clinical pathway

Diskusi Topik 6
Rehabilitasi Kardiovaskular
Oleh Calvin Kurnia Mulyadi, 0906639726
Modul Praktik Klinik Kardiologi – 2012/2013
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Definisi Rehabilitasi Jantung
• Menurut WHO, 1993:
– Serangkaian kegiatan yang diperlukan untuk memperbaiki
penyebab penyakit jantung untuk mencapai kondisi fisik,
mental dan sosial terbaik, sehingga mereka dapat
mempertahankan atau mencapai kehidupan seoptimal
mungkin dimasyarakat dengan usahanya sendiri. 1
• Terkini:
– Sekumpulan aktivitas yang diperlukan untuk memperbaiki
penyebab dasar penyakit, kondisi fisik, mental, dan sosial
yang terbaik, sehingga pasien dengan usahanya sendiri
dapat mempertahankan atau mengembalikan kondisi
terbaiknya di masyarakat. Upaya rehabilitas ini harus
diintegrasikan ke dalam upaya pengobatan secara
menyeluruh.2
Tujuan Umum Rehabilitasi Jantung
• Memulihkan penderita sesegera mungkin pada kehidupan
yang aktif dan produktif
Tujuan Khusus Rehabilitasi Jantung
• Memulihkan atau mempertahankan penderita penyakit KV
pada keadaan fisiologis, psikososial, dan vokasional ke kondisi
paling optimal
• Mencegah progresivitas penyakit dan/atau pengupayakan
regresi proses penyakit
• Memperbaiki kapasitas fungsional dan adaptasi psikologis
terhadap proses penyakit kronis
• Memfasilitasi perubahan dan mempertahankan pola hidup
sehat
Kandidat Rehabilitasi Jantung
• Pasien dengan:
– Pasca akut MCI
– Chronic stable angina
– Gagal jantung kongestif
– Aritmia jantung
– Pasca CABG dan PTCA
– Pasca operasi katup jantung atau CHD
– Pasca transplantasi jantung
– Geriatri dengan kelainan KV
– Deep Vein Thrombosis
– Penyakit pembuluh darah perifer (peripheral arterial
disease/PAD)
– Penyakit KV risiko tinggi yang tidak dapat dilakukan tindakan
intervensi
– Orang dengan risiko PJK tinggi.1,2
Pelayanan di Bidang Rehabilitasi
Jantung
• Menurut panduan American Heart Association
(AHA), 2007, beberapa komponen inti dalam
rehabilitasi kardiovaskular mencakup:
– Pemeriksaan pasien (patient assessment)
– Konseling nutrisi
– Pengontrolan faktor risiko, mencakup profil lipid, tekanan
darah, berat badan, diabetes, dan merokok
– Intervensi psikososial
– Aktivitas fisik, meliputi konseling dan latihan
• Pada tiap komponen ini, terdapat evaluasi,
intervensi, dan hasil (outcome).3
Pengontrolan Faktor Risiko: Merokok4
Prinsip Penghentian Merokok4
Dampak Pengontrolan Faktor Risiko
terhadap Prognosis4
Intervensi Psikososial4
Pengaturan Diet dan Nutrisi4
• Intake kalori harus
dibatasi pada jumlah
kalori yang dibutuhkan
untuk mempertahankan
berat badan ideal, yaitu
IMT < 25 kg/m2
• Umumnya, tidak
diperlukan suplemen
Tahap-Tahap dalam Rehabilitasi
Jantung
• Persiapan (inklusi)
– Klien yang dirawat atau ditunjuk oleh DPJP
– Klien yang masuk dalam clinical pathway
– Tidak ada kontraindikasi untuk latihan (exercise)
• Pelaksanaan
– Terdaftar untuk program rehabilitasi
– Evaluasi: status medis, riwayat penyakit, serta
pengobatan
– Identifikasi faktor risiko dan penyulit
– Pelaksanaan program sesuai fase (I, II, III, dan IV).5
Kontraindikasi Latihan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
UAP
TD sistolik > 200 mmHg atau diastolik > 100 mmHg
Penurunan TD sistolik bermakna (20 mmHg atau lebih) dari TD sehari-hari
AS moderat sampai berat
Penyakit sistemik akut atau demam
Aritmia atrial/ventrikular
Takikardia tidak terkontrol (>100x/menit)
Gagal jantung kongestif tidak terdekompensasi
Blok AV derajat 3 tanpa pacemaker
Perikarditis atau miokarditis akut
Emboli paru
Tromboflebitis
EKG istirahat menunjukkan depresi ST > 3 mm
DM dengan gula darah tidak terkontrol
Masalah muskuloskeletal.1
Fase I (inhospital)
• Diberikan ketika pasien dirawat, dikonsulkan,
atau masuk dalam clinical pathway
• Tujuan:
– Mengatasi dampak negatif dari tirah baring, seperti
imobilisasi
– Membantu pasien beradaptasi dengan aktivitas
perawatan diri dan ambulasi dalam ruangan
– Menurunkan tingkat kecemasan/gangguan psikis
– Memberi motivasi untuk komitmen rehabilitasi
jantung jangka panjang.1,2,5
• Durasi sesuai dengan masa rawat, dimulai segera
setelah kondisi pasien stabil
Fase I (inhospital) cont’d
• Program yang diberikan:
– Konseling, edukasi, modifikasi faktor risiko
• Kontrol hiperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, dan
manajemen stres
– Mobilisasi bertahap
– Latihan dengan aktivitas metabolisme rendah, durasi 5-10
menit, ditingkatkan sampai 20-30 menit, 2-4 kali sehari
– Naiknya heart rate (HR) tidak lebih dari 20x/menit.
Parameter lain meliputi tekanan darah, EKG, dan gejala klinis
(simptom)
– Fisioterapi/terapi okupasi
– Evaluasi kemampuan fungsional, misal dengan 6” walk-test,
treadmill, CPX
• Target: Klien mampu berjalan 1,5 km (setara dengan 3
METs). Uji dilakukan pada akhir fase I sebelum pulang RS.
Contoh Program Latihan pada Fase I2
Tingkat
Latihan dengan Pengawasan
Aktivitas
CCU/Ruangan
Pendidikan,
Aktivitas Rekreatif
1
• Gerakan aktif dan pasif dari
anggota gerak di tempat tidur
• Melakukan ekstensi tumit
• Mengulangi gerakan-gerakan
tsb di saat pasien terjaga
Merawat diri
dengan bantuan
• Makan
• Kaki terjuntai ke
samping
• Duduk di kursi 12 kali sehari
selama 15 menit
Pengenalan
• Ruangan CCU
• Hal-hal yang
akan dirawat
• Alat-alat yang
diperlukan
2
• Gerakan aktif seluruh anggota
gerak
• Duduk di tepi tempat tidur
• Duduk di kursi
sebanyak 3 kali
sehari selama
15-30 menit
• Merawat diri
tanpa bantuan
Pengenalan
• Tim rehabilitasi
• Program latihan
• Penilaian
psikologi
• Bahan
pendidikan
• Rencana pindah
dari CCU
Contoh Program Latihan (2) 2
Tingkat
Latihan dengan Pengawasan
Aktivitas
CCU/Ruangan
Pendidikan,
Aktivitas Rekreatif
3
• Latihan pemanasan 2 METs
yang didahului dengan senam
pergelangan
• Jalan pelan sejauh 2 x 50 m
• Duduk dikursi
tanpa dibatasi
waktu
• Pindah ruangan
dengan kursi
roda
• Jalan di sekitar
kamar
• Anatomi dan
fungsi jantung
normal
• Proses
aterosklerosis
• Serangan
jantung
• Aktivitas 1-2
METs
4
• Senam peregangan
• Jalan sejauh 2 x 100 m
• Belajar menghitung denyut
nadi
• Dapat
meninggalkan
tempat tidur
• Jalan ke kamar
mandi atau
ruang-ruang lain
dalam
pengawasan
Faktor risiko
koroner dan cara
mengatasinya
Contoh Program Latihan (3) 2
Tingkat
Latihan dengan Pengawasan
Aktivitas
CCU/Ruangan
Pendidikan,
Aktivitas Rekreatif
5
• Senam 3 METs
• Mengecek hitungan
• Mencoba naik beberapa anak
tangga
• Jalan 2 x 200 m bolak balik
• Jalan ke ruang
tunggu
• Jalan ke tempat
telepon
• Jalan di gang RS
• Diet sehat
• Kebutuhan
energi
• Pekerjaan yang
memerlukan
tenaga 2 METs
6
• Aktivitas pada tingkat
sebelumnya dilanjutkan
• Turun tangga (kembali dengan
lift)
• Persiapan latihan di rumah
• Mandi sendiri
• Ke ruang-ruang
sendiri dengan
pengawasan
Penanggulangan
serangan jantung:
• Obat
• Latihan
• Diet
• Operasi
• Mengatasi keluhan
• Keluarga dan
penyesuaian di
rumah
• Aktivitsa ruangan
Contoh Program Latihan (4) 2
Tingkat
7
Latihan dengan Pengawasan
• Aktivitas pada tingkat
sebelumnya dilanjutkan
• Naik beberapa anak tangga
• Jalan 2 x 1000 m
• Meneruskan latihan di rumah
• Program latihan berjalan
Aktivitas
CCU/Ruangan
• Melanjutkan
aktivitas
sebelumnya
Pendidikan,
Aktivitas Rekreatif
•
•
•
•
•
Rencana pulang
Obat
Diet
Aktivitas fisik
Rencana
rehabilitasi
lanjutan
• Jadwal uji
jantung
• Kembali bekerja
• Pendidikan dan
penyuluhan
preventif
sekunder (mis:
berhenti
merokok,
dislipidemia,
obesitas, dst)
Fase II (Ambulatory/outpatient)
• Program rehabilitasi berbasis rawat jalan yang
dilakukan segera setelah masa rawat selesai
• Tujuan:
– Mengatasi perkembangan penyakit lebih jauh
– Persiapan kembali bekerja, rekreasi, atau aktivitas
sehari-hari yang optimal (termasuk seksual)
– Mengontrol faktor risiko, edukasi, konseling tambahan
mengenai gaya hidup sehat
– Membantu pasien melakukan program latihan secara
aman dan efektif
• Durasi: 1-2 bulan (12-24 kali kunjungan)
Fase II (Ambulatory) cont’d
• Program:
– Konseling, edukasi bagi pasien dan keluarga
– Pengontrolan faktor risiko
– Latihan fisik 3x/minggu
•
•
•
•
–
–
–
–
Senam pemanasan, kalistenik
Jalan/sepeda statis sesuai hasil uji treadmill
Latihan beban
Pendinginan/terapi relaksasi
Evaluasi tingkat fungsional dengan 6”WT, ergocycle/treadmill
Latihan di luar ruangan
Fisioterapi/terapi okupasi
Target intensitas 60-70% HR maksimum
• Target: klien mampu berjalan 2,4 km/30 menit (setara dengan 6
METs), memiliki pengetahuan mengenai penyakit dan gejala
sehingga dapat melanjutkan aktivitas vokasional, rekreasional, dan
seksual dengan aman
Fase III (Maintenance)
• Dilakukan setelah evaluasi dari fase II dengan kapasitas
aerobik minimal 6-8 METs dan supervisi minimal klinis
dan EKG intermiten
• Tujuan:
– Melanjutkan program untuk mengatasi progresivitas
penyakit
– Memelihara kondisi paling optimal dan melanjutkan pola
hidup mandiri
• Durasi: 3-6 bulan
• Program fase III sama dengan fase II, hanya dengan
target yang lebih tinggi, target intensitas 70-85% HR
maksimum. Latihan aeroik jalan 3-4 km/30 menit
Fase IV (long term
rehabilitation/community)
• Dilakukan oleh klien di rumah, lingkungan, atau masyarakat
• Tujuan:
– Memelihara dan mempertahankan kondisi kesehatan yang
paling optimal secara mandiri
• Durasi seumur hidup
• Program:
–
–
–
–
Pengontrolan faktor risiko
Latihan fisik mandiri
Evaluasi rutin tingkat fungsional setiap 6-12 bulan
Latihan minimal 3-4x/minggu, 30-60 menit, target intensitas 8085% HR maksimum
• Aerobic exercise
• Resistance training
• Aquatic exercise
Indikasi Penghentian Latihan
• Terdapat tanda dan gejala sebagai berikut:
– Angina, rasa melayang, sesak, lelah, pucat,
sianosis, ataksia, hipoksia, gangguan status
mental, insufisiensi sirkulasi perifer, bradikardia,
perubahan tekanan darah sistolik > 220 mmHg,
diastolik > 110mmHg, perubahan EKG.1
Komponen Rehabilitasi
• Pengkajian kondisi medis pasien:
– Anamnesis: RPS, RPD, faktor risiko, tindakan
intervensi yang sudah dan akan dilakukan, obatobatan
– Pemeriksaan fisik dan penunjang
• Edukasi dan Konseling
– Proses penyakit, faktor risiko, tindakan yang
pernah dijalani, obat-obatan, diet sehat, konseling
gizi dan psikososial, stop merokok, aktivitas dan
latihan fisik
Komponen Rehabilitasi (2)
• Pengontrolan faktor risiko
– Identifikasi, terutama yang ada dan belum
terkontrol
– Konseling pengontrolan faktor risiko
• Program latihan
– Pengukuran kapasitas fisik
– Stratifikasi risiko
– Latihan fisik
Latihan Fisik
• Pemanasan
– 5-10 menit, intensitas ringan-sedang, aktivitas
kardiovaskular dan ketahanan otot
• Conditioning
– 20-60 menit
– Aerobik, resistensi, neuromuskular, dan/atau aktivitas
olahraga lain
• Cooling down
– 5-10 menit
– Resistensi ringan-sedang
• Peregangan
– Minimal 10 menit.2
Tim Kerja dalam Rehabilitasi Jantung6
Perawat, Fisioterapis, Dietitian, Terapis
okupasional, Pekerja sosial, Psikolog,
Kardiolog, Doker rehabilitasi medik, Bedah
jantung, Dokter umum, Exercise
physiologist, Exercise therapist, Edukator
diabetes, Farmasi, dst
Tim
Rehabilitasi
KV
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tedjasukmana D. Rehabilitasi kardiovaskular. 2010. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
Pedoman standar rehabilitasi kardiovaskular PJNHK.
Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss PN, Foody JM, et al.
Core components of cardiac rehabilitation secondary prevention
programs: 2007 update. Circ. 2007 [cited 2012 Oct 29];115:2675-82.
Available on: http://www.circulationaha.org.
Perk J, Backer GD, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WMM.
European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012). 2012 [cited 2012 Oct 29]; 33: 1635-1701.
Available on: www.escardio.org/guidelines
Radi B, Joesoef HA, Kusmana D. Rehabilitasi kardiovaskular di Indonesia.
Jurnal Kardiologi Indonesia. 2009 [disitasi 2012 Okt 10]; 30(2): 43-5.
Goble AJ, Worcester MUC. Best practice guidelines for cardiac
rehabilitation and secondary prevention. 1999. Victoria: Health Research
Centre.
TERIMA KASIH
Sesi tanya-jawab dan umpan balik