pencatatan rekam medis elektronik di ruang operasi

SISTEM PENCATATAN KEPERAWATAN
ELEKTRONIK PERIOPERATIF
Oleh:
SUSI HARTATI
0906505041
PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN ANAK
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2010
SISTEM PENCATATAN KEPERAWATAN
ELEKTRONIK PERIOPERATIF
Oleh : Susi Hartati
Abstrak
Sistem Pencatatan medis menggunakan kertas memungkinkan hanya sedikit anggota
tim kesehatan yang dapat menggunakan dalam satu waktu dan kadang sulit untuk
membaca dan menemukan dokumen yang dibutuhkan. Perawat kadang sulit
menginterpretasikan tulisan dokter. Kertas dokumen dapat juga hilang dari folder.
Kadang didapatkan data ganda atau kesalahan dalam pengobatan. Dengan sistem
pencatatan medis elektronik, data pasien dapat diakses dengan cepat, terstruktur dan
mencegah terjadinya kesalahan medis.Sistem pencatatan perawatan elektronik di
ruang perioperatif, menggunakan perangkat PNDS (Perioperative Nursing Data Set)
yang dikembangkan oleh organisasi profesional AORN (Association of peri Operative
Registered Nurses) dengan menggunakan bahasa keperawatan standar sehingga
memudahkan perawat mendokumentasikan dengan cepat asuhan keperawatan yang
diberikan kepada pasien selama diruang operasi serta menunjukkan profesionalisme
perawat.
I. Latar Belakang :
Seiring dengan perkembangan kemajuan teknologi, prosedur tindakan pembedahan
pun mengalami kemajuan yang sangat pesat. Dimana perkembangan teknologi
mutakhir telah mengarahkan kita pada penggunaan prosedur bedah yang lebih
kompleks dengan penggunaan teknik bedah mikro atau penggunaan laser, peralatan by
Pass yang lebih canggih dan peralatan monitoring yang lebih sensitif. Kemajuan yang
sama juga ditunjukkan dalam bidang farmasi terkait dengan penggunaan obat-obatan
anestesi kerja singkat, sehingga pemulihan pasien akan berjalan lebih cepat.
Kemajuan dalam bidang teknik pembedahan dan teknik anestesi tentunya harus
diikuti pula dengan peningkatan sistem pencatatan medis elektronik yang semuanya
itu harus didukung dengan kemampuan personil sehingga hasil yang diharapkan dari
pasien bisa tercapai.
Beberapa alasan kenapa diperlukan pencatatan keperawatan:
1. Untuk mengkomunikasikan data pasien sehingga tim kesehatan lain mampu
mengenali potensi penyimpangan dalam status pasien, pola perilaku, atau
norma organisasi.
1
2. Untuk mengkomunikasikan apa yang masih perlu dilakukan untuk memenuhi
rencana perawatan pasien
3. Untuk menggambarkan bagaimana rencana perawatan umum telah disesuaikan
untuk memenuhi kebutuhan individual pasien
4. Untuk melindungi perawat dan institusi dari ancaman malpraktik.
Pencatatan juga menyediakan informasi yang dapat berfungsi sebagai penagihan
biaya rumah sakit,
menentukan staf yang diperlukan secara optimal. Selain itu,
pencatatan membantu untuk membangun data yang dapat digunakan untuk tujuan
penelitian dan kualitas serta mengevaluasi hasil perawatan.
Menurut Junttila et al, masalah dan kekurangan dalam pencatatan keperawatan
di seluruh dunia adalah tidak memadai, tidak tepat, salah penafsiran, tidak koheren,
tidak konsisten, tidak teratur, data paralel atau berlebihan, memakan waktu lama, dan
tidak memiliki standar terminologi. Menurut Moloney dan Maggs, sebagian besar
institusi pendidikan dan ilmuwan telah berupaya mengembangkan pencatatan
keperawatan. Dan hasilnya semua sama, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa
perencanaan perawatan atau pencatatan keperawatan mempunyai efek yang dapat
diukur pada pasien
Perubahan pencatatan keperawatan dari manual ke elektronik telah
menekankan pentingnya informasi pencatatan.
Dengan pencatatan elektronik
penggunaan terminologi standar lebih mudah dan banyak disukai sehingga
memudahkan perawat dapat mengumpulkan data yang berharga untuk membuat
keperawatan lebih terukur dan lebih mudah untuk pengambilan keputusan.
Dalam sistematis review Collab Cochrane, Currell dan Urquhart tidak menemukan
bukti bahwa perubahan dalam sistem pencatatan akan mempengaruhi praktek
keperawatan. Dengan demikian sistem pencatatan memberikan kontribusi pada
perawatan pasien, administrasi rumah sakit, pemegang kebijakan, konsumen dan
perawat yang bekerja di luar departemen operasi. Dalam menjawab tantangan ini
standar pencatatan perawatan perioperatif
sangat penting untuk menjamin
kelangsungan perawatan pasien selama diruang operasi.
Di Amerika Serikat, Meskipun sistem EMR (Elektronic Medical Record)
dengan CPOE (Computer Provider Order Entry) telah ada selama lebih dari 30
tahun, kurang dari 10 persen dari rumah sakit pada tahun 2006 memiliki sistem yang
terintegrasi penuh.
Pada tahun 2008 sebanyak 38,4% dari dokter
dilaporkan
2
menggunakan sebagian sistem rekam medis elektronik sepenuhnya. Namun,
penelitian yang sama menemukan bahwa hanya 20,4% dari semua dokter dilaporkan
menggunakan sistem ini
sebagai fungsi minimal aeperti : perintah untuk resep,
pesanan untuk tes, melihat hasil laboratorium dan catatan klinis.
Di Finlandia, catatan kesehatan elektronik harus digunakan secara nasional
pada April 2011. Tujuannya adalah untuk mengamankan akses ke informasi bagi
mereka yang terlibat dalam perawatan kapan dan dimana saja baik di sektor umum
ataupun swasta. Sebagai bagian dari proyek ini, Departemen Sosial dan Kesehatan
Finlandia mengembangan pencatatan keperawatan terstruktur.
II. Kajian literatur :
A. Konsep Keperawatan Perioperatif
Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan
keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan
pasien.
Keperawatan Perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang mencangkup 3 fase
pengalaman pembedahan yaitu :
1. Praoperatif : dimulai ketika keputusan untuk intervensi dibuat dan berakhir
ketika pasien dikirim ke meja operasi
2. Intraoperatif : dimulai ketika pasien masuk atau pindah ke bagian atau departemen
bedah dan berakhir pada saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
3. Pascaoperatif : dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir
dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah.
Model konseptual Perioperatif
3
Model diatas memperlihatkan pasien dan keluarganya sebagai inti dari model tersebut
dikelilingi lingkaran yang secara simbolis menggambarkan proses keperawatan
perioperatif. Domain perawatan perioperatif tersebut meliputi :
1. Keamanan pasien
2. Respon fisiologis pasien terhadap pembedahan
3. Respon perilaku pasien dan keluarga terhadap pembedahan
4. Sistem kesehatan.
Pada domain no 1 - 3 , masing masing domain diidentifikasi, dibuat tujuan yang akan
dicapai, intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan tersebut dan kriteria hasil
untuk evaluasi. Sedangkan domain no 4 adalah dasar yang kuat untuk keberhasilan
sutu tindakan operasi meliputi staf yang handal, teknologi, ruang operasi dan
mekanisme menjaga asepsis. Tujuan akhir yang diharapkan dari domain ini adalah
finansial, operasional, prakarsa institusi. Bila tujuan klinik ditambahkan ke domain
sistem kesehatan maka perawatan yang berkualitas dapat dimonitor.
Pencatatan keperawatan elektronik perioperatif harus didukung dengan instrumen
yang valid..Dalam hal ini dapat digunakan pencatatan keperawatan perioperatif
Finlandia yang sudah melakukan uji validitas terhadap PNDS (Perioperative Nursing
Data Set) dengan pada tahun 2010.
1. Pencatatan keperawatan perioperatif : Domain Keselamatan pasien

Administrasi obat

Verifikasi alergi

Pengambilan Spesimen

Klasifikasi luka

Posisi tubuh setelah operasi

Bahan sisa operasi pasien: banyak dan nomor seri

Jenis kateter

Lokasi kateter

Manset Tekanan darah : inflasi dan deflasi

Identifikasi pasien

Observasi luka operasi/tempat penusukan kanula

Bahan tersisa dalam pasien: tipe

Bahan tersisa dalam pasien: ukuran
4

Posisi perioperatif

Kejadian yang berkaitan dengan hasil perioperatif pasien

Lokasi saluran

Sensori

Lokasi Kanula

Kehadiran perangkat palsu

Disposisi perangkat palsu

Jenis Isolasi

Posisi tubuh setelah operasi

Sisa sisa operasi, ketajaman, dan jumlah instrumen

Manset tekana darah : tekanan

Jenis Kanula

Pesanan Spesimen

pesanan test

Pengobatan luka operasi / tempat penusukan kanula

Verifikasi kriteria pembuangan kotoran

Kondisi kulit

Penempatan manset tekanan darah

Bahan tersisa dari pasien: nama produsen atau distributor

Bahan tersisa dari pasien: tanggal kadaluarsa

Penggunaan intraoperatif x-ray atau fluoroskopi

Penggunaan irigasi atau cairan lainnya

Peringatan tentang posisi tubuh setelah operasi

Kehadiran alat bantu sensorik (misalnya, alat bantu dengar)

Jenis saluran

Jenis perawatan luka

Reposisi perioperatif

Mobilisasi pasien

Kondisi kulit setelah prosedur

Electrosurgical unit: penempatan lapisan dispersif

Penggunaan laser: waktu

Lokasi perawatan luka
5

Disposisi alat bantu sensorik (misalnya, alat bantu dengar)

Penggunaan laser : kekuatan

Pelindung perangkat selama x-ray

Lokasi balutan

Preparat kulit

Lokasi bahan radioaktif

Jenis laser yang digunakan

Teknis peralatan yang digunakan dalam operasi (misalnya, mikroskop)

Jenis balutan

Cairan preparat kulit

Identifikasi perangkat laser

Identifikasi perangkat electrosurgical

Identifikasi perangkat manset

Identifikasi perangkat pengaturan suhu
2. Pencatatan keperawatan perioperatif : Domain Respon Fisiologis

Cara anestesi

Mempertahankan fungsi vital: fungsi jantung

Pemberian antibiotic profilaksis

Pengobatan mual

Pemberian darah atau produk darah

Status dasar kesehatan

Status NPO (Nothing per oral)

Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: perdarahan

Klasifikasi Status Fisik

Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: pernafasan

Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: buang air kecil

Evaluasi menagemen nyeri manajemen

Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: tingkat kesadaran

Kondisi dan status pasien setelah prosedur

Fungsi dasar jantung

Tingkat kesadaran
6

Pembekuan darah

Pungsi pernapasan

Manajemen pencegahan nyeri

Manajemen pengobatan nyeri

Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: sekresi saluran

Pemberitahuan tentang persiapan pra operasi

Keseimbangan cairan

Pencegahan mual

Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: keseimbangan cairan

Pengaruh anestesi regional

Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: gula darah

Sensasi mual pada saat kedatangan

Nyeri pada saat kedatangan Pasien

Buang air kecil

Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: warna kulit, kehangatan,
kekeringan

Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: suhu tubuh

Risiko infeksi

Tingkatan anestesi

Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: sirkulasi perifer dan sensasi
Pasien

Indeks masa tubuh pasien
3. Pencatatan keperawatan perioperatif : Domain Respon perilaku

Pendidikan kesehatan pasien : manajemen nyeri

Faktor-faktor yang berkaitan dengan komunikasi

Pendidikan kesehatan : ambulasi

Pengalaman dan persepsi pasien

Emosional

Pendidikan kesehatan pasien: perawatan luka

Budaya

Pendidikan kesehatan pasien : napas dalam dan batuk

Psikososial
7

Pendidikan kesehatan pasien: perawatan di rumah

Pendidikan kesehatan pasien : gizi

Pendidikan anggota keluarga atau orang lain yang signifikan

Komunikasi dengan anggota keluarga atau orang lain yang signifikan selama
prosedur pembedahan
4. Pencatatan keperawatan perioperatif : Domain Data Administrasi dan legal

Persyaratan

Penilaian risiko

Identifikasi nama orang yang menyediakan perawatan perioperatif

Waktu pelaksanaan

Tempat pembuangan

Waktu transfer pasien dari ruangan

Efek samping komplikasi yang berhubungan dengan prosedur pembedahan
Ketajaman asuhan keperawatan (klasifikasi pasien)

Penggunaan laser: nama anggota staf pandukung dan dokter bedah

Identifikasi orang-orang yang menyediakan perawatan perioperatif: judul

Identifikasi orang-orang yang menyediakan perawatan perioperatif: tanda
tangan
B. Konsep Sistem Pencatatan Medis Elektronik
Pencatatan medis elektronik (Elektronic Medical Record atau EMR) adalah
komputerisasi rekam medis yang dibuat oleh suatu organisasi yang memberikan
perawatan, seperti rumah sakit dan
praktek dokter. Pencatatan medis elektronik
cenderung menjadi bagian dari sistem informasi kesehatan yang berdiri sendiri yang
memungkinkan penyimpanan, pengambilan dan modifikasi catatan. (Wikipedia)..
Sistem pencatatan keperawatan elektronik merupakan proses pengumpulan data
dan pencarian informasi yang dapat digunakan untuk memperkuat dasar pengetahuan
keperawatan, menghasilkan informasi klinis serta memudahkan pengambilan
keputusan.
Satu studi memperkirakan catatan medis elektronik meningkatkan efisiensi secara
keseluruhan sebesar 6% per tahun. Namun peningkatan portabilitas dan aksesibilitas
dari catatan medis elektronik juga dapat meningkatkan kemudahan untuk dicuri oleh
orang yang tidak berhak atau pengguna yang tidak bermoral. Pada catatan medis
8
dengan menggunakan kertas, tulisan tangan yang buruk, tidak adanya standar
singkatan dan tulisan tangan dapat menyebabkan kesalahan medis karena kesalahan
membaca. Sebaliknya, EMR (Elektronic Medical Record) dapat terus diperbaharui
(dalam batas-batas hukum tertentu}. Selain itu, data dari suatu sistem elektronik dapat
digunakan secara anonim untuk pelaporan statistik dalam hal-hal seperti peningkatan
kualitas, manajemen sumber daya dan penyakit menular surveilans kesehatan
masyarakat.
Keuntungan menggunakan EMR :
1. Data pasien dapat diakses cepat
2. Meningkatkan efektifitas komunikasi antar anggota tim kesehatan
3. Meningkatkan keamanan dalam pemberian obat
4. Lebih akurat dan komplit dalam pemberian terapi
Biaya :
Di Amerika serikat perkiraan biaya untuk menyelenggarakan sistem pencatatan medis
elektronik di sebuah lembaga rumah sakit besar berkisar $ 50 juta sampai $ 60 juta.
Pertimbangan keuangan meliputi : Perangkat lunak (Software) Windows atau sistem
operasi Linux®. Program harus yang sudah disertifikasi oleh Certification Comission
for Health Care (CCHIT). Sertifikasi ini menunjukkan bahwa perangkat lunak
memenuhi persyaratan ketat seperti privasi, keamanan dan dapat dapat terhubung
antar unit/
Aspek hukum :
Rekam medis elektronik, seperti catatan medis, harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya. Berdasarkan undang-undang perlindungan data, tanggung jawab
untuk catatan pasien selalu pada pencipta sistem dan penjaga catatan. Catatan medis
fisik adalah milik dari penyedia medis (atau fasilitas). Termasuk film dan rekaman
dari prosedur diagnostik seperti X-ray, CT Scan, MRI, Ultrasound, dll Tetapi pasien,
berhak untuk melihat aslinya, dan untuk mendapatkan salinannya,.
Sistem
pencatatan
keperawatan
perioperatif
elektronik
menggunakan
perangkat PNDS (Perioperative Nursing Data Set) yang dikembangkan oleh
organisasi perawat professional AORN (Association of peri Operative Registered
Nurses) dan sudah diakui oleh American Nurses Association (ANA) pada tahun 1999.
9
Dan pada tahun 2004 PNDS digabungkan dengan sistem bahasa medis di
perpustakaan nasional kedokteran Amerika,
10
PEMBAHASAN
Sebelum dapat menerapkan pencatatan keperawatan elektronik perioperatif di
Indonesia, dipandang perlu untuk melakukan analisa SWOT (Strengths, Weaknesses,
Opportunities, Threats)
1. Kekuatan (Strengths):
Di Indonesia terutama di kota-kota besar sudah banyak berdiri Rumah sakit mewah
dengan peralatan teknologi yang cukup canggih. Sumber daya manusia di Indonesia
juga tidak kalah dengan negara lain. Kemajuan sistem teknologi informasi dan
komunikasi sudah cukup mendukung pelaksanaan pencatatan keperawatan elektronik.
2. Kelemahan (Weaknesses) :
Beberapa Rumah sakit besar di kota besar, pencatatan keperawatan elektronik masih
belum menjadi prioritas utama dalam mendukung kegiatan keperawatan. Kebijakan
pimpinan juga mempengaruhi pengadaan sistem ini. Menyangkut masalah dana,
Rumah sakit kebanyakan di kota besar masih mengutamakan profit dibanding mutu
pelayanan asuhan keperawatan. Banyak RS di Indonesia yang belum mempunyai
sumber pendukung. Biaya yang ditawarkan untuk program ini sangat besar.
11
3. Kesempatan (Opportunities) :
Dilihat dari Jumlah dana yang harus disiapkan sangat besar, sistim pencatatan
keperawatan elektronik perioperatif sulit dapat diterapkan di Indonesia dalam waktu
dekat karena prioritas pembangunan RS di Indonesia masih dalam bentuk
pembangunan fisik dan fasilitas teknologi kedokteran. Tetapi tidak menutup
kemungkinan sistem ini dapat dikembangkan di Rumah Sakit Pemerintah type A atau
RS swasta yang berada di kota besar.
4. Tantangan (Threats) :
Apakah perawat yang akan menggunakan teknologi baru ini sudah siap menerima
perubahan ?
Apakah perawat ruang perioperatif di Indonesia mau dan bisa bergabung dengan
organisasi profesional AORN untuk pengembangan pengetahuan ?
Apakah tim medis atau perawat sudah siap menghadapi tuntutan dari pasien jika
terjadi kesalahan (malpraktek) ?
Apakah pihak pimpinan Rumah Sakit pemerintah maupun swasta dapat menerima
perubahan tersebut dan menyiapkan dana yang cukup besar untuk perubahan tersebut?
III. KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Sistem pencatatan keperawatan elektronik perioperatif mempunyai banyak manfaat
dan keuntungan seperti cepat, mudah diakses, memungkinkan dapat diakses oleh
beberapa tenaga kesehatan dalam waktu yang sama dan memberi kemudahan dalam
pemberian terapi dan asuhan keperawatan pada pasien sehingga pemberian pelayanan
kesehatan pada pasien dapat lebih optimal dan berkualitas.
B. Saran
Dengan kemajuan teknologi pembedahan dan anestesi hendaknya didukung pula
dengan
sistem
pencatatan
keperawatan
elektronik.perioperatif
Untuk
menyelenggarakan sistem ini di Indonesia dalam waktu dekat masih agak sulit, karena
bukan hanya sistem yang dibangun tetapi sumber daya manusia juga harus dibangun
untuk dapat menggunakan teknologi tersebut.
12
DAFTAR PUSTAKA
Beyea, S.C. (2003). Standardized language and Nursing Information Systems
Desribing Professional Nursing Through a Universal Record in Perioperative
Setting.. International Journal of NursingTerminologies and classifications :
Research Library, 14(4),23
Doyle, M. (2006). Promoting standardized nursing language using an electronic
medical record system. Association of Operating Room Nurses AORN
Journal, 83 (6), 1336.
Hyeoun-Ae, P., Hyun Jung, L., & Kesook, Y. (2007). The Perioperative Nursing Data
Set in Korean: Translation, Validation, and Testing. Association of Operating
RoomNurses. AORN Journal, 86(3), 424.
Junttila, K. P. R. N., Hupli, M. P. R. N., & Salanterä, S. P. R. N. (2010). The Use of
Nursing Diagnoses in Perioperative Documentation. International Journal of
Nursing Terminologies and Classifications, 21(2), 57.
Kleinbeck, S., et al. (2005). The Perioperative Nursing Data Set- A New language for
documenting care. Association of Operating Room Nurses AORN Journal
Krummen, M.S. (2010). The Impact of the Electronic Medical Record on Patient
Safety and care. . Kentukcy : College of Health Professions Highland Heights.
Maxwell-Downing, D. (2009). The Perioperative Nursing Data Set. Association of
Operating Room Nurses. AORN Journal, 89(2), 600.
Mahler, C., et al (2006). Effect of a Computer based Nursing Documentation system
on The Quality of Nursing Documentation. Bussines Media, 31, 274
Roeder, J. (2009). The Elektronic Medical Record in the Surgical Setting. Association
of Operating Room Nurses AORN Journal, 89 (24), 677.
Saletnik, L. (2008 ) Nursing Resource Considerations for Implementing an electronic
Documentation System. Association of Operating Room Nurses AORN
Journal, 87 (3). 585.
Susan, V. M. K., & Annette, D. (2005). The Perioperative Nursing Data Set-A new
language for documenting care. Association of Operating Room Nurses.
AORN Journal, 82(1), 51
Sweeney, P. (2010). The Effects of Information Technology on Perioperative
Nursing. Association of Operating Room Nurses AORN Journal, 92 (5),
528.
13
Tiusanen, T.S., et al. (2010). The Validation of AORN Recommended Practices in
Finish Perioperative Nursing Documentation. Association of Operating Room
Nurses AORN Journal, 91(2), 236.l
Westra, B., Bauman, R., Delaney, C., Lundberg, C., & Petersen, C. (2008). Validation
of Concept Mapping Between PNDS and SNOMED CT. Association of
Operating Room Nurses. AORN Journal, 87(6), 1217.
14