi misalnya natural killer kaffa
B (NF-kB) yang teraktivasi akan berikatan dengan DNA dan berinteraksi dengan molekul koaktivator misalnya cyclic binding protein (CBP)
dan p300/CBP-associated factor (PCAF). Asetilasi
memungkinkan kromatin bertransformasi dari
bentuk tidak aktif/ tertutup menjadi bentuk aktif/ terbuka (gambar 2).6,7
nya sehingga terbentuk stres oksidatif yang
mengakibatkan peningkatan respons inflamasi.
Respons inflamasi terjadi melalui berbagai jalan antara lain reaksi langsung dan tidak langsung antara ROS dan oksidan pada sel saluran
napas, terhadap berbagai sel inflamasi seperti
interleukin (IL)-8, tumor necrosis factor-α (TNF-α),
matrix mettaloproteinase (MMP)-9, mitogen activated protein (MAP).2 Setijadi dkk.8 dalam penelitiannya terhadap 24 pasien perokok dan bukan
perokok ditemukan korelasi kuat antara jumlah
makrofag, neutrofil dan kadar MMP-9 pada
cairan kurasan bronkoalveolar perokok. Pada
asma, inflamasi saluran napas berhubungan
dengan peningkatan inducible nitric oxide synthase (iNOS) dan membran oksidase sehingga
membuat superoksid, dan nitric okside secara
cepat membentuk peroksinitrit yang mengakibatkan kerusakan jaringan dan respons inflamasi.
Pasien dengan emfisema,
terjadi pelepasan NE sesuai dengan meningkatnya reaksi oksidan sehingga protein jaringan
tidak terkontrol dan terjadi
kerusakan struktur matriks
alveolar. Zat-zat yang
berbahaya tidak hanya
mengakibatkan
degradasi kolagen tetapi juga
mengakibatkan hambatan
terhadap protease seperti
Gambar 2. Stres oksidasi dan ekspresi gen proinflamasi3
α1-antitripsin.2 Pada pasien fibrosis kistik, terjadi peningkatan neutrofil 100-1000 kali dibanding orang
PEMBAHASAN
normal. Pasien ARDS, terjadi kerusakan jaringan
paru karena interaksi antara neutrofil dengan
Oksidan dan patogenesis pada penyakit paru
endotel vaskular paru dan pada pemeriksaan
obstruktif
saat ekspirasi didapatkan konsentrasi H2O2
yang tinggi. Pemeriksaan kurasan bronkoalveoKelainan paru yang disebabkan oleh ROS antara
lar (BAL) pasien ARDS, asbestosis dan IPF didaplain penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
atkan hasil yang hampir sama yaitu peningkatan
asma, emfisema, fibrosis kistik, adult respiratory
makrofag alveolar relatif 40% dan peningkatan
distress syndrome (ARDS), idiopathic pulmoabsolut neutrofil 80%.2
nary fibrosis (IPF), pulmonary reperfusion injury,
silikosis, asbestosis fibrosis karena xenobiotik.2
Pada PPOK terjadi aktivasi neutrofil, makrofag,
Peranan antioksidan
eosinofil, dan epitel bersama-sama ROS, NO2,
asap rokok, ozon dan beberapa oksidan lainSeperti organ tubuh yang lain sistem pernapas-
10
MEDICINUS
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
leading article
an mempunyai berbagai sistem pertahanan terhadap stres oksidatif yaitu sistem enzimatik dan
non enzimatik. Pertahanan enzimatik antara
lain superoxidismutase (SOD), katalase, glutation peroksidase/reduktase sedangkan sistem
nonenzimatik antara lain vitamin E, asam askorbat, asam urat, karoten, thiols (N-acetylcystein),
ubikuinon,transferin, albumin (gambar 3).1 Berbagai aktiviti antioksidan antara lain menurunkan konsentrasi oksigen lokal, menetralkan
aktiviti radikal bebas, menetralkan peroksida
dengan memblok aktiviti radikal bebas, menghambat reaksi terbentuknya lipoperoksidasi. Peran antioksidan golongan
thiol seperti erdostein, NAC, sistein
adalah membantu memudahkan glutathione (GSH) melintasi membran sel.
Glutathion berfungsi dalam reaksi biokimia dalam metabolisme H2O2 atau
peroksida lainnya.
ketiga pemberian erdostein terjadi perubahan
nyata volume dan viskositi sputum. Widiyawati
dkk.9 memberikan terapi terhadap 46 orang pasien PPOK selama 5 hari dengan NAC infus 1200
mg/hari (grup I), infus 600mg/hari (grup II) dan
placebo grup III. Hasil yang didapatkan pada
pemberian NAC dosis tinggi jangka pendek terjadi perubahan klinis pasien PPOK eksaserbasi
akut tetapi tidak terdapat perubahan nilai Creactive protein (CRP). Subrata,10 menggunakan
dosis tinggi NAC 3x600mg pada pasien Interstitial Pulmonary Fibrosis selama 1 tahun diban-
Erdostein merupakan salah satu obat
pilihan pada penyakit paru obstruktif yang memiliki fungsi mukolitik,
antiinflamasi, antiadesi bakteri dan
antioksidan.5 Penelitian pada manusia dan hewan menunjukkan bahwa
Gambar 3. Sistem oksidan-antioksidan di paru1
erdostein dapat memperbaiki viskositi, elastisiti dan komposisi biokimia
mukus, meningkatkan bersihan mukosiliar serta
ding dosis rendah (≤600mg/hari) NAC dosis
mengurangi hipersekresi mukus dan volume
tinggi lebih efektif dalam menangani inflamasi,
ekspektoran. Penelitian invitro menunjukkan
stres oksidatif dan perbaikan klinis. Hasil ini
bahwa erdostein dapat menghambat adesi baksama seperti IFIGENIA multisenter studi secara
teri sehingga konsentrasi antibiotik lokal lebih
acak tersamar ganda pada pasien IPF dengan
tinggi dan pertumbuhan bakteri dapat ditekan
terapi standar prednison, azathioprine ditamlebih efektif. Beberapa penelitian menunjukkan
bah NAC 3x600mg terjadi peningkatan kapasiti
bahwa erdostein memiliki kemampuan untuk
vital, difusi kapasiti CO dibanding pasien yang
meningkatkan produktiviti pada pasien PPOK.
hanya diberi terapi standar tanpa NAC.10
Metabolit aktif erdostein setelah diabsorbsi akan
membentuk sulfhidril (SH) yang berfungsi memoPenelitian Rahmawati dkk.11 di Departemen Pultong ikatan disulfid dalam glikoprotein mukus,
monologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/
selanjutnya menurunkan viskositi dan elastisiti
RS Persahabatan terhadap 90 pasien PPOK yang
mukus sehingga memudahkan transpor dan berdiberi erdostein 300mg dua kali setiap hari sesihan mukosiliar.5
lama 7 hari, hasil yang didapat 15,2% mengalami perbaikan respons klinis, penampakan
sputum dan viskositi lebih baik dibanding plaPenelitian pada hewan dan manusia mesebo tetapi tidak mencapai kemaknaan statistik
nunjukkan bahwa erdostein dapat mengatur
karena sampel kurang banyak. Penelitian lain
produksi mukus dan transpor trakeobronkial
ditempat yang sama oleh Isbaniah dkk.12 terhaserta memiliki efek langsung pada pergerakan
2
4
silia. Mohanty dkk. mendapatkan pada hari
dap 120 pasien PPOK dengan memberikan pada
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
11
leading article
ketiga kelompok dengan antibiotik siprofloksasin 500 mg dua kali setiap hari ditambah imunomodulator Echinacea purpura (EP) kelompok
(I), antibiotik dan EP ditambah vitamin, Se, Zn
kelompok (II) dan placebo (hanya antibiotik)
kelompok (III). Hasil yang didapat pada pasien
yang mendapatkan EP ditambah vitamin C, Se
dan Zn terjadi penurunan gejala dan lama eksaserbasi serta aktivitas antiinflamasi. Imansyah
dkk,13 ditempat yang sama memberikan Ubiquinon terhadap 30 pasien PPOK dengan dosis
60mg dua kali setiap hari selama 12 minggu.
Hasil yang didapatkan terjadi penurunan kadar
asam laktat, meningkatkan toleransi latihan dan
kualiti hidup, menurunkan eksaserbasi tetapi
tidak dapat meningkatkan kapasiti ventilasi,
peningkatan PaO2 dan penurunan PaCO2. Ubiquinon (CoQ10) berfungsi sebagai transduksi
energi biologi dan antioksidan, kadar CoQ10
serum menurun pada pasien PPOK. Pemberian
CoQ10 mempunyai efek yang menguntungkan
pada metabolisme energi otot pasien penyakit
paru kronik yang mengalami hipoksemi saat
istirahat dan atau saat aktivitas.
Nuclear erythroid 2p45 related factor 2 (NRF2)
adalah suatu faktor transkripsi, mediator respons
stres oksidasi dengan mengatur gen lebih dari
100 antioksidan dan enzim sitoprotektif. Pada
pasien PPOK mungkin terjadi penurunan aktiviti
NRF2 dan berkurangnya faktor transgenik yang
lebih berat pada emfisema serta inflamasi kronik, karena pada studi memberikan pajanan asap
rokok kronik pada mencit sebagai model PPOK
terjadi penurunan aktiviti NRF2 serta inflamasi
kronik daripada mencit yang tidak terpajan.14
Penanda stres oksidasi meningkat pada pasien
PPOK dan secara epidemiologi serta penelitian
terhadap binatang mengindikasikan bahwa antioksidan dapat mencegah kerusakan paru akibat efek asap rokok maka pemberian antioksidan
menguntungkan dan efektif pada pasien PPOK.7
Penelitian terhadap 162 PPOK perokok sehat dan
stabil serta PPOK eksaserbasi, tidak didapatkan
korelasi bermakna antara kadar malonylaldehyde
(MAD) dan eritrosit aktiviti superoxidesmutase
(SOD) dengan VEP1. hal ini mengindikasikan
bahwa terdapat faktor lain disamping keseimbangan oksidan-antioksidan yang mengakibatkan penurunan VEP1 pada pasien PPOK.15
12
MEDICINUS
KESIMPULAN
Antioksidan ada dua bentuk yaitu enzimatik
dan non enzimatik. Peran antioksidan pada penyakit paru obstruktif antara lain menurunkan
konsentrasi oksigen lokal, menetralkan aktiviti
radikal bebas, menetralkan peroksida dengan
memblok aktiviti radikal bebas, menghambat
reaksi terbentuknya lipoperoksidasi. Peran antioksidan golongan thiol seperti erdostein, NAC,
sistein adalah membantu memudahkan glutathione (GSH) melintasi membran sel sehingga
memperbaiki viskositi, elastisiti dan komposisi
biokimia mukus, meningkatkan bersihan mukosiliar serta mengurangi hipersekresi mukus,
volume ekspektoran dan sebagai antiinflamasi.
REFERENSI
1. MacNee W. Treatment of stable COPD : antioxidants. Eur Respir
Rev 2005;14:94: 12-22
2. Braga PC. Oxidative stress: Respiratory disease and thiol
compounds.1th ed. Milan: Grafiche Pacini, 2006.p.9-77.
3. Kirkham P, Rahman I. Oxidative stress in asthma and COPD: Antioxidants as a therapeutic strategy; J Pharmacology & Therapeutics 2006: 476 – 94.
4. Mohanty KC, Thiappanna G, Singh V, Mancini C. Evaluation of
efficacy and safety of erdostein in patients affected by exacerbation of chronic bronchitis and receiving ciprofloxacin as basic
treatment. Journal of Clinical Research 2001;4:35-9.
5. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smooking and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir
Crit Care Med 2002;166:675-9.
6. Barnes PJ, Addock IM, Ito K. Histoneacetylation and deacetylation: importance in inflammatory lung disease. Eur Respir J 2005
;25:552-63.
7. Foronjy R, Wallace A, D’ArmientoP J. The pharmacokinetic limitations of antioxidant treatment for COPD.J Pulm Pharm & Therapeutics 2008: 370–9.
8. Setijadi AR, Suradi, Suryanto E, Yunus F. Korelasi antara jumlah
makrofag, neutrofil dan kadar enzim MMP-9 pada cairan kurasan
bronchial perokok. J Respir Indo 2007:43-7.
9. Widiyawati IN, Suradi, Suryanto E, Yunus F. Peran N-Acetylcysteine dosis tinggi jangka pendek pada perubahan klinis dan
kadar C-Reactive Protein penderita PPOK eksaserbasi akut di
RSUD Dr. Moewardi Surakarta.J Respir Indo 2007:186-96.
10. Subrata G. High dose N-Acetylcysteine for Interstitial Pulmonary
Fibrosis. Presented at: 13TH Congress of APSR & 2nd Joint Congress of APSR/ACCP. Queen Sirikit National Convention Center,
Thailand, Bangkok 19-22 November 2008.
11. Rahmawati I, Mangunnegoro H, Yunus F. Peran erdostein pada
PPOK eksaserbasi yang mendapatkan levofloksasin, evaluasi efikasi dan keamanan.J Respir Indo 2007:85-90.
12. Isbaniah F, Wiyono WH, Yunus F, Setiawati S, Totzke U, Verbruggen MA. Echinacea purpurea along with zinc, selenium and
vitamin C to alleviate exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease : results from a randomized controlled trial. J of
Clin Pharm and Ther 2010: 1-9
13. Imansyah B, Yunus F, Wiyono WH. Efek pemberian UBIQUINON
pada penyakit paru obstruktif kronik. J Respir Indo 2008:206-18.
14. Sussan TE, Rangasamy T, Blake DJ, Malhotra D, El-Haddad H, Bedja D et all. Targeting Nrf2 with the triterpenoid CDDO imidazolide
attenuates cigarette smoke-induced emphysema and cardiac
dysfunction in mice. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106(1):250-5.
15. Hanta I, Kocabas A, Canacankatan N, Kuleci S, Seydaoglu G.
Oxidant–Antioxidant Balance in Patients with COPD. Lung
2006:51–5.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
13
Sekilas Produk
®
canderin
PENDAHULUAN1,2,3
JNC-7, ADA-2003, NKF-K/DOQI merekomendasikan pemilihan obat antihipertensi golongan
ACE-I, ARB sebagai pilihan pertama. Rekomendasi ini didasarkan dari bukti penelitian klinik
yang mendukung hasil penelitian dengan hasil
mampu menghambat peningkatan kreatinin,
menurunkan ekskresi albumin/protein pada
pasien hipertensi dengan atau tanpa diabetes
melitus sehingga komplikasi kardiovaskuler dapat dihambat.
ARB memblokade ikatan Ang II dengan reseptor
AT1 maka aktivitas reseptor AT1 diblok sedang
reseptor AT2 akan teraktivasi. Mekanisme kerja
ARB secara kompetitif terhadap Ang II pada
tingkat reseptor. Efek blokade dari ARB dipengaruhi anatara lain oleh ikatan afinitas binding
capacity pada reseptor AT1. Dari beberapa penelitian klinik terlihat bahwa blokade ARB selain
menurunkan tekanan darah juga meningkatkan
kadar NO dalam darah, guanylate cyclase, tissue
bradikinin, antiploriferasi, stimulasi program
cell death. Kedudukan ARB sebagai obat antihipertensi pada JNC7, NICE, dan ESH :
1. Sebagai pilihan pertama untuk hipertensi tanpa komplikasi organ target, dan dapat dikombinasikan dengan diuretika, CCB, ACE-I.
2.Sebagai pilihan pertama bersama obat antihipertensi golongan ACE-I untuk mencegah
progresi penyakit ginjal kronik dan nefropati
diabetika pada pasien diabetes.
3.Sebagai pilihan pertama bersama ACE-I pada
hipertensi non diabetic dengan ekskresi albumin >200 mg/hari.
4.Sebagai pilihan pertama untuk hipertensi
berisiko tinggi terhadap komplikasi kardiovaskuler.
14
MEDICINUS
Penelitian CALM, menilai efek dari candesartan
(16 mg) dan lisinopril, pada penelitian ini terlihat
bahwa candesartan memiliki efek renoproteksi
yaitu dapat menurunkan mikroalbuminuria.
Penelitian lain, SMART STUDY, candesartan dosis ultrahigh/supramaksimal (32 mg) dibanding candesartan dosis standar ternyata dosis
supramaksimal mempunyai efek antiproteinuri
lebih baik daripada dengan dosis standar, hal
ini merupakan suatu usaha untuk memberikan
efek renoproteksi dalam pengobatan hipertensi untuk mencegah komplikasi target organ/
komplikasi kardiovaskuler dan renal.
PROFIL RODUK CANDERIN®4
Canderin® merupakan produk antihipertensi
terbaru PT Dexa Medica, yang tersedia dalam 2
sediaan.
KOMPOSISI
Canderin® 8 mg tiap tablet mengandung candesartan cilexetil 8 mg
Canderin® 16 mg tiap tablet mengandung candesartan cilexetil 16 mg.
Berdasarkan penelitian PT Equilab International
Jakarta, disimpulkan bahwa tablet candesartan
cilexetil 16 mg (Canderin®) produksi PT Dexa
Medica bio-ekuivalen dengan produk yang
sama yang dibuat oleh pabrik produk referensi
(Blopress® 16 mg, PT Takeda Indonesia - Indonesia).
INDIKASI4
Hipertensi dan pengobatan pada pasien
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
dengan gagal jantung dan gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF ≤ 40%) ketika obat penghambat ACE tidak ditoleransi.
DOSIS DAN CARA PEMBERIAN CANDERIN®4
Dosis pada hipertensi:
Dosis awal candesartan cilexetil adalah 4 mg per hari. Dosis dinaikkan sesuai dengan respon pengobatan sampai maksimum 16 mg sehari. Efek antihipertensi maksimal akan dicapai dalam waktu 4
minggu setelah pengobatan.
Dosis pada gagal jantung:
Dosis awal yang direkomendasikan adalah 4 mg per hari. Peningkatan dosis sampai dengan 32 mg
sekali per hari atau dosis tertinggi yang dapat ditoleransi, dilakukan dengan menggandakan dosis
dengan interval minimal 2 minggu.
Cara pemberian :
Candesartan cilexetil diberikan sekali sehari sebelum atau setelah makan. Candesartan cilexetil dapat diberikan bersamaan dengan obat antihipertensi lain.
KONTRAINDIKASI4
Pada pasien yang hipersensitif terhadap candesartan cilexetil atau komponen yang terkandung
dalam formulasinya, wanita hamil dan menyusui, gangguan fungsi hati yang berat dan/ atau kolestasis
KEMASAN4
Canderin® 8 mg, kotak 3 blister, @10 tablet
Canderin® 16 mg, kotak 3 blister, @10 tablet
KESIMPULAN
CANDERIN® merupakan antihipertensi golongan ARB dengan penurunan tekanan darah yang
superior.
Memiliki efek renoproteksi yaitu dapat menurunkan mikroalbuminuria (CALM trial)
Superior dalam menurunkan proteinuria dan proteksi ginjal (SMART).
Menurunkan mortalitas dan hospitalisasi karena gagal jantung dan stroke (CHARM dan SCOPE
trial).
• Mencegah new onset of diabetes dll (ALPINE, DIRECT trial).
• Canderin® bioekivalen dengan reference product. (SIS/RKS)
•
•
•
•
•
REFERENSI
1.
2.
3.
4.
5.
JNC7.National High Blood Pressure Education Program.Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension
2003;42:1206-52.
Christian R,et al. Renin Angiotensin-Aldosteron System. JASN 2006,17:2985-91.
Burgess E. Dose of Candesartan in proteinuric renal disease. JASN 2009,20:893-0.
Canderin®. Package Inset. PT Dexa Medica.
Yunaidi DA, et al. Bioequivalence study of 16 mg candesartan cilexetil tablets produced by PT Dexa
Medica in comparison with the reference (Blopress® 16 mg, PT Takeda Indonesia–Indonesia). Study
report 2011 PT Equilab International Jakarta.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
15
16
MEDICINUS
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Sekilas Produk
vectrine®
A. PENGANTAR
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) merupakan
salah satu penyakit dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Saat ini PPOK merupakan penyebab kematian ke-4 tertinggi di seluruh dunia. Angka mortalitas dan
morbiditas ini diperkirakan akan terus meningkat, mengingat
penyebab utama dari PPOK ini adalah pengguna rokok yang
semakin meningkat dari tahun ke tahun. Penyakit Paru Obstruktif Kronik meliputi dua diagnosa utama yang seringkali
ditemukan, yaitu: Bronkitis kronis dan Emfisema. Bronkitis kronis sendiri merupakan salah satu kasus yang paling
umum ditemukan. Pada pasien dengan bronkitis kronis,
gangguan umum yang timbul adalah: terjadinya gangguan klirens mukosilier, adanya kolonisasi bakteri, stres
oksidatif dan terjadinya inflamasi/peradangan pada saluran pernapasan. Terapi farmakologi pada PPOK ditujukan
untuk mengurangi gejala dan atau terjadinya komplikasi
dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien. Erdostein,
molekul baru yang lebih dari sekedar mukomodulator, namun juga memiliki mekanisme kerja sebagai antia-dhesi
bakteri, antioksidan dan antiinflamasi merupakan pilihan
tepat dalam memperbaiki gangguan siklus etiopatogenesis pada pasien PPOK.
B. MEKANISME KERJA
Erdostein [N-(carboxymethylthioacetyl) homocysteine thyolactone] merupakan pro-drug dengan dua gugus thiol
yang terikat. Cincin thiolakton yang relatif lemah dan
stabil dalam kondisi kering/suasana asam, akan terlepas
dalam lingkungan basa dan berubah menjadi spesies
aktif dengan gugus thiol bebas yang memiliki aktivitas
farmakologi. Metabolit aktif erdostein, (N-thiodiglycolylhomocysteine) akan mencapai konsentrasi plasma
puncak dalam 2 jam dengan kadar 3-4 kali lebih tinggi.
Erdostein akan bekerja dengan 4 mekanisme kerja, yaitu
mukomodulator, aktivitas antibakteri, antioksidan dan
antiinflamasi.
B.1. Vectrine® sebagai mukomodulator
Vectrine® telah terbukti sebagai agen mukomodulator
yang efektif, bekerja dengan memperbaiki karakteristik
rheologi dari mukus, meliputi viskositas, elastisitas dan
komposisi biokimia dari mukus. Vectrine® memperbaiki
rheologi mukus melalui metabolit aktif yang mengandung gugus SH bebas dengan cara memotong ikatan disulfida dari glikoprotein mukus. Penggunaan Vectrine®
juga meningkatkan bersihan mukosilier, de-ngan bekerja secara tidak langsung melalui perbaikan karakteristik rheologi dari mukus, dan secara langsung memperbaiki gerakan mukosilier. Vectrine® juga bekerja
dengan mengurangi hipersekresi dan volume mukus.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
B.2. Vectrine® dengan aktivitas anti-bakteri
Lebih dari 70% eksaserbasi pada kasus bronkitis kronis,
disebabkan oleh adanya infeksi bakteri. Vectrine® telah
terbukti memiliki aktivitas antibakteri yang bekerja secara langsung dalam menghambat terjadinya adhesi
bakteri, dengan jalan merusak struktur fimbriae bakteri
sehingga bakteri tidak dapat membentuk koloni. Vectrine® bekerja secara tidak langsung dengan meningkatkan konsentrasi antibiotik yang ditemukan dalam
sputum, sehingga konsentrasi antibiotik yang lebih
tinggi ini akan meningkatkan penekanan bakteri dalam
sputum.
B.3. Vectrine® sebagai antioksidan dan antiinflamasi
Dalam berbagai studi klinis, Vectrine® (Erdosteine) menunjukkan aktivitas antioksidan dan antiinflamasi, baik
in vitro dan in vivo, seperti menurunkan produksi ROS
(Reactive Oxygen Species), memiliki efek perlindungan
terhadap kerusakan jaringan yang disebabkan oleh stres
oksidatif, meningkatkan konsentrasi Glutation (GSH)
dalam plasma dan cairan BAL (Broncho-Alveolar Lavage),
perlindungan terhadap inaktivasi α-1 antitripsin dan disfungsi neutrofil yang diinduksi oleh rokok.
C. PROFIL PRODUK
Komposisi:
Vectrine® kapsul mengandung Erdosteine 300 mg.
Vectrine® dry syrup tiap 5 mL mengandung erdosteine 175 mg
Indikasi: Mukolitik, sebagai pengencer mukus pada
gangguan pernafasan akut dan kronis
Dosis:
Kapsul: Dewasa: 2x sehari 1 kapsul
Sirup:
Usia
Dosis
2-6 tahun
2 x 2,5 mL
7-12 tahun
2 x 5 mL
>12 tahun
3 x 5 mL / 2 x 7,5 mL
Peringatan dan perhatian:
Efek samping:
Kemasan:
Vectrine® kapsul : Box isi 2 blister @ 10 kapsul
Vectrine® DS : Box isi 1 botol 60 mL. (JDH/RKS)
REFERENSI :
1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Working Group
PPOK, COPD: Indonesian Guidelines for diagnosis and
management. Revised ed. Unity of Indonesian Pulmonologist (PDPI), 2010
2. Product Profile Erdosteine, 2007
MEDICINUS
17
Research
Mengapa Pasien Stroke Datang
Terlambat ke Rumah Sakit?
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta
www.strokebethesda.com
Abstract
Stroke is a medical emergency. Thrombolytic therapy is recommended for management stroke.
Previous studies showed that only small proportion of patients received thrombolytic therapy
due to the narrow therapeutic window of thrombolytic drugs (4,5 hours). The delayed arrival
at the hospital is the main problem. This cross sectional study aimed to describe the time from
onset of stroke to the hospital arrival, and to explore the caused of the delay. The data were
obtained from 375 patients with acute stroke from the Bethesda hospital stroke registry. The
data showed that 75% patients with ischemic stroke and 25% patients with hemorrhagic stroke.
The data showed that only 13% patients came to the hospital in 3 hours after onset. The biggest
proportion of patients (46%) came to the hospital after > 24 hours after onset. The main reason
of delay is inadequate knowledge of stroke signs and symptoms. There should be a systematic
approach and effort for campaign to the community that stroke is a medical emergency.
Key word: stroke-onset-delay-awareness
PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyebab kematian dan kecacatan yang utama di seluruh dunia. Stroke
merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penanganan yang tepat dan cepat.1,2 Salah
satu terapi yang direkomendasikan untuk stroke
adalah trombolisis. Permasalahan yang muncul
adalah sempitnya jendela terapi untuk penggunaan trombolisis bagi pasien stroke. Obat
trombolisis hanya boleh diberikan dalam batas waktu kurang dari 4,5 jam onset serangan.1
Beberapa penelitian di negara maju sekalipun
memperlihatkan rendahnya proporsi pasien
yang mendapat terapi trombolisis.2,3 Penelitian
di banyak tempat menunjukkan bahwa rendahnya proporsi pasien stroke yang mendapat
terapi trombolisis dikarenakan pasien datang
terlambat ke rumah sakit.4,5
Penelitian tentang keterlambatan kedatangan
pasien ke rumah sakit sejak onset serangan
18
MEDICINUS
stroke di Indonesia masih terbatas. Demikian
pula untuk penelitian yang mengidentifikasi
alasan keterlambatan pasien datang ke rumah
sakit. Faktor demografik dan sosial budaya
sangat memengaruhi alasan keterlambatan
seorang pasien stroke datang ke rumah sakit.
Hal inilah yang mendasari pentingnya sebuah
penelitian lokal yang sangat spesifik. Penelitian
ini bertujuan untuk mendeskripsikan waktu
kedatangan pasien ke rumah sakit sejak onset
serangan. Pembahasan lebih dalam dilakukan
bagi proporsi pasien yang datang lebih dari 24
jam waktu serangan.
METODE
Metode penelitian ini adalah cross sectional.
Pengambilan subyek penelitian dilakukan secara konsekutif. Data tentang demografi pasien, onset serangan sampai dengan datang ke
rumah sakit, jenis patologi stroke, dan faktor
risiko stroke diperoleh dari pencatatan register
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
RESEARCH
stroke. Data tentang alasan keterlambatan pasien datang ke rumah sakit dikumpulkan dalam wawancara dengan kuesioner pertanyaan tertutup oleh perawat yang telah dilatih sebelumnya. Data
diolah dengan paket program statistik terstandar, dan ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik.
Pembahasan kualitatif terhadap kemungkinan alternatif pemecahan masalah yang dapat dilakukan
di tingkat rumah sakit.
HASIL
Data dikumpulkan dari register stroke RS Bethesda Yogyakarta (gambar 1) trimester 1 dan 2 tahun
2011. Pengumpulan data dilakukan secara konsekutif. Selama kurun waktu tersebut tercatat 375 pasien stroke. Jenis patologi stroke dapat dilihat di gambar 2.
Gambar 1. Register stroke RS Bethesda Yogyakarta
Gambar 2. Jenis patologi stroke
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Hasil penelitian menunjukkan
bahwa proporsi terbesar pasien datang ke rumah sakit lebih
dari 24 jam pasca sera-ngan
stroke (46%), dan hanya 13%
pasien yang datang ke rumah
sakit kurang dari 3 jam setelah
onset serangan. Alasan utama
keterlambatan pasien datang
ke rumah sakit adalah tidak
tahu gejala stroke dan kurang
dipahaminya stroke sebagai
kedaruratan medik (membu-
MEDICINUS
19
RESEARCH
Gambar 3. Selisih waktu datang ke rumah sakit
dari onset serangan
tuhkan pertolongan yang cepat dan tepat).
Ketidaktahuan tentang gejala dini stroke dijumpai pada 74% kasus yang datang lebih dari
24 jam pasca serangan. Stroke tidak dianggap
sebagai kedaruratan medik dijumpai pada 68%
responden yang datang lebih dari 24 jam setelah onset.
PEMBAHASAN
Penelitian memperlihatkan bahwa sebagain besar pasien datang terlambat ke rumah sakit. Ala-
san-alasan utama keterlambatan pasien ke rumah sakit
adalah kurangnya pengetahuan tentang gejala stroke,
kurang dipahaminya stroke
sebagai kedaruratan medis yang perlu penanganan
segera, akses dan transportasi yang kurang memadai,
pengambilan
keputusan
harus menunggu keluarga
terdekat atau penanggung
biaya, dan takut akan pembiayaan yang mahal.
Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa kewaspadaan dan pengetahuan
yang memadai tentang gejala stroke akan meningkatkan waktu kedatangan ke rumah sakit
setelah serangan stroke.5,6,7 Peningkatan pengetahuan kerabat dan keluarga pasien tentang
stroke juga meningkatkan waktu reaksi dan kedatangan pasien ke rumah sakit.7,8,9,10 Pelayanan
unit ambulans yang dilengkapi oleh petugas
yang dilatih secara khusus untuk mengenali
gejala stroke juga meningkatkan waktu kedatangan ke rumah sakit dan proporsi pasien yang
mendapat terapi trombolisis.11-16
Tabel 1. Alasan keterlamatan pasien datang ke RS dan alternatif pemecahan masalah
Alasan
Alternatif pemecahan masalah yang dapat dilakukan
Tidak mengenal gejala
oleh rumah sakit
Kampanye/edukasi tentang gejala/ tanda stroke (melalui:
stroke
Tidak dikenalnya stroke
ceramah. booklet/leaflet, media massa)
Kampanye/edukasi bahwa stroke memerlukan penanganan
sebagai kedaruratan medis
yang cepat dan tepat untuk mencegah kecacatan dan
Akses yang kurang
kematian (melalui: ceramah, booklet)
- Pelayanan unit mobil dengan perawat yang terlatih
terhadap pelayanan
untuk mengenali gejala stroke, dan mampu memberi
kesehatan yang memadai
tata laksana awal yang memadai
-
Edukasi untuk segera membawa ke RS dengan
Takut akan biaya yang
pelayanan stroke yang memadai
Pengembangan clinical pathway sebagai upaya kendali
mahal
mutu dan kendali biaya
20 MEDICINUS
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
RESEARCH
Strategi untuk memperbaiki waktu kedatangan pasien stroke ke rumah sakit harus selalu diupayakan. Kampanye bagi masyarakat awam tentang gejala dan tanda dini stroke harus terus dilakukan.
Masyarakat awam dan petugas medis harus selalu diingatkan bahwa stroke merupakan kedaruratan
medik yang memerlukan penatalaksanaan yang cepat dan tepat. Petugas unit ambulans perlu mendapatkan pelatihan untuk mengenali gejala stroke dan memberikan tata laksana awal yang tepat.
Ketakutan akan hari perawatan yang lama dan pembiayaan yang tinggi dapat diatasi dengan memberlakukan dan menginformasikan tentang clinical pathway sebagai kendali mutu dan kendali biaya
bagi pasien dan keluarganya.
KESIMPULAN
Hasil penelitian meunjukkan bahwa sebagian besar pasien datang terlambat ke rumah sakit. Proporsi terbesar kelompok pasien datang ke rumah sakit lebih dari 24 jam setelah serangan stroke.
Alasan utama keterlambatan pasien datang ke rumah sakit adalah ketidaktahuan akan gejala dan
tanda stroke.
referensi
1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis
with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic
stroke. N Engl J Med 2008; 359:1317–29
2. Reeves MJ, Arora S, Broderick JP, et al. Acute
stroke care in the US: Results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute
Stroke Registry. Stroke 2005; 36:1232–40
3. Yu KH BH, Kwon SU, Kang DW, et al. Analysis of
10,811 cases with acute ischemic stroke from
Korean Stroke Registry: Hospital-based multi
center prospective registration study. J Korean
Neurol Assoc. 2006; 24:535–43
4. Harraf F, Sharma AK, Brown MM, Lees KR, Vass
RI, Kalra L. A multi center observational study
of presentation and early assessment of acute
stroke. BMJ 2002; 325:17
5. Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for
acute stroke. Age Agein. 2004; 33:116–21
6. Mandelzweig L, Goldbourt U, Boyko V, Tanne
D. Perceptual, social, and behavioral factors associated with delays in seeking medical care in
patients with symptoms of acute stroke. Stroke
2006; 37:1248–53
7. Kim JS, Yoon SS. Perspectives of stroke in persons living in Seoul, South Korea: A survey of
1000 subjects. Stroke 1997; 28:1165–69
8. Derex L, Adeleine P, Nighoghossian N, Honnorat
J, Trouillas P. Factors influencing early admission
in a French stroke unit. Stroke 2002; 33:153–59
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
9. Wester P, Radberg J, Lundgren B, Peltonen M.
Factors associated with delayed admission to
hospital and in-hospital delays in acute stroke
and TIA: a prospective, multicenter study. SeekMedical-Attention-in-Time study group. Stroke
1999; 30:40–48
10.Williams LS, Bruno A, Rouch D, Marriott DJ. Stroke
patients' knowledge of stroke. Influence on time
to presentation. Stroke 1997; 28:912–15
11.Barr J, McKinley S, O'Brien E, Herkes G. Patient recognition of and response to symptoms of TIA or
stroke. Neuroepidemiology 2006; 26:168–75
12.Shah M, Makinde KA, Thomas P. Cognitive and behavioral aspects affecting early referral of acute
stroke patients to hospital. J Stroke Cerebrovasc
Dis 2007; 16:71–76
13.Chang KC, Tseng MC, Tan TY. Prehospital delay
after acute stroke in Kaohsiung, Taiwan. Stroke
2004; 35:700–04
14.Morris DL, Rosamond W, Madden K, Schultz C,
Hamilton S. Pre hospital and emergency department delays after acute stroke: the Genentech Stroke presentation survey. Stroke 2000;
31:2585–90
15.Memis S, Tugrul E, Evci ED, Ergin F. Multiple causes
for delay in arrival at hospital in acute stroke patients in Aydin, Turkey. BMC Neurol 2008; 8:15
16.Inatomi Y, Yonehara T, Hashimoto Y, Hirano T, Uchino M. Pre-hospital delay in the use of intravenous
rt-PA for acute ischemic stroke in Japan. J Neurol
Sci 2008; 270:127–32
MEDICINUS
21
Case report
Adjunctive Treatment with Lumbrokinase in NSTEMI
patient: Evaluation with Myocardial Perfusion SPECT
Manoefris Kasim, Ignatius Yansent
Department of Cardiology and Vascular Medicine, University of Indonesia,
National Cardiovascular Centre, Harapan Kita Hospital, Jakarta, Indonesia
BACKGROUND
Rupture of an atherosclerotic plaque is the usual
initiating event in an acute coronary syndrome
(ACS), leading to subsequent thrombus formation. Persistent thrombotic occlusion results in
acute myocardial infarction (MI). Current American Heart Association (AHA) and European
Society of Cardiology (ESC) recommendation
for non-ST-elevation of myocardial infarction
(NSTEMI) use antiplatelet and anticoagulant as
the main therapy. Todays, in Indonesian market,
there are some oral fibrinolytic agents.
A recent oral preparation, DLBS1033, a group of
bioactive protein fraction extracted from the
earthworm (Lumbricus rubellus) have been preclinically studied to have potent fibrinolytic and
fibrinogenolytic activities, lowers blood viscosity, and reduces platelet aggregation.1,2 Based on
pharmacologic activities of DLBS1033 which is
thus far known to improve thrombolytic function, it may benefit patients with NSTEMI.
CASE
Mrs. S, 77 years old came to National Cardiac
and Vascular Center Harapan Kita with the chief
complain of chest pain which had been proceeding for 5 days at the time of presentation.
She had been hospitalized in a private hospital
and diagnosed as NSTEMI with TIMI risk score of
6 (on a-7-point scale) and given standard therapy for NSTEMI, i.e. aspirin, clopidogrel, ISDN,
simvastatin, bisoprolol, and heparinization with
low molecular weight heparin for 5 days. Since
then, she was suffering from complication of
hematemesis and melena due to antiplatelet
and anticoagulant therapy. Her hemoglobin
level was decreased to 7 mg/dL, thus received
a packed red cell transfusion. She was then referred to National Cardiovascular Centre, Hara-
22
MEDICINUS
pan Kita, on her own will. At admission, her chest
pain was already ceased, and aspirin as well as
clopidogrel were then stopped. She underwent
pre-discharge stress technetium-99m sestamibi
myocardial perfusion imaging (MPI) on Day 4th,
and had partial reversible defect at apex, anterior and septum, with a summed stress score
(SSS) of 23, summed rest score (SRS) of 22, and
summed difference score (SDS) of 4. Perfusion
defect size stress (PDSS) and perfusion defect
size rest (PDSR) were 55% and 51%, respectively;
while stress and rest left ventricular ejection
fraction (LVEF) were 34%, 35%, respectively.
At discharge, patient received DLBS1033 (Disolf®)
one enteric coated caplet @490 mg three times
daily. Aspirin and clopidogrel therapy were discontinued. Patient was also given other medication such as amlodipine 5 mg daily for treatment
of her hypertension condition. One month later,
at a control visit, she came to outpatient clinic
of NCC, Harapan Kita, without any complain and
no bleeding complication. She then underwent
another perfusion scanning (MPI) showing a
great improvement of her cardiac condition, as
objectively indicated by SSS, SRS, SDS, PDSS,
PDSR, stress and rest LVEF values that were 1, 1,
1%, 3%, 64% and 58%, respectively (Figure 1).
DISCUSSION
AHA 2011 and ESC 2011 recommendation therapy for patients with NSTEMI are aspirin, clopidogrel and the more recent agents, prasugrel
and ticagrelor (ESC 2011) as the antiplatelet, in
addition to anticoagulant therapy. Persistent
microvascular obstruction (PMO) is very common in NSTEMI patients even after a successful
reperfusion and is associated with a dramatically higher risk of cardiovascular events and heart
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Case report
failure, beyond established prognostic markers.
The reduction of PMO is a major goal which
needs optimal use of therapeutic strategies for
reperfusion and also during post-interventional
management. In our case, since the patient encountered bleeding complication, aspirin and
clopidogrel were stopped accordingly. She was
given DLBS1033, instead. From this bioactive
protein fraction, six isoenzymes of lumbrokinase with their respective amino acid sequences & fibrinolytic activities have been identified.
This proteolytic enzymes of lumbrokinase were
also known to have a plasminogen-activating
property.3 Preclinical studies on cerebral infarction showed lumbrokinase also had antiplatelet
activity by elevating cAMP level and anti-thrombosis action due to inhibiting of ICAM-1 expression.4 While on a previous study in human,
treatment with oral lumbrokinase provided a
significant improvement of regional myocardial
perfusion in patients with stable angina.5
DLBS1033 has also been proven preclinically
to exert such antithrombotic (antiplatelet and
fibrinogenolytic) as well as thrombolytic (fibrinolytic and clot lytic) effects.2 That bioactive
protein fraction also exerts positive pleiotropic
activities in the vascular cells involving down
regulation of vascular-cell adhesion molecule
(VCAM)-1, P-selectin, JAK1/STAT1 as well as matrix metallo-proteinase (MMP)-9.1 VCAM-1 is a
transmembrane immunoglobulin superfamily
protein expressed by activated endothelial cells
and smooth muscle cells. Like ICAM-1, transmembrane VCAM-1 is cleaved to a soluble form
(sVCAM-1). Patients with acute coronary syndrome (ACS) have higher circulating levels of
sVCAM-1 relative to healthy patients or patients
Figure 1. Quantitative Polar Map of Myocardial Perfusion SPECT of the patient at presentation (top) and one
month after treatment with DLBS1033 (bottom). Rest perfusion defect size improved significantly from 53 %
to 3 % after treatment with DLBS1033.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
23
Case report
with stable angina. Patients with in-hospital adverse coronary events are more likely to have higher
admission levels of sVCAM-1.6 In a prospective study of patients with NSTEMI, sVCAM-1 levels were
significantly higher at presentation in patients who had a major adverse cardiovascular event at 6
months.7 In NSTEMI, P-selectin expression in platelets is up-regulated, reflecting platelet activation.8
JAK kinases and STAT proteins are constitutively expressed in the vessel wall in a cell type specific
manner and transfer intracellular signaling events of various receptor families. The JAK/STAT signaling pathways have a critical role as a regulator for cardiovascular disease development, such as
in atherosclerotic plaque progression.9 Collagenase MMP-9 markedly contributes in collagen breakdown in atherosclerotic plaques and is functionally implicated in the process of infarct healing. Increased expression of MMP-9 in patients with ACS, such as NSTEMI, mirrors the progression of CAD.10
Thus down regulation of those genes will result in significant improvement of cardiac function as
well as promoting cardio-protection in patients with ACS. Altogether those properties of DLBS1033
act to reduce microvascular obstruction commonly found in NSTEMI patients. Our case demonstrated that treatment of DLBS1033 for a month was associated with an objective reduction in myocardial
ischemic extent and severity as measured by myocardial perfusion imaging.
CONCLUSION
We have reported a NSTEMI patient with TIMI risk score of 6. This patient received adjunctive therapy
with DLBS1033 for a month and showed a clinically significant improvement of myocardial perfusion
and left ventricular function, without bleeding complications.
references
1. Kurnia F, Tjandrawinata RR. Bioactive Protein Fraction DLBS1033 Exerts its Positive Pleiotropic Effects in the Vascular Cells via Down Regulation of Gene Expression. Medicinus. 2011; 24: 18–24.
2. 2.Trisina J, Sunardi F, Suhartono MT, and Tjandrawinata RR. DLBS1033, a protein extract from Lumbricus rubellus, possesses antithrombotic and thrombolytic activities. J Biomed Biotechnol. 2011. 2011;2011: 519652. Epub
2011 Mar 3.
3. 3.Jin L, Jin H, Zhang G, Xu G. Changes in coagulation and tissue plasminogen activator after the treatment of
cerebral infarction with lumbrokinase. Clin.Hemorheol. Microcirc. 2000; 23: 213–218.
4. 4.Ji H, Wang L, Bi H, Sun L, Cai B, Wang Y, Zhao J, Du Z. Mechanisms of lumbrokinase in protection of cerebral
ischemia. Eur J Pharmacol. 2008 Aug 20;590(1-3):281-9.
5. 5.Kasim M, Kiat AA, Rohman MS, Hanifah Y, Kiat H. Improved myocardial perfusion in stable angina pectoris by
oral lumbrokinase: A pilot study. J Altern Complement Med. 2009; 15(5): 539–544.
6. 6.Armstrong EJ, Morrow DA, Sabatine MS. Inflammatory biomarkers in acute coronary syndromes: part II: acutephase reactants and biomarkers of endothelial cell activation. Circulation. 2006 Feb 21;113(7):e152-5.
7. 7.Mulvihill N, Foley J, Murphy R, Curtin R, Crean P, Walsh M. Risk stratification in unstable angina and non-Q wave
myocardial infarction using soluble cell adhesion molecules. Heart. 2001; 85: 623–627.
8. 8.Van der Zee PM, Biró E, Ko Y, de Winter RJ, Hack CE, Sturk A, Nieuwland R. P-selectin- and CD63-exposing platelet microparticles reflect platelet activation in peripheral arterial disease and myocardial infarction. Clin Chem.
2006 Apr;52(4):657-64.
9. 9.Grote K, Luchtefeld M, Schieffer B. JANUS under stress – Role of JAK/STAT signaling pathway in vascular diseases. Vascul Pharmacol. 2005 Nov;43(5):357-63.
10.10.Brunner S, Kim JO, Methe H. Relation of matrix metalloproteinase-9/tissue inhibitor of metalloproteinase-1
ratio in peripheral circulating CD14+ monocytes to progression of coronary artery disease. Am J Cardiol. 2010
Feb 15;105(4):429-34.
24
MEDICINUS
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Case report
Improvement of Thrombolytic Function by
An Oral Fibrinolytic Agent
RWM. Kaligis
Department of Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine,
Universitas of Indonesia, National Cardiovascular Centre, Harapan Kita, Jakarta, Indonesia
BACKGROUND
Venous thromboembolism (VTE) refers to all
forms of pathologic thrombosis occurring on
the venous side of the circulation; the most common of which is deep venous thrombosis (DVT)
of the lower extremities (i.e. the leg).1 The pathophysiology of DVT was described by Virchow in
1846 as coming from a triad of possible changes
in the venous system. The triad includes changes
in the vessel wall (injury), changes in the pattern
of blood flow (venous stasis), and changes in
the constituency of blood (hypercoagulability).2
American College of Chest Physicians (ACCP)
recommended antithrombotic therapy for VTE,
such as anticoagulant and thrombolytic agent.3
In clinical practice, thrombolytic agents are particularly given in acute and massive thrombosis.
Most widely used thrombolytic agents in current
practice are available in parenteral preparations,
such as urokinase, streptokinase, recombinant
tissue–type plasminogen activator (rtPA), staphylokinase, and recombinant prourokinase.
They have been reported to be effective but
carry inherent limitations such as lacking resistance to re-occlusion, bleeding complications,
and other adverse effects.4 Apparently, they
require certain skills and qualifications of the
medical personnel administrating the thrombolytic agents to patients. Thrombolytic agents
also have limited availability in hospitals or clinics, most of which are also quite costly, thus
often bring about financial burden to the patients. Such limitation prompts the search for a
safer and more affordable thrombolytic agent,
with simpler method of administration, e.g. oral
preparations.
extracted from the local earthworm (Lumbricus rubellus) which has potent fibrinolytic and
fibrinogenolytic activities, lowers blood viscosity, and reduces platelet aggregation.4,5 Based
on pharmacologic activities of DLBS1033 which
is thus far known to improve thrombolytic function, it may benefit patients with DVT.
Todays, in Indonesian market, there are some
oral fibrinolytic agents. One of the latest preparations is DLBS1033. It is a group of enzymes
She came to the outpatient clinic for control,
three times, i.e. at Day 3rd (6 June 2011), Day
7th (10 June 2011), and Day 14th (17 June 2011),
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
CASE
Mrs. YF, 47 years old, had undergone cardiac
catheterization in a hospital other than National
Cardiovascular Centre (NCC), Harapan Kita, on
16 May 2011. Ten days after then, on 27 May 2011,
she was starting to suffer from legs oedema.
On Doppler Ultrasound examination on 30 May
2011, she was diagnosed to have a Deep Vein
Thrombosis (DVT). As a treatment for the DVT,
she was prescribed with warfarin sodium (Simarc®). On 3 June 2011, the patient came to the
NCC, Harapan Kita, for checking her condition.
At admission, she was re-examined by Doppler
Ultrasonography (USG). This examination upon
the patient’s right thigh confirmed that she had
been suffering from DVT with a thrombotic total occlusion of the common femoral vein (vena
femoralis communis dextra). For the treatment,
she received DLBS1033 (Disolf®) one enteric
coated caplet @ 490 mg thrice daily and a fixed
combination of Diosmin 450 mg and Hesperidine 50 mg (Ardium®) one tablet thrice daily. Warfarin treatment given from the previous hospital
was stopped. Hemostasis parameters such as DDimer and fibrinogen level at admission were
100 ng/mL and 291 mg/dL, respectively.
MEDICINUS
25
Case report
reporting no clinical complaints and revealed
no bleeding complication. Ultrasonography at
each visit showed gradual but remarkable improvement from Day 3rd till Day 14th of treatment. At Day 3rd, the thrombus inside the vena
femoralis communis dextra was partially lysed.
At Day 7th, most part of the thrombus was lysed
and the afflicted deep vein was partially re-canalized. At Day 14th, the USG showed there was
only minimal thrombus remaining and the vein
was fully re-canalized. The sequential improvement of the DVT starting is shown in Figure 1.
Clinical improvement in the oedema which is
supposed to follow the recovery of circulation
in the deep vein was also evaluated by the afflicted thigh and calf circumference measured
at Day 3rd and Day 14th (Figure 1). Thigh circumference was reduced from 65 cm to 64 cm and
calf’s from 43 cm to 42 cm. On Day 7th, D-Dimer
level was stable at 100 ng/mL and fibrinogen,
339 mg/dL.
complication of coronary catheterization. Such
a complication was likely to happen due to several causes closely associated with the Triad Virchow’s Theory.2,6 Inaccuracy in puncturing the
artery during catheterization, which often happens, may injure the venous wall adjacent to it.
This injury may affect blood flow therein leading
to a venous stasis upon compression ultrasound
(CUS) performed after the catheterization procedure. In this case, it could not be known confirmedly whether the patient also had a hypercoagulable state since there were no complete
hemostasis parameters as well as coagulation
factors, but D-dimer and fibrinogen levels,
measured at admission to the hospital. Indeed,
USG examination on the patient apparently revealed a thrombus in vena femoralis communis
dextra, confirming a diagnosis of DVT. Thus, it
was not unlikely that hypercoagulability was already present at the time of admission.
Figure 1. The improvement of thrombus total occlusion in the vena femoralis communis dextra after
treatment with DLBS1033 (Disolf®) as shown by Ultrasonography (USG)
DISCUSSION
The patient had been suffering from a DVT as a
26
MEDICINUS
Removing and preventing the formation of
thrombus is the main goal of DVT treatment.7
DLBS1033 with its antithrombotic (including an-
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Case report
tiplatelet and fibrinogenolytic) and thrombolytic (including fibrinolytic and clot-lytic) activities
is likely to benefit patients with DVT. It has been
demonstrated in this case.
The administration of DLBS1033 for 14 days was
associated with the objective improvement
of thrombotic total occlusion inside the vena
femoralis communis dextra as measured by
USG, an accurate, non-invasive means of imaging for detecting as well as evaluating the treatment of deep vein thrombosis (DVT). D-Dimer
and fibrinogen levels were relatively stable
during treatment. This also eliminates the clinical issue of the risk of bleeding due to fibrinogen depletion after using DLBS1033 which also
known to exerts fibronogenolytic effect.4,5 In
most of controlled studies of DVT with a shortterm outcome (3–10 days of treatment), bleeding is the major complication of thrombolytic
therapy 8-17 But, in this case, short-term (14 days
of ) treatment with DLBS1033 demonstrated no
bleeding complication. Furthermore, circulation
improvement of the afflicted vein seen in this
case was also accompanied by the 1-cm reduction of both thigh and calf circumferences.
On 6 June 2011 (Day 3rd of treatment), the presence of oedema on right thigh and calf was still
clinically apparent. Compression ultrasonography (CUS) still showed a presence a thrombotic
occlusion inside the vena femoralis communis
dextra. Thrombus was partially lysed. On 10 June
2011 (Day 7th of treatment), the leg oedema was
apparently reduced, parallel with the lysis of
most part of the thrombus inside the deep vein.
USG showed a partial recanalization of the vein.
On 17 June 2011 (Day 14th of treatment), only
minimal thrombus remained and USG showed a
fully recanalization of the vein, completely connecting the vena saphena magna (a superficial
vein) and vena femoralis communis dextra (a
deep vein).
Conclusion
We reported a patient with Deep Vein Thrombosis (DVT) treated with DLBS1033 for 14 days. The
patient showed an improvement of thrombotic
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
total occlusion inside the vena femoralis communis dextra without any bleeding complication.
Oral thrombolytics can be considered in certain clinical conditions of arterial and venous
thrombosis. Based on its pharmacologic actions, DLBS1033 would be a rational option in
the treatment of atherothrombosis and venous
thromboembolism. More robust clinical trials
are still needed to confirm its efficacy and safety.
references
1. Segal JB, Eng J, Jenckes MW, Tamariz LJ, Bolger DT, Krishnan
JA, et al. Diagnosis and treatment of deep venous thrombosis
and pulmonary embolism. Agency for Healthcare Research and
Quality. Rockville, Maryland, US. March 2003.
2. Yang JC. Prevention and treatment of deep vein thrombosis and
pulmonary embolism in critically ill patients. Crit Care Nurs Q.
2005; 28(1):72–79.
3. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008;
133(6):454-545.
4. Kurnia F, Tjandrawinata RR. Bioactive Protein Fraction DLBS1033
Exerts its Positive Pleiotropic Effects in the Vascular Cells via
Down Regulation of Gene Expression. Medicinus. 2011; 24:
18–24.
5. Trisina J, Sunardi F, Suhartono MT, and Tjandrawinata RR.
DLBS1033, a protein extract from Lumbricus rubellus, possesses
antithrombotic and thrombolytic activities. J Biomed Biotechnol. 2011. 2011;2011:519652. Epub 2011 Mar 3.
6. López JA, Kearon C, Lee AYY. Deep venous thrombosis. Hematology 2004; :439–456.
7. Ramzi DW, Leeper KV. DVT and Pulmonary Embolism : Part II.
Treatment and Prevention. American Family Physician. 2004;
69:2841-2848.
8. Arnesen H, Heilo A, Jakobsen E, et al. A prospective study of
streptokinase and heparin in the treatment of deep vein thrombosis. Acta Med Scand. 1978;203:457–463.
9. Elliot MS, Immelman EJ, Jeffery P, et al. A comparative randomized trial of heparin versus streptokinase in the treatment of
acute proximal venous thrombosis: an interim report of a prospective trial. Br J Surg. 1979;66:838–843.
10. Kakkar VV, Flanc C, Howe CT, et al. Treatment of deep vein
thrombosis: a trial of heparin, streptokinase, and Arvin. BMJ.
1969;1:806–810.
11. Porter JM, Seaman AJ, Common HH, et al. Comparison of
heparin and streptokinase in the treatment of venous thrombosis. Am Surg. 1975;41:511–519.
12. Robertson BR, Nilsson IM, Nylander G. Value of streptokinase and
heparin in treatment of acute deep venous thrombosis: a coded
investigation. Acta Chir Scand. 1968;134:203–208.
13. Robertson BR, Nilsson IM, Nylander G. Thrombolytic effect of
streptokinase as evaluated by phlebography of deep venous
thrombi of the leg. Acta Chir Scand. 1970;136:173–180.
14. Tsapogas MJ, Peabody RA, Wu KT, et al. Controlled study
of thrombolytic therapy in deep vein thrombosis. Surgery.
1973;74:973–984.
15. Kiil J, Carvalho A, Sakso P, et al. Urokinase or heparin in the
management of patients with deep vein thrombosis? Acta Chir
Scand. 1981;147:529–532.
16. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC, et al. Bolus recombinant urokinase versus heparin in deep venous thrombosis: a
randomized controlled trial. Am Heart J. 1996;132:314–318.
17. Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results
after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am
Coll Cardiol. 2000;36:1336–1343.
MEDICINUS
27
Case report
Oral Fibrinolytic On The Progression Of Common Carotid Artery
Intima-Media Thickness (Cca-Imt) In A Subject With Atherosclerosis
S. Hindarto Gunawan
Private Clinic
Jl. Bintaro Puspita III/E-7 Komplek Bumi Bintaro Permai, South Tangerang, Indonesia
BACKGROUND
Atherosclerosis is a multifactorial and dynamic
process. One of the early features of atherosclerosis is the presence of fatty streaks along the
vessel wall. These fatty streaks are characterized
by accumulation of lipid-filled smooth muscle
cells and macrophages and fibrous tissue in focal areas of the intima.1 Thickening of the intimal area in blood vessels occur spontaneously
with age or in response to increased intraluminal pressure.2 All these forms of intimal thickening are associated with increases in numbers of
vascular smooth muscle cells (VSMC) and the
amount of VSMC-associated extracellular matrix
(ECM).
DLBS1033, a bioactive fraction containing 8
different proteins of the local earthworm,
Lumbricus rubellus, has been proven to have
antithrombotic and thrombolytic activities.3
In recent studies, DLBS1033 demonstrated its
positive pleiotropic effects onvascular cells via
down regulation of gene expression.3,4 Based on
its pharmacological activity, DLBS1033 may have
benefit in patients with intima media thickness.
This was demonstrated in the case study below.
dexchlorpheniramine maleate), fucoidan, and
osteoflam (glucosamine HCl, chondroitin, vitamin C, Mg, Zn, Mn, MSM).
At first examination, the carotid intima media thickness (CIMT) on the left and right side,
were 2.0 mm and below 0.8 mm (within normal
value), respectively. Patient was given DLBS1033
one tablet @ 490 mg thrice daily and evaluated
at interval of 2 weeks over 4 weeks of therapy.
The left CIMT was reduced to 1.10 mm and 0.95
mm on 5 July 2011 (Week 2nd of treatment) and
20 July 2011 (Week 4th of treatment) respectively; while the knee pain was also alleviated. The
Doppler USG images of the CIMT at baseline,
Week 2nd and Week 4th of treatment are shown
in Figure 1, Figure 2 and Figure 3, respectively,
below.
CASE
NJM, a 73-year-old female came to the clinic on
21 June 2011, complaining pain in the knee, particularly at walking. She was obese with Body
Mass Index (BMI) of 41.08 kg/m2. She had been
diagnosed diabetes mellitus and hypertension,
and taking several medications indicated for
both diseases, i.e.: metformin, glimepiride, pioglitazone, and atenolol. Besides, the patient
had also been given some medications for her
rheumatoid arthritis, such as: methylprednisolon, meloxicam, ocuson (betamethasone and
28
MEDICINUS
Figure 1. Carotid intima media thickness (CIMT) values at Visit 1 (baseline, week 0).
On 21 June 2011, left CIMT was 2.0 mm when the
patient first came to the clinic; while the right was
normal.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Case report
Figure 2. Carotid intima media thickness (CIMT)
values at Visit 2 (Week 2nd of treatment).
On 5 July 2011, left CIMT was reduced to 1.1 mm;
while the right was stable (normal).
Figure 3. Carotid intima media thickness (CIMT)
values at Visit 3 (Week 4th of treatment).
On 20 July 2011, left CIMT was reduced to 0.95
mm; while the right was stable (normal).
Several laboratory parameters such as ALT, serum creatinine, prothrombin time (PT), and activated
partial thromboplastin time (aPTT) were also examined at Visit 1 and 3 (after 4 weeks of DLBS1033
treatment) to evaluate the safety of DLBS1033. The result showed that DLBS1033 did not give any
significant changes in those safety endpoints as well as lipid profiles as seen in Table 1.
Parameters
ALT
Serum creatinine
PT
aPTT
Total cholesterol
LDL cholesterol
HDL cholesterol
Triglycerides
Week 0
44 U/L
0.70 mg/dL
12.9 secs
32.2 secs
198 mg/dL
120 mg/dL
63 mg/dL
78 mg/dL
Week 4
32 U/L
0.70 mg/dL
12.1 secs
33.5 secs
167 mg/dL
83 mg/dL
62 mg/dL
64 mg/dL
DISCUSSION
This result of this case study suggests that even a short-time-administration of DLBS1033 (Disolf®)
could reduce the CIMT. IMT measurement of the carotid artery is accepted as a criterion of atherosclerosis in many clinical and radiological studies and widely used in clinical practice.5 Non-invasively
measured IMT of the common carotid artery may predict occurrence of cardiovascular events in subjects without clinical manifestations of ischemic heart disease or cerebrovascular disease.6-7 Normal
value of IMT has been standardized to be not higher than 0.80 mm.8 It has been suggested that even
a 0.05 mm increase in the carotid IMT is associated with an approximately 3-fold increase in risk for
atherosclerotic calcification.9
Several studies have also confirmed that IMT of the common carotid arteries is a marker for generalized atherosclerosis and may be useful for identification of subjects at risk of cardiovascular disease
even at an early stage.10-11 Diabetic patients are known to have a two to three-fold higher risk for coronary artery disease (CAD) and studies by Kawamori et al.12 have shown that diabetic subjects show
atherosclerosis in carotid arteries 20–30 years earlier than in non-diabetic subjects.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
29
Case report
In the case above, the patient had been diagnosed diabetes mellitus and hypertension, thus
greater chance to have higher IMT value. Sometimes the manifestation of higher IMT is not apparent and direct (asymptomatic). However, as
a widely acceptable cardiovascular marker it is
beneficial to examine the IMT as early as possible, especially for high-risk patients, as proven
by this particular case. DLBS1033 with its antithrombotic as well as thrombolytic activities
reduced the IMT of the patient. The improvement of IMT can be associated with the antiinflammatory effect of DLBS1033 through the
suppression of various genes, such as NF-κB,
which has a role in signaling pathway of atherosclerosis. The suppression of NF-κB also inhibited the production or activation of other primary inflammatory function, especially that for
promoting leukocytes infiltration to endothelium. This case study is also in line with preclinical data of DLBS1033 indicating that DLBS1033
could increase plaque stabilization and reduce
the intimal medial thickness. In-vitro data also
showed that DLBS1033 significantly reduced Angiotensin II, which characterizes diffuse intimal
medial thickening, and therefore inhibited the
intimal medial thickening.4 Furthermore, the
in-vitro study also demonstrated the activity of
DLBS1033 in the inhibition of vascular smooth
muscle cells (VSMC) proliferation. Proliferation
of VSMC is a crucial event in the formation of
atherosclerotic tissuesDLBS1033 also decreased
the expression of JAK1 and STAT1, which play an
important role in the proliferation of VSMC.4
CONCLUSION
DLBS1033 at the dose of one tablet @ 490 mg
daily for 4 weeks reduced the IMT from 2.0 mm
to the value of nearly normal. This case indicates
that DLBS1033 may reduce the risk for cardiovascular events also via reducing intimal medial
thickness.
30
MEDICINUS
references
1. Mohan V, Deepa R, and Kumar RR. Role of carotid
intimal-medial thickness in assessment of pre-clinical atherosclerosis. Indian Heart J. 2000; 52:395-9.
2. Newby AC, Zaltsman AB. Molecular mechanisms in
intimal hyperplasia. J Pathol. 2000; 190:300-9.
3. Trisina J, Sunardi F, Suhartono M, Tjandrawinata
RR. In Press. DLBS1033, A protein extract from
Lumbricus rubellus, possesses antithrombotic and
thrombolytic activities. J. Biomed. Biotech. 2011;
2011:519652. Epub 2011 Mar 3.
4. Kurnia F and Tjandrawinata RR. Bioactive protein
fraction DLBS1033 exerts its positive pleiotropic
effects in the vascular cells via down regulation of
gene expression. Medicinus. 2011; 24(1):18-24.
5. Sidhu PS, Desai SR. A simple and reproducible
method for assessing intimal-medial thickness of
the common carotid artery. Br. J. Radiol. 1997;
70:85-9.
6. Li C, Engstrom G, erglund G, Janzon L, Hedblad B.
Incidence of ishemic stroke in relation to asymptomatic carotid artery atherosclerosis in subjects with
normal blood pressure: A prospective cohort study.
Cerebrovasc. Dis. 2008; 26:297-303.
7. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke
GL, Wolfson SK, Jr. Carotid-artery intima and media
thickness as a risk factor for myocardial infarction
and stroke in older adults. N. Engl. J. Med. 1999;
340:14-22.
8. Allan, Paul. Clinical Doppler Ultrasound, Churcill
Livingstone, London, 2000.
9. Allison MA, Tiefenbrun J, Langer RD, Wright CM.
Atherosclerotic calcification and intimal medial
thickness of the carotid arteries. International Journal of Cardiology. 2005; 1-7.
10.Zheng ZJ, Sharrett AR, Chambless LE, et al. Associations of ankle-brachial index with clinical coronary
heart disease, stroke, and preclinical carotid and
popliteal atherosclerosis: The atherosclerosis risk
in communities (ARIC) study. Atherosclerosis. 1997;
131:115-25.
11.Grobbee DE, Bots ML. Carotid artery intima-media
thickness as an indicator of generalized atherosclerosis. J. Intern. Med. 1994; 236:567-73.
12.Kawamori R, Yamasaki Y, Matsushima H, et al. Prevalence of carotid atherosclerosis in diabetic patients:
Ultrasound high resolution B-mode imaging on carotid arteries. Diabetes Care. 1992; 15:1290-4.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
case report
Pasien Dengan Iskemia Tungkai Akut
J. Winata, R. L. Refrandt
Bagian Smf Ilmu Penyakit Jantung Dan Kedokteran Vaskular
FK Universitas Sam Ratulangi / RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou
Manado 2012
PENDAHULUAN
KASUS I
Iskemia tungkai akut/Acute Limb Ischemia (ALI)
adalah suatu kondisi medis serius yang ditandai
dengan penurunan perfusi tungkai secara cepat. Biasanya memberikan gejala dan tanda secara mendadak dan memburuk hingga mengancam viabilitas ekstremitas.1 Ada dua etiologi ALI yang berbeda
yatu emboli dan trombosis in situ yang disebabkan
oleh penyakit dasar seperti aterosklerosis.1,2 Patofisiologi ALI ditandai dengan kurangnya kolateral
dan/atau ekspansi trombus sepanjang aliran darah
arteri yang menyebabkan iskemia dan hipoksia jaringan yang selanjutnya mengakibatkan perubahan
pada otot skeletal dan saraf perifer.1 Masih terdapat
sedikit informasi tentang insidens ALI pada populasi
umum, diperkirakan sekitar 14/100,000 penduduk.3
Seorang laki-laki usia 48 tahun, suku Jawa, masuk
rumah sakit pada tanggal 17 April 2011, dirawat di
ICCU dengan keluhan utama nyeri tungkai bawah
kanan yang dirasakan sejak 2 jam sebelum masuk
rumah sakit, nyeri bersifat terus menerus, seperti
ditusuk-tusuk, dan terasa dingin. Nyeri didahului
oleh keluhan kram pada tungkai kanan sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, rasa kram semakin
hebat sampai tiba-tiba terasa sangat nyeri. Sesak
sejak 3 jam setelah masuk rumah sakit, tidur dengan bantal tinggi. Berdebar-debar dirasakan pasien
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, hilang
timbul dipicu oleh aktivitas fisik yang berat. Batuk
sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, hilang
timbul, disertai lendir warna putih. Tidak panas,
mual, muntah, sakit kepala ataupun nyeri perut.
Tidak ada riwayat trauma maupun operasi. Riwayat penyakit dahulu disangkal penderita. Kebiasaan
minum alkohol sejak umur 18 tahun dan merokok
selama kira-kira 20 tahun, rata-rata 2 bungkus/hari.
Dalam keluarga, kakak laki-laki menderita stroke.
Diagnosis ALI ditegakkan berdasarkan anamnesis
berupa nyeri tungkai dengan onset mendadak,
pemeriksaan fisik berupa tanda 5P yaitu Pain,
Pulselessness, Pallor, Paresthesia, Paralysis ditunjang
dengan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
berupa echodoppler dan angiografi.4 Penatalaksanaan ALI masih menjadi tantangan bagi spesialis vaskuler. Selama bertahun-tahun pembedahan
tromboembolektomi dan bypass grafting adalah
terapi utama namun selanjutnya terapi trombolitik
dan Percutaneus Transluminal Angioplasty (PTA)
menjadi pilihan terapi untuk pasien ALI yang terseleksi.5 Walaupun terdapat kemajuan dalam penatalaksanaan ALI namun morbiditas dan mortalitas ALI
masih tinggi.5 Deteksi dini ALI yang masih reversible
sering terlambat,6 sehingga ALI juga berhubungan
dengan tingginya angka amputasi.1 Oleh karena itu,
diagnosis dan terapi yang cepat dan tepat adalah
sangat penting untuk menyelamatkan ekstremitas
yang iskemik.5
Berikut ini akan dilaporkan 3 buah kasus ALI yang
berhasil ditatalaksana secara konservatif di Bagian
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah RSU
Prof. Dr. R.D. Kandou Manado.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Keadaan umum tampak sakit berat, kesakitan pada
tungkai bawah kanan, kesadaran kompos mentis,
tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 108 kali/menit
dan tidak teratur, isi cukup, denyut jantung 120 kali
permenit dan tidak teratur, frekuensi pernapasan 30
kali/menit, teratur, suhu badan aksiler 36,50C, tinggi
badan 165 cm, berat badan 50 kg. Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterus. Tekanan vena jugularis
5+3 cm. Leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening, turgor kulit normal. Pada pemeriksaan paru simetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus raba kanan dan kiri normal, sonor di
kedua lapangan paru, suara pernapasan vesikuler,
didapatkan suara tambahan ronki basah halus di
basal kedua lapang paru. Pada jantung, iktus kordis tak tampak, palpasi iktus kordis tidak teraba,
tidak ada vibrasi, batas jantung kanan di sela iga
V 1 cm lateral linea parasternalis kanan, batas jan-
MEDICINUS
31
Case report
tung kiri sela iga V 1 cm lateral linea midklavikularis
kiri, suara jantung I dan II tidak teratur, didapatkan
mid-diastolic rumble derajat III dengan punctum
maximum di area mitral menjalar ke aksila kiri. Pada
pemeriksaan abdomen datar lemas, hati dan limpa
tak teraba, massa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
epigastrium, peristaltik usus normal. Pada ekstremitas kiri teraba hangat, tidak didapatkan edema.
Status lokalis tungkai bawah kanan didapatkan
mottling, edema non pitting, nyeri tekan, nyeri
pada pergerakan, teraba keras pada m. gastrocnemius, arteri femoralis teraba, arteri poplitea tidak
teraba, dan teraba dingin. Pada kaki kanan didapatkan mottling, jari I sianosis, edema non pitting,
nyeri tekan, nyeri pada pergerakan pergelangan
kaki, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis
tidak teraba, jari-jari kaki tidak bisa digerakkan, dan
teraba dingin.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 15
gr/dl, Ht 44,3%, lekosit 15.700/mm3 dengan hitung
jenis granulosit 80%, trombosit 163.000/mm3, gula
darah sewaktu 132 mg/dl, ureum 30 mg/dl, kreatinin
1,3 mg/dl, natrium 139 mEq/L, kalium 3,4 mEq/L, klorida 106 mEq/L. Hasil elektrokardiogram (EKG) menunjukkan atrial fibrilasi (AF) respon ventrikel cepat dengan frekuensi denyut jantung 110–120 kali/
menit. Hasil foto toraks menunjukkan kardiomegali
(CTR 55%), pembesaran atrium kiri, pembesaran
atrium kanan, segmen pulmonal menonjol dan
gambaran edema paru. Hasil ekodoppler adalah ALI
derajat IIb setinggi 1/3 proksimal femur kanan.
Color codded Mitral Stenosis
Gambar 5. Ekokardiografi Pasien Kasus I
32
MEDICINUS
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya, pasien
didiagnosis kerja sebagai ALI derajat IIb et causa
emboli dengan diagnosis banding trombosis arteri
femoralis superfisial, gagal jantung kongestif fc III
dengan edema paru et causa AF respon ventrikel
cepat, AF respon ventrikel cepat et causa mitral
stenosis, mitral stenosis et causa penyakit jantung
rematik dan curiga pneumonia. Pasien diberi pengobatan oksigen binasal (4 liter/menit), infus NaCl
0,9% (10 tetes/menit), streptokinase 1,5 juta UI i.v.
dalam NaCl 0,9% 100 cc habis dalam 1 jam, dabigatran tablet 150 mg 2x sehari, meropenem 1 gram 3x
sehari i.v., furosemide 20 mg 1x sehari i.v., isosorbid
dinitrat tablet 5 mg 3x sehari, aspirin tablet 80 mg 1x
sehari, clopidogrel tablet 75 mg 1x sehari, bisoprolol
tablet 2,5 mg 1x sehari, trimetazidine tablet 35 mg
3x sehari, coenzyme-Q10 kapsul 200 mg 3x sehari,
tramadol i.v. 30 mg 3x sehari, lansoprazole tablet 30
mg 2x sehari.
Dua jam setelah pemberian agen trombolitik, pasien bertambah sesak dan tungkai bawah kanan
masih nyeri. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 140
kali/menit, denyut jantung 160 kali/menit, frekuensi
pernafasan 44 kali/menit, suhu badan aksiler 37,90C,
saturasi oksigen 80%. Pada pemeriksaan fisik paru
didapatkan ronki basah kasar dan mengi di seluruh lapang paru. Hasil EKG menunjukkan atrial
flutter dengan frekuensi denyut jantung 160 kali/
menit. Diagnosis kerjanya adalah gagal jantung
kongestif fc IV disertai edema paru akut et causa
sindroma reperfusi, atrial flutter dan mitral stenosis
dengan diagnosis banding acute respiratory distress
syndrome et causa curiga pneumonia atau emboli
paru, ALI derajat IIb et causa curiga emboli dengan
diagnosis banding trombosis arteri femoralis superfisial, atrial flutter et causa mitral stenosis, mitral stenosis et causa curiga penyakit jantung rematik, dan
curiga pneumonia. Diberikan terapi oksigen masker
non-rebreathing 10 liter/menit ditambah dengan
furosemide drips 500 mg dalam NaCl 0,9% 100 cc
habis dalam 24 jam, DLBS1033 tablet salut enteric
490 mg, 3x 2 tablet sehari, sprionolakton tablet 25
mg 1x sehari dan dilakukan pemasangan kondom
kateter.
Pada hari III perawatan, keluhan sesak dan nyeri
tungkai bawah kanan berkurang, tidak nyeri dada.
Tekanan darah 90/60 mmgHg, nadi 84 kali/menit,
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Case report
denyut jantung 96 kali/menit, tidak teratur, frekuensi pernafasan 28 kali/menit, suhu 36,9oC, saturasi oksigen 94%. Pada pemeriksaan paru didapatkan ronki basah halus di kedua lapang paru setinggi sela
iga IV ke bawah dan tidak ada mengi. Tungkai bawah kanan mulai teraba hangat dan merah, masih
edema non pitting, jari I sianosis berkurang namun
belum bisa digerakkan, jari II–V mulai bisa digerakkan, nyeri tekan berkurang, m.gastrocnemius
masih teraba keras, sensibilitas masih ada, arteri
poplitea, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis
pedis belum teraba. Pemeriksaan laboratorium didapatkan diuresis 3000 cc/24 jam, Hb 15,1 g/dl, Ht
45%, lekosit 14300/mm3, trombosit 228000/mm3,
gula darah puasa 91 mg/dl, SGOT 912 U/L, SGPT 659
U/L, natrium 124 mEq/L, kalium 2,5 mEq/L, klorida
80 mEq/L, kalsium 7,1 mg/dL, magnesium 2,6 mg/
dL, kolesterol total 134 mg/dl, HDL kolesterol 35
mg/dl, LDL kolestreol 72 mg/dl, trigliserida 135 mg/
dl, C-reactive protein (CRP) 12,16 mg/L, Antistreptolysin O titre (ASTO) negatif. Hasil EKG adalah AF
respon ventrikel normal dengan ferkuensi denyut
jantung 80–100 kali/menit. Diagnosis kerja adalah
gagal jantung kongestif fc III et causa AF dan mitral
stenosis, ALI derajat IIa, AF respon ventrikel normal
et causa mitral stenosis, mitral stenosis et causa
penyakit jantung rematik, dan curiga pneumonia,
dengan permasalahan peningkatan enzim hati,
hiponatremia, hipokalemia, hipokalsemia ringan.
Terapi yang diberikan pada pasien ini oksigen kanul
(4 liter/menit), IVFD KCl 50 meq dalam NaCl 0,9%
500 cc habis dalam 24 jam, vitamin C 1000 mg dalam
NaCl 0.9% 500 cc habis dalam 24 jam, furosemide
drips diganti dengan oral 2x sehari (pagi dan siang),
tramadol 30 mg i.v. (jika perlu), ekstrak ginkgo
biloba 40 mg 3x 2 kapsul sehari, hepamax (PPC 95%
150 mg, silymarin phytosome 100 mg, schizandra
extr 37.5 mg, d-αtocopherol 5 IU) 3x 2 kapsul sehari
dan terapi lain tetap dilanjutkan.
Pada hari VI perawatan, keluhan sesak sangat
berkurang, masih nyeri tungkai bawah kanan.
Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 72 kali/menit, denyut jantung 90 kali/menit, tidak teratur, frekuensi
pernafasan 24 kali/menit, suhu 37oC, saturasi oksigen 99%. Pada pemeriksaan paru sudah tidak didapatkan ronki pada kedua lapang paru. Tungkai bawah kanan teraba hangat dan merah, masih edema
non pitting, jari I mulai merah namun masih belum
bisa digerakkan, jari II–V bisa digerakkan, masih ny-
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
eri tekan, m.gastrocnemius masih teraba keras namun melunak dibandingkan hari sebelumnya, arteri
poplitea teraba lemah namun arteri tibialis posterior
dan arteri dorsalis pedis belum teraba. Pemeriksaan
laboratorium didapatkan diuresis 1500 cc/24 jam,
SGOT 661 U/L, SGPT 442 U/L, natrium 122 mEq/L, kalium 3,0 mEq/L, klorida 80 mEq/L, antiHCV negatif,
HbsAg negatif. Terapi oksigen binasal (2 liter/menit),
KCl drips diganti dengan Kalium L-aspartate tablet
300 mg tiga kali sehari, furosemide dihentikan.
Pada hari IX perawatan, pasien sudah tidak sesak,
nyeri tungkai kanan sangat berkurang. Tungkai bawah kanan teraba hangat dan merah, edema nonpitting berkurang, jari I mulai merah namun masih
belum bisa digerakkan, jari II–V bisa digerakkan,
nyeri tekan sangat berkurang, m.gastrocnemius sudah tidak teraba keras, arteri poplitea masih teraba
lemah, arteri tibialis posterior mulai teraba namun
arteri dorsalis pedis belum teraba. Terapi meropenem diganti dengan cefixime oral 100 mg tiga kali sehari, mulai mobilisasi bertahap.
Pada hari XIV perawatan, pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 11 g/dl, Ht 30,9%, lekosit 8000/mm3,
trombosit 304000/mm3, laju endap darah 117 ml/jam,
bilirubin total 0,46, bilirubin direk 0,16, protein total 7,1,
albumin 2.7, globulin 4,4, SGOT 115 U/L, SGPT 102 U/L,
γGT 50, natrium 136 mEq/L, kalium 3,7 mEq/L, klorida
95 mEq/L, kalsium 7,0 mg/dL, magnesium 2,0 mg/dL,
ureum 22 mg/dl, kreatinin 0,8 mg/dl, asam urat 5,1,
INR 1,17, PPT 13,4 detik, APTT 32,9 detik, fibrinogen 467
mg/dL, D-dimer 1,10 µg/mL. Pemeriksaan EKG didapatkan AF respon ventrikel normal dengan frekuensi
denyut jantung 60–80 kali/menit. Hasil ekokardiografi menunjukkan kesan dimensi ruang jantung
atrium kiri dilatasi, tidak ada hipertrofi ventrikel kiri,
analisis segmental normokinetik, kontraktilitas global
sistolik ventrikel kiri dalam batas normal dengan estimasi fraksi ejeksi ventrikel kiri 54–58%, katup mitral
stenosis berat, mitral valve area (MVA) 0,93–0,95 cm2,
skor Wilkins 8, pressure half time (PHT) 239 mdetik,
mitral regurgitasi moderat, trikuspid regurgitasi moderat, aorta regurgitasi ringan, fungsi dan kontraktilitas
ventrikel kanan agak menurun dengan Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) 16,9 mm, tidak
ada trombus, didapatkan Left Atrial Spontaneous Echo
Contrast (LASEC), tidak ada hipertensi pulmonal.
Hasil echodoppler didapatkan sisa trombus, tidak
ada trombosis vena dalam.
MEDICINUS
33
Case report
Pada hari XV perawatan, pasien pulang dengan keadaan umum baik, tungkai bawah kanan kadang-kadang
masih nyeri, edema pitting minimal, teraba hangat dan merah, arteri poplitea teraba, arteri tibialis posterior
teraba lemah, arteri dorsalis pedis mulai teraba, sendi lutut pergelangan kaki dan jari II–V bisa digerakkan
namun jari I masih tidak dapat digerakkan.
Satu minggu setelah keluar rumah sakit, pasien kontrol di poli jantung. Pasien sudah dapat berjalan dengan
tongkat. Tungkai kanan bawah sudah tidak nyeri, teraba hangat, tidak merah, arteri dorsalis pedis sudah
teraba kuat namun edema pitting lebih tampak (unilateral) dan jari I masih sulit digerakkan.
Gambar 6. Foto Kaki Kanan Pasien
Kasus 1 Sebelum Terapi
Gambar 7. Foto Kaki Kanan Pasien
Kasus 1 Setelah Terapi
Gambar 8. Foto Kaki Pasien
Kasus 1 Sebelum Terapi
Gambar 9. Foto Kaki Pasien
Kasus 1 Setelah Terapi
KASUS II
Seorang laki-laki usia 54 tahun, suku Talaut, masuk rumah sakit pada tanggal 28 Desember 2011, dengan
keluhan utama nyeri tungkai bawah kiri sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dialami penderita
pada saat beristirahat, bersifat terus menerus, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa dingin. Penderita tidak
memiliki riwayat sesak nafas, berdebar-debar, ataupun nyeri tungkai saat berjalan jauh. Tidak ada riwayat
gula, hipertensi, trauma maupun operasi. Penderita memiliki kebiasaan merokok selama kira-kira 30 tahun,
dengan rerata 1 bungkus rokok kretek per hari. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti
ini ataupun penyakit jantung dan stroke. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesakitan pada tungkai bawah kanan, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 180/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, teratur, isi cukup,
frekuensi pernapasan 28 kali/menit, teratur, suhu badan aksiler 36,50C, tinggi badan 160 cm, berat badan 52
kg. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus. Tekanan vena jugularis 5+0 cm. Leher tidak didapatkan
pembesaran kelenjar getah bening, turgor kulit normal. Pada pemeriksaan paru simetris dalam keadaan
statis dan dinamis, fremitus raba kanan dan kiri normal, sonor di kedua lapangan paru, suara pernapasan
vesikuler, tidak didapatkan ronki di kedua lapang paru. Pada jantung, iktus kordis tak tampak, palpasi iktus
kordis tidak teraba, tidak ada vibrasi, batas jantung kanan di sela iga V 1 cm lateral linea parasternalis kanan,
34
MEDICINUS
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Case report
batas jantung kiri sela iga V linea midklavikularis
kiri, suara jantung I dan II teratur, tidak didapatkan
bunyi tambahan. Pada pemeriksaan abdomen datar lemas, hati dan limpa tak teraba, massa tidak
teraba, tidak ada nyeri tekan epigastrium, peristaltik
usus normal. Pada ekstremitas kanan teraba hangat,
tidak didapatkan edema. Status lokalis tungkai bawah kiri didapatkan pucat, nyeri tekan, nyeri pada
pergerakan, arteri femoralis teraba, arteri poplitea
tidak teraba, dan teraba dingin. Pada kaki kanan didapatkan jari I sianosis, regio plantar metatarsal kiri
terdapat kebiruan, nyeri tekan, nyeri pada pergerakan pergelangan kaki, arteri tibialis posterior dan
arteri dorsalis pedis tidak teraba, pergerakan jarijari kiri terbatas, dan teraba dingin.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 14,9
gr/dl, Ht 45, 0%, lekosit 10.200/mm3, trombosit
279.000/mm3, gula darah sewaktu 52 mg/dl, ureum 19 mg/dl, kreatinin 1,1 mg/dl, SGOT 19 U/L,
SGPT 18 U/L, natrium 142 mEq/L, kalium 3,2 mEq/L,
klorida 105 mEq/L. Hasil elektrokardiogram (EKG)
menunjukkan counter clock wise rotation dengan
frekuensi denyut jantung 72 kali/menit. Hasil foto
toraks menunjukkan CTR 48% dan gambaran paru
normal. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya,
pasien didiagnosis kerja sebagai ALI derajat IIb et
causa trombosis arteri femoralis superfisial dengan
diagnosis banding emboli.
Pasien diberi pengobatan streptokinase 1,5 juta UI
i.v. dalam NaCl 0.9% 100 cc habis dalam 1 jam, arixtra 2,5 mg s.c. 1 x 1 sehari, DLBS1033 490 mg 3x2
tablet sehari, aspirin tablet 80 mg 1x sehari, ekstrak
ginko biloba 3x1 tablet, tramadol 30 mg i.v. 3x sehari, dexamethason 1 ampul pre streptase, lansoprazole tablet 30 mg 2x sehari.
Dua jam setelah pemberian agen trombolitik, pasien mengalami perbaikan post revaskualrisasi. Nyeri
tungkai kiri berkurang. Tanda vital dan suhu tubuh
normal, tungkai bawah kiri masih terlihat pucat
dan teraba dingin dibandingkan dengan tungkai
kanan, jari-jari kaki kiri pergerakan masih terbatas,
nyeri tekan berkurang, pulsasi arteri dorsalis pedis
sinistra teraba lemah dibandingkan dengan dextra,
kebiruan pada regio plantar metatarsal berkurang.
Pada hari ke-3 perawatan tungkai bawah kiri nyeri
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
berkurang, namun masih terasa kaku. Tanda vital
dan suhu tubuh normal. Tungkai bawah kiri mulai teraba hangat dan merah, kebiruan pada regio
plantar metatarsal sinistra sudah tidak ada, jarijari sudah dapat digerakkan, nyeri tekan sangat
berkurang, arteri poplitea, arteri tibialis posterior
dan arteri dorsalis pedis teraba kuat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan total kolesterol 189
mg/dL, HDL 21 mg/dL, LDL 141 mg/dL, trigliserida
122 mg/dL. Pasien diberikan tambahan terapi simvastatin 20 mg dan mobilisasi bertahap.
Pada hari ke-4 perawatan tungkai bawah kiri tidak
nyeri dan jari-jari masih sedikit kaku. Tanda vital dan
suhu tubuh normal. Pada pemeriksaan tungkai bawah kiri teraba hangat dan merah, tidak nyeri tekan,
jari-jari dapat digerakkan, arteri dorsalis pedis sudah teraba kuat. Parameter hematologi dalam batas normal. Pemeriksaan ekokardiografi didapatkan
dimensi ruang-ruang jantung dalam batas normal,
EF 49% dengan global normokinetik, katup-katup
jantung dalam batas normal, tidak didapatkan
trombus ataupun spontaneous echo contrast (SEC),
namun terdapat gangguan diastolik tipe restriktif.
Pemeriksaan doppler belum dapat dilakukan karena kendala teknis.
Pada hari ke-9 perawatan, sudah tidak didapatkan
keluhan dan pasien sudah dapat berjalan biasa.
Tungkai bawah kiri teraba hangat dan merah, tidak
nyeri tekan, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba kuat.
Pasien dipulangkan dengan obat-obatan DLBS1033
490 mg 3x2 tablet, thromboaspilet 80 mg 1x1 tablet,
simvastatin 20 mg 1x1 tablet, lansoprazole 30 mg 2x1
kapsul.
Satu minggu setelah keluar rumah sakit, pasien
kontrol di poli jantung. Pasien sudah dapat berjalan normal. Tungkai bawah kiri tidak nyeri, teraba
hangat, tidak merah, arteri dorsalis pedis teraba
kuat. Pasien dibeikan pengobatan DLBS1033 490
mg 3x2 tablet, thromboaspilet 80 mg 1x1 tablet, simvastatin 10 mg 1x1 tablet, dan lansoprazole 30 mg
2x1 kapsul.
KASUS III
Seorang wanita usia 39 tahun, suku Minahasa,
masuk rumah sakit pada tanggal 29 Oktober 2011,
dengan keluhan utama nyeri tangan kanan sejak
MEDICINUS
35
Case report
3 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bersifat
terus menerus, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa
dingin. Penderita memiliki riwayat penyakit gula
dan dislipidemia sejak 3 tahun sebelum masuk
rumah sakit. Dalam keluarga, kakak perempuan
pasien juga menderita penyakit serupa, penyakit
gula dan jantung, sudah meninggal (2009) dengan
penyebab yang tidak diketahui oleh pasien ataupun keluarga. Keadaan umum tampak sakit sedang,
kesakitan pada tangan kanan, kesadaran kompos
mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88 kali/
menit, teratur, isi cukup, frekuensi pernapasan 28
kali/menit, teratur, suhu badan aksiler 36,70C, tinggi
badan 150 cm, berat badan 60 kg. Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterus. Tekanan vena jugularis
5+0 cm. Leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan paru simetris
dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus raba
kanan dan kiri normal, sonor di kedua lapangan
paru, suara pernapasan vesikuler, tidak didapatkan
rhonki di kedua lapang paru. Pada jantung, iktus
kordis tak tampak, palpasi iktus kordis tidak teraba,
tidak ada vibrasi, batas jantung kanan di sela iga
V linea parasternalis kanan, batas jantung kiri sela
iga V linea midklavikularis kiri, suara jantung I dan
II teratur, tidak didapatkan bunyi tambahan. Pada
pemeriksaan abdomen datar lemas, hati dan limpa
tak teraba, massa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
epigastrium, peristaltik usus normal. Pada lengan
dan tangan kanan teraba hangat, tidak didapatkan
edema. Status lokalis lengan atas dan bawah kiri
didapatkan pucat pada jari-jari, tidak nyeri tekan,
tidak nyeri pada pergerakan siku ataupun pergelangan tangan, tidak teraba dingin, arteri brakialis
sinistra teraba sama kuat dengan lengan kanan dan
arteri radialis sinistra teraba lebih lemah dibandingkan dengan kanan. Pada tangan kiri didapatkan jari
I-V sianosis, regio palmar phalangeal kanan terdapat kebiruan, nyeri tekan, nyeri pada pergerakan
jari-jari, pergerakan jari-jari kiri terbatas, dan teraba
dingin.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12,4 gr/
dl, Ht 36,3%, lekosit 5.100/mm3, trombosit 280.000/
mm3, gula darah sewaktu 147 mg/dl, ureum 21 mg/
dl, kreatinin 0,7 mg/dl, HbA1c 12,3 g/dL, D-dimer
2420 ng/ml. Hasil EKG tidak menunjukkan kelainan.
Foto toraks menunjukkan CTR 45% dan gambaran
paru normal. Hasil eko doppler menunjukkan oklusi
total arteri ulnnaris sinistra 1/3 distal dengan mul-
36
MEDICINUS
tipel trombus sepanjang arteri radialis sinistra
dan arteri ulnaris sinistra. Berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan
penunjang lainnya, pasien didiagnosis kerja sebagai ALI derajat IIa et causa thrombosis akut arteri
ulnaris dengan multipel trombus arteri radialis dan
DM tipe II.
Pasien diberi pengobatan DLBS1033 490 mg 3x3 tablet, fondaparinux 2,5 mg s.c., aspirin tablet 80 mg
sekali sehari, clopidogrel tablet 75 mg sekali sehari,
pentoxifilin 3x2 tablet, atorvastatin 20 mg 1x1 tablet,
tramadol 30 mg i.v. 3x sehari, insulin basal-bolus,
lansoprazole tablet 30 mg 2x sehari.
Pada hari ke-2 perawatan, tangan kiri nyeri berkurang
dan masih sulit digerakkan. Tanda vital dan suhu
tubuh, normal. Tangan kiri pucat berkurang, kebiruan pada regio palmar falang sinistra berkurang,
masih teraba dingin, nyeri tekan berkurang, arteri
brakialis sinistra teraba sama kuat dengan lengan
kanan dan arteri radialis sinistra teraba lebih lemah
dari lengan kanan. Pemeriksaan laboratorium didapatkan total kolesterol 135 mg/dL, HDL 44 mg/dL,
LDL 81,9 mg/dL, trigliserida 195 mg/dL.
Pada hari ke-5 perawatan tangan kiri nyeri
berkurang, terbatas pada digiti III-V, digiti I-II sudah
tidak nyeri dan sudah dapat digerakkan. Tanda vital
dan suhu tubuh, normal. Tangan kiri mulai teraba
hangat dan merah, nyeri tekan pada digiti III-V,
jari-jari I dan II dapat digerakkan, kebiruan terbatas
pada regio palmar falang III-V. Parameter hematologi stabil, dalam batas normal.
Pada hari ke-8 perawatan, sudah tidak didapatkan
keluhan, nyeri sudah tidak ada dan jari-jari sudah
dapat digerakkan, namun masih lemah. Arteri brakialis dan radialis sinistra teraba sama kuat dengan
lengan kanan. Tangan kiri teraba hangat dan merah, tidak nyeri tekan, kebiruan sudah menghilang.
Pemberian arixtra dihentikan pada hari ke-7. Pasien
dipulangkan dengan obat-obatan disolf 3x2 tablet,
clopidogrel 75 mg 1x1 tablet, pentoxifilin 3x1 tablet,
atorvastatin 20 mg 1x1 tablet, lansoprazole 30 mg
2x1 kapsul, dan insulin basal bolus.
Dua minggu setelah keluar rumah sakit, pasien kontrol di poli jantung dengan hasil yang baik. Tangan
kiri tidak nyeri, teraba hangat, tidak merah, arteri
dorsalis pedis teraba kuat. Pasien dibeikan pengo-
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Case report
batan disolf 3x2 tablet, clopidogrel 80 mg 1x1 tablet, atorvastatin 20 mg 1x1 tablet, pentoxifilin 2x1 tablet dan
lansoprazole 30 mg 2x1 kapsul.
Gambar 10. Foto Tangan Pasien
Kasus 3 Sebelum Terapi
Gambar 11. Foto Tangan Pasien
Kasus 3 Setelah Terapi
PEMBAHASAN
Acute limb ischemia (ALI) didefinisikan sebagai setiap penurunan atau perburukan perfusi tungkai secara
mendadak yang mengancam mobilitas dan viabilitas tungkai dan terjadi kurang dari 14 hari.2 Diperkirakan
insidens ALI mencapai 14 per 100,000 penduduk dan jumlahnya semakin meningkat.2 Iskemia ini berhubungan dengan tingginya angka amputasi yaitu mencapai 25-30% dan angka mortalitasnya dalam 30 hari sebesar 15 %.1,2
Ada bermacam-macam etiologi ALI namun ada dua penyebab yang paling sering yaitu embolus (30 % kasus)
dan trombosis in situ (60 %) yang disebabkan oleh penyakit dasar seperti aterosklerosis.1,2 Etiologi ALI yang
lain adalah diseksi aorta, hiperplasia intima, trombosis yang disebabkan rekonstruksi/graft atau keadaan
hiperkoagulasi, trauma, vaskulitis, dan aneurisma perifer dengan embolus atau trombosis.1,2,7
Emboli menyebabkan iskemia lebih berat daripada trombosis karena emboli menyebabkan oklusi pada vascular bed yang sehat dan belum ada kolateral. Sebaliknya, trombosis in situ menyebabkan penyempitan
pembuluh darah akibat aterosklerotik yang sebelumnya sudah ada dan terjadi secara perlahan-lahan yang
menstimulasi pembentukan kolateral. Adanya kolateral mengurangi progresifitas dan beratnya gejala ketika
penyempitan akibat aterosklerotik berkembang menjadi oklusi, namun pada kejadian vaskular akut berbagai pencetus dapat memicu terbentuknya trombus secara akut pada plak yang kecil, dengan demikian
kolateral belum sempat terbentuk. Pada keadaan ini gejala yang ditimbulkan oleh trombosis in situ dapat
menyerupai emboli.9
Penting juga menanyakan riwayat adanya klaudikasio intermiten, prosedur intervensi, penyakit jantung seperti AF atau aneurisma untuk mengetahui kemungkinan sumber emboli. Perlu dicari faktor risiko, komorbiditas dan riwayat keluarga yang menderita penyakit kardiovaskuler, stroke, hiperkoagulabilitas, amputasi.1
Beberapa faktor risiko yang sering terdapat pada ALI adalah diabetes, merokok, hipertensi, hiperlipidemia,
amputasi, prosedur vaskuler, penyakit jantung, penyakit karotis, pe-nyakit ginjal dan paru.2,9
Emboli sulit dibedakan dengan trombosis, namun oklusi emboli dapat dicurigai pada pasien dengan onset akut dimana pasien dapat menyebutkan secara tepat saat terjadinya nyeri, riwayat emboli, emboli yang
diketahui sumbernya seperti aritmia jantung, tidak ada riwayat klaudikasio intermiten sebelumnya, pemeriksaan nadi dan ekodoppler normal pada ekstremitas yang tidak terkena.7
Pasien-pasien ini didiagnosis sebagai ALI karena terjadi perburukan perfusi secara mendadak. Etiologi ALI
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
37
Case report
pada pasien kasus I diduga adalah emboli karena
gejala iskemiknya berat yaitu bertambah buruknya
gejala nyeri tungkai dalam waktu singkat, dengan
penyakit penyerta fibrilasi atrium yang merupakan
faktor predisposisi sumber emboli di dalam jantung,
sedangkan pada kasus 2 etiologi ALI masih perlu
ditelusuri lebih lanjut mengingat tidak ditemukannya sumber emboli selama perawatan dan belum
dilakukannya pemeriksaan vaskular. Namun, faktor
risiko yang ditemukan berupa perokok berat selama 30 tahun mendukung diagnosa trombosis in
situ pada lesi atherosklerosis yang telah terbentuk.
Pada kasus III penyebab ALI adalah trombosis in
situ berdasarkan hasil pemeriksaan vaskular berupa
multipel trombus pada sepanjang pembuluh darah
arteri ulnaris dan radialis, dan adanya faktor risiko
berupa DM yang tidak terkontrol dan riwayat keluarga.
Lebih dari 80-90% emboli perifer berhubungan
dengan sumber kardiak dan paling sering berasal
dari bagian atrium kiri yang berhubungan dengan
mitral stenosis yang disertai AF atau trombus mural
setelah infark miokard.6,7 Sebelum tahun 1950, 40%
kasus emboli tungkai disebabkan oleh penyakit
jantung rematik namun saat ini penyakit jantung
rematik hanya menyebabkan emboli pada 8% kasus.6 Emboli juga dapat berasal dari ventrikel kiri,
katup jantung, prosthetic bypass graft, penyakit
aneurisma, emboli paradoksikal dan atrial myxoma
(jarang).7,8 Pada 10-15% kasus, emboli tidak berhubungan dengan kardiak dan pada 10% kasus, tidak ditemukan penyebabnya.8 Trombosis in situ dapat disebabkan oleh ruptur plak akut, hipovolemia
atau gagal jantung.7 Pada emboli, lokasi oklusi biasanya terjadi di tempat percabangan arteri yaitu
bifurkasio aorta, iliaka, femoral dan poplitea. Yang
paling sering ditemukan adalah di bifurkasio femoral (63,93%), diikuti oleh poplitea (20,49%), iliaka
(9,83%) dan aorta (5,73%), sedangkan pada tromnosis in situ lokasi oklusi bervariasi.8
Patofisiologi ALI ditandai dengan iskemia yang
disebabkan oleh oklusi arteri. Ekstremitas lebih
memiliki resistensi terhadap iskemia dibandingkan dengan jaringan lain dan dapat mentoleransi
iskemia 5-6 jam bergantung pada jumlah kolateralisasi. Masing-masing jaringan di dalam ekstremitas memiliki kerentanan yang berbeda-beda. Saraf
adalah jaringan yang paling sensitif yang meng-
38
MEDICINUS
hasilkan parestesia sebagai tanda awal iskemia, sedangkan kulit dan tulang adalah organ yang paling
resisten. Otot skeletal adalah komponen terbesar
dari jaringan pada ekstremitas bawah yang metabolismenya paling aktif sehingga berperan penting pada viabilitas tungkai akibat ALI dan menghasilkan cedera reperfusi. Ketika otot yang iskemia
mengalami reperfusi, dapat terjadi asidosis laktat,
hiperkalemia dan mioglobulinuria yang dapat
menyebabkan disfungsi sistemik dan gagal ginjal.
Mekanismenya adalah melalui interaksi radikal oksigen bebas dengan endotelium dan netrofil yang
secara cepat meningkatkan peroksidasi lipid dan
menyebabkan efek lokal dan sistemik. Edema, pelepasan toksin dan mioglobulin serta radikal oksigen bebas dapat menyebabkan kerusakan sistemik
seperti gagal ginjal akut, edema paru, onset mendadak ARDS dan liver shock. Peningkatan permeabilitas mikrovaskuler dapat menghasilkan efek lokal
berupa edema interstitial yang dapat menyebabkan sindroma kompartemen.8
Pada pasien kasus I, setelah dilakukan revaskularisasi, terjadi cedera reperfusi yaitu berupa takipnea
yang kemungkinan disebabkan oleh asidosis metabolik, gagal jantung dengan edema paru yang
memberat dan terjadi peningkatan SGOT/SGPT
yang menunjukkan inflamasi dan nekrosis pada
otot skelet dan hati namun tidak terjadi gagal ginjal
akut dan sindroma kompartemen yang ditunjukkan
dengan berkurangnya keluhan nyeri.
Karakteristik gejala klinik dan pemeriksaan fisik
ALI terdiri dari 5 P yaitu pain, pulselessness, pallor,
paresthesia, dan paralysis. Beberapa klinisi menambahkan P ke-6 yaitu polar yang berarti ekstremitas
dingin.4 Pain atau nyeri pada ALI ditandai dengan
onset mendadak yang terjadi < 14 hari. Selain itu
dinilai juga durasi dan intensitas nyeri, beratnya iskemia (inkomplit, komplit atau ireversibel),
lokasi oklusi. Pulselessness atau tidak adanya nadi
dibuktikan dengan tidak adanya aliran arteri pada
pemeriksaan ekodoppler. Pallor atau warna pucat
pada tungkai yang iskemia, sering terjadi pada pasien dengan ALI namun yang lebih sering didapatkan
adalah mottling. Paraesthesia adalah berkurangnya
sensorik yang bila disertai dengan tidak adanya
nadi menunjukkan oklusi vaskuler. Paralysis atau
hilangnya kemampuan motorik adalah penanda
buruk untuk dilakukan operasi dan fasiotomi. Polar
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Case report
atau rasa dingin pada tungkai tidak dapat digunakan untuk menentukan lokasi oklusi namun bila
disertai mottling yang meluas sampai ke bokong,
kemungkinan lokasi oklusi terdapat di aorta.1,7 Blue
toe syndrome adalah sindroma yang secara mendadak ditandai dengan sianosis, nyeri dan dingin
pada jari kaki I atau punggung kaki.5 Pada pasienpasien ini ditemukan gejala 5P tersebut. Lokasi nyeri
di tungkai bawah kanan sampai dengan kaki, onset
nyeri bersifat akut, intensitasnya semakin hebat dan
beratnya iskemia bersifat komplit (terancam). Arteri
poplitea, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis
pedis tidak teraba pada kasus I dan II. Pada kasus I
hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan ekodoppler.
Pada kasus III arteri radialis kiri teraba lebih lemah
dari kanan, sedangkan dari pemeriksaan ekodoppler didapatkan oklusi total arteri ulnaris. Pada
kasus I dan II tungkai bawah sampai kaki kanan
didapatkan mottling yaitu bercak-bercak keunguan yang merupakan tanda iskemia. Ketiga pasien
mengeluh kram yang merupakan tanda paresthesia
yaitu awal dari disfungsi saraf. Paralysis didapatkan
pada pasien ini yaitu berupa keluhan jari-jari tidak
bisa digerakkan yang menujukkan iskemia tahap
lanjut. Pada ujung-ujung jari terdapat tanda sianosis, nyeri dan dingin yang disebut sebagai blue toe
syndrome. Ada 3 tahap diagnosis banding ALI yaitu
1) mengenali kondisi yang menyerupai oklusi arteri,
2) menyingkirkan penyebab lain nonaterosklerotik
oklusi arteri dan 3) menentukan penyebab iskemianya apakah berasal dari trombosis arteri atau emboli.10
Pasien pada kasus I dan II didiagnosa sebagai ALI
kelas IIb berdasarkan gejala-gejala kehilangan sensorik, kelemahan otot dan pada kasus I didukung
oleh pemeriksaan doppler arteri yang menunjukan
oklusi total arteri femoralis dan tidak adanya sinyal
doppler vena. Pasien kasus III didiagnosa dengan
ALI kelas IIa dengan kelemahan otot yang lebih ringan dan gejala parestesia yang lebih ringan. Pada
pemeriksaan doppler juga diketahui masih terdapat sinyal doppler vena. Hal ini dimungkinkan
dengan adanya kolateral pada regio palmar dan
kemungkinan adanya kolateral yang menyebabkan
gejala yang ditimbulkan tidak seberat kasus I dan II.
Pemeriksaan laboratorium rutin untuk pasien ALI
adalah EKG, kimia darah standar, darah lengkap,
prothrombin time, partial thromboplastin time dan
creatinine phosphokinase. Pasien dengan curiga hiperkoagulasi memerlukan pemeriksaan tambahan
berupa antikardiolipin antibodi, konsentrasi homosistein yang meningkat dan antibodi terhadap
platelet faktor IV.10 Semua pasien dengan curiga
ALI harus dilakukan pemeriksaan nadi perifer dengan doppler untuk menentukan ada tidaknya sinyal
aliran arteri karena palpasi nadi dan pemeriksaan
fisik saja kurang akurat. Pemeriksaan pencitraan
lainnya adalah arteriografi, Computed Tomographic
Angiography (CTA) dan Magnetic Resonance (MR)
Angiography.10
Target awal terapi ALI adalah mencegah perluasan
trombus dan perburukan iskemia. Hal ini dapat
dicapai dengan pemberian segera antikoagulan
unfractionated heparin atau low molecular weight
heparin (LMWH).1,4 Pasien ALI dengan kategori I
Klasifikasi klinik ALI berdasarkan beratnya penyakit
dibagi menjadi tiga kelas yaitu kelas I, IIa, IIb dan III
dan IIA setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan
(Tabel 1).
pencitraan, dapat dilakukan revaskularisasi sedangkan pasien denSheet1
Tabel 1. Klasifikasi
Klinik ALI
gan kategori IIB dapat
Kehilangan
langsung dilakukan
Kategori
Deskripsi/Prognosis
Kelemahan Otot
Sensorik
revaskularisasi tanpa
Tidak segera terancaTidak segera
melalui pemeriksaan
I. Viable
Tidak adaTidak ada
Tidak ada
terancam
pencitraan dan pasII.A. Sedikit
Dapat diselamatkan bila diterapi
Minimal (jari I)
Tidak ada
ien dengan kategori
Terancam
dengan cepat
atau tidak ada
III harus dilakukan
Tidak hanya jari I;
amputasi.1,10 RevaskuII.B. Segera
Dapat diselamatkan bila
berhubungan
Ringan, moderat
Terancam
direvaskularisasi segera
dengan nyeri saat
larisasi dapat dilakuistirahat
kan dengan cara
Banyak kehilangan jaringan atau
Berat sampai
Berat sampai
trombolisis, prosedur
III. Irreversible
kerusakan saraf permanen
anestesi
paralisis (kaku)
endovaskular
dan
pembedahan.4 Terapi
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
39
Case report
trombolisis menggunakan obat trombolisis (seperti
streptokinase, urokinase, tissue plasminogen activator) untuk melarutkan trombus di dalam sistem
vaskuler. Infus obat trombolisis meningkatkan konversi plasminogen endogen menjadi plasmin yang
menyebabkan pemecahan fibrinogen. Terapi trombolisis dapat diberikan melalui infus sistemik dan
catheter-directed infusion (CDT) atau dengan teknik farmakomekanik. Infus sistemik trombolisis dapat diberikan melalui intravena. Catheter-directed
infusion adalah suatu terapi invasif minimal untuk
menghilangkan trombus dengan pemberian obat
trombolisis melalui kateter yang secara langsung
ditujukan ke trombus dengan panduan pencitraan.
Trombolisis dengan teknik farmakomekanik adalah
menghancurkan dan melarutkan trombus dengan
injeksi periodik obat trombolisis melalui kateter
yang ditanamkan ke dalam trombus (pulse-spray
mechanical thrombolysis) atau menggunakan alat
seperti microporous balloons, ultrasonic equipment
bersama dengan pemberian obat trombolisis intratrombotik.11
Pemilihan terapi lisis tergantung pada beberapa
faktor yaitu lokasi dan anatomi lesi, lamanya gejala, faktor resiko pasien (komorbiditas) dan resiko
prosedur.1 Perlu juga mempertimbangkan kontraindikasi pemberian trombolisis yang terdiri dari
kontraindikasi absolut dan relatif. Kontraindikasi
absolut meliputi penyakit cerebrovaskuler 6 bulan
terakhir, kecenderungan perdarahan aktif, perdarahan gastrointestinal 10 hari terakhir, pembedahan
intrakranial atau spinal 3 bulan terakhir, trauma
kepala 3 bulan teakhir. Kontraindikasi relatif termasuk pembedahan mayor atau trauma 10 hari terakhir,
hipertensi (sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 110
mmHg), resusistasi kardiopulmoner 10 hari terakhir, kebocoran pembuluh darah yang kaku, tumor
intrakranial, baru menjalani operasi mata.9,10 Penelitian Rochester, Surgery versus Thrombolysis for
Ischemia of the Lower Extremity (STILE) dan Thrombolysis and Peripheral Arterial Surgery-II (TOPAS-II)
menyatakan bahwa terapi trombolisis lebih menguntungkan daripada pembedahan karena menurunkan angka kematian dan mengurangi angka
terapi pembedahan serta resiko amputasi.1,9
Pada kasus I dan II dengan diagnosa ALI kelas IIb,
terapi trombolisis dengan streptokinase dilakukan tanpa menunggu pencitraan untuk mendap-
40 MEDICINUS
atkan revaskularisasi segera. Pemberian streptokinase dilanjutkan dengan pemberian trombolisis
oral, DLBS1033. Sedangkan pada kasus III dengan
ALI kelas IIa, terapi trombolisis dilakukan dengan
trombolisis oral. DLBS1033 adalah fraksi protein
bioaktif lumbrokinase, yang diekstraksi dari cacing
tanah, Lumbricus rubellus, yang hidup di Indonesia,
melalui teknologi ekstraksi yang telah dipatenkan,
TCEBS (tandem chemistry-expression bioassay system). DLBS1033 memiliki aktifitas antitrombotik
(antiplatelet dan fibrinogenolitik) dan trombolitik
(fibrinolitik dan clot-lytic).12,13 Efek fibrinolitik dari
lumbrokinase berhubungan dengan inhibisi jalur
koagulasi dan aktivasi fibrinolisis melalui peningkatan aktivitas tissue-plasmonigen activator.14 Selain
sebagai trombolisis, lumbrokinase juga mempunyai efek antikoagulasi, antiplatelet, mengurangi
kadar endotelin plasma dan mendilatasi pembuluh
darah.14–16
Pada pasien kasus I dan II, DLBS1033 diberikan sebagai terapi lanjutan trombolisis intravena mengingat perbaikan perfusi setelah trombolisis belum
menunjukkan hasil yang memuaskan. Meskipun
belum ada studi mengenai efek DLBS1033 pada ALI
namun berdasarkan cara kerjanya protein bioaktif
ini diharapkan mampu untuk melisiskan sisa emboli/trombus yang masih ada. Perbaikan klinis pada
ketiga pasien ditandai dengan perbaikan perfusi
perifer.
Fondapariux adalah anti faktor Xa yang berfungsi
sebagai antikoagulan. Fondaparinux secara tidak
langsung menghambat faktor Xa melalui efek katalisasi dari antitrombin 3. Penggunaan fondaparinux
untuk kasus iskemia tungkai akut belum pernah
dilaporkan, namun pada berbagai studi mengenai
penggunaannya pada infark miokard akut dan
trombosis vena dalam menunjukkan hasil yang
sama dibandingkan dengan antikoagulan lain seperti heparin dan enoxaparin.17 Pada pasien kasus II
dan III, penggunaan fondaparinux dimaksudkan
sebagai antikoagulan untuk memutus rantai koagulasi. Hal sangat penting untuk mencegah terbentuknya trombosis ulang pada pembuluh darah
yang telah direvaskularisasi dengan menggunakan
trombolisis. Pada pasien kasus I, fondaparinux tidak
diberikan oleh karena pasien telah mendapat dabigatran yang memiliki fungsi serupa dengan cara
kerja yang berbeda.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Case report
Dabigatran adalah suatu antikoagulan oral yang
bekerja sebagai inhibitor trombin direk. Pada pasien kasus I, dabigatran diberikan untuk mencegah
pembentukan trombus baru pada kasus AF ataupun mencegah trombosis pada sisa emboli di tungkai bawah. Dabigatran dipilih sebagai pengganti
heparin karena tidak memerlukan pemantauan antikoagulasi secara rutin dan onset kerjanya cepat.18
Saat ini belum ada studi mengenai pemberian
kombinasi dabigatran dengan DLBS1033 ataupun
dengan obat hematologi lainnya dalam meningkatkan keberhasilan terapi ataupun peningkatan
efek samping perdarahan.
Pentoxifilin adalah obat yang biasa digunakan untuk pengobatan klaudikasio intermiten melalui
efek dilatasi pada arteriol perifer. Pentoxifilin juga
memiliki efek anti sitokin yang bermanfaat dalam
mengurangi reaksi inflamasi. Pada pasien kasus III,
pentoxifilin diberikan dengan tujuan untuk memperbaiki aliran darah perifer pada pasien dengan
multipel trombus sepanjang arteri radialis dan ulnaris. Pentoxifilin diharapkan mampu untuk memperbaiki perfusi perifer dalam kondisi aliran darah
yang terbatas. Meskipun demikian, penggunaan
pentoxifilin dalam kasus iskemia tungkai akut belum dilaporkan.
Ginkgo biloba merupakan ekstrak daun pohon
ginkgo yang bekerja sebagai obat neuroprotektif,
antioksidan, pemusnah radikal bebas dan inhibitor platelet-activating factor.20 Salah satu aplikasi
klinisnya adalah memperbaiki mikrosirkulasi pada
insufisiensi arteri perifer.19 Ginkgo biloba telah lama
digunakan pada kasus klaudikasio intermitten. Namun, sebagian besar studi dan metaanalisis hanya
mengungkapkan efek ginkgo biloba pada viskositas darah, sedangkan efek pada adhesi/agregasi
trombosit dan faktor koagulasi tidak menunjukkan
hasil yang signifikan. Ini juga didukung oleh hasil
dari metaanalisis yang menemukan bahwa ekstrak ginkgo biloba dapat mengurangi iskemik dan
nye-ri pada pasien dengan penyakit arteri perifer.21
Diketahui pula bahwa penggunaan ginkgo biloba
bersama dengan obat-obatan antitrombotik atau
antikoagulan tidak memiliki efek sinergistik ataupun meningkatkan risiko perdarahan. Penggunaan
ginkgo biloba bersamaan dengan aspirin/warfarin
dibandingkan dengan aspirin/warfarin sendiri tidak
meningkatkan efek anti agregasi trombosit.26 Tidak
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
ada interaksi antara ginkgo dengan warfarin yang
ditunjukkan dengan tidak adanya perubahan pada
INR.20 Pada pasien kasus I dan II diberikan ginkgo
biloba dengan dosis 240-480 mg/hari. Dosis ini
diberikan sesuai dosis untuk klaudikasio intermiten.
Ekstrak ginkgo biloba diberikan pada pasien dengan tujuan untuk menurunkan viskositas darah
sehingga mampu memperbaiki mikrosirkulasi.
Trimetazidine adalah salah satu golongan obat
metabolik yang memperbaiki fungsi sel otot jantung. Obat ini efektif untuk digunakan pada kasus angina, sindroma koroner akut, kardiomiopati
iskemik dan gagal jantung.18 Dengan mengurangi
oksidasi asam lemak dan menstimulasi penggunaan glukosa, trimetazidine memperbaiki coupling
antara glikolisis dan oksidasi karbohidrat yang
menyebabkan produksi ATP dengan penggunaan
oksigen yang lebih sedikit sehingga mengurangi
asidosis intraseluler, akumulasi kalsium di dalam sel
dan pembentukan radikal bebas.18,19 Trimetazidine
juga mencegah adhesi-agregasi trombosit dan infiltrasi neutrofil, serta berperan dalam mencegah
iskemia dan perubahan histopatologi pada iskemia/
reperfusi pada ginjal, usus halus, hati dan retina.24
Penelitian oleh Tereshchenko dkk25 juga diketahui
bahwa trimetazidine memiliki pengaruh pada faktor koagulasi yang ditandai dengan pemanjangan
waktu protrombin. Namun belum ada studi mengenai penggunaan trimetazidine pada kasus ALI.
Pada pasien kasus I diberikan trimetazidine untuk
memperbaiki metabolisme sel otot jantung dengan
optimalisasi penggunaan glukosa sehingga mampu mengurangi pembentukan radikal bebas dalam
kondisi deplesi oksigen. Trimetazidine juga diharapkan mampu untuk mencegah iskemia/reperfusi
pada tungkai bawah setelah dilakukannya revaskularisasi dengan trombolisis meskipun belum ada
studi mengenai fungsi trimetazidine pada kasus
oklusi arteri. Belum ada laporan tentang efek samping perdarahan apabila diberikan bersama dengan antitrombotik ataupun antikoagulan lain.
Coenzyme-Q10 (CoQ10) adalah ubiquinon alamiah
manusia namun secara kimia dapat disintesis, mempunyai peran penting dalam metabolisme mitokondria dan berfungsi sebagai antioksidan. Secara fisiologis, CoQ10 mempunyai peran pen-ting pada produksi
energi mitokondria (ATP) melalui aktivitas redoks
dalam siklus respirasi yang memin-dahkan elektron
MEDICINUS
41
Case report
diantara enzim-enzim, aktivitas redoks ekstra-mitokondria di dalam sel membran dan endomembran, sebagai
antioksidan yang menghambat peroksidasi lipid dan radikal bebas dengan kekuatan mencapai 50 kali efek anti
oksidan dari vitamin E, serta memberikan efek stabilisasi dan fluiditas membran.22
Berbagai studi mengenai ubiquinone tidak me-nemukan adanya efek samping obat ini, bahkan pada dosis yang
sangat tinggi sekalipun. Pada pasien kasus I, CoQ10 diberikan dengan dosis 600 mg/hari, sesuai dengan dosis
yang digunakan dalam berbagai studi dengan hasil yang baik. Pemberian CoQ10 ditujukan untuk memperbaiki fungsi membran sel sehingga terhindar dari kerusakan akibat iskemia dan stres oksidatif.
Vitamin C dosis tinggi dapat meningkatkan nitric oxide (NO) endotelial dengan cara memproteksinya dari
oksidasi dan meningkatkan sintesisnya. Vitamin C juga terbukti mampu mempertahankan integritas vaskular. Selain itu, vitamin C mempunyai manfaat pada fungsi endotelial vaskuler pasien dengan penyakit kardiovaskular yang merupakan faktor pen-ting untuk terjadinya proses aterosklerosis. Vitamin C juga memiliki
efek vasodilatasi arteri koroner. Efek vitamin C pada komponen koagulasi tidak menunjukkan hasil yang
signifikan.23 Saat ini vitamin C telah banyak digunakan untuk kasus penyakit jantung koroner dan aritmia
jantung. Penggunaan vitamin C dan ubiquinone telah terbukti memiliki efek sinergistik untuk meningkatkan
fraksi ejeksi pada pasien dengan gagal jantung. Dosis vitamin C yang dianjurkan mencapai 3,5 g/hari.27 Pemberian vitamin C pada kasus I ditujukan sebagai antioksidan untuk mengatasi efek radikal bebas setelah
reperfusi. Radikal bebas yang dilepaskan dari jaringan yang iskemik, disamping merusak sel-sel sekitar juga
akan beredar secara sistemik. Vitamin C juga mampu mencegah kerusakan mikrosirkulasi sehingga mencegah risiko perdarahan pada berbagai mukosa tubuh dengan menjaga integritas vaskular mengingat pada
pasien diberikan antikoagulan ataupun fibrinolitik.
REFERENSI
1. Nehler MR. Diagnosis and treatment of acute limb
ischemia. Inter-Society Consensus for the Management
of PAD 2008 [cited 2011 May 13]. Available from URL:
http://www.tasc-2-pad.org
2. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Acute Limb Ischemia. Semin
Vasc Surg 1999;12(2):148-53.
3. Rajan DK, Patel NH, Valji , et al. Quality improvement
guidelines for percutaneous management of acute limb
ischemia. J Vasc Interv Radiol 2005;16:585-595.
4. McPherson GAD, Wolfe JHN. Acute Ischemia of the leg.
BMJ 1992;304:169-172.
5. Hirsch AT, Hertzer NR, Bakal CW, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral
arterial disease. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-1312.
6. Mitchell ME, Mohler ER, Carpenter JP. Acute arterial occlusion of the lower extremities (acute limb ischemia). In:
Clement DL, Hoekstra J editors. UpToDate CD room, 18.1
ed, Wallesley, MA. 2010
7. Callum K, Bradbury A. ABC of arterial and venous disease
: acute limb ischemia. BMJ 2000;320:764-7.
8. Iyem H, Eren MN. Should embolectomy be performed in
late acute lower extremity arterial occlusions? Vascular
Health and Risk Management 2009;5:621-626.
9. Kasirajan K, Ouriel K. Current options in the diagnosis
and management of acute limb ischemia. Medscape
News Internal Medicine 2002 [cited 2011 May 4]. Available from URL : http://www.medscape.com/viewarticle/431272.
10. Norgren L, Hiatt WR, J.A. Dormandy JA, et al. InterSociety Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery
2007;45(1):S5A-S67A.
11. Patel N, Sacks D, Patel IR, et al. SIR reporting standards fot
the treatment of acute limb ischemia with use of transluminal removal of arterial thrombus. J Vasc Interv Radiol
2003;14:S453-S465.
12. Hwang CM, Kim DI, Kim JE, et al. In vivo evaluation of
lumbrokinase, a fibrinolytic enzyme extracted from Lumbricus rubellus, in a prosthetic vascular graft. The Journal
of Cardiovascular Surgery 2002;43(6):891-4.
42
MEDICINUS
13. Jin L, Jin H, Zhang G, et al. Changes in coagulation and tissue plasminogen activator after the treatment of cerebral infarction with
lumbrokinase. Clin Hemorheol Microcirc 2000;23(2-4):213-8.
14. Ding D. The effect of lumbrokinase to the blood clotting in patients with diabetic peripheral neuropathy. Henan Medicine Information Journal 2001.
15. Wang H, Run D, Fang J, Xiao Y. The effect of Baiao-Lumbrokinase
on the plasma endotelin and the diastolic function of left ventricle in unstable angina patients. Capital Medicine 2000;5.
16. Tran A, Lai AC. Dabigatran etexilate: the first oral anticoagulant
available in the United States since warfarin. Cardiology in Review
2011;19(3):154-161.
17. Banach M, Rysz J, Goch A, et al. The role of trimetazidine after acute myocard infarction. Current Vascular Pharmacology
2008;6:282-291.
18. Marzilli M. Trimetazidine : a metabolic agent for the treatment of
stable angina. European Heart Journal Supplements 2001;3:O12–
O15.
19. Sierpina VS, Wollschlaeger B, Blumenthal M. Ginkgo Biloba. American Family Phisician 2003;68:923-6.
20. Pournadeali K. Ginkgo biloba, applications for the clinician in
practice [cited 2011 June 20]. Available from URL : http://www.
ncoh.net/services/education/ginkgo.pdf.
21. Collins C, Kemper KJ. Co-Enzyme Q10 (CoQ10 or Ubiquinone) [cited 2011 June 30]. The Longwood Herbal Task Force 1999. Available from URL: http://www.mcp.edu/herbal/default.htm.
22. Padayatty SJ, Katz A, Wang Y, et al. Vitamin C as an antioxidant:
evaluation of its role in disease prevention. Journal of the American College of Nutrition 2003:22(1);18-35.
23. Demir T, Turgut B, Ozercan I, Gul FC, Ilhan N, Celiker
U.Trimetazidine for prevention of induced ischemia and reperfusion of guinea pig retina. Clinical Ophthalmology 2010:4;21–26.
24. Tereshchenko SN, Drozdov VN, Levchuk NN, Demidova IV. [Plasma
hemostasis and biochemical indices in trimetazidine treatment of
patients with chronic heart failure]. Ter Arkh. 1998;70(6):41-4.
25. Wolf HR. Does Ginkgo biloba special extract EGb 761 provide additional effects on coagulation and bleeding when added to acetylsalicylic acid 500 mg daily. Drugs R D. 2006;7(3):163-72.
26. John T. A. dan Cheryl A. A Brief Update on Ubiquinone (Coenzyme
Q10). Journal of Orthomolecular Medicine 2000; 15(2):63-68
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
TEchnology
Pengendalian Perubahan Dan Beberapa Contoh
Penerapannya Pada Pembuatan Obat
Basuki Hadi
Apoteker Praktisi Industri Farmasi, Bandung.
Dosen L.b. pada Program Studi Profesi Apoteker Sekolah Farmasi ITB, Fakultas Farmasi
Universitas Padjajaran dan Jurusan Farmasi FMIPA Universitas Jenderal Achmad Yani
Abstrak
Abstrack
Pengendalian Perubahan merupakan elemen
yang paling kritis pada Sistem Manajemen
Mutu di industri farmasi. Pedoman CPOB
dengan jelas mewajibkan Industri Farmasi untuk menerapkan Prosedur Pengendalian Perubahan yang efektif pada pembuatan obat.
Prosedur Pengendalian Perubahan yang tidak
memadai menyebabkan risiko tinggi terjadinya
ketidak sesuaian mutu produk yang dihasilkan.
Protap tentang Pengendalian Perubahan dan
dokumen-dokumen lain yang terkait dengan
Pengendalian Perubahan harus disiapkan
dengan cermat dan diterapkan dengan benar. Usulan perubahan hendaklah didasarkan
pada pertimbangan ilmiah dan setiap usulan
harus terlebih dahulu dikaji secara mendalam
sebelum memperoleh persetujuan. Diberikan
beberapa contoh perubahan dan kajian yang
harus dilakukan.
Change Control is the most critical elements in
Quality Management System of Pharmaceutical
Industries. GMP Guidance clearly enforces Pharmaceutical Industries to implement effective
Change Control Procedures in manufacturing.
Inadequate Change Control Procedures causes
a huge risk of substandard product’s quality.
SOP concerning Change Control and other related documents should be well prepared and
well implemented. Proposal of change should
be based on scientific approaches and each
proposal should be studied carefully before approval. Several examples of changes and studies to be done are described.
Key words: Control Change-investigationdocumentation
Kata kunci: Pengendalian Perubahan-pengkajian-dokumentasi
PENDAHULUAN
Industri Farmasi merupakan industri yang dinamis, perubahan merupakan hal yang konstan terjadi yang tidak dapat dielakkan. Banyak faktor yang mengharuskan industri farmasi
melakukan perubahan, misalnya :
c. Untuk revitalisasi kegiatan yang tidak
berkembang.
d. Perbaikan kegiatan produksi/operasi
e. Pengurangan risiko bahaya,
f. Penyesuaian diri dengan kebutuhan konsumen.
1. Faktor Ekonomi, untuk meningkatkan
kinerja industri farmasi :
a. Untuk meningkatkan daya saing.
b. Untuk melaksanakan penghematan biaya,
meningkatkan efisiensi.
2. Faktor Peraturan , misalnya kaitannya dengan
Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB).
Sifat CPOB adalah dinamis, yang selalu
berkembang mengikuti perkembangan ilmu
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
43
TEchnology
pengetahuan dan teknologi untuk meningkatkan perlindungan kepada konsumen. Persyaratan penerapan CPOB juga selalu berubah cenderung lebih ketat.
3. Perubahan yang ada kaitannya dengan peningkatkan keselamatan kerja karyawan yang
bekerja di industri farmasi dan keselamatan masyarakat di sekitar industri farmasi
dari pengaruh buruk yang ditimbulkan oleh
kegiatan yang dilakukan oleh industri farmasi.
4. Perubahan pada perangkat lunak yang digunakan di industri farmasi.
5. Perubahan-perubahan standar yang diterapkan di industri farmasi (standar nasional atau
standar internasional)
PENGENDALIAN PERUBAHAN
Industri Farmasi mempunyai kewajiban untuk
menjaga kegiatannya selalu di bawah kendali
dan harus mengendalikan kualitas produknya. Pengendalian yang baik juga merupakan
pengendalian bisnis yang baik, karena dapat
memberikan hasil produk yang konsisten dalam
kualitas dan kuantitas, meminimalkan kegagalan produksi, fasilitas dan proses selalu dalam
kondisi yang baik.
Pengendalian Perubahan adalah suatu fungsi
manajemen dan merupakan elemen yang kritis (rawan) dalam Sistem Manajemen Mutu di
Industri Farmasi, Departemen Pemastian Mutu
(Quality Assurance) adalah departemen yang biasanya ditugaskan sebagai penanggung jawab
Pengendalian Perubahan di Industri Farmasi
karena Pengendalian Perubahan merupakan aspek yang penting dalam penerapan Pemastian
Mutu (Quality Assurance) di Industri Farmasi.
Pengendalian perubahan merupakan tuntutan
CPOB yang difokuskan pada pengelolaan perubahan untuk mencegah konsekuensi yang tidak
diharapkan berkaitan dengan mutu obat yang
dihasilkan. Pengendalian Perubahan merupakan suatu sistem yang formal di mana pimpinan beberapa departemen (Tim Pengendalian
Perubahan) mengkaji usulan perubahan atau
mengkaji perubahan yang terjadi yang mungkin mempengaruhi status validasi suatu fasilitas,
sistem, peralatan atau proses. Tujuan Pengen-
44
MEDICINUS
dalian Perubahan adalah untuk menetapkan
tindakan yang memastikan dan mendokumentasikan bahwa sistem tetap terjaga dalam keadaan tervalidasi. Pada Pengendalian Perubahan
tersedia prosedur tertulis yang merinci langkah
yang diambil jika ada usul perubahan terhadap :
1. Bahan awal,pemasok bahan awal
2. Komponen produk dan pemasok komponen produk,
3. Peralatan proses,
4. Lingkungan kerja, fasilitas, sarana atau perubahan lokasi pabrik,
5. Metode Pembuatan,
6. Metode Pengujian,
7. Proses Pembersihan
8. Perubahan pada Stabilitas (masa edar, parameter pengujian dll)
9. Perubahan pada Bahan Pengemas
(pemasok,disain,kemas primer).
10.Perubahan pada Dokumen (protap, spesifikasi bahan awal, spesifikasi bahan kemas,
spesifikasi pengendalian dalam proses (In
Process Control) , Prosedur Pengolahan Induk dll)
Prosedur Pengendalian Perubahan hendaklah
memastikan bahwa data pendukung cukup
menunjukkan bahwa :
1. Proses yang diperbaiki akan menghasilkan produk sesuai dengan mutu yang diinginkan,
2. Konsisten dengan spesifikasi yang telah
ditetapkan
Semua usulan perubahan yang mempengaruhi
mutu
produk atau reprodusibilitas proses
hendaklah diajukan secara resmi oleh personil/
departemen yang mengajukan usulan perubahan dengan mengisi formulir usulan perubahan
yang telah disediakan untuk maksud tersebut
dan ditandatangani. Tim Pengendalian Perubahan melakukan pengkajian kemungkinan
dampak perubahan fasilitas, sistem dan peralatan terhadap produk termasuk melakukan
pengkajian risiko, menentukan kemungkinan
kebutuhan untuk melakukan validasi dan kualifikasi ulang
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
TEchnology
PENANGANAN PERUBAHAN.
Di dalam melaksanakan penanganan perubahan, dilakukan dengan beberapa langkah
berikut:
1. Identifikasikan perubahan yang potensial.
Perlu dipastikan di sini, apakah perubahan
ini merupakan persyaratan peraturan dan
signifikansi dari perubahan apakah akan
memperbaiki mutu, proses atau mengurangi biaya?
2. Catat perubahan yang diusulkan dalam
format tertentu. Disediakan Format yang
sesuai dengan Protap Pengendalian Perubahan. Format tersebut sudah disetujui pejabat yang berwenang dan masih
berlaku (terkini).Isian pada format menguraikan dengan jelas dan objektif usulan
perubahan berikut alasannya.
3. Berikan alasan ilmiah yang lengkap tentang
usulan perubahan berikut bukti dari data
yang lampau, data penunjang berupa data
teknis yang baru.
4. Persetujuan dari Pejabat yang berwenang.
Usulan perubahan diedarkan kepada
pejabat yang bersangkutan (anggota Tim
Pengendalian Perubahan) untuk dilakukan
evaluasi. Usulan perubahan dievaluasi berdasarkan pertimbangan :
a. Persyaratan Peraturan
b. Kelayakan secara teknis.
c. Kaitannya dengan persyaratan CPOB dan
persyaratan mutu.
d. Efektivitas Biaya
5. Lakukan perubahan pada dokumen yang
diperlukan. Untuk ini perlu dilakukan :
a.Identifikasi dokumen yang diperlukan.
b.Lakukan perubahan dokumen untuk
mengimplementasikan perubahan.
c.Distribusikan dokumen hasil perubahan
dan tarik dokumen yang lama
6. Lakukan Pelatihan-pelatihan Karyawan.
Diberikan pelatihan kepada personil yang
menangani/terlibat pada sistem. Hasil
pelatihan dicatat dan didokumentasikan.
7. Laksanakan Perubahan :
Karyawan yang menangani/terlibat dalam
sistem melaksanakan pekerjaan dengan
mengikuti instruksi/dokumen yang su-
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
dah direvisi dan melaksanakan perubahan
tersebut pada sistem/proses
8. Evaluasi Perubahan.
Pejabat yang terlibat dalam proses yang
telah diubah mempelajari dampak perubahan pada produk, proses atau sistem. Departemen Pemastian Mutu (QA) memantau
dampak perubahan pada proses mengenai
keamanan, identitas, kekuatan, kemurnian
dan mutu produk.
Protap (Standar Prosedur Operasional/ SPO)
Pengendalian Perubahan:
Industri Farmasi harus menyiapkan Prosedur
Tetap tentang Pengendalian Perubahan. Di
dalam Protap Pengendalian Perubahan hendaklah secara rinci menjelaskan tujuan dari perubahan, manfaat perubahan, dampak yang
mungkin terjadi akibat perubahan dan mengusahakan seminimal mungkin dampak negatif. Pada Protap harus dijelaskan peranan Departemen Pemastian Mutu sebagai pihak yang
memberikan persetujuan tertulis mengenai
suatu usulan perubahan. Protap hendaklah
menjelaskan penanganan terhadap perubahan
prosedur
Berbagai penyimpangan atau perubahan yang
terjadi akibat perubahan hendaklah didokumentasikan dan dilakukan trend analysis. Jika
hasil trend analysis menunjukkan kecenderungan negatif maka perlu dilakukan revalidasi.
Sarana penunjang, proses, dokumen dan peralatan yang digunakan dalam pembuatan obat
dievaluasi dalam Pengendalian Perubahan sebelum suatu perubahan dilakukan.
CATATAN PERUBAHAN :
Departemen Pemastian Mutu menyediakan
log-book (buku catatan) perubahan terhadap
proses, bahan, metode, peralatan, sarana penunjang dan dokumen.
RIWAYAT PERUBAHAN :
Riwayat perubahan terhadap semua dokumen CPOB disimpan, termasuk ketentuan yang
MEDICINUS
45
TEchnology
diubah, tanggal perubahan dan tanda tangan
pejabat yang memberikan persetujuan
Kajian dan Evaluasi setiap perubahan :
Industri Farmasi melalui Departemen Pemastian
Mutu menyediakan Protap untuk melakukan
Kajian dan Evaluasi setiap perubahan yang berdampak terhadap registrasi obat, stabilitas serta
validasi dan hasil kajian didokumentasikan.
Personalia :
Personil yang terlibat dalam pembuatan obat
memperoleh pelatihan dalam penerapan Protap Pengendalian terhadap Perubahan, Kegiatan pelatihan didokumentasikan.
Protap Pengendalian Perubahan :
Industri Farmasi melalui Departemen Pemastian Mutu menyiapkan prosedur tertulis untuk
identifikasi, dokumentasi, pelaksanaan tinjauan
ulang yang memadai dan persetujuan perubahan pada bahan awal, spesifikasi, metode analisis, fasilitas, sistem penunjang, peralatan (termasuk perangkat keras komputer), tahap-tahap
proses, label dan bahan pengemas dan perangkat lunak komputer. Contoh-contoh mengenai
dokumen Pengendalian Perubahan dapat dilihat pada buku Petunjuk Operasional Penerapan
Cara Pembuatan Obat yang Baik 2006.
Pengendalian Perubahan :
Prosedur Pengendalian Perubahan harus mencakup perencanaan berikut antisipasi dampak
yang mungkin timbul karena perubahan pada
fungsi,operasi dan kinerja. Pengendalian Perubahan harus merupakan proses yang formal
mengikuti prosedur yang telah ditetapkan sebelumnya yang disusun pada Dokumen Pemastian Mutu. Setiap modifikasi terhadap peralatan,
sistem, proses atau prosedur dapat mengubah
parameter atau dapat mempengaruhi hasil.
Oleh karenanya, setiap perubahan yang dilakukan setelah validasi awal yang lengkap harus
selalu dikendalikan.Validasi ulang terhadap
sistem atau proses atau sistem lain mungkin
diperlukan, tergantung pada signifikansi dari
perubahan tersebut. Tidak dibenarkan ada pe-
46
MEDICINUS
rubahan pada peralatan/proses/sistem/ pengujian tanpa adanya peninjauan formal dan tanpa
persetujuan melalui prosedur pengendalian
perubahan. Setiap usulan perubahan yang ada
relevansinya dengan CPOB harus dirancang, ditinjau ulang dan disetujui oleh pejabat yang berwenang (Pemastian Mutu). Usulan hendaklah
disiapkan oleh departemen yang mengajukan
usulan perubahan, ditinjau dan disetujui oleh
Tim pengendalian Perubahan yang terdiri dari
Pimpinan Departemen Pemastian Mutu, departemen lain yang relevan dan dalam hal tertentu
diminta keterlibatan pimpinan puncak
Beberapa Contoh usulan perubahan :
Usulan perbahan yang sering terjadi pada pembuatan obat misalnya adalah :
1. Perubahan Ukuran Bets.
Perubahan ukuran bets menjadi bets yang lebih
besar atau bets yang lebih kecil. Perubahan
ukuran bets memerlukan perubahan mesin/
peralatan atau perubahan pada proses pembuatan. Perubahan ini memerlukan kualifikasi
mesin dan peralatan jika menggunakan mesin/
peralatan baru, perubahan formula untuk satu
bets, perubahan proses pembuatan dan kemungkinan perubahan pada stabilitas produk
obat. Kebutuhan yang diperlukan adalah :
a. Catatan Pengolahan Bets. Karena ukuran bets
berubah, maka jumlah bahan awal yang digunakan untuk pembuatan satu bets juga berubah, juga kemungkinan diperlukan perubahan pada proses produksinya.
b. Validasi Proses. Jika industri farmasi sudah
memiliki cukup pengalaman pada pembuatan produk obat tersebut, validasi proses
yang akan dilakukan cukup validasi kongkuren (concurrent validation).
c. Studi stabilitas.
Perubahan ukuran bets memerlukan studi stabilitas ulang.
2. Perubahan mesin/ peralatan pada proses.
Perubahan mesin/peralatan pada proses pembuatan memerlukan :
a. Kualifikasi mesin/peralatan.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
TEchnology
Kualifikasi meliputi Kualifikasi Rancang
Bangun,Kualifikasi
Instalasi,
Kualifikasi
Operasional,Kualifikasi Kinerja.
b. Validasi Proses.
Diperlukan validasi proses jika ada perubahan
peralatan yang spesifik
c. Validasi Proses Pembersihan
Pemakaian mesin/peralatan baru memerlukan
validasi proses pembersihan untuk memastikan bahwa residu produk tidak secara signifikan mencemari produk berikutnya yang
menggunakan mesin/ peralatan tersebut.
d. Studi Stabilitas
Dalam kasus-kasus tertentu diperlukan studi
stabilitas
3. Perubahan pada Proses Pembuatan.
Perubahan proses pembuatan tanpa perubahan
komposisi memerlukan :
a. Catatan Pengolahan Bets.
Karena proses pembuatan berubah, maka
langkah-langkah proses pembuatan obatpun
berubah sehingga dibutuhkan Catatan Pengolahan Bets yang baru.
b. Validasi Proses.
Perubahan Proses Pembuatan memerlukan
informasi baru tentang langkah dan kondisikondisi yang diperlukan pada proses pembuatan agar diperoleh hasil produk yang memenuhi persyaratan sesuai dengan yang telah
ditetapkan. Untuk itu perlu dilakukan validasi
proses. Validasi proses yang akan dilakukan
adalah validasi prospektif karena perubahan
proses pembuatan merupakan hal yang baru
yang belum pernah dilakukan sebelumnya.
c. Studi Stabilitas
Perubahan pada Proses Pembuatan obat memerlukan Studi Stabilitas.
4. Perubahan pemasok Bahan Awal.
Bahan Awal harus diperoleh dari pemasok (vendor) yang telah lulus evaluasi pemasok yang
dilaksanakan oleh industri farmasi. Seringkali
industri farmasi mengalami hambatan pasokan
bahan awal karena faktor penyebab diluar kemampuan industri farmasi untuk mengatasinya
sehingga industri farmasi mencari bahan awal
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
dari vendor lain. Proses pembuatan (sintesa) bahan awal di pabrik pembuat bahan awal antara
suatu pabrik dengan pabrik yang lain tidak selalu sama, juga kemungkinan bahan kimia (termasuk pelarut) yang digunakan pada sintesa
bahan awal tidak sama. Pengotor (impurities),
bentuk kristal dan ukuran kristal produk yang
dihasilkan juga tidak selalu sama.
Perubahan pemasok bahan awal memerlukan :
a. Validasi Proses. Perbedaan bahan awal karena perbedaan
pembuatnya dapat menyebabkan perubahan
pada kondisi pengendalian selama proses
produksi sehingga diperlukan validasi ulang.
Biasanya validasi yang dilakukan adalah validasi kongkuren.
b. Validasi Metode Analisis.
Bahan awal dari pabrik yang berbeda
menyebabkan kemungkinan perbedaan pada
pengotor, produk uraiannya, bentuk dan ukuran kristal, sisa pelarut dan lain sebagainya.
Metode Analisis yang biasa digunakan kemungkinan tidak memberikan hasil yang
memuaskan. Analisis kualitatif analisis kuantitatif dan analisis lainnya dari bahan awal
perlu divalidasi ulang.
5. Perubahan pada Bahan Pengemas Primer.
Industri farmasi melakukan perubahan bahan
pengemas primer, misalnya mengubah ketebalan aluminium foil untuk strip dan blister,
mengubah kemasan dari strip ke botol dan sebagainya. Perubahan bahan pengemas primer
memerlukan :
a. Catatan Pengemasan Bets.
Industri farmasi belum memiliki Catatan
Pengemasan Bets yang menggunakan bentuk kemasan yang baru, sehingga diperlukan
Catatan Pengemasan Bets
b. Validasi Proses Pengemasan.
Perubahan Proses Pengemasan memerlukan
informasi baru tentang langkah dan kondisikondisi yang diperlukan pada proses pengemasan agar diperoleh hasil produk jadi yang
memenuhi persyaratan sesuai dengan yang
telah ditetapkan. Untuk itu perlu dilakukan
Validasi Proses Pengemasan. Validasi Proses
MEDICINUS
47
TEchnology
yang akan dilakukan adalah validasi prospektif karena perubahan proses pengemasan
merupakan hal yang baru yang belum pernah
dilakukan sebelumnya.
c. Studi Stabilitas.
Perlu dilakukan Studi Stabilitas karena perubahan kemasan misalnya perubahan ketebalan aluminium pada strip atau blister, perubahan bentuk kemasan dari strip/blister ke
botol.
KESIMPULAN
Pengendalian Perubahan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk dilakukan di industri
farmasi. Pengendalian Perubahan merupakan
bentuk pemastian mutu suatu industri farmasi
dan pada penerapannya memerlukan kerja
sama dari semua departemen yang terlibat
dalam pembuatan obat. Prosedur tetap Pengendalian Perubahan hendaklah secara rinci
menjelaskan tujuan dari perubahan, manfaat
perubahan, dampak yang mungkin terjadi akibat perubahan dan mengusahakan seminimal
mungkin dampak negatif. Penerapan Pengendalian Perubahan memerlukan perbaikan terus
menerus untuk meningkatkan kinerja pemastian mutu di industri farmasi.
referensi
1. Simon G.Turner (editor) : Pharmaceutical Engineering Change Control , 2nd
ed. , Interpharm/CRC,2004, p.2-4,16.
2. Badan POM RI, Pedoman Cara Pembuatan Obat yang Baik, 2006,hal. 121-122
3. Badan POM RI, Petunjuk Operasional
Penerapan Cara Pembuatan Obat yang
Baik, 2006 (2009),hal 16-22
4. Willig,Sydney H, Stoker James R, Good
Manufacturing Practice for Pharmaceuticals, A Plan for Total Quality
Control,4th ed, Marcel Dekker,Inc.p 9091.
5. PT.ISFI Millenium, Materi Pelatihan Penanganan Perubahan (2009)
48
MEDICINUS
Calendar Event
MEI 2012
3th National Symposium Cardiovascular
Anesthesia
Tema: From Basic Sciences to Clinical
Practice
9-12 Mei 2012, Hotel Gumaya, Semarang
Contact Person: Erlin
HP: 08121232664
Email: [email protected]
Konferensi Nasional XII Perhimpunan
Respirologi Indonesia
Tema: Integrated Management in Respiratory Medicine
25-27 Mei 2012, Hotel Grand Clarion, Makassar
Contact Person: Marjanna
HP: 085 2424 5130
Email: [email protected]
JUNI 2012
Pertemuan Ilmiah Nasional X PB PAPDI
Tema: Emergency in Internal Medicine
Course (EIMED Course)
29 Juni-1 Juli 2012, Hotel Gran Senyiur, Balikpapan, Kalimantan Timur
Contact Person: SEKRETARIAT PIN X PB
PAPDI
Gedung CBB Bumiputera, Ground Floor 2B
Jl. Probolinggo No.18, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp: 021-2300881
Fax: 021-2305057/2300588
Email:
[email protected],
[email protected],
[email protected]
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Medical review
Kerusakan Dasar Panggul Akibat Kehamilan Dan Persalinan
Pribakti Budinurdjaja
Subbagian Uroginekologi Rekonstruksi
Bagian Obstetri dan Ginekologi
FK Universitas Lambung Mangkurat
RSUD Ulin Banjarmasin
PENDAHULUAN
Seiring dengan menurunnya angka kematian
perinatal, para ahli obstetri dan ginekologi kini
mulai fokus memperbaiki angka kecacatan ibu
melahirkan dan bayi. Hubungan antara kehamilan, persalinan dan dasar panggul, merupakan
pertanyaan penting bagi para ahli obstetri dan
ginekologi khususnya bidang uroginekologi
rekonstruksi. Seperti diketahui dasar panggul akan mengalami trauma ekstrim selama
persalinan dan ini sering menjadi penyebab
terjadinya prolaps uterovaginal dan simptom
kandung kemih di masa yang akan datang. Jika
hubungan ini dapat dijelaskan, maka ada kemungkinan manipulasi persalinan untuk meminimalkan kecacatan ibu jangka panjang akibat
kerusakan dasar panggul. Fakta-fakta ini akan
dijelaskan dalam makalah ini.
Perubahan Struktur Panggul
Data paling dini mengenai perubahan pada
traktus urinarius bagian bawah sebagai akibat
dari kehamilan dan persalinan didapat dari
pembedahan dua orang wanita pada abad
ke-19. Satu orang meninggal pada kehamilan
lanjut sedang yang lain meninggal pada persalinan. Pembedahan sagital ini menunjukkan
adanya perubahan posisi dari kandung kemih
dan uretra. Malpas dkk1 menampilkan penelitian secara radiologis pada kehamilan dan
persalinan. Hasil penelitian menunjukkan perubahan leher kandung kemih dan pemanjangan
uretra selama persalinan. Perubahan tersebut
dapat menyebabkan kerusakan irreversibel
pada struktur penunjang panggul dan mekanisme sfingter serta dapat memberikan kontribusi
terjadinya prolaps organ panggul dan inkontinensia urin di masa yang akan datang. Meskipun
pada penelitian itu menggunakan sistoskopi2
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
tapi telah dikonfirmasi bahwa trauma yang terjadi pada persalinan per vaginam diperkirakan
tidak terbukti menimbulkan kerusakan irreversible dan juga tidak terbukti bahwa hal tersebut
merupakan faktor pencetus terjadinya kerusakan dasar panggul.
Apakah Kehamilan Menyebabkan Kerusakan
Sfingter Ani?
Sultan dkk3 meneliti pada 20 orang wanita yang
melahirkan secara seksio sesarea, untuk membuktikan apakah kehamilan itu sendiri mempunyai efek terhadap fungsi dan morfologi dari
sfingter ani. Pemeriksaan endosonografi anus
dan manometri yang dilakukan selama kehamilan dan 6 minggu setelah operasi seksio sesarea
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam hal ketebalan dari muskulus
puborektalis, sfingter ani eksternal ataupun internal pada sebelum dan sesudah seksio sesarea.
Apakah Persalinan Menyebabkan Kerusakan
Sfingter Ani?
Pada tahun 1993, Sultan dkk4 meneliti pada 202
orang wanita yang melahirkan secara berturutturut, dan mengikuti perkembangan 150 orang
diantaranya setelah persalinan. Dua puluh delapan orang (35%) dari primipara yang bersalin per vaginam didapatkan adanya kerusakan
baru dari sfingter ani yang terdeteksi dengan
pemeriksaan endosonografi pada 6 minggu
post partum dan kerusakan ini menetap selama
6 bulan . Sebanyak 19 orang (40%) mengalami
kerusakan sfingter ani sebelum persalinan dan
21 orang (44%) setelah persalinan. Sedangkan
pada kelompok wanita yang melahirkan secara
seksio sesarea tidak mengalami kerusakan baru
MEDICINUS
49
Medical review
pada sfingter ani setelah persalinan. Penelitian
juga menunjukkan adanya hubungan yang kuat
(p<0,001) antara kerusakan sfingter ani dan terjadinya gejala kandung kemih. Ini merupakan
dasar panggul simptomatik yang menetap selama paling tidak 6 bulan post partum.
Ryhammer dkk6 meneliti 304 wanita yang
bersalin per vaginam tanpa kerusakan sfingter simptomatik menemukan bahwa jumlah
wanita dengan inkontinensia flatus permanen
meningkat secara signifikan setelah persalinan
per vaginam ketiga dibandingkan dengan persalinan pertama dan kedua. Inkontinensia urin
persisten juga meningkat secara signifikan setelah persalinan pervaginam ketiga dibandingkan
dengan yang pertama dan kedua.
Pada penelitian Mac Arthur5 menyatakan bahwa
inkontinensia alvi akibat persalinan mencatat
bahwa beberapa wanita menderita inkontinensia alvi setelah
seksio sesarea darurat, tetapi pada wanita yang mengalami
seksio sesarea elektif tidak mengalami
inkontinensia alvi. Data-data tersebut menunjukkan bahwa kerusakan dasar panggul
yang bermanifestasi
sebagai kerusakan sfGambar 1. Persentase primipara dan multipara dengan gejala urgensi atau
ingter ani baik yang
inkontinensia alvi baru dan kerusakan sfingter ani baru pada endosonografi
simptomatik
atausetelah persalinan per vaginam.
pun
asimptomatik
disebabkan oleh persalinan per vaginam
dan juga kemungkinan oleh persalinan
itu sendiri, meskipun
masih membutuhkan
penelitian lebih lanjut untuk bagian
yang terakhir. Kerusakan sfingter ani ini
mempunyai korelasi
tinggi dengan gejala urgensi fekal dan
Gambar 2. Prevalensi inkontinensia flatus dan urin dikaitkan dengan jumlah
persalinan per vaginam.
inkontinensia yang
mengikuti
persalinan. Data ini menunjukkan bahwa kerusakan
Apakah Persalinan per Vaginam merusak
sfingter ani terjadi setelah persalinan per vagiSaraf panggul?
nam yang pertama. Prevalensi dari gejala meSnooks dkk7 pada suatu penelitian dengan 20
ningkat bersamaan dengan jumlah persalinan
pasien pada bagian sfingter ani anterior ekper vaginam pada multipara tanpa peningkatan
sternal, menunjukkan bahwa kerusakan nervus
yang signifikan pada jumlah kerusakan sfingter
pudendus sering terjadi bersamaan dengan
baru.4 Ini menunjukkan bahwa gejala sisa dari
trauma otot simptomatik pada 60% pasien.
kerusakan anatomis akan bertambah pada perKerusakan sfingter ani simptomatik dapat juga
salinan per vaginam berikutnya.
terjadi setelah persalinan per vaginam.
50
MEDICINUS
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Medical review
Allen dkk8 meneliti 96 wanita nulipara untuk memperkirakan apakah kelahiran bayi
menyebabkan kerusakan pada otot lurik dan
aliran saraf pada dasar panggul. Wanita-wanita
ini diteliti pada umur kehamilan 36 minggu,
pada 2–5 hari setelah melahirkan dan pada 2
bulan setelah persalinan per vaginam. Pada
penelitian ini mereka menggunakan jarum elektromiografi (EMG) konsentrat, tes konduksi
nervus pudendus dan kekuatan otot-otot dasar
panggul pada 80% kasus. Dalam beberapa kasus dikaitkan dengan inkontinensia.
Bukti-bukti lebih jauh bahwa persalinan per
vaginam menyebabkan trauma pada saraf seperti dikemukakan oleh Snooks dkk9 yang menemukan bukti denervasi dasar panggul terjadi
pada wanita yang bersalin per vaginam tetapi
tidak pada wanita yang bersalin per abdominal.
Sultan dkk11 dalam sebuah penelitian prospektif, meneliti post partum dan sub grup (n=24)
diikuti sampai 6 bulan postpartum. Mereka
menemukan pemanjangan yang signifikan
dari Pudendal Nerve Terminal Motor Latencies (PNTML), terdapat interval waktu stimulasi
elektrik dari saraf dan meningkatnya kontraksi
sfingter ani eksternal, pada wanita yang melahirkan per vagina. PNTML tidak memanjang
pada wanita dengan persalinan secara seksio
sesarea elektif tetapi secara signifikan memanjang pada wanita dengan seksio sesarea darurat.
Penelitian ini menunjukkan bahwa persalinan
per vaginam kemungkinan besar menyebabkan denervasi otot-otot dasar panggul.
Apakah denervasi dasar panggul berkaitan
dengan masalah jangka panjang?
Terdapat bukti-bukti nyata bahwa persalinan
per vaginam dan kemungkinan besar seksio
sesarea darurat dapat menyebabkan denervasi
otot-otot dasar panggul. Hubungan denervasi
parsial dari otot-otot dasar panggul dengan
inkontinensia urin dan alvi telah diteliti oleh
Snooks dkk.9,12 Ia meneliti 40 wanita dengan
inkontinensia alvi idiopatik, 20 orang daripadanya juga menderita inkontinensia urin,
dan ditemukan terminal ketika dibandingkan
dengan 20 orang kontrol. Saraf perineal terminal latennya meningkat lebih bermakna pada
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
20 orang dengan inkontinensia berganda daripada dengan inkontinensia alvi saja. Penelitian
serupa juga dilaporkan oleh Smith dkk13 yang
menampilkan elektromiografi serat tunggal
dari otot pubokoksigeus 69 wanita asimptomatik dan 105 wanita dengan inkontinensia urin,
prolaps genitourinaria atau keduanya. Wanita
yang simptomatik terjadi peningkatan denervasi dasar panggul yang signifikan dibandingkan
dengan wanita yang asimptomatik. Hasil dari
kedua penelitian ini merupakan bukti langsung
dari denervasi otot-otot dasar panggul pada
prolaps urogenital dan inkontinensia urin dan
alvi.
Apakah kerusakan saraf khususnya akibat persalinan akan mengakibatkan gejala sisa untuk
waktu yang lama? Penelitian mengenai kerusakan saraf akibat persalinan dapat bertahan
lama dan berhubungan dengan inkontinensia
telah dijelaskan oleh Snooks dkk.14 Penelitian
ini mengikuti perkembangan 14 dari 24 orang
(58%) wanita multipara yang melahirkan per
vaginam selama 5 tahun. Penelitian tersebut
menunjukkan bahwa persalinan per vaginam
mengakibatkan neuropati pudendal menetap
dan dapat berakibat pada peningkatan inkontinensia flatus atau urin, terutama setelah persalinan per vaginam ketiga.
Persalinan Menggunakan Alat Dan Kerusakan Dasar Panggul
Mac Arthur dkk,5 pada sebuah penelitian kohort retrospektif yang dilakukan terhadap 906
wanita selama ±10 bulan setelah persalinan untuk mendapatkan informasi mengenai inkontinensia alvi post partum. Mereka menemukan
bahwa diantara persalinan per vaginam, persalinan menggunakan alat termasuk forseps
dan vakum ekstraksi, merupakan faktor risiko
tersendiri untuk terjadinya inkontinensia alvi.
Data dari penelitian ini dapat dilihat pada tabel
1 dan jumlah yang dibutuhkan untuk kerusakan
atau number needed to harm (NNH) adalah 16
(95% CI±20). Dengan kata lain, untuk setiap 16
persalinan menggunakan alat, 1 pasien mempunyai kemungkinan menderita inkontinensia alvi.
Dalam sebuah penelitian mengenai kerusakan
sfingter ani akibat persalinan per vaginam pada
MEDICINUS
51
Medical review
menemukan bahwa
denervasi dasar panggul lebih buruk pada
wanita yang melahirPersalinan Menggunakan Persalinan
Tanpa
kan bayi dengan berat
Alat
Alat
badan lahir besar.
Inkontinensia Alvi
12
24
Penelitian Sultan dkk,13
Tidak
114
733
menemukan bahwa
persalinan per vagiTabel 2. Angka kejadian inkontinensia alvi pada persalinan menggunakan
nam pada bayi denMEDREV_kerusakan
dasar panggul akibat hamil dan salin
alat dan seksio sesarea
darurat.
gan berat badan lahir
Persalinan Menggunakan
Seksio sesarea darurat
4 kg atau lebih secara
Alat
6
Inkontinensia Alvi
12
signifikan lebih sering
114
Tidak
menyebabkan kerusakan dasar panggul
derajat 3 (p=0,00002).
tahun 1993, Sultan dkk4 mencatat bahwa 8 dari
Allen dkk,8 menemukan bahwa 80% wanita
10 wanita yang melahirkan menggunakan foryang melahirkan per vaginam mendapatkan
ceps mendapat kerusakan sfingter ani, dan
denervasi dasar panggul dengan berbagai deratidak satupun dari 5 wanita yang melahirkan
jat, yang melahirkan bayi lebih berat mendapat
menggunakan vakum ekstraksi mendapat
lebih banyak kerusakan.
kerusakan sfingter. Pada penelitian lebih lanjut,
Mac Arthur meneliti 43 primipara yang bersaLamanya persalinan dan kerusakan dasar
lin menggunakan alat (17 vakum dan 26 forpanggul
ceps) dan membandingkan mereka dengan 47
Selama kala dua dari persalinan di mana kepala
wanita yang melahirkan per vaginam spontan.
bayi telah di dasar panggul dan panggul telah
Hasilnya menunjukkan bahwa yang bersalin
tertekan. Lamanya kala dua dari persalinan dimenggunakan forceps mendapat gejala-gejala
duga dapat menyebabkan kerusakan dasar
kelainan buang air besar secara nyata dibandpanggul lebih besar. Snooks dkk10 menemukan
ingkan dengan yang bersalin menggunakan vabahwa kerusakan saraf pudendus yang lebih
kum atau kelompok kontrol. Penelitian lain dari
buruk mengikuti kala dua lama, dan penelitian
Sultan dkk13 di mana mereka secara retrospektif
lain8,10 menunjukkan bahwa denervasi dasar
melaporkan variabel obstetrik yang memprepanggul lebih berat mengikuti kala dua lama.
disposisi kerusakan sfingter ani derajat 3, menemukan kerusakan derajat 2 terjadi pada 50%
Episiotomi, kerusakan derajat tiga dan kerupasien dengan persalinan menggunakan forsakan dasar panggul
ceps, dibandingkan 7% pada kelompok kontrol
Pada suatu penelitian prospektif, Rockner dkk,14
(p=0,00001). Tidak ditemukan kerusakan derameneliti kekuatan otot dasar panggul sebelum
jat 3 pada 351 persalinan menggunakan vakum
dan sesudah melahirkan pada 87 wanita denekstraksi. Sebagai contoh, pemilihan forceps
gan kehamilan tanpa komplikasi. Pada kelomdaripada vakum ekstraksi disebabkan operapok wanita dengan persalinan per vaginam,
tor mengantisipasi adanya kesulitan dan banmereka membagi menjadi tiga kelompok kecil
yaknya trauma. Allen dkk8 menemukan bahwa
yaitu kelompok dengan episiotomi, kelompok
persalinan forceps tidak meningkatkan derajat
Disampaikan pada Simposium PERINASIA tanggal 24 Maret 2007 Banjarmasin
1
dengan laserasi spontan dan kelompok dengan
denervasi dasar panggul ketika dibandingkan
Page 1
perineum utuh.
dengan persalinan per vaginam spontan.
Tabel 1. Angka kejadian inkontinensia alvi yang mengikuti persalinan
per vaginam spontan dan menggunakan alat.
Pengaruh bayi besar dan kerusakan dasar
panggul
Pada tahun 1986, Snooks dkk10 dalam penelitiannya terhadap 122 persalinan berurutan,
52
MEDICINUS
Tidak ditemukan perbedaan pada rata-rata berat badan lahir, lama persalinan dan rata-rata
ukuran lingkar kepala bayi diantara ketiga kelompok ini. Kekekuatan otot dasar panggul yang
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Medical review
dinilai berdasarkan kekuatan menahan beratnya cones vagina, didapatkan hasil lebih lemah pada
kelompok episiotomi, terdapat perbedaan yang disignifikan antara kelompok ini dengan kelompok
seksio sesarea elektif. Tidak ditemukan adanya perbedaan antara kelompok laserasi spontan dengan
kelompok perineum utuh.
Tabel 3. Perbandingan onset gejala defekasi dan kerusakan sfingter pada berbagai tipe
persalinan per vaginam.
MEDREV_kerusakan dasar panggul akibat hamil dan salin
Persalinan spontan
Persalinan menggunakan Forceps
Persalinan menggunakan vakum
Gejala defekasi n (%) nilai P
Kerusakan sfingter n
(%) nilai P
2 (4)
10 (38) 0,003
2 (12) NS
17 (36)
21 (81) 0,0005
4 (21) NS
Keterangan :
NS
: Not Significant
Nilai P : dibandingkan dengan kelompok persalinan spontan
KESIMPULAN
Penelitian yang dilakukan sejauh ini menunjang poin-poin berikut :
• Persalinan per vaginam dan persalinan lainnya menyebabkan kerusakan langsung pada otot-otot
panggul termasuk struktur-struktur penunjang panggul dan sfingter.
• Persalinan per vaginam dan semua persalinan menyebabkan kerusakan tidak langsung terhadap
otot-otot panggul dan sfingter disebabkan oleh denervasi dengan derajat yang berbeda-beda.
• Kerusakan langsung dan tidak langsung selama persalinan merupakan dasar dari prolaps uterovaginal dan inkontinensia alvi/urin di kemudian hari.
referensi
1. Malpas P, Jeffoate TNA, Lister UM.The displacement of baldder and urethra during labour. Obstet Gynaecol Br Empire J 1949; 56:949-6
2. Funnell Jw,Klawan AH,Cottrell TLC. The postpartum baldder. AM J Obstet Gynecol 1954;67:1249-56
3. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Effect of pregnancy on anal sphinter morphology and function. Int J Colorectal Dis 1993; 4:206209
4. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Anal sphinter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993; 23:1956-57
5. Mac Arthur C, Blick DE, Keighley MR. Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gynaecol l997; 104:46-50
6. Ryhammer AM, Bek KM, Laurberg S. Multiple vaginal deliveries increase the risk of permananernt incontinence of flatus or urine in
normal premenopausal women. Dis colon rectum 1995; 11:1206-09
7. Snooks SJ, Henry MM, Swash M. Faecal incontinence due in external anal sphinter division in childbirth associated with damage to
the innervation of the pelvic floor musculature: Adouble pathology . Br J Obstet Gynaecol 1985; 8:824-28
8. Allen RE, Hosker GL, Smith AR, Warrel DW. Pelvic floor damage and childbirth: A Neuro physiological study: Br J Obstet Gynaecol
1990; 9:770-79
9. Snooks SJ, Swash M, Setchell M, Henru MM. Injury to innervation of the pelvic floor musculature in childbirth. Lancet 1984; 2:546-50
10. Snooks SJ, Swash M, Henry MM, Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorect
Dis l986;1:20-4
11. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal nerve damage during labour : prospective study before and after childbirth.Br J Obstet
Gynaecol l994;1:22-5
12. Snooks SJ, Swash M, Matheers SE, Hebry MM. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: a five year follow up. Br J Surg l990;
2:1358-60
13. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Batram CI. Third degree obstetric anal sphinter tears: Risk factors and outcome of primary repair.
BMJ l994a; 308:887-91
14. Rockner G, Jonasson A, Olund A. The effect ob medio lateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated wit
vaginal cones. Acta Obstet Gynecol Scand l99l; 70:51-54
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Page 1
MEDICINUS
53
Medical review
Seksualitas Pada Kehamilan
Dr. Franky Sumarlie, SpOG
SMF Obstetri & Ginekologi
BLU RS Dr.Murjani Sampit-Kalimantan Tengah
PENDAHULUAN
Aktivitas seksual pada masa kehamilan, boleh
atau tidaknya seringkali menjadi persoalan
yang menghantui pasangan suami istri. Bahkan
karena alasan takut, seringkali pasangan suami
istri tidak melakukan hubungan seks selama kehamilan. Pada dasarnya seks pada waktu hamil
tidak akan menggangu janin, karena janin
dilindungi oleh banyak barrier seperti kantong
amnion, dinding yang tebal, dan lapisan mucus
yang tebal yang mampu melawan infeksi.1,2
PERUBAHAN FISIOLOGIS SAAT HAMIL
Sebagian besar perubahan tubuh pada ibu
bersifat temporer/sementara dan kebanyakan
disebabkan oleh kerja hormon yang ada dalam
tubuh. Perubahan-perubahan fisiologi pada sistem reproduksi tersebut antara lain :
Perubahan Pada Uterus
Perubahan anatomi yang sangat jelas pada
anatomi maternal adalah pembesaran uterus
untuk menyimpan janin yang sedang tumbuh.
Uterus tumbuh dari ukuran yang kecil kemudian menjadi organ yang hampir padat menjadi
dinding yang tebal dengan kantung muscular
yang mengandung janin, plasenta dan air ketuban. Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :
• Tidak hamil / normal: sebesar telur ayam (+30
g)
• Kehamilan 8 minggu: telur bebek
• Kehamilan 12 minggu: telur angsa
• Kehamilan 16 minggu: pertengahan simfisispusat
• Kehamilan 20 minggu: pinggir bawah pusat
• Kehamilan 24 minggu: pinggir atas pusat
• Kehamilan 28 minggu: sepertiga pusat-xyphoid
• Kehamilan 32 minggu: pertengahan pusatxyphoid
54
MEDICINUS
• 36-42 minggu: 3 sampai 1 jari bawah xyphoid
Perubahan Pada Serviks
Setelah tidak mengalami menstruasi, serviks
akan menjadi lunak sebagai akibat meningkatnya suplai darah. Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan
perlunakan akibat progesteron (tanda Hegar)
warna menjadi livide/kebiruan. Sekresi lendir
serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan. Serviks pada nulipara
(wanita yang pernah mengalami kehamilan) terlihat bulat dan halus serta menonjol kearah vagina.
Proses kehamilan akan meregangkan serviks dan
hampir selalu menyebabkan laserasi pada serviks, setelah persalinan bentuk serviks menjadi
oval. Selama masa kehamilan konsistensi serviks
berubah, sedangkan sebelum masa kehamilan
teraba seperti ujung hidung, pada awal kehamilan teraba seperti ujung daun telinga dan pada
keadaan akhir kehamilan teraba seperti bibir.
Perubahan payudara
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia
sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara,
serta meningkatkan produksi zat-zat kasein,
laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan
papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu
membesar dan menonjol.
Sistem respirasi, dimana kebutuhan oksigen
meningkat sampai 20%.
Sistem gastrointestinal.
Estrogen dan hCG meningkat dengan efek
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Medical review
samping mual dan muntah-muntah, selain itu
terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala
sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar/
perasaan ingin makan terus (mengidam), juga
akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntahmuntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari
(hiperemesis gravidarum).
Traktus urinarius.
Ureter membesar, tonus otot-otot saluran
kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan
progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju
filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding
saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran
uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin
hidronefrosis sementara. Kadar kreatinin, urea
dan asam urat dalam darah mungkin menurun
namun hal ini dianggap normal.
mereka. Para ibu ini bisa mengalami orgasme
atau orgasme ganda untuk pertama kalinya.1
Komunikasi selama kehamilan juga dapat
mengalami perubahan. Setiap pasangan harus mengerti pasangannya. Jika wanita hamil
merasa nyaman atau tidak nyaman dengan seks
yang dilakukannya sebaiknya ia mengungkapkannya pada pasangannya. Jika perangsangan
organ menimbulkan rasa tidak nyaman jangan
dipaksakan untuk dilakukan. Tetapi jika ternyata
menimbulkan rasa nyaman, rangsangan tersebut dapat dilanjutkan dan dinikmati.8
SEKSUALITAS PADA MASA HAMIL
Hubungan seks pada trimester pertama
Sebagian wanita hamil pada trimester pertama
biasanya mengalami penurunan gairah seksual.
Pada keadaan seperti ini wanita hamil sangat
merasa tidak nyaman. Hal ini berkaitan dengan keluhan yang sedang mereka alami seperti
mual, muntah, lelah dan payudara yang sensitif. Dimana payudara yang tegang dimulai pada
trimester ini dan akan berlanjut sepanjang kehamilan. Beberapa wanita merasa tidak nyaman
dengan rangsangan terhadap payudaranya
karena terkadang terasa nyeri saat disentuh, sementara pada beberapa wanita yang lain justru
mendapatkan kenikmatan tersendiri. 7,8,9
Kehamilan merupakan suatu waktu dimana terdapat banyak perubahan pada pasangan suami
istri termasuk perubahan dalam hubungan seksual. Perubahan fisik dan psikologi dapat mempengaruhi kehidupan dan aktivitas seksual, sehingga komunikasi sangat memegang peranan
penting. Terjadi perubahan-perubahan fisiologi,
yang meliputi morning sickness, pembengkakan
atau perubahan bentuk tubuh, yang dapat
mengurangi hasrat seksualnya.6,7
Selain itu meningkatnya frekuensi kencing juga
merupakan keluhan yang sering terjadi, ini
merupakan hal yang wajar. Pada beberapa wanita, berhubungan badan memperburuk kondisi
tersebut. Jika mengalami hal tersebut, wanita
tidak tertarik untuk berhubungan seks. Jika hal
ini terjadi, maka selain koitus, pasangan juga
dapat mencoba melakukan hal-hal lain seperti,
bermesraan, berciuman, bersentuhan dan saling memijat.7,8,9
Bagaimanapun, keletihan, mual, muntah dan
nyeri payudara membuat ibu hamil bukan menjadi teman tidur yang ideal. Tetapi pada ibu
yang mengalami trimester pertama yang nyaman, gairah seksual bisa kurang lebih sama. Dan
sejumlah kecil ibu justru mengalami peningkatan. Hal ini dapat terjadi karena perubahan
hormonal diawal kehamilan membuat vulva
membesar dan sangat peka atau meningginya
kepekaan payudara terasa menyenangkan bagi
Beberapa pasangan biasanya juga merasa
takut untuk berhubungan seksual pada saat ini
karena mereka beranggapan dapat menyebabkan keguguran. Namun sebenarnya koitus atau
aktivitas seksual lainnya tidak menyebabkan
keguguran pada wanita yang sehat. Tapi jika
sang wanita memiliki komplikasi pada kehamilan sebelumnya seperti keguguran berulang
atau mengalami nyeri atau perdarahan maka
sebaiknya pasangan dilarang untuk berhubu-
Kulit.
Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa
hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea),
striae lividae pada perut.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
55
Medical review
ngan seksual selama tiga bulan pertama kehamilan dan sebaiknya konsultasi ke dokter.7,9
Hubungan seks pada trimester kedua
Berbagai keluhan ketidaknyamanan yang dirasakan pada trimester pertama biasanya berhenti
pada trimester kedua. Sebagian besar wanita
mengalami pembaharuan energi dan peningkatan gairah seksual ketika rasa tidak nyaman
tersebut berkurang. Selama trimester kedua ibu
hamil mulai merasa nyaman dengan keadaannya. Hal-hal yang terjadi pada trimester kedua
antara lain vagina terasa lebih membengkak
dan terjadi peningkatan lubrikasi vagina. Beberapa wanita hamil mengatakan bahwa mereka
lebih mudah terangsang dan lebih responsif secara seksual pada periode ini.7,9
Master dan Johnson (2004) menemukan bahwa
terdapat peningkatan gairah dan kenikmatan
seksual pada trimester kedua yang diakibatkan
oleh kongesti dari vaskularisasi panggul dan
mungkin karena sudah berkurangnya keluhan
hiperemesis gravidarum. Serupa dengan penelitian tersebut, Reamy (2004) juga menemukan
bahwa gairah seksual akan meningkat pada trimester kedua, namun secara progresif menurun
pada trimester satu dan tiga.6
Hubungan seks pada trimester ketiga
Libido dapat turun ketika kehamilan memasuki
trimester ketiga, karena rasa nyaman yang mulai
berkurang. Pegal di punggung dan pinggul, tubuh
bertambah berat dengan cepat, nafas lebih sesak
(karena besarnya janin mendesak dada dan lambung), dan kembali merasa mual adalah beberapa
penyebab yang dapat 'disalahkan' atau menjadi
alasan menurunnya minat seksual.10
Beberapa pasangan khawatir dalam melakukan aktivitas seksual karena pada saat orgasme kadangkadang wanita hamil dapat merasakan kontraksi
pada uterusnya dan pergerakan janin menjadi
sangat kuat, namun sebenarnya bila tidak ada indikasi medis, kontraksi ini normal dan tidak berbahaya. Namun menjelang hari persalinan pasangan
sebaiknya mengurangi aktivitas seksual bila ada
masalah kelelahan pada wanita hamil. Karena
bagi beberapa atau sebagian kecil wanita hamil,
aktivitas ringan pun dapat sangat melelahkan.
56
MEDICINUS
Hubungan seksual yang pantang dan yang
tidak boleh dilakukan10,11
Ada beberapa hal yang pantang dan tidak boleh
dilakukan dalam hubungan seks di masa kehamilan seperti :
(1)Meniup udara ke dalam vagina pada saat
melakukan oral seks. Udara yang ditiupkan
dapat menyebabkan terjadinya emboli udara
yang berbahaya buat ibu dan si jabang bayi; (2)
Melakukan hubungan seks dengan pasangan
yang memiliki penyakit menular seksual seperti
herpes, bakterial, kutil genital ataupun positif
HIV (Human Immunodeficiency Virus). Penyakit
seperti ini dapat berakibat fatal untuk janin; (3)
Selain itu, sebaiknya hubungan seks tidak dilakukan pada kehamilan risiko tinggi seperti
riwayat keguguran, riwayat prematur (lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu) atau gejala
yang menunjukkan terjadinya kelahiran premature seperti kontraksi uterus, pendarahan dalam
vagin, cairan amnion (cairan yang melindungi
bayi dari trauma) yang kurang, plasenta previa
(kondisi dimana plasenta menutup serviks/jalan
lahir), serviks yang lemah dan dilatasi prematur
dan kehamilan kembar.
Posisi dan variasi hubungan seks yang aman
pada saat kehamilan.
Terdapat tiga bentuk posisi hubungan seksual
ideal untuk mencapai orgasme, namun bagi
wanita hubungan seksual harus berlangsung
baik dan tidak ada paksaan. Tiga posisi koitus
yang mempunyai arti klinik, yaitu:
A. Posisi koitus wanita di bawah.13,15
Posisi ini yang paling umum dilakukan, tekniknya aman dan posisi yang menyenangkan sehingga inilah yang dianggap posisi normal. Posisi
ini mempunyai variasi, antara lain: (1) Wanita telentang dengan paha terbuka dan lutut ditekuk.
Pria berada di atasnya dengan menahan pada
siku dan lutut; (2) Pria menahan tubuhnya dengan lengan lurus, sedangkan wanita berada
dalam posisi telentang dengan paha terbuka;
(3) Wanita meluruskan tungkainya dengan paha
terbuka, sementara pria meletakkan tungkainya
di atas tungkai wanita; (4) Letakkan bantal di bawah bokong wanit, lalu tungkai atas dan lutut
ditekuk melingkari tubuh pria; (5) Wanita telen-
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Medical review
tang di tepi tempat tidur, sementara pria berada
di antara kedua pahanya, dengan sikap berlutut;
(6) Kedua paha pria terletak di luar paha wanita
dengan tungkai atas dan lutut ditekuk.
Keuntungan:
(1) Posisi ini sangat baik untuk pasangan yang
menginginkan anak; (2) Aktivitas seksual didominasi pria karena wanita tertekan di bawah; (3) Penis mudah masuk ke dalam vagina;
(4) Hubungan seksual dapat disertai ciuman
bibir sehingga terasa lebih intim dan mesra; (5)
Kepuasan wanita lebih sering tercapai.
Kekurangan:
Sementara itu kekurangan dari posisi ini antara
lain (1) Posisi ini tidak dianjurkan bagi wanita
hamil tua (trimester ketiga) karena sentuhan
langsung berulang-ulang dapat menyebabkan
iritasi serviks; (2) Gerakan wanita kurang bebas
sehingga partisipasi aktifnya kurang; (3) Bagi beberapa wanita mungkin terasa kurang nyaman
karena penis masuk terlalu dalam; (4) Pria lebih
cepat mencapai orgasme daripada pasangannya; (5) Untuk pria yang menderita penyakit
jantung posisi ini tidak baik.
di luar paha pria dengan lutut sebagai penahan.
Keuntungan:
(1) Wanita lebih bebas menggerakkan tubuhnya
dan dapat menentukan posisi mana yang paling baik sehingga dapat menerima rangsangan
yang efektif dari gesekan penis terhadap klitoris; (2) Kedalaman penis dapat diatur karena
wanita yang memegang kendali; (3) Pria dapat
memperlambat terjadinya orgasme; (4) Karena
wanita yang aktif, maka posisi ini baik untuk
pria yang gemuk atau yang menderita penyakit
jantung; (5) Sangat baik bila pihak wanita jauh
lebih kecil daripada pasangannya.
Kekurangan:
(1) Ditinjau dari sudut konsepsi, posisi ini kurang
bermanfaat, karena air mani lekas keluar dari
vagina sehingga kurang baik untuk tujuan
menghasilkan kehamilan; (2) Gerakan pria yang
terbatas mungkin dapat mengurangi gairah
seksualnya dan karena pria kurang dapat mengontrol gerakan, maka penis mudah tergelincir
ke luar.
Gambar 2. Posisi koitus wanita duduk (Wanita di
atas, pria di bawah)
(Dikutip dari kepustakaan Wiknjosastro H.12)
Gambar 1. Posisi koitus wanita di bawah
(Dikutip dari kepustakaan Wiknjosastro H.12)
B. Posisi koitus wanita duduk (wanita di
atas, pria di bawah). 13,15
Paling banyak kedua yang dilakukan dalam
hubungan seksual. Beberapa variasinya sebagai
berikut (1) Pria telentang dengan lutut ditekuk.
Wanita berada di atasnya dengan lutut ditekuk;
(2) Pria telentang dengan tungkai lurus; (3) Wanita
berada di atasnya dengan tungkai sedikit terbuka;
(4) Paha pria terbuka dengan lutut ditekuk. Paha
wanita terletak di antara paha pria dengan lutut
sebagai penahan; (5) Kedua paha wanita berada
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
C. Posisi koitus wanita dalam siku-lutut 12,13,15
Variasinya sebagai berikut:
(1) Wanita berbaring miring sambil menaikkan
dan menekuk lututnya, pria menekan dari arah
belakang; (2) Pria mengangkat tungkai sehingga pahanya berada di atas paha wanita dari arah
belakang; (3) Wanita berada dalam posisi berlutut, lalu badan dibungkukkan dan lengan berfungsi sebagai penahan; (4) Pria menekan dari
arah belakang; (5) Wanita berbaring tertelungkup, pria berbaring tertelungkup pada punggungnya, dan menekan dari belakang.
MEDICINUS
57
Medical review
Keuntungan:
(1) Dapat dilakukan pada kehamilan tua atau
bila keduanya payah, usia tua, dan pada masa
penyembuhan penyakit; (2) Tekanan bokong
wanita terhadap tubuh sering kali menambah
rangsangan seksual pria; (3) Tangan pria bebas
memberikan rangsangan pada bagian tubuh
wanita yang peka rangsangan seksual.
Posisi wanita berlutut, baik untuk menghasilkan
pembuahan pada keadaan posisi uterus dengan
kedudukan retrofleksio dan retroversio yang disertai keluhan infertilitas posisi ini sangat menguntungkan. Posisi ini dianjurkan apabila koitus
dirasakan nyeri oleh wanita akibat perlukaan
perineum atau akibat episiotomi pada waktu
persalinan, dan setelah operasi plastik pada vagina dan perineum.
Kekurangan:
(1)Keintiman dan kemesraan kurang terjadi; (2)
Klitoris tidak mengalami gesekan penis, sehingga bagi sebagian wanita kurang memberikan
rangsangan seksual; (3) Tidak menguntungkan
kedua belah pihak karena rangsangan di tempat
erotik tidak dapat berlangsung terus menerus
sehingga orgasme wanita sulit tercapai.
Gambar 3. Posisi koitus wanita dalam siku-lutut
(Dikutip dari kepustakaan Wiknjosastro H.12)
KESIMPULAN
Satu hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan variasi posisi hubungan seksual ialah harus
disepakati bersama untuk membina kehidupan
seksual yang harmonis. Berarti kalau salah satu
pihak tidak menghendaki suatu variasi karena
tidak menyenangkan, sebaiknya pasangannya
dapat memahami dan tidak memaksakan kehendaknya.12
58
MEDICINUS
Yang terpenting dari semua posisi seks sewaktu
hamil tersebut adalah bahwa Anda perlu pastikan agar tidak memberikan tekanan atau beban pada perut ibu hamil. Jika tidak nyaman
dengan berbagai posisi diatas, carilah aktivitas
seksual lain yang memungkinkan, seperti oral
seks ataupun masturbasi berpasangan.14
referensi
1. Gimpaya A.V. Berhubungan sex selama kehamilan.
[online] 2009 Mei 11. [cited 2008 Agustus 22]. Available from URL : http://panduankesehatan.blogspot.
com/search/label/Ensiklopedia/20Seks
2. Emilia O. Good sex membantu siapkan persalinan.
[online] 2009 Mei 11. [cited 2008 Agustus ]. Available
from URL : http://klinik-sehat.com/category/seputarkewanitaan
3. Munandar R. Perubahan psikologis dan fisiologis kehamilan. [online] 2009 Mei 24. [cited 2008 September
13]. Available from : http://one.indoskripsi.com/
4. Harnawatiaj. Perubahan anatomi dan fisiologi wanita hamil. [online] 2009 Mei 24. [cited 2008 April
3]. Available from : http://harnawatiaj.wordpres.
com/2008/04/03/perubahan-anatomi-dan-fisiologiwanita-hamil/
5. Anymous. Perubahan fisik wanita hamil. [online] 2009
Mei 24. Available from : http://medicastore.com/
6. Uwapusitanon W, Choobun T. Sexuality and sexual activity in pregnancy. Thailand: J Med Assoc Thai 2004;
87(suppl 3); S45
7. Anymous. Intercourse during pregnancy. [online]
2009 Mei 11. Available from: URL: http://www.pregnancy.org/articles
8. Indrawan J. Jangan takut menikmati sex saat hamil.
[online] 2009 Mei 11. [cited 2008 Juli 24]. Available
from URL : http://www.tanyadokteranda.com/artikel/
9. University of Pittsburgh Medical Center. Sex during
pregnancy. [online] 2009 Mei 11. [cited 2003]. Available from : http://www.upmc.com
10. Mariana L. Sex selama kehamilan. [online] 2009 Mei
11. [cited 2008 September 21]. Available from URL :
http://dwilovaniez.blogspot.com/2008/12/Sex-selama-kehamilan.html
11. American Academy Of Family Physiclans. Sex During
Pregnancy. [online] 2009 Mei 11. [cited 2008]. Available from URL : http://www.familydoctor.org
12. Wiknjosastro H. Psikomatik dan seksologi. Dalam:
Wiknjosastro H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T, eds.
Ilmu kandungan. Edisi 2, Cetakan III. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999; 590/1
13. Pangkahila W. Posisi hubungan seksual. [online] 2009
Mei 11. [cited 2006 Januari 07]. Available from: http://
kompas.com
14. Suririnah. Posisi hubungan sex yang terbaik selama
kehamilan. [online] 2009 Mei 11. [cited 2004 Nopember 04]. Available from: http://www.infoibu.com/.
15. Kompas. Posisi hubungan seksual yang terbaik . [online] 2009 Mei 11. [cited 2007 April 22]. Available from:
http://arsip.info/0704.22.115127.html.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Referensi:
1. Current Therapeutics. Walter Kluwer Health 2005
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).National
Institute of Health.National Heart, Lung and Blood Institute, Update 2010
3. Antariksa,B.et al.Diagnosa dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruktif
Kronik.Edisi Buku Lengkap 2011 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
HANYA UNTUK PROFESI KESEHATAN
MEDICINUS
59
Meet The Expert
Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P(K), FCCP
Menjadi Dokter:
Ejekan Yang Berbuah Kesuksesan!
Siapa sangka, bocah laki-laki yang terlahir dengan
gangguan pada matanya kini bisa sukses berkarier sebagai dokter spesialis paru dan Guru Besar Pulmonologi
Universitas Indonesia. Dialah Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D,
Sp.P(K), FCCP. Perjalanan panjang nan berliku pun harus
ia jalani dalam meraih pendidikan kedokteran. Berawal
dari ejekan teman-teman di SD yang mengatakannya bahwa ia adalah dokter kacamata karena ia sudah berkacamata sejak kecil, perjuangannya melewati
kondisi kekurangan biaya selama bersekolah, hingga
kegigihannya mendapatkan gelar ahli paru dan doktoral di negeri Sakura. Banyak tindakan lainnya dari pria
kelahiran Batusangkar ini yang mungkin bisa menjadi
inspirasi Anda dalam menjalani hidup. Berikut petikan
wawancara Redaksi Medicinus dengan Prof. Dr. Faisal:
RM: Apa motivasi Profesor untuk menjadi seorang dokter pada awalnya?
FY: Sebenarnya tidak ada motivasi khusus yang membuat saya tertarik mengambil jalur karier di bidang
medis. Lagipula, saya juga tidak berasal dari keluarga
yang berkecimpung di dunia medis, karena justru kebanyakan dari keluarga saya berprofesi sebagai guru.
Satu hal saja yang membuat saya ingin menjadi dokter yaitu membuktikan ejekan teman-teman sekolah
bahwa saya kelak bisa menjadi seorang dokter. Sebab,
sejak kelas 5 SD, saya sudah berkacamata dan kerap
menjadi bahan ledekan teman-teman sekolah yang
menyebutkan bahwa saya itu 'Si Dokter Berkacamata'.
Sejak saat itulah saya termotivasi untuk menunjukkan
kepada teman-teman bahwa saya pasti bisa menjadi
dokter, bukan karena 'cap' waktu sekolah saja.
RM: Bagaimana suka duka Profesor saat mengenyam
pendidikan kedokteran?
FY: Setelah lulus dari SMA, saya memberanikan diri untuk ikut ujian masuk Perguruan Tinggi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dan saya mengikutinya
tanpa memberitahukan orang tua dan kakak-kakak
saya. Sebab, orang tua dan semua saudara saya menganjurkan agar saya langsung bekerja saja, mengingat
kondisi keuangan keluarga yang kurang mampu. Tidak
disangka, ternyata saya lulus. Namun, setelah saya
memberitahukannya kepada kakak saya, dia sangat
terkejut dan justru marah karena tidak akan mampu un-
60 MEDICINUS
tuk membayar biaya awal masuk kuliah. Akhirnya, atas
bantuan materi dari sahabat dari kakak saya, biaya awal
masuk pun bisa terbayarkan. Selama menjalani kuliah
di Salemba, saya juga mengalami masa-masa sulit,
terutama dalam hal keuangan. Karena saya masih tinggal dengan kakak saya di Kemayoran, terkadang kalau
sedang tidak memiliki ongkos, saya terpaksa jalan kaki
dari Salemba ke Kemayoran atau sebaliknya, sampai
periode akhir tahun kedua. Menginjak awal tahun ketiga, saya mulai tinggal di asrama UI, mengingat jadwal
kuliah yang semakin padat. Tetapi tetap saja, saya juga
terkadang harus melakukan puasa Senin-Kamis bila
tidak memiliki uang untuk makan. Beberapa upaya saya
lakukan untuk bisa membeli makanan selama kuliah,
misalnya menjadi anggota panitia acara pameran di
kampus, pertemuan antar dekan, atau menjadi pengawas ujian di kampus. Memasuki tahun keempat, saya
ditawari oleh salah satu dosen saya untuk mengajar les
private bagi anak temannya. Mulai saat itu, saya sudah
bisa merasakan seperti memiliki penghasilan sendiri
dan saya berusaha mengelolanya dengan benar untuk
kebutuhan tugas akhir kuliah. Begitu pula saat saya
mengambil spesialis Paru di kota Okayama, Jepang.
Atas bantuan dari staf kedutaan Indonesia di Tokyo,
akhirnya saya bisa masuk di Universitas Okayama untuk
meneruskan pendidikan spesialis Paru hingga berhasil
menyelesaikan program doktoral di Hiroshima, Jepang.
Selain itu, kesulitan lain yang kerap saya temukan ketika menimba ilmu di Jepang adalah kendala pemakaian
bahasa Jepang. Sebab, mayoritas orang Jepang enggan
menggunakan bahasa selain bahasa Jepang, Mandarin,
atau bahasa Kanton lainnya. Padahal modal linguistik
saya hanya bahasa Indonesia dan Inggris. Akhirnya,
demi bisa mengikuti pendidikan di sana, saya pun belajar bahasa Jepang secara otodidak, dengan cara sering
membaca koran, mendengarkan radio, dan menonton
televisi, lalu menerjemahkan beberapa kata atau kalimat yang tidak saya pahami dengan melihat ke kamus
bahasa Jepang. Meskipun pada akhirnya hanya bisa
berbahasa Jepang 'pas-pasan', tetapi saya tetap 'pede' saat harus berkomunikasi dengan teman-teman
kuliah, dosen, dan orang-orang Jepang lainnya. Terkadang, saya juga dibantu oleh beberapa staf kedutaan
yang saya kenal, saat harus menghadiri jamuan makan
malam dengan para pejabat pendidikan di kantor KBRI,
di Tokyo.
RM: Bagaimana dukungan keluarga terhadap karier Profesor?
FY: Semua keluarga saya sanagt mendukung karier saya
sebagai dokter dan Guru Besar. Terlebih lagi istri saya
yang sama-sama berprofesi sebagai dokter. Jadi, dia
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Meet The Expert
sangat mengerti seluk-beluk pekerjaan saya dan kesibukan saya, baik saat mengajar maupun berpraktik di
Rumah Sakit. Begitu pula dengan anak-anak saya yang
juga mendukung penuh karier saya sebagai dokter dan
pengajar. Mereka pun tidak pernah mengeluh tentang
kesibukan saya, sebab bila ada waktu senggang pada
hari kerja, meskipun sebentar, saya selalu menyempatkan diri untuk mengantarkan mereka ke sekolah
hingga mereka tamat SMA. Dengan begitu, meskipun
kesibukan seringkali mendera hari-hari yang saya
jalankan, tetapi anak-anak saya tidak pernah kehilangan perhatian dan komunikasi dengan saya.
RM: Apa hobi Profesor?
FY: Hobi saya membaca dan menonton film. Saya sangat menikmati saat sedang membaca dan menonton
film. Kedua aktivitas itu seperti saling berkaitan. Seperti misalnya saya membaca buku biografi tokoh, saya
hanya membayangkan saja adegan demi adegan yang
digambarkan lewat tulisan di buku itu. Baru ketika saya
menonton tayangan biografi sesungguhnya di televisi,
saya seperti melihat secara nyata apa yang sudah spernah saya bayangkan saat saya membaca bukunya, sebelumnya.
RM: Apakah Profesor memiliki waktu untuk menyalurkan hobi?
FY: Saya sempatkan untuk bisa membaca dan menonton. Ketika sebelum menikah, saya seringnya nonton
di bioskop. Tapi karena sekarang sudah menikah, jadi
lebih menikmati nonton film di DVD di rumah.
RM: Adakah kegiatan favorit yang biasa dilakukan bersama keluarga?
FY: Biasanya, bila ada waktu senggang atau liburan,
kami sekeluarga pergi ke luar rumah untuk makan bersama keluarga. Kegiatan ini cukup rutin, karena selain
untuk menghilangkan penat akibat rutinitas masingmasing, kegiatan ini juga dilakukan untuk membangkitkan memori lama, seperti bercerita tentang masa
kecil dari kami masing-masing. Selain makan, kami juga
sering pergi berlibur bersama, ke luar kota atau ke luar
negeri. Misalnyapun saya diundang kongres atau seminar di luar kota ataupun di luar negeri, biasanya saya
mengajak serta istri dan anak-anak. Jadi, sementara
saya sedang mengikuti kongres atau simposium, anakanak dan istri saya pergi belanja atau berlibur ke tempat wisata di kota tempat kongres diadakan.
RM: Apa prinsip hidup sehat ala Prof. Dr. Faisal?
FY: Prinsip hidup sehat saya adalah menjalani hidup
secara seimbang. Seimbang disini maksudnya adalah
seimbang untuk kebutuhan pribadi (seperti makan
makanan yang bergizi seimbang, olahraga, istirahat,
piknik, atau menyalurkan hobi pribadi), kebutuhan
bekerja (mencari penghasilan, meningkatkan karier, aktualisasi diri), dan juga untuk kebutuhan bersosialisasi
dengan orang lain (mencari koneksi baru atau menyalurkan hobi bersama ).
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
RM: Bagaimana perkembangan penyakit paru di Indonesia?
FY: Secara umum, dari gambaran prevalensi saat ini,
penyakit Paru di Indonesia ada kecenderungan mengalami peningkatan kejadian setiap tahunnya. Dari prevalensinya, menurut Risekesdas 2010 yang menyebutkan
bahwa 3 penyakit paru mendominasi peringkat 5 besar
penyakit berbahaya di Indonesia berdasarkan jumlah angka kejadian. TB menempati peringkat ke-2, Pneumonia di
peringkat ke-3, Asma dan PPOK bertengger di peringkat
5. Hal ini membuktikan bahwa kelompok penyakit paru
masih sangat besar kontribusinya menyerang sebagian
besar rakyat Indonesia, meskipun bukan di urutan pertama. Mengapa seperti itu? Ya, karena faktor risiko penyakit
paru itu sangat banyak, mulai dari yang sangat berbahaya,
yaitu pengidap HIV, sampai kondisi yang tersepele, seperti
polusi udara, dimana semua itu bisa mengarah kepada
terjangkitnya salah satu jenis penyakit paru. Salah satu
jenis penyakit Paru yang kini sedang marak adalah PPOK.
Saat ini, prevalensi PPOK menduduki peringkat kelima di
Indonesia dan diprediksi akan naik ke peringkat ketiga
pada tahun 2020. Hal ini terjadi karena semakin meningkatnya pula jumlah perokok di Indonesia, yakni
sekitar 70% hingga tahun 2011 yang lalu dan rokok ini
merupakan faktor risiko terbesar yang bisa menyebabkan PPOK. Satu lagi penyakit paru yang berbahaya, yakni kanker Paru. Jumlah penderita kanker Paru di RS Paru
Persahabatan saja meningkat hingga lebih dari 2 kali
lipat dari tahun ke tahun, bagaimana dengan rumah
sakit lain dan bayangkan jika dijumlahkan keseluruhannya? Pasti besar juga prevalensinya.
RM: Bagaimana kondisi pengobatan paru di Indonesia?
FY: Banyak penderita paru di Indonesia yang tidak mendapatkan pengobatan yang intensif dan berkesinambungan. Maksudnya disini adalah ada tipe pasien yang
tidak telaten atau tidak sabar saat proses pengobatan
penyakit paru. Baru beberapa bulan atau bahkan beberapa minggu saja, ada yang sudah tidak sabar, lalu
menghentikan konsumsi obatnya. Jika dihentikan sebelum waktunya, kesembuhan tidak akan terjadi atau
bisa saja sembuh tapi kekambuhannya kan kembali
lebih cepat. Ada juga jenis pasien yang memiliki efek
samping lain bila minum obat sakit paru, sehingga mau
tidak mau mendorong dokternya untuk menurunkan
dosisnya, sehingga proses penyembuhannya pun sangat lama. Jadi, yang diharapkan dari pengobatan paru
di Indonesia adalah perlunya jenis obat-obatan yang
bisa lebih cepat dalam proses penyembuhan terhadap
para penderita berbagai jenis penyakit paru, meskipun
kemungkinan besar hal itu berisiko pada harga jual
yang sangat mahal hingga ke tangan pasien. Diharapkan juga agar para pasien penyakit paru menaati prosedur pemberian obat paru dan lebih sabar lagi untuk
mendapatkan proses penyembuhan yang lebih baik
lagi. Yang terpenting lagi adalah upaya pencegahan
penyakit paru dengan melakukan pola hidup sehat,
menjauhi rokok, narkotika, minuman keras, serta rajin
berolahraga.
MEDICINUS
61
Diagnosis Kilat
Medical News
untuk Kanker
Semakin menjamurnya efek globalisasi juga
membawa dampak baik untuk kemajuan di
dunia kedokteran. Hal itu ditandai dengan
munculnya alat inovatif baru untuk melakukan
diagnosis cepat terhadap penyakit dengan hasil yang dapat diandalkan.
Sebuah kalkulator online sederhana telah ditemukan untuk dapat membantu kinerja
pekerja medis di Inggris dalam menangani dua
jenis kanker mematikan dan diabetes. Meskipun masih dalam tahap pengembangan, inovasi yang dilakukan oleh para peneliti dari Universitas Nottingham dan ClinRisk Ltd diyakini
dapat mempercepat proses diagnosis kedua
penyakit tersebut sehingga potensi penyelamatan ribuan nyawa manusia di Inggris khususnya dan di dunia pada umumnya setiap tahun
pun akan semakin tinggi. Alat yang dimaksud
berupa dua Algoritma QCancer yang bisa mendeteksi lintas referensi gejala dan faktor risiko
pada pasien yang menderita kanker pankreas
dan usus.
Pengembangan alat ini berangkat dari kenyataan bahwa Inggris merupakan negara di
benua biru yang memiliki tingkat kelangsungan hidup yang sangat rendah bagi penderita
kanker. Kelemahan di Inggris dalam hal pengobatan kanker adalah sering ditunda-tundanya
mendirikan diagnosis dan keterlambatan pada
proses pengobatan. Padahal, menurut sebagian peneliti di dunia, pendirian diagnosis yang
cepat akan bisa meningkatkan tingkat probabilitas ketahanan hidup pada penderita kanker
hingga mencapai 90%.
“Kami berharap alat ini bisa membantu dokter
yang mengalami kesulitan mendiagnosis pasien yang sebelumnya hanya menduga-duga
bahwa mereka terjangkit kanker. Pada akhirnya,
upaya ini bisa menambah pilihan jenis pengobatan dan hasil yang memuaskan bagi pasien,”
ungkap Profesor Julia Hippisley-Cox, kepala
penelitian dari Divisi Perawatan Primer, Universitas Nottingham. 62
MEDICINUS
Di Inggris, kanker pankreas memiliki rata-rata
kelangsungan hidup yang sangat kecil, karena
hampir 75% dari seluruh pasien penderita kanker ini, meninggal satu tahun setelah terdiagnosis menderita penyakit kanker pankreas.
Meskipun dokter mampu mendapatkan prognosis yang lebih pasti pada tahap awal, namun
pada tahap selanjutnya, dokter menjadi sulit
untuk menemukan diagnosis yang lebih tepat,
sebab tidak memiliki alat skrining yang dapat
diandalkan untuk mendirikan faktor risiko
yang benar.
Pada penelitian yang diterbitkan British Journal for General Practioners ini, digunakan
beberapa data pasien dari 564 praktik dokter.
Pasien diskrining berdasarkan kombinasi gejala seperti penurunan berat badan, kehilangan
nafsu makan, sakit perut dan faktor-faktor risiko
lainnya seperti usia, riwayat pakreatitis kronis,
merokok dan riwayat diabetes. Dengan menggunakan sistem pengembangan algoritma
Qcancer, alat ini berhasil mendiagnosis 62% dari
semua penderita kanker pankreas yang didiagnosis dalam waktu 2 tahun dan 10% teratas
diantaranya adalah pasien yang diperkirakan
memiliki risiko paling besar.
Sementara itu, kanker kolorektal atau kanker
usus yang merupakan kanker penyebab kematian kedua di Eropa, memiliki prevalensi kematian yang cukup tinggi, yaitu 16.500 orang meninggal setiap tahunnya dan sebanyak 36.000
lainnya masih berjuang dengan kanker ini.
Gejala kanker usus yang bisa diketahui adalah
pendarahan rektal, penurunan berat badan,
kehilangan nafsu makan, diare, sembelit atau
sakit perut. Dengan menggunakan algoritma
QCancer ini, gejala-gejala kanker tersebut bisa
dihubungkan dengan kondisi lain yang kurang
serius sehingga akan menawarkan tantangan
diagnostik tersendiri bagi para dokter. Lalu, bisakah para peneliti medis kita berinovasi untuk
mendapatkan teknologi serupa di Indonesia?
(NDA)
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Medical News
Lebih Waspada
Dengan PPOK!
Pada bulan Oktober 2011 yang lalu, di Swiss-Bell
Hotel, telah diadakan Seminar Pertemuan Ilmiah
Respirasi (PIR) PDPI yang membahas tentang PPOK
(Penyakit Paru Obstruktif Kronis). “PPOK merupakan penyakit kronis yang kompleks, karena gejala
dan faktor risikonya sangat kompleks, dan pengobatannya pun harus disesuaikan dengan jenis dan
gejalanya,” ungkap Ketua Panitia Seminar PIR yang
juga menjadi pembicara ahli di salah satu sesinya,
Dr. Budhi Antariksa, Ph.D, Sp.P. Lebih lanjut, Dr.
Budhi menjelaskan bahwa penyakit paru kronis
ini ditandai dengan hambatan aliran udara yang
tidak sepenuhnya reversible, bersifat progresif,
dan berhubungan dengan respon inflamasi paru
terhadap partikel atau gas beracun/berbahaya.
Faktor risiko PPOK ini meliputi asap rokok, polusi
udara, stres oksidatif, faktor gen, tumbuh kembang paru, dan kondisi sosial ekonomi.
Gejala yang ditimbulkan berupa sesak napas yang
progresif (bertambah berat seiring waktu dan aktivitas), berat dan terengah-engah, batuk kronik
(hilang timbul dan kemungkinan tidak berdahak),
batuk kronik berdahak, terpapar dengan faktor
risiko (asap rokok, bahan kimia, asap dapur, dan
lain-lain). “Untuk memastikan diagnosis; apakah
itu PPOK atau bukan, biasanya dokter menggunakan spirometri,” lanjut Dr. Budhi. Sementara
itu, penatalaksanaan PPOK ini harus dilaksanakan
secara baik, yakni dengan mengedukasi pasien,
menjauhi rokok dan asap rokok, mengonsumsi
obat-obatan, rehabilitasi, terapi oksigen, ventilasi
mekanis, dan tnutrisi yang seimbang. Untuk obatobatan, Dr. Budhi mengatakan bahwa jenis yang
bisa dikonsumsi antara lain bronkodilator (golongan antokolinergik, agonis beta-2, kombinasi,
dan xanthin). Sementara untuk mengatasi dan
atau mengurangi eksaserbasi, bisa digunakan antiinflamasi, antibiotika, antioksidan, mukolitik, dan
antitusif. (NDA)
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Produk Alami untuk
Lancarkan Sirkulasi
Darah
Sebagai negara kepulauan, Indonesia kaya akan
bahan-bahan alami yang bisa diolah menjadi
obat-obatan. Salah satu yang kini bisa ditemukan adalah Disolf dari Dexa Medica. Dengan
berbahan dasar Lumbricus rubellus, Disolf
berkhasiat melancarkan sirkulasi darah. Dengan
kandungan bahan aktif bioactive protein fraction DLBS1033 yang diproses secara bioteknologi, Disolf mempunyai mekanisme kerja sangat
baik untuk pasien penyakit jantung dan stroke.
Dalam acara Seminar Pelatihan Ahli Penyakit
Dalam di hotel Harris, Kelapa Gading, Direktur
Eksekutif DLBS (Dexa Labratories of Biomolecular Sciences), DR. Raymond R. Tjandrawinata,
MBA mengemukakan bahwa Disolf bekerja
melalui empat cara, yaitu sebagai antiplatelet,
fibrinogenolisis, fibrinolisis dan clot lysis. Disolf
juga memiliki sifat sebagai anti trombotik, trombolisis, serta antioksidan. Sifat anti trombotik ditunjukkan dengan aktivitas fibrinogenolitik dan
antiplatelet. Sedangkan pada sifat trombolisis
ditunjukkan dengan aktivitas fibrinolitik dan
clot lysis. Sementara untuk sifat antioksidan, aktivitas Disolf ditunjukkan dengan menurunkan
NADPH oksidan.
Dalam hal keamanan, Disolf telah melalui beberapa uji klinis, uji toksisitas di Institut Pertanian
Bogor dan studi farmakologi di Universitas Indonesia. Pada uji toksisitas dan farmakologi tersebut, beberapa pasien diberikan Disolf dengan
dosis hingga 400mg dan hasilnya terbukti sama
sekali tidak menimbulkan efek samping seperti
pendarahan atau efek lainnya yang membahayakan pasien tersebut.
DR. Raymond juga mengharapkan, selain
Disolf, akan bermunculan kembali obat-obatan
produksi dalam negeri yang berasal dari olahan bahan-bahan alami di Indonesia. Dengan
begitu, kita juga bisa memperkenalkan keunggulan Indonesia lewat produksi obat-obatan
berbahan alami kepada para dokter di dalam
negeri, bahkan di dunia, agar mau menggunakan produk-produk asli Indonesia. (NDA)
MEDICINUS
63
Tips Sehat
Mengatasi Hipertensi
Oleh: dr. Ratna Kumalasari
Sampai saat ini hipertensi masih menjadi salah satu masalah kesehatan yang menjadi public concern dan prevalensi kejadiannya pun dari tahun ke tahun meningkat. Hal
ini disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya makin banyaknya pasien hipertensi yang belum mendapatkan terapi yang tepat ataupun yang sudah mendapatkan terapi
tetapi tekanan darahnya belum mencapai target, adanya
penyakit lain dan komplikasi yang makin memperburuk
kondisi hipertensi sehingga bisa meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien. Hipertensi dibagi menjadi dua
berdasarkan penyebabnya, yaitu hipertensi esensial atau
hipertensi primer (90% dari seluruh penderita hipertensi)
yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik dan hipertensi sekunder (10% dari seluruh hipertensi) disebabkan oleh adanya penyakit yang mendasar atau juga disebut dengan hipertensi renal. Berdasarkan JNC 7, klasifikasi
hipertensi adalah sebagai berikut:
Sheet1
Klasifikasi tekanan
darah
Normal
Prehipertensi
Hipertensi derajat I
Hipertensi derajat II
Tekanan darah Sistolik
(mmHg)
< 120
120-139
140-159
> 160
Tekanan darah
Diastolik (mmHg)
< 80
80-89
90-99
> 100
Beberapa faktor risiko yang berpengaruh terhadap
tekanan darah antara lain: asupan garam berlebih, jumlah
nefron berkurang, stress, perubahan genetis, obesitas dan
bahan-bahan yang berasal dari endotel. Di samping faktor
yang telah disebutkan tadi, faktor lain seperti stress psikososial, merokok, kurangnya aktivitas fisik, dislipidemia,
diabetes mellitus, mikroalbuminuria atau perhitungan
LFG < 60 ml/menit, umur (laki-laki > 55 tahun, perempuan
65 tahun), riwayat keluarga dengan penyakit jantung kardiovaskular premature (laki-laki < 55 tahun, perempuan <
65 tahun) juga menjadi faktor yang bisa mempengaruhi
tekanan darah. Pada penderita hipertensi, apabila tekanan
darahnya tidak dapat dicapai sesuai target dan diperburuk
oleh adanya beberapa faktor risiko seperti disebutkan diatas, maka dapat mengakibatkan kerusakan pada berbagai organ dan memperburuk progresifitas penyakit kardiovaskular. Komplikasi hipertensi yang akan muncul bisa
berupa LVH, CHD, CHF, renal failure, proteinuria, peripheral
vascular disease, retinopathy, hemorrhage dan stroke.
Untuk penatalaksanaannya, hipertensi dibagi menjadi
dua; pertama, non farmakologis (lifestyle management)
yang terdiri dari menghentikan kebiasaan merokok, menurunkan berat badan berlebih, menurunkan konsumsi
alkohol berlebih, aktivitas fisik, dan meningkatkan kon-
64
MEDICINUS
sumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak.
Kedua, penatalaksanaan farmakologis yang terdiri dari diuretika (thiazide atau aldosterone antagonist), Beta Blocker (BB), Calcium Chanel Blocker atau Calcium antagonist
(CCB), Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI),
Angiotensin II Receptor Blocker (ARB). Kombinasi yang
sudah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pada pasien
(lihat gambar 1) yaitu diuretika dan ACEI atau ARB, CCB
dan BB, CCB dan ACEI atau ARB, CCB dan diuretika AB dan
BB, kadang-kadang memerlukan 3 atau 4 kombinasi obat.
Gambar 1. Kemungkinan kombinasi
obat antihipertensi
Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah mencapai
target tekanan darah < 140/90 mmHg, dan pada yang berisiko tinggi (diabetes mellitus, renal failure, proteinuria)
< 130/80 mmHg, menurunkan morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular, menghambat laju penyakit ginjal proteinuria. Semeentara itu, tips mencegah terjadinya hipertensi
antara lain pemeriksaan tekanan darah secara teratur untuk yang berusia di atas 18 tahun, perubahan gaya hidup
guna mengontrol tekanan darah, mengikuti anjuran dokter untuk memodifikasi, mengobati, atau mengendalikan
kemungkinan penyebab tekanan darah tinggi.
REFERENSI
1. Sudoyo AW et al ed. Hipertensi esensial. Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Jakarta 2009;5;1079-85.
2. JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314.
3. Ezzati M, et al. Selected major risk factors and global and regional burden
of disease. Lancet 2002;360:1347–60.Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347–60.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, for the National High Blood Pressure
Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-72.
5. Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular
mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13.
6. Ogden LG,et al. Long term absolut benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification Hypertension
2000;35;539-43.
7. Hypertension. Medlineplus medical encyclopediahttp://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/ency/article/000468.htm).
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
Memperbaiki resistensi
insulin melalui mekanisme:
1
Mengembalikan fosforilasi pada reseptor
insulin yang tepat yaitu tyrosine
2
Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari
sitoplasma menuju membran
3
Up regulator PPAR γ sehingga
terjadi sintesa GLUT-4 yang baru
4
INLACIN 50
Box, 5 strip @ 6 kapsul
INLACIN 100
Box, 5 strip @ 6 kapsul
Menurunkan TNF-α
Research by:
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
65
66
MEDICINUS
Vol. 25, No.1, Edition April 2012