Terapi antiretroviral untuk infeksi HIV pada bayi

Terapi antiretroviral untuk infeksi HIV pada bayi dan anak:
Menuju akses universal
Oleh: WHO, 10 Juni 2010
Ringkasan eksekutif usulan. Versi awal untuk perencanaan program, 2010
Ringkasan eksekutif
Ada kemajuan yang luar biasa selama tahun-tahun terakhir dalam diagnosis dan pengobatan untuk bayi
dan anak dengan HIV. Namun tetap ada banyak yang harus dilakukan untuk meningkatkan dan menahan
upaya pencegahan dan layanan pengobatan secara efektif untuk semua yang membutuhkannya. Cara yang
paling efisien dan hemat biaya untuk menangani HIV pediatrik secara global adalah untuk mengurangi
penularan HIV dari ibu-ke-bayi (MTCT). Pada 2008, diperkirakan 45% ibu hamil yang hidup dengan
HIV menerima obat antiretroviral (ARV) untuk mencegah penularan HIV pada anaknya. Namun setiap
hari ada hampir 1.200 infeksi baru pada anak di bawah usia 15 tahun, lebih dari 90%-nya terjadi di negara
berkembang dan kebanyakan akibat penularan dari ibu-ke-bayi.
Bayi terinfeksi HIV sering menunjukkan gejala klinis pada tahun pertama kehidupannya. Tanpa
pengobatan yang efektif, diperkirakan sepertiga bayi terinfeksi akan meninggal dunia sebelum usia satu
tahun, dan kurang lebih separuh sebelum usia dua tahun. Sementara sudah dilakukan kemajuan dalam
pencegahan infeksi HIV yang baru pada bayi dan anak, upaya yang lebih besar dibutuhkan untuk
meningkatkan intervensi pencegahan yang efektif ini serta juga layanan perawatan dan pengobatan.
Laporan kemajuan 2009 Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the
health sector, mendokumentasi kemajuan yang dibuat oleh negara dalam peningkatan terapi antiretroviral
(ART) untuk anak. Pada 2008, lebih dari 275.000 anak menerima ART, naik dari 127.000 pada 2006.
Jumlah ini menunjukkan 38% dari mereka yang membutuhkannya berdasarkan usulan 2006 untuk
permulaan ART pada anak. Dengan adanya tuntunan baru dalam dokumen ini, jumlah bayi dan anak yang
diperkirakan memenuhi persyaratan untuk ART harus direvisi.
Bayi dan anak terinfeksi HIV sekarang bertahan hidup sampai masa remaja dan dewasa, dan tantangan
dalam pemberian perawatan HIV mengubah menjadi tantangan pemberian perawatan baik akut maupun
kronis untuk seumur hidup. Walau risiko tinggi mortalitas dini pada anak terinfeksi HIV, usia rata-rata
waktu mulai ART oleh anak di rangkaian terbatas sumber daya tetap tinggi.
Tetap ada hambatan yang bermakna terhadap peningkatan perawatan pediatrik, termasuk skrining HIV
yang terbatas, kelangkaan teknologi tes diagnostik yang sederhana dan terjangkau untuk anak di bahwa
usia 18 bulan, kelangkaan sumber daya manusia dengan kemampuan untuk memberi perawatan yang
dibutuhkan, kekurangan advokasi dan pemahaman bahwa ART adalah bermanfaat buat anak, pengalaman
yang terbatas dengan pedoman yang disederhanakan dan dibakukan, dan kurang tersedianya formulasi
ARV pediatrik yang praktis dan terjangkau. Sistem layanan kesehatan tetap belum mampu memenuhi
permintaan akan cakupan ART pediatrik nasional. Oleh karena itu, jauh terlalu sedikit anak yang
memulai ART di rangkaian terbatas sumber daya. Lagi pula, kebutuhan untuk mengobati sejumlah anak
yang terinfeksi HIV yang terus meningkat menyoroti kepentingan primer pencegahan penularan HIV dari
ibu-ke-bayi pada awal.
Pedoman ART untuk infeksi HIV pada bayi dan anak dari WHO didasarkan pada pendekatan kesehatan
masyarakat pada perawatan HIV. Pembaharuan pedoman ini disesuaikan dengan pedoman pengobatan
yang dipakai untuk orang dewasa, ibu hamil, dan pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-bayi (PMTCT).
Pedoman ini adalah bagian dari komitmen WHO untuk mencapai akses universal pada pencegahan,
perawatan dan pengobatan untuk infeksi HIV pada bayi dan anak.
Ringkasan perubahan
Diagnosis HIV yang lebih dini, lebih akurat
• Menetapkan status pajanan HIV pada saat lahir atau segera setelah lahir
Dokumen ini diunduh dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/
• Tes bayi pada usia 4-6 minggu dengan tes virologis bila terpajan HIV
• Standar baru untuk mutu tes serologis dan virologis
Permulaan ART lebih dini
• Bayi dan anak berusia <2 tahun: Mulai ART segera setelah didiagnosis
• Anak berusia ≥2 tahun dan < 5 tahun: ≤25% CD4 atau jumlah CD4 mutlak ≤750
• Anak berusia ≥5 tahun: Jumlah CD4 ≤350
Antiretroviral yang disederhanakan untuk dipakai dalam terapi lini pertama dan kedua
• Dorongan tetap untuk penggunaan kombinasi dosis tetap (FDC)
• PI untuk bayi dengan pajanan pada NNRTI
• Diusulkan rejimen baku yang terpilih
Apa yang diharapkan dalam enam bulan pertama terapi
• Tanda dan gejala umum pada terapi awal
Mendorong perhatian pada gizi untuk anak pengguna ART
• Pentingnya penilaian gizi dan kebutuhan gizi untuk bayi dan anak pengguna ART
Pemantauan yang lebih strategis untuk kemanjuran dan toksisitas antiretroviral
• Sementara pemantauan laboratorium tidak boleh menjadi hambatan terhadap pemulaan ART, dengan
pemantauan laboratorium yang lebih baik, anak kemungkinan akan mencapai hasil yang lebih baik
pada ART, penanganan efek samping yang lebih baik, dan, mungkin, mengembangkan lebih sedikit
resistansi
• Penuntun sederhana untuk pemantauan klinis secara berkala
• Pendekatan yang meningkatkan penggunaan tes viral load yang, bila mungkin, akan memperbaiki
penentuan kegagalan terapi
Menguatkan kepatuhan
• Walau kekurangan bukti tidak mengizinkan usulan, asas penting untuk mendorong kepatuhan yang
lebih baik digambarkan
Daftar usulan
Menetapkan diagnosis HIV pada bayi dan anak
1.
2.
3.
4.
5.
Usulan kuat bahwa tes serologis HIV yang dipakai untuk diagnosis klinis mempunyai sensitivitas
minimum 99% dan spesifisitas 98%, dan tes dilakukan di laboratorium yang disahihkan, dibakukan
dan mutunya terjamin
Usia <18 bulan – dipakai sebagai tes skrining untuk menetapkan pajanan HIV
Usia > 18 bulan – dipakai sebagai tes diagnostik
Usulan kuat bahwa tes virologis HIV yang dipakai untuk diagnosis klinis (umumnya pada atau
setelah usia 6 minggu) mempunyai sensitivitas paling rendah 95% (idealnya lebih dari 98%), dan
spesifisitas 98% atau lebih, dan agar tes dilakukan di laboratorium yang disahihkan, dibakukan dan
mutunya terjamin
Usulan kuat agar tes virologis HIV dipakai untuk diagnosis infeksi HIV pada bayi dan anak berusia
di bawah 18 bulan
Pada bayi dan anak yang dites secara virologis, tes berikut (dan tipe spesimen yang sesuai) diusulkan
secara kuat untuk dipakai:
DNA HIV pada spesimen darah penuh atau dried blood spot (DBS)
RNA HIV pada plasma atau DBS
Tes antigen p24 ultrasensitif (Up24 Ag) pada plasma atau DBS
Usulan kuat bahwa semua bayi terpajan HIV harus melakukan tes virologis HIV pada usia 4-6
minggu atau pada kesempatan paling dini setelah waktu itu
–2–
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Pada bayi dengan hasil tes virologis awal yang positif, diusulkan secara kuat agar ART segera
dimulai, dan pada waktu yang sama, spesimen kedua diambil untuk mengonfirmasikan hasil tes
virologis positif pertama. Jangan menunda ART. Pada anak yang terinfeksi, permulaan ART dengan
segera menyelamatkan jiwa dan pemulaan ART tidak boleh ditunda sambil menunggu hasil tes
konfirmasi. (Lihat usulan 13 bila VL tidak tersedia)
Usulan kuat bahwa hasil tes dari tes virologis pada bayi dikembalikan ke klinik dan
anak/ibu/pengasuh secepatnya, tetapi paling lama dalam empat minggu dari pengambilan spesimen.
Hasil tes yang positif harus dipercepat kepada pasangan ibu-bayi secepat mungkin agar ART dapat
segera dimulai.
Usulan kuat bahwa semua bayi dengan pajanan HIV yang tidak diketahui atau tidak jelas yang
mengunjungi layanan kesehatan pada saat lahir atau pada kunjungan pertama sejak lahir (umumnya
4-6 minggu), atau pada kunjungan lain untuk kesehatan anak dites untuk menentukan status pajanan
HIV-nya.
Usulan kuat bahwa bayi terpajan HIV yang sehat dilakukan tes serologis HIV waktu usia sekitar
sembilan bulan (atau pada saat kunjungan imunisasi terakhir). Mereka dengan hasil tes serologis
reaktif pada sembilan bulan harus dites secara virologis untuk menentukan bayi terinfeksi HIV yang
membutuhkan ART.
Usulan kuat bahwa bayi dengan tanda atau gejala yang terduga akibat infeksi HIV dites secara
serologis dan, bila hasilnya positif (reaktif), tes virologis.
Pada bayi atau anak yang disusui, usulan kuat bahwa penyusuan tidak dihentikan untuk melakukan
tes diagnostik HIV apa pun. (Lihat Rapid Advice on HIV and Infant Feeding, WHO, 2009)
Usulan kuat bahwa anak berusia 18 bulan atau lebih yang terduga terinfeksi atau terpajan HIV dites
HIV secara serologis sesuai dengan algoritme tes diagnostik HIV serologis yang baku untuk dipakai
dengan orang dewasa.
Pada bayi yang sakit dengan infeksi HIV dipertimbangkan sebagai penyebab dasar gejala dan tanda,
dan bila tes virologis tidak tersedia, tes HIV serologis dan penggunaan algoritme klinis untuk
diagnosis klinis infeksi HIV secara presumptif diusulkan secara kuat.
Kapan mulai ART pada bayi dan anak
Bayi
1.
Mulai ART untuk semua bayi terinfeksi HIV yang didiagnosis pada tahun pertama kehidupannya,
tidak memandang jumlah CD4 atau stadium klinis WHO
Anak
2.
3.
4.
5.
6.
Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia di bawah dua tahun, tidak memandang jumlah
CD4 atau stadium klinis WHO
Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia 24-59 bulan dengan jumlah CD4 ≤750 atau
CD4% ≤25%, tidak memandang stadium klinis WHO
Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia lebih dari lima tahun dengan jumlah CD4 ≤350
(sama seperti orang dewasa), tidak memandang stadium klinis WHO
Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV dengan penyakit stadium 3 atau 4 WHO, tidak
memandang jumlah CD4
Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia di bawah 18 bulan yang didiagnosis terinfeksi
HIV secara klinis presumptif
Mulai dengan apa – rejimen ART lini pertama yang diusulkan untuk bayi
dan anak
Bayi
1.
2.
3.
Untuk bayi tidak terpajan pada ARV, mulai ART dengan nevirapine (NVP) + 2 NRTI
Untuk bayi terpajan pada NVP dari ibu atau bayi sendiri, atau pada NNRTI yang dipakai untuk
mengobati ibu atau PMTCT, mulai ART dengan lopinavir/ritonavir (LPV/r) + 2 NRTI
Untuk bayi dengan pajanan pada ARV tidak diketahui, mulai ART dengan NVP + 2 NRTI
–3–
Anak
4.
5.
6.
7.
Untuk anak berusia 12-24 bulan terpajan pada NVP dari ibu atau bayi sendiri, atau pada NNRTI
yang dipakai untuk mengobati ibu atau PMTCT, mulai ART dengan lopinavir/ritonavir (LPV/r) + 2
NRTI
Untuk anak berusia lebih dari 24 bulan dan kurang dari tiga tahun, mulai ART dengan NVP + 2
NRTI
Untuk anak berusia tiga tahun atau lebih, mulai ART dengan rejimen yang mengandung NVP atau
efavirenz (EFV) + 2 NRTI
Untuk bayi dan anak, dasar NRTI untuk rejimen ART dapat salah satu dari yang berikut, dengan
urutan pilihan terbaik:
3TC + AZT atau 3TC + abacavir (ABC) atau 3TC + d4T
Bayi dan anak dengan keadaan khusus
8.
9.
Untuk anak berusia lebih dari tiga tahun dengan TB, rejimen terpilih adalah EFV + 2 NRTI
Untuk anak berusia di bawah tiga tahun dengan TB, rejimen terpilih adalah NVP + 2 NRTI atau
rejimen tiga NRTI
10. Untuk anak atau remaja dengan anemia berat (<7,5g/dl) atau neutropenia berat (<500 sel/mm3),
rejimen terpilih adalah NVP + 2 NRTI (menghindari AZT)
11. Untuk remaja berusia lebih dari 12 tahun dengan hepatitis B, rejimen terpilih adalah tenofovir (TDF)
+ emtricitabine (FTC) + NNRTI
Pemantauan klinis dan laboratorium
Pemantauan CD4
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah CD4 sebaiknya diukur pada saat diagnosis infeksi HIV, dan setiap enam bulan kemudian.
Memantau semakin sering sebagaimana jumlah CD4 menuju ambang untuk mulai ART
Jumlah CD4 sebaiknya diukur sebelum mulai ART
Jumlah CD4 sebaiknya diukur setiap enam bulan setelah mulai ART
Mengukur jumlah CD4 bila peristiwa stadium klinis yang baru terjadi, termasuk pertumbuhan
terhuyung dan neuroperkembangan tertunda
Bila kemampuan untuk mengukur jumlah CD4 terbatas, fokus utama penggunaan pemantauan CD4
diarahkan pada penilaian maknanya peristiwa klinis
Pemantauan viral load (VL)
6.
7.
Pengukuran VL bermanfaat, tetapi tidak ada keharusan, sebelum mulai ART
VL sebaiknya diukur untuk mengonfirmasikan kegagalan klinis atau imunologis, sebelum rejimen
pengobatan dialihkan
Pemantauan klinis dan laboratorium berkala
8.
Tingkat Hb awal (dan hitungan sel darah putih, bila tersedia), sebaiknya ditentukan waktu ART
dimulai
9. Untuk bayi dan anak, ukur Hb pada minggu 8 setelah mulai rejimen yang mengandung AZT, atau
lebih sering bila gejala mengindikasikan
10. Pertumbuhan, perkembangan dan gizi sebaiknya dipantau setiap bulan
11. Pemantauan laboratorium untuk toksisitas sebaiknya dituntun oleh gejala
Kegagalan terapi lini pertama; kapan mengalihkan rejimen
1.
Pengalihan pada rejimen lini kedua diusulkan bila:
- Kegagalan klinis ditentukan
dan/atau
- Kegagalan imunologis ditentukan
dan/atau
- Kegagalan virologis ditentukan
–4–
2.
3.
4.
Kegagalan klinis ditentukan sebagai munculnya atau munculnya kembali peristiwa stadium 3 atau 4
WHO setelah paling sedikit 24 minggu memakai ART pada anak yang patuh pada terapinya
Kegagalan imunologis ditentukan sebagai perkembangan atau muncul kembali ambang imunologis
terkait-usia yang berikut setelah paling sedikit 24 minggu memakai ART pada anak yang patuh pada
terapinya
- Jumlah CD4 ≤200 atau CD4% ≤10% untuk anak berusia lebih dari dua tahun dan kurang dari lima
tahun
- Jumlah CD4 ≤100 untuk anak berusia lima tahun atau lebih
Kegagalan virologis ditentukan sebagai VL terus-menerus di atas 5.000 setelah paling sedikit 24
minggu memakai ART pada anak yang patuh pada terapinya
Pilihan rejimen ini kedua setelah kegagalan terapi
1.
2.
3.
4.
Setelah kegagalan pada rejimen lini pertama berdasarkan NNRTI, diusulkan PI yang dikuatkan + 2
NRTI untuk ART lini kedua
LPV/r terpilih sebagai PI yang dikuatkan untuk rejimen ART lini kedua setelah kegagalan rejimen
lini pertama berdasarkan NNRTI
Setelah kegagalan rejimen lini pertama AZT atau d4T + 3TC, ABC + 3TC terpilih sebagai dasar
NRTI untuk ART lini kedua; ABC + ddI adalah pilihan lain
Setelah kegagalan rejimen lini pertama ABC + 3TC, AZT + 3TC terpilih sebagai dasar NRTI untuk
ART lini kedua; AZT + ddI adalah pilihan lain
Pertimbangan untuk bayi dan anak dengan TB dan HIV
Terapi pencegahan isoniazid (IPT)
1.
2.
3.
4.
Semua bayi dan anak terpajan pada TB melalui hubungan di rumah, tetapi tanpa bukti adanya
penyakit aktif, harus mulai IPT
Anak yang hidup dengan HIV (berusia di atas 12 bulan dan termasuk mereka yang diobati
sebelumnya untuk TB), yang tidak mungkin berpenyakit TB aktif dan tidak diketahui terpajan pada
TB, harus menerima IPT selama enam bulan sebagai bagian dari paket perawatan HIV yang terpadu
Bayi yang hidup dengan HIV, yang tidak mungkin berpenyakit TB aktif dan tidak diketahui terpajan
pada TB, sebaiknya tidak menerima IPT sebagai bagian dari paket perawatan HIV yang terpadu
Takaran izoniazid (INH) yang diusulkan untuk terapi pencegahan dalam koinfeksi HIV adalah
10mg/kg setiap hari selama enam bulan (maksimum 300mg per hari)
Bayi dan anak didiagnosis dengan TB dan HIV
5.
6.
7.
8.
Setiap anak dengan penyakit TB aktif harus segera mulai pengobatan TB, dan mulai ART secepatnya
dapat ditahan dalam delapan minggu pertama terapi TB, tidak memandang jumlah CD4 atau stadium
klinis
Rejimen ART lini pertama yang terpilih untuk bayi dan anak berusia di bawah tiga tahun, yang
memakai rejimen mengandung rifampisin untuk TB, adalah 2 NRTI + NVP atau rejimen tiga NRTI
Rejimen ART lini pertama yang terpilih untuk anak berusia di atas tiga tahun, yang memakai rejimen
mengandung rifampisin untuk TB, adalah 2 NRTI + EFV
Rejimen ART lini pertama yang terpilih untuk bayi dan anak berusia di bawah dua tahun, yang
terpajan pada NVP dan memakai rejimen mengandung rifampisin untuk TB, adalah rejimen tiga
NRTI
Bayi dan anak terinfeksi HIV yang mengembangkan TB sambil ART
9.
Untuk semua anak terinfeksi HIV, terapi anti-TB harus segera dimulai setelah diagnosis TB; ART
harus diteruskan
–5–
10. Menyesuaikan rejimen ART sebagaimana dibutuhkan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya
toksisitas dan interaksi obat
- Bila pakai rejimen 2 NRTI + NVP, ganti NVP dengan EFV bila anak berusia tiga tahun atau lebih
- Bila pakai rejimen 2 NRTI + NVP, dan penggantian NVP dengan EFV tidak mungkin, tingkatkan
takaran NVP menjadi maksimum
- Bila pakai rejimen LPV/r, pertimbangkan menambah takaran ritonavir menjadi 1:1 dengan LPV
untuk mencapai dosis LPV terapeutik penuh
Pertimbangan tentang gizi untuk bayi dan anak terinfeksi HIV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anak terinfeksi HIV harus dinilai secara berkala untuk status gizi, termasuk berat dan tinggi badan,
pada kunjungan yang dijadwalkan, terutama setelah mulai ART
Anak terinfeksi HIV yang bergejala, tanpa memandang memakai ART atau tidak, yang mempunyai
keadaan yang membutuhkan lebih banyak tenaga (mis. TB, penyakit paru kronis, infeksi oportunistik
yang kronis atau kanker), atau yang mengalami kehilangan berat badan atau memiliki bukti
pertumbuhan lamban, harus diberi 25-30% energi tambahan
Anak terinfeksi HIV yang malagizi secara berat harus ditangani berdasarkan pedoman untuk anak
tidak terinfeksi, dan diberi 50-100% energi tambahan
Anak terinfeksi HIV harus menerima satu AKG mikrogizi setiap hari. Bila hal ini tidak dapat
dipastikan melalui makanan, atau ada bukti terjadi kekurangan, maka harus diberi suplemen
Bayi dan anak terinfeksi HIV berusia 6-59 bulan harus menerima suplemen vitamin A dosis tinggi
setiap enam bulan, berdasarkan pedoman untuk anak tidak terinfeksi
Anak terinfeksi HIV dengan diare harus menerima suplemen zat zink sebagai bagian penanganan,
berdasarkan pedoman untuk anak tidak terinfeksi
Untuk bayi dan anak yang diketahui terinfeksi HIV, ibu harus didorong secara kuat untuk menyusui
secara eksklusif untuk enam bulan dan meneruskan penyusuan sesuai dengan pedoman untuk
masyarakat umum (yaitu sampai usia dua tahun dan lebih)
Kepatuhan pada ART
1.
Kotak obat/kalender/catatan harian dan alat praktis lain harus dipakai untuk mendukung kepatuhan
Sumber: Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: Towards universal access. Executive summary of recommendations.
Preliminary version for program planning 2010; WHO, 10 Juni 2010
–6–