View/Open - Repository | UNHAS
advertisement
HUBUNGAN ANTARA KADAR GLUKOSA DARAH DENGAN PERTUMBUHAN CANDIDA ALBICANS PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS SKRIPSI Diajukan Untuk Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Mencapai Gelar Sarjana Kedokteran Gigi OLEH : HERLINA DJAMAL JIII06018 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011 KATA PENGANTAR Alhamdulillah, segala Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala Rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul: “Hubungan Antara Kadar Glukosa Darah Dengan Pertumbuhan Jamur Candida Albicans Pada Penderita Diabetes Mellitus”. Skripsi ini dibuat untuk memenuhi syarat guna mencapai Gelar Sarjana Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin. Salam dan shalawat penulis haturkan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat, dan orang-orang yang senantiasa istiqamah di jalan-Nya. Dalam penyelesaian skripsi ini, penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari kesempurnaan dan tidak dapat terwujud tanpa bantuan dari berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada kedua orang tua, Ayahanda H.Beddu Djamal dan Ibunda Hj.Rusmiati yang selalu menyemangati dan tiada henti-hentinya memberikan kasih sayang, doa, dorongan, dan membimbing disetiap langkah penulis sejak kecil hingga saat ini. Dengan segala kerendahan hati, penulis menyampaikan penghargaan, rasa hormat, dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof.DR.drg.Sumintarti,MS selaku dosen pembimbing yang telah dengan tulus ikhlas meluangkan waktu, dan pikiranya untuk memberikan arahan, saran, dan kritik kepada penulis dari awal hingga akhir terselesainya skripsi ini. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada : 1. Prof.drg.H.Mansyur Nasir,Ph.D selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin. 2. drg. Peter Rovani selaku Panasehat Akademik yang telah banyak membantu dalam perkuliahan penulis selama ini. 3. Saudara-saudaraku: Rusdi Ssi,Apt, Muliati Amd,Farm, Rusmin SE, Ruslan SH, Sitti Rahmawati, dan Anwar, dan keponakanQ tersayang siti mutia istiqamah serta segenap keluarga tercinta lainnya terima kasih atas doa dan dorongan semangatnya selama ini. 4. Seluruh staf pengajar Fakultas Kedokteran Gigi yang telah memberikan ilmunya selama menempuh pendidikan di bangku kuliah. 5. Seluruh dosen di bagian Ilmu Penyakit Mulut serta karyawan yang telah memberikan bantuan dalam penyusunan skripsi ini. 6. Seluruh pegawai di bagian akademik FKG UNHAS, serta pegawai perpustakaan (k’Eda dan Pak Amin) atas segala bantuan yang diberikan selama ini. 7. Spesial buat Briptu Juisman atas kasih sayang, motivasi, dan dorongan semangatnya selama ini dan selalu membantu penulis dari awal perkuliahan sampai sekarang ini. 8. Sahabat-sahabat terbaikku Maftuha, Rosita, AsvinT, Andi Ernaningsih, Sofyana sofyan, Nurhaidah Lamlamto, Rini, Nurawaliah Idris, Nurul Reski Amaliah Liwang yang selama ini telah banyak membantu dan selalu setia menemani, menyayangi dan tak henti-hentinya memberikan semangat pada penulis hingga saat ini. 9. dr. Anita Ulfah selaku kepala bagian penelitian dan pendidikan RS.Wahidin Sudirohusodo Makassar yang telah memfasilitas penulis dalam melakukan penelitian. 10. Kepada staf dan perawat Poliklinik Endokrin dan Rawat Inap Lontara I RS.Wahidin Sudirohusodo yang telah membantu penulis dalam melakukan penelitian. 11. Prof.dr.Muh.Nasrum.M.Ph.D. Kepada kepala Lab.Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin yang telah memfasilitasi penulis dalam melakukan penelitian. 12. Kak safri selaku staf lab.mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin yang telah membantu penulis dalam melakukan penelitian. 13. Teman seperjuangan skripsi Ade Ifa dan Iradat, terima kasih atas kerja sama, bantuan dan sarannya selama pembuatan skripsi ini. 14. Keluarga besar Ekstraksi 2006 . Asvint, Sofie, Ida, Inchy, Nasyrah, Fina, Ulil, Tiwi, Benazer, Ratna, Nunye, Cahyadi, Vira, Dian, Miftah, Dila keceng, Memet, Karima, Indri, Seto, Yaya, Ijal, Lies, Tari, Fifi, Kiki aulia, Jen, Mira, Ichal, suri, Inayah, Oma Munirah, Dita, Yuli, asni, Kiki halpi, Yosin, Riri jilbab, Uphe, Andika, Sujadi, Sarna, Yoyo, Geovani, Lidya, Ifa, Fani, Jeanita, Riri behel, Sri mul, Imara, Hatta, Azizul, Rita, Donny, Ati, Lia, Melinda, Menni, Evelin, Akbar, Verna, Winda, Rahma, Tesa, Ria Ros, Venty, Ahsan, Herman, Iradat, Hasrul, Warni, Widya, Nufri, Aditya, Intan, Amal, Wandy, Nur, Ajeng, Rico, Ramli, Rysmah, dan Afri penulis ucapkan terima kasih atas kekompakannya, dukungan, kebersamaan, perhatian, semangat dan senang sedih yang telah dilalui bersama selama ini semoga menjadi kenangan yang lebih mempererat tali silahturahmi Kita. 15. Seluruh keluarga mahasiswa FKG UNHAS serta semua pihak yang telah membantu penulis selama ini. 16. Kakak-kakak senior yang tidak bisa disebutkan namanya satu persatu yang banyak memberikan bimbingan, semangat dan bantuannya pada penulis selama ini. 17. Adik-adik Mamelon 07, Halitosis 08, dan Insisal 09. 18. Kepada seluruh pihak yang telah memberikan bantuan dan dukungannya dalam penulis skripsi ini yang dengan tidak bermaksud mengurangi rasa terima kasih dan penghargaan itu, tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Akhirnya kepada Allah Swt, jualah penulis memohon, semoga jasa dan partisipasi dari semua pihak akan mendapatkan limpahan rahmat dari Allah Swt. Penulis menyadari bahwa skripsi ini tentunya tidak luput dari kesalahan yang mungkin terdapat dalam skripsi ini. Oleh karena itu, penulis mengharapkan segala kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk penulis kedepan dari pembaca. Akhir kata dengan segala kerendahan hati penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita semua terutama bagi mahasiswa FKG UNHAS. Pikiran merupakan sumber dari ilmu, sedang ilmu itu sendiri merupakan sumber amal. (Wahb). Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh………. Makassar, April 2011 Penulis HALAMAN PENGESAHAN HUBUNGAN ANTARA KADAR GLUKOSA DARAH DENGAN PERTUMBUHAN JAMUR CANDIDA ALBICANS PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal, Oleh Pembimbing Prof.DR.Drg.Sumintarti Sugiharto, MS NIP.19540101 198312 2 001 Mengetahui, Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Penanggung Jawab Program Pendidikan Strata Satu Universitas Hasanuddin Prof.drg.H.Mansyur Nasir, Ph.D NIP. 19540625 195403 1 001 Niscaya Allah Swt akan mengangkat (derajat) orang-orang yang beriman diantaramu dan orang-orang yang diberi ilmu beberapa derajat. Dan Allah Swt maha teliti terhadap apa yang kamu kerjakan. Pelajarilah Ilmu, mempelajarinya karena Allah adalah khasyah, Menuntutnya adalah ibadah, Mengajarkannya mempelajarinya adalah kepada yang orang Tasbih, tidak mencarinya mengetahui adalah adalah Jihad, Shadaqah, menyerahkan kepada ahlinya adalah Taqarrub. Ilmu adalah teman dekat dalam kesendirian dan sahabat dalam kesunyian. (Muadz bin Jabal ra) Ilmu itu lebih baik daripada harta, ilmu menjaga engkau dan engkau menjaga harta. Ilmu itu penghukum (hakim) dan harta terhukum. Harta itu akan berkurang jika dibelanjakan tetapi ilmu akan bertambah jika dibelanjakan. (Ali bin Abi Thalib ra) DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL…………………………………………………… i LEMBARAN PENGESAHAN………………………………………… ii KATA PENGANTAR…………………………………………………... iii DAFTAR ISI…………………………………………………………….. viii DAFTAR GAMBAR……………………………………………………. xii DAFTAR TABEL……………………………………………………….. xiii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang………………………………………. 1 1.2 Rumusan Masalah…………………………………… 6 1.3 Tujuan Penelitian……………………………………. 6 1.4 Manfaat Penelitian…………………………………... 6 1.5 Hipotesa……………………………………………... 7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Definisi Diabetes mellitus…………………………… 8 II. 2 Etiologi Diabetes mellitus…………………………… 11 II.2.1 Klasifikasi Diabetes mellitus………………… 13 II.2.2 Manifestasi Klinis Diabetes mellitus………… 16 II.2.3 Epidemiologi Diabetes mellitus……………… 17 II.2.4 Patogenesis Diabetes mellitus………………... 17 II.2.5 Gambaran Utama Diabetes mellitus…………. 18 II.3 II.4 II.5 II.6 II.2.6 Gejala-gejala Diabetes mellitus…………….... 18 II.2.7 Komplikasi Diabetes mellitus…………………. 20 II.2.8 Patofisiologi…………………………………… 22 II.2.9 Penegakkan Diagnosis………………………… 23 II.2.10 Pemeriksaan Laboratorium………………….. 24 Pemeriksaan HbA1c………………………………… 24 II.3.1 Definisi HbA1c……………………………….. 25 II.3.2 Karakteristik HbA1c………………………….. 25 II.3.3 Pembentukkan HbA1c………………………… 26 II.3.4 Pemeriksaan HbA1c atau A1c………………... 26 II.3.5 Tujuan Pemeriksaan A1c…………………..…. 27 II.3.6 Interprestasi dengan Pemeriksaan HbA1c.…… 27 II.3.7 Prinsip Penanganan DM tipe 2…………..….... 28 Anatomi Fisiologis Pangkreas………………………. 29 II.4.1 Insulin……………………………………….. 30 II.4.2 Glukagon…………………………………….. 31 Jamur Candida albicans……………………………… 32 II.5.1 Klasifikasi Candida albicans…………..……… 34 II.5.2 Morfologi………………………………..……. 35 Etiologi Candida albicans…………………………… 37 II.6.1 Gambaran Klinik………………………………. 41 II.6.2 Patogenesis dan Patogenesitas…..……………. II.7 41 Hubungan antara Kadar Glukosa Darah dengan Pertumbuhan Candida albicans pada Penderita Diabetes mellitus……………………………………. 45 BAB III KERANGKA KONSEPTUAL……………….…………. 47 BAB IV METODE PENELITIAN……………………………….. 48 IV.1 Jenis Penelitian……………………………………… 48 IV.2 Rancangan Penelitian……………………………….. 48 IV.3 Lokasi Penelitian……………………………………. 48 IV.4 Waktu Penelitian…………………………………….. 48 IV.5 Populasi……………………………………………… 48 IV.6 Sampling…………………………………………….. 48 IV.7 Jumlah Sampel………………………………………. 49 IV.8 Metode Sampling……………………………………. 49 IV.9 Data………………………………………………….. 49 IV.10 Alat dan Bahan…………………………………..…… 49 IV.11 Definisi Operasional……………………………….… 51 IV.12 Prosedur Penelitian………………………………..…. 52 IV.13 Alur Penelitian……………………………………..… 53 BAB V HASIL PENELITIAN…………… ………………. 54 BAB VI PEMBAHASAN…………………………………….. 58 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN VII.1 Simpulan…………………………….……………… 65 VII.2 Saran………………………………….…………….. 66 DAFTAR PUSTAKA……………………………………………….. 67 DAFTAR GAMBAR Gambar II.1 Resistensi Insulin pada Diabetes mellitus……………………… 8 Gambar II.2 Insulin dan Glukosa………………………………………………. 11 Gambar II.3 Potongan Depan Perut menunjukkan Pankreas dan Duodenum…. 30 Gambar II.4 Candida albicans…………………………………………………..32 Gambar II.5 Candidiasis……………………………………………………... 33 Gambar II.6 Hifa Candida albicans…………………………………………... 34 Gambar II.7 Kultur dari Candida albicans……………………………………. 35 Gambar II.8 Candidiasis……………………………………………………… 36 Gambar II.9 Candidiasis pada Mulut Bayi…………………………………… 37 Gambar II.10 Acute Pseudomembranous Candidosis (Thrush)……………… 39 Gambar II.11 Acute Atrophic Candidosis……………………………………. 39 Gambar II.12 Chronic Athropik Candidiasis…………………………………. 40 Gambar II.13 Chronis Hyperlastik Candidosis……………………………….. 41 Gambar II.14 Candidiasis……………………………………………………... 44 Gambar IV.1 Alat dan Bahan yang digunakan………………………………... 50 Gambar IV.2 Autoclave……………………………………………………….. 51 Gambar IV.3 Inkubator………………………………………………………... 52 Gambar VI.1 Menunjukkan Positif tumbuhnya koloni Candida albicans pada pada Apusan Oral………………………………………………….. 62 Gambar VI.2 Menunjukkan Positif tumbuhnya koloni Candida albicans pada Apusan Oral………………………………………………………… 62 Gambar VI.3 Rongga Mulut Pasien Diabetes mellitus tidak terkontrol sebelum pengambilan Apusan…………………………… 63 GAMBAR TABEL Tabel 2.1 Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik Sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)………….….. 22 Tabel 2.2 Kaitan antara tingkat A1C dengan rata-rata glukosa darah…….…. 28 Tabel 5.1 Jumlah koloni C.albicans pada mukosa mulut……………………. 54 Tabel 5.2 Hubungan antara HbA1c dengan pertumbuhan C.albicans……….. 55 Tabel 5.3 Rata-rata kadar HbA1c dan rata-rata koloni C.albicans……..……... 56 Tabel 5.4 Jenis kelamin pasien……………...………………………………... 56 Tabel 5.5 Kelompok umur pasien……….……………………………………. 57 Tabel 6.1 Data pasien diabetes mellitus…………….………………………… 71 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Salah satu penyakit degeneratif yang sering menimbulkan masalah kesehatan serius adalah diabetes mellitus. Penyakit yang disebut juga kencing manis terjadi saat gula darah berada di atas kadar normal (hiperglikemia). Meningkatnya kadar gula darah karena gula dalam darah tidak dapat dimanfaatkan secara alami. Hormon insulinlah yang bekerja untuk memanfaatkan gula darah. Pada penderita diabetes, insulin yang diproduksi pankreas kurang. Urin yang dikerumuni semut bisa menjadi pertanda bahwa mungkin seseorang menderita diabetes.1 Penderita DM harus menjaga agar konsentrasi glukosa darahnya terkendali dengan baik untuk mencegah timbulnya komplikasi dikemudian hari. Salah satu syaratnya adalah pengendalian gula darah yang baik, dan dapat dipantau dengan pemeriksaan HbA1c setiap 3 bulan sekali. HbA1c adalah zat yang terbentuk dari reaksi kimia antara glukosa dan hemoglobin (bagian dari sel darah merah). HbA1c yang terbentuk dalam tubuh akan disimpan dalam sel darah merah dan akan terurai secara bertahap bersama dengan berakhirnya masa hidup sel darah merah rata-rata umur sel darah merah adalah 120 hari. HbA1c menggambarkan konsentrasi glukosa darah rata-rata selama periode 1-3 bulan.2 Diabetes mellitus (DM) umumnya dikenal sebagai kencing manis adalah penyakit yang /ditandai dengan hiperglisemia peningkatan kadar gula darah yang terus-menerus dan bervariasi, terutama setelah makan.3 Diabetes adalah suatu penyakit, dimana tubuh penderitanya tidak bisa secara otomatis mengendalikan tingkat glukosa dalam darahnya. Pada tubuh yang sehat, pankreas melepas hormone insulin yang bertugas mengangkat gula melalui darah ke otot-otot dan jaringan lain untuk memasok energi.4 Faktor utama penyebab diabetes adalah genetik. Meskipun, ada juga faktor lain, yaitu kelebihan berat badan (obesitas). Pada anak-anak, diabetes terjadi akibat pertumbuhan yang cepat ketika anak melampaui masa pubertas dan kurang gerak. Yang menyeramkan penyakit ini tidak dapat disembuhkan secara absolut. Sebagian besar, sembuh relatif. artinya, penderita masih melakukan upaya-upaya untuk mengontrol gula darah agar tetap normal, seperti diet, olahraga, dan minum obat-obatan. Untuk mengetahui seseorang menderita diabetes mellitus atau tidak, bisa diketahui dari gejalanya, Seperti rasa haus, gatal-gatal, sering kencing, letih, lesu, lemas, dan berat badan menurun.1 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan, bahwa 177 juta penduduk dunia mengidap diabetes. Jumlah ini akan meningkat hingga melebihi 300 juta pada tahun 2025. Dr Paul Zimmet, direktur dari International Diabetes Institute (IDI) di Victoria, Australia, meramalkan bahwa diabetes akan menjadi yang paling dasyat dalam sejarah manusia. Diabetes juga telah masuk dalam daftar “penyakit Asia”. Tahun 2003 saja diperkirakan 89 juta penduduk Asia menderita diabetes. Tercatat 4 dari 5 negara di dunia dengan jumlah penderita diabetes yang terbesar ada di Asia, yaitu: India (32,7 juta penderita), RRC (22,6 juta penderita), Pakistan (8,8 juta penderita), dan Jepang (7,1 juta penderita).4 Sekitar 16 juta penduduk Amerika mengalami diabetes mellitus (antara 6 dan 7% dari total populasi penduduk). Di seluruh dunia, perbandingan dari diabetes antara 1994 dan 2010, dimana sekitar 240 juta orang memiliki penyakit. Di amerika serikat, timbulnya diabetes dari mmeningkatnya populasi dari pergantian zaman dan yang lazim seperti meningkatnya obesitas. Ironisnya, sekitar separuh penduduk amerika masih tidak menyadari mempunyai penyakit tersebut. Berdasarkan data yang ada di Amerika serikat, satu tempat praktek mendapatkan antara 60 sampai 70 individu penyakit gula untuk setiap 1.0\00 pasien dan 30 sampai 35 pasien ini tidak terdiagnosis. 5 Diabetes mellitus terbagi menjadi 2 tipe, pada tahun 1997 yaitu tipe 1 dan 2. Tipe 1 diabetes mellitus disebut ketergantungan hormon insulin yang menyerang anak-anak dan tipe 2 dikenal sebagai diabetes mellitus tanpa ketergantungan hormon insulin yang biasanya menyerang penderita dewasa. Istilah yang sering digunakan diabetes mellitus tipe 1 dam 2 yaitu ketergantungan hormon insulin dan tanpa ketergantungann hormon insulin yang tergantung insulin boleh diambil sebagai bagian dari cara hidup.5 Jika penyakit diabetes mellitus ini dibiarkan tanpa dirawat, bisa menimbulkan komplikasi serius terhadap organ tubuh lainnya. Pada ginjal, diabetes menimbulkan gagal ginjal. Pada jantung, bisa terjadi jantung koroner. Pada mata mengakibatkan perdarahan pada retina. Komplikasi lain, seperti tekanan darah tinggi dan tuberculosis paru. Penderita diabetes juga harus berhati-hati dengan luka. jika dibiarkan menjadi gangrene. Jika sampai infeksi, organ yang terluka bisa diamputasi. Komplikasi lain adalah penurunan kadar gula darah secara mendadak (hipoglikemia). Jika tidak segera ditanggulangi, hipoglikemia dapat mengancam jiwa penderita. 1 Penderita diabetes mellitus saat ini terus bertambah, tidak peduli dari kalangan ekonomi mana pun di desa dan kota, bahkan, anak-anak juga terserang. Dengan asumsi penduduk Indonesia 200 juta dan tingkat kejadian 1,5 % sekarang penderita diabetes setidaknya mencapai tiga juta jiwa. Adanya komplikasi dan ancaman jumlah penderitanya, maka diabetes mellitus harus segera diatasi sedini mungkin. Anjuran untuk rajin berolahraga dan lakukan diet, obat-obatan hanya sebagai penunjang. Orang yang tidak berolahraga memerlukan insulin dua kali lebih banyak untuk menurunkan kadar glukosa darahnya dibandingkan orang yang berolahraga. 1 Diabetes mellitus adalah suatu ciri penyakit kelainan metabolisme yang ditandai oleh abnormalitas metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak dengan peningkatan kadar glukosa darah. Glukosa merupakan media yang baik untuk pertumbuhan mikroorganisme termasuk candida albicans. Salah satu infeksi yang paling sering mengenai mukosa mulut penderita diabetes mellitus adalah candidiasis.5,6 Candida albicans dapat terisolasi dengan jumlah yang lebih banyak dari rongga mulut pasien-pasien yang terdiagnose menderita diabetes mellitus dibandingkan dengan yang bukan diabetes mellitus. Candida albicans umumnya ditemukan pada oropharingeal, gastrointestinal, dan viginitis. Infeksi candida pertama kali didapatkan di dalam mulut sebagai thrush yang dilaporkan oleh Francois (1839). Langerbach (1839) menemukan jamur penyebab thrush, kemudian Berhout (1923) memberi nama organisme tersebut sebagai candida yang dilaporkan oleh Francois Valleix (1836). Langerbach (1839) menemukan jamur penyebab thrush, kemudian Berhout (1923) memberi nama organisme tersebut sebagai candida.7 Candidiasis adalah suatu infeksi dari jamur. Jenis jamur yang menginfeksi adalah dari genus candida. Genus candida adalah sel unisellular yang termasuk dalam fungi imperfecti atau deuteromycota, kelas blastomycetes biasanya infeksi berupa superficial dari daerah kutaneus tubuh yang lembab. Nama lain dari Candidiasis adalah kandidosis, dermatocandidiasis, bronchomycosis, mycotic vulvovaginitis, muguet, dan moniliasis. Istilah candidiasis banyak digunakan di Amerika, sedangkan di Kanada dan negara-negara di Eropa seperti Itali, Perancis, dan Inggris menggunakan istilah kandidosis, konsisten dengan akhiran –osis seperti pada histoplasmosis dan lain – lain.7 I.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka masalah yang diangkat dari penelitian ini adalah : “Bagaimana hubungan antara kadar glukosa darah dengan pertumbuhan jamur candida albicans pada penderita diabetes mellitus?” I.3 Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara kadar glukosa darah dengan pertumbuhan jamur candida albicans pada penderita diabetes mellitus. I.4 Manfaat Penelitian I.4.1 Manfaat Umum Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu sumber informasi bagi masyarakat luas, sehingga adanya upaya preventif virulensi candida albicans khususnya pada penderita diabetes mellitus. I.4.2 Manfaat Khusus Penelitian ini diharapkan dapat mengidentifikasi lebih dini hubungan antara kadar glukosa darah dengan pertumbuhan jamur candida albicans pada penderita diabetes mellitus. I.5 Hipotesa Hipotesis penelitian ini adalah adanya hubungan antara kadar glukosa darah dengan pertumbuhan Candida albicans pada penderita diabetes mellitus. BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Diabetes Mellitus Diabetes mellitus (DM) merupakan gangguan metabolisme dari distribusi gula oleh tubuh. Penderita diabetes tidak bisa memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup, atau tubuh tak mampu menggunakan insulin secara efektif, sehingga terjadi kelebihan gula di dalam darah. Kelebihan gula yang kronis di dalam darah (hiperglikemia) ini menjadi racun bagi tubuh. Sebagian glukosa yang tertahan di dalam darah itu melimpah ke sistem urine untuk dibuang melalui urine. Urin penderita diabetes yang mengandung gula dalam kadar tinggi tersebut menarik bagi semut, karena itulah gejala ini disebut juga gejala kencing manis.4 Gambar II.1 Resistensi Insulin pada Diabetes mellitus type 28 Diabetes juga merupakan penyakit endokrin yang paling lazim. Frekuensi sesungguhnya sulit diperoleh karena perbedaan standar diagnosis tetapi mungkin antara 1 dan 2 persen jika hiperglikemia puasa merupakan kriteria diagnosis. Penyakit ini ditandai oleh kelainan metabolik dan komplikasi jangka panjang yang melibatkan mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah. Populasi pasien tidak homogen dan sudah didapat beberapa perbedaan sindroma diabetik yang jelas.9 Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia puasa dan postprandial, ateroklerotik dan penyakit vascular mikroangiopati, dan neuropati. Manifestasi klinis berupa hiperglikemia biasanya sudah bertahun-tahun mendahului timbulnya kelainan klinis dari penyakit vaskularnya. Pasien dengan kelainan toleransi glukosa ringan (gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa) dapat tetap berisiko mengalami komplikasi metabolik diabetes. 10 Kandungan atau kadar gula penderita diabetes saat puasa adalah lebih dari 126 mg/dl dan saat tidak puasa atau normal lebih dari 200 mg/dl. Pada orang normal kadar gulanya berkisar 60-120 mg/dl.11 Sumber lain menyebutkan bahwa yang dimaksud dengan diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron.3 Urutan patogenetik biasanya adalah predisposisi genetik yang mempengaruhi lingkungan sinulitis menyebabkan perubahan sel beta dari “sel asing” yang menghambat aktivitas sistem imun sehingga perusakan sel beta tersebut pada akhirnya diabetes mellitus.9 Peningkatan kadar gula darah pada penderita diabetes dapat disebabkan oleh ; 1) kegagalan dalam produksi insulin, 2) insulin di produksi dalam jumlah yang tidak cukup, dan 3) insulin tidak berfungsi secara efektif (resistensi insulin). Jenis diabetes yang paling sering ditemukan adalah diabetes tipe 1 (5%) yang merupakan kelainan autoimun, dan diabetes tipe 2 (95%) yang sering disertai dengan obesitas.12 Insulin adalah hormon yang diproduksi dan dimasukkan kedalam aliran darah oleh pankeas, sebuah organ yang terletak dalam rongga abdomen, dibelakang perut. Fungsi utama insulin adalah mengatur kadar gula dalam darah. Selain itu, insulin membawa asam amino dan nutrisi lain kepada sel-sel otot, oleh karenanya memfasilitasi sintesa protein serta memungkinkan anabolisme.13 Respons terhadap insulin akan mengubah kadar glukosa dalam darah. Ketika kadar glukosa meningkat, insulin disekresi, jika kadar glukosa turun, insulin dihentikan. Walaupun beberapa hormon hipofisis dapat mengatur pelepasan insulin secara tidak langsung, tetapi tidak ada bukti yang jelas menunjukkan bahwa kelenjar hipofisis secara langsung dan spesifik mengendalikan sekresi insulin.10 Gambar II.2 Insulin dan Glukosa10 II.2 Etiologi Diabetes Mellitus Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau Diabetes Mellitus Tergantung insulin (DMTI) disebabkan oleh destruksi sel β pulau Langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan Non Insulin dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau Diabetes Mellitus Tidak Tergantung Insulin (DMTTI) disebabkan kegagalan relative sel β dan resistensi insulin.14 Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa untuk hati. Sel β tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relative insulin. Ketidak mampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel β pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa. Diabetes mellitus tipe 1 adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik dengan gejala-gejala yang pada akhirnya menuju proses bertahap perusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin. Individu yang peka secara genetik tampaknya memberikan respons terhadap kejadian-kejadian pemicu yang diduga berupa infeksi virus, dengan memproduksi autoantibodi terhadap sel-sel beta, yang akan mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh glukosa. 10,14 Manifestasi klinis diabetes mellitus terjadi jika lebih dari 90% selsel beta menjadi rusak. Pada diabetes mellitus dalam bentuk yang lebih berat, sel-sel beta telah dirusak semuanya sehingga terjadi insulinopenia dan semua kelainan metabolik yang berkaitan dengan defisiensi insulin. Diabetes mellitus tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin.10 Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselular yang menyebabkan mobilisasi pembawa glukosa dan meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan diabetes tipe 2 terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada membran sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsik. Akibatnya, terjadi penggabungan abnormal antara kompleks reseptor insulin dengan sistim transport glukosa. Ketidaknormalan postreseptor dapat mengganggu kerja insulin. Pada akhirnya, timbul kegagalan sel beta dengan menurunnya jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia. Sekitar 80% pasien diabetes tipe 2 mengalami obesitas.10 II.2.1 Klasifikasi Diabetes Mellitus Klasifikasi etiologis DM American diabetes Association (1997) sesuai anjuran perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) adalah : 1. Diabetes tipe 1 (destruksi sel β, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) : Autoimun Idiopatik 2. Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin) 3. Diabetes tipe lain A. Defek genetik fungsi sel beta : Maturity Onset Diabetes of the young (MODY) 1,2,3 DNA mitokondria B. Defek genetik kerja insulin C. Penyakit eksokrin pankreas Pancreatitis Tumor atau pankreatektomi Pankreatopati fibrokalkulus D. Endokrinopati : akromegali, sindrom Cushing, feokromositoma, dan hipertiroidisme E. Karena obat atau zat kimia Vacor, pentamidin, asam nikotinat Glukokortikoid, hormon tiroid Tiazid, dilantin, interferon α, dan lain-lain F. Infeksi : rubella congenital, sitomegalovirus G. Penyebab imunologi yang jarang : antibodi antiinsulin H. Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM : Sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, dan lain-lain. 4. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG).14 Klasifikasi dua tipe utama diabetes mellitus diberi batasan yang tergantung pada penetapan secara klinikal dimana keadaan ini terjadi. Diabetes Mellitus Tipe 1 (juvenile-onset, insulin-dependent diabetes) khas timbul pada masa kanak-kanak. Defek sentralnya ialah sekresi insulin oleh sel-β pankreas yang tidak adekuat, dan ini hanya dapat dikoreksi dengan pemberian insulin eksogen seumur hidupnya.15 Terdapat tiga teori utama penyebab perubahan ini, yaitu destruksi autoimun, faktor genetik dan infeksi virus. 1. Destruksi autoimun, sebagian besar penderita diabetes tipe 1 mempunyai antibodi dalam peredaran darahnya terhadap berbagai jenis sel pulau langerhans. Penderita diabetes tipe ini sangat rawan terhadap timbulnya penyakit autoimun ‘organ spesifik’ yang lain. 2. Faktor genetik, sebagaimana penyakit autoimun ‘organ spesifik’, terdapat adanya hubungan dengan HLA tipe tertentu. Yaitu HLADR4, terutama apabila ditemukan juga HLA-B8 atau HLA-DR3. Tampaknya faktor lingkungan ikut berperan, hal ini dapat dilihat bahwa hanya 40% kembar identik yang menderita penyakit ini. 3. Infeksi virus, Titer antibodi terhadap virus seperti tipe Coxsackie B dan parotitis meningkat pada sebagian penderita diabetes tipe ini virus ini kemungkinan berperan sebagai pemicu terhadap destruksi pulau Langerhans secara langsung atau autoimun.15 Diabetes mellitus tipe 2 (disebut juga maturityonset,atau non-insulin-dependent diabetes) lebih sering ditemukan dibandingkan dengan tipe 1 dan biasanya timbul pada usia pertengahan, yang menjadi lebih banyak pada obesitas. Faktor genetik jelas sangat berperan dalam etiologi diabetes mellitus tipe 2, hal ini ditunjukkan bahwa hampir 100% kembar identik terkena penyakit ini. Pola menurunnya yang sesuai hukum Mendel masih belum jelas. Bukti menunjukkan bahwa kelainan ini bukan penyakit autoimun. Terapi umunya dengan cara menurunkan berat badan, bersama dengan pemberian obat secara oral yang berpotensi meningkatkan kerja insulin.15 II.2.2 Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus Diagnosis diabetes mellitus awalnya dengan adanya gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsi, lemas, dan berat badan turun. Gejala khas yang lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensi pada pria, serta pruritus vulvu pada wanita. Manifestasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defisiensi insulin. Pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal, atau toleransi glukosa setelah makan karbonhidrat. Jika hiperglikemiamya berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbul glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan dieresis osmotic yang meningkatkan pengeluaran urine (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama urine, maka pasien mengalami keseimbangan kalori negative dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori. Pasien mengeluh lelah dan mengantuk. 10,14 II.2.3 Epidemiologi Diabetes Mellitus Tingkat prevalensi diabetes mellitus adalah tinggi. Diduga terdapat sekitar 16 juta kasus diabetes di Amerika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis 600.000 kasus baru. Diabetes merupakan penyebab kematian ketiga di Amerika Serikat dan merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa akibat retinopati diabetic. Pada usia yang sama, penderita diabetes paling sedikit dua setengah kali lebih sering terkena serangan jantung dibandingkan dengan mereka yang tidak menderita diabetes. Tujuh puluh lima persen penderita diabetes akhirnya meninggal karena penyakit vascular. Serangan jantung, gagal ginjal, stroke dan gangren adalah komplikasi yang paling utama. Selain itu, kematian fetus intrauterine pada ibu-ibu yang menderita diabetes tidak terkontrol juga meningkat. 10 II.2.4 Patogenesis Diabetes Mellitus Diabetes mellitus lebih merupakan suatu keadaan penyakit daripada suatu penyakit tunggal, karena mempunyai berbagai macam penyebab. Diabetes mellitus dapat didefenisikan sebagai suatu keadaan metabolik yang abnormal dimana terdapat glukosa kerja insulin yang tidak adekuat. Insulin merupakan sesuatu yang unik, merupakan satu-satunya hormon yang mempunyai efek hipoglikemik; terdapat lima hormon yang mempunyai efek hiperglikemik, yaitu glukokortikoid, hormon pertumbuhan, adrenalin dan non-adrenalin. Kerja insulin semuanya anabolik, yaitu meningkatkan penimbunan makanan yang beredar ke dalam jaringan. Akibat defisiensi insulin ialah keadaan yang disebut katabolic, yaitu pemecahan energi yang tersimpan dalam jaringan. 15 II.2.5 Gambaran Utama Diabetes Mellitus Ketidakmampuan menggunakan, dan overproduksi, glukosa (hiperglikemia) Sintesis protein berkurang Lipolisis menyebabkan hiperlipidemia, karena itu terjadi pembuangan secara cepat dan berat badan turun. Keadaan ini digambarkan sebagai suatu kejadian kelaparan dalam keadaan banyak makanan.15 II.2.6 Gejala-gejala diabetes Mellitus Gejala diabetes tipe 1 muncul secara tiba-tiba pada usia anak-anak sebagai akibat dari kelainan genetika, sehingga tubuh tidak memproduksi insulin dengan baik.4 Gejala-gejala antara lain adalah : Sering buang air kecil Terus-menerus lapar dan haus Berat badan turun Kelelahan Penglihatan kabur Infeksi pada kulit yang berulang Meningkatnya kadar gula dalam darah dan air seni Cenderung terjadi pada mereka yang berusia di bawah 20 tahun. Sedangkan gejala diabetes tipe 2 muncul secara perlahan-lahan sampai menjadi gangguan yang jelas, dan pada tahap permulaannya seperti gejala diabetes tipe 1, yaitu : Cepat lelah, kehilangan tenaga, dan merasa tidak fit. Sering buang air kecil Terus-menerus lapar dan haus Kelelahan yang berkepanjangan dan tidak ada penyebabnya Mudah sakit yang berkepanjangan Biasanya terjadi pada mereka yang berusia diatas 40 tahun, tetapi prevalensinya kini semakin tinggi pada golongan anak-anak dan remaja.4 Gejala-gejala tersebut sering terabaikan karena dianggap sebagai keletihan akibat kerja. Jika glukosa darah sudah tumpah ke saluran urin, sehingga bila urin tersebut tidak disiram akan di kerumuni semut adalah tanda adanya gula. Gejala lain yang biasanya muncul, adalah : Penglihatan kabur Luka yang lama sembuh Kaki terasa kebas, geli, atau merasa terbakar Infeksi jamur pada saluran reproduksi wanita Impotensi pada pria. 4 II.2.7 Komplikasi Diabetes Mellitus Komplikasi-komplikasi diabetes mellitus dapat dibagi menjadi dua kategori mayor : 1. metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relative akut dari konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius pada diabetes tipe 1 adalah ketoasidosis diabetic (DKA). Apabila kadar insulin sangat menurun, pasien mengalami hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipolisis dan peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan benda keton (asetoasetat, hidroksibutirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma mengakibatkan ketosis. Peningkatan produksi keton meningkatkan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan dieresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan kehilangan elektrolit. DKA ditangani dengan : Perbaikan kekacauan metabolik akibat kekurangan insulin, Pemulihan keseimbangan air dan elektrolik, dan Pengobatan keadaan yang mungkin mempercepat ketoasidosis.10 Gejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar, sakit kepala, dan palpitasi), juga akibat kekurangan glukosa dalam otak (tingkah laku yang aneh, sensorium yang tumpul, dan koma). 2. Komplikasi Kronik Jangka Panjang Komplikasi vascular jangka panjang dari diabetes melibatkan pembuluh-pembuluh kecil mikroangiopati dan pembuluh-pembuluh sedang atau besar makroangiopati. Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler dan arteriola retina (retinopati diabetik), glomerulus ginjal (nefropati diabetik) dan saraf-saraf perifer (neuropati diabetik), otot-otot serta kulit. Dipandang dari sudut histokimia, lesi-lesi ini ditandai dengan peningkatan penimbunan glikoprotein. Selain itu, karena senyawa kimia dari membran dasar dapat berasal dari glukosa maka hiperglikemia menyebabkan bertambahnya kecepatan pembentukan selsel membrane dasar. Penggunaan glukosa dari sel-sel ini tidak membutuhkan insulin.10 Tabel 2.1 kadar Glukosa Darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl).14 Bukan DM blm pasti DM DM Plasma vena < 110 110-199 > 200 Darah kapiler < 90 90-199 > 200 Plasma vena < 110 110-125 > 126 Darah kapiler < 90 90-109 > 110 Kadar glukosa darah sewaktu Kadar glukosa darah puasa II.2.8 Patofisiologi Penyebab utama DM adalah ada beberapa faktor diantaranya : 1. Faktor keturunan Diabetes mellitus cenderung diturunkan atau diwariskan, bukan ditularkan. Anggota keluarga penderita DM memiliki kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini dibandingkan dengan anggota keluarga yang tidak menderita DM. Para ahli kesehatan juga menyebutkan DM merupakan penyakit yang terpaut kromoson seks atau kelamin. Biasanya kaum laki-laki menjadi penderita sesungguhnya, sedangkan kaum perempuan sebagai pihak yang membawa gen untuk diwariskan kepada anak-anaknya. 2. Virus dan Bakteri Virus penyebab DM adalah rubela, mumps, dan human coxsackievirus B4. Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta, virus ini menyerang melalui reaksi autoimunitas dalam sel beta. Diabetes mellitus akibat bakteri masih belum bisa di deteksi. Meskipun, para ahli kesehatan menduga bakteri cukup berperan menyebabkan DM. 3. Bahan Toksik atau Beracun Bahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah alloxan, pyrinuron (rodentisida), dan steptozoctin (produk dari sejenis jamur). Bahan lain adalah sianida yang berasal dari singkong. 4. Nutrisi Nutrisi yang berlebihan (overnutrion) merupakan factor resiko pertama yang diketahui menyebabkan DM. Semakin berat badan berlebihan atau obesitas akibat nutrisi yang berlebihan, semakin besar kemungkinan seseorang terjangkit DM. II.2.9 Penegakan diagnosis Pemeriksaan ini ditujukan untuk memantau keberhasilan pengobatan dalam upaya mencegah terjadinya penyakit kronis. Seperti diketahui bahwa penyebab terjadinya penyakit kronis bukan secara langsung oleh glukosa darah yang tinggi, melainkan karena zat-zat metabolit lain yang terbentuk akibat sel tidak dapat menggunakan glukosa. Dengan demikian DM yang terkendali dengan baik tidak berarti hanya glukosa darahnya saja yang baik, tetapi harus secara menyeluruh menyangkut antara lain konsentrasi glukosa dalam darah, HbA1c (Hemoglobin Glikat), kolesterol, trigliserida, status gizi dan tekanan darah.16 II.2.10 Pemeriksaan Laboratorium Untuk pemeriksaan DM: pemeriksaan glukosa darah atau hiperglikemia (puasa 2 jam setelah makan atau post prandial/PP) dan setelah pemberian glukosa per-oral (TTGO). Antibodi untuk penanda (marker) adanya proses outoimun pada sel beta adalah islet cell cytoplasmic antibodies (IAA), dan antibodi terhadap glutamic acid decarboxylaase (anti-GAD). ICA bereaksi dengan antigen yang ada disitoplasma sel-sel endokrin pada pulaupulau pankreas. ICA ini menunjukkan adanya kerusakan sel. Adanya ICA dan IAA menunjukkan resiko tinggi berkembangnya penyakit ke arah diabetes tipe 1. GAD adalah enzim yang dibutuhkan untuk memproduksi neurotransmitter g-aminobutyric acid (GABA) anti GAD ini bisa teridentifikasi 10 tahun sebelum onset klinis terjadi. Jadi, 3 penanda ini bisa digunakan sebagai uji saring sebelum gejala DM muncul. 16 II.3 Pemeriksaan HbA1c Pemeriksaan ini untuk mengetahui gambaran glukosa darah penderita selama 3 bulan, bila didapat kadar HbA1cnya tinggi (> 7.0 %) berarti kadar glukosa darah penderita sebelumnya pernah mengalami tinggi. Pemeriksaan ini biasanya digunakan untuk mengontrol kepatuhan pasien terhadap diet yang diberikan oleh dokter yang merawatnya. HbA1c disebut juga hemoglobin terglikosilasi. Glikosilasi adalah masuknya gula ke dalam sel darah merah dan terikat. Maka, tes ini berguna untuk mengukur tingkat ikatan gula pada Hb A (A1c). sepanjang usia sel darah yaitu 120 hari, HbA1c menunjukkan kadar Hb yang terglikosilasi pada orang normal antara 4.5 – 7.0 %. Semakin tinggi nilai HbA1c pada penderita diabetes mellitus semakin potensial beresiko terkena komplikasi. Dari hasil studi United kingdom prospektif diabetes. Setiap penurunan 1 % saja akan menurunkan resiko gangguan pembuluh darah (mikrovascular) sebanyak 35 %, komplikasi diabetes mellitus lain 21 % dan menurunkan resiko kematian 21 %. Kenormalan A1c dapat diupayakan dengan mempertahankan kadar gula darah tetap normal sepanjang waktu.16 II.3.1 Definisi HbA1c HbA1c adalah komponen Hb yang terbentuk dari reaksi nonenzimatik antara glukosa dengan N terminal valin rantai b Hb A dengan ikatan Almidin. 16 II.3.2 Karakteristik HbA1c Hemoglobin terglikosilasi dikenal juga sebagai Hb glikat yang terpenting adalah fraksi HbA1c. merupakan komponen kecil hemoglobin yang stabil dan terbentuk secara perlahan melalui reaski non-enzimatik dari Hb dan glukosa, terus-menerus sepanjang umur eritrosit 120 hari, sehingga eritrosit tua akan mengandung HbA1c lebih banyak dibanding eritrosit muda. Kecepatan pembentukkan HbA1c tergantung secara langsung pada konsentrasi glukosa. Karena eritrosit permeabel dilalui oleh glukosa, maka pengukuran HbA1c mencerminkan keadaan glikemik selama masa 120 hari yaitu rata-rata masa umur eritrosit yaitu 2 bulan. Dengan demikian HbA1c digunakan untuk memantau keadaan glikemik untuk kurun waktu 2-3 bulan yang lampau.16 II.3.3 Pembentukkan HbA1c Proses pembentukkan HbA1c, hemoglobin adalah bagian dari sel darah merah yang mengangkut oksigen, salah satu jenis dari Hb adalah HbA dan HbA1c merupakan subtipe spesifik dari HBA. Semakin tinggi kadar glukosa darah akan semakin cepat HbA1c terbentuk, yang mengakibatkan tingginya kadar HbA1c. HbA1c ini juga merupakan pemeriksaan tunggal terbaik untuk menilai resiko terhadap kerusakan jaringan yang disebabkan oleh tingginya kadar glukosa darah. Contohnya pada saraf dan pembuluh darah kecil dimata dan ginjal. Selain itu bisa menilai resiko terhadap komplikasi terhadap penyakit diabetes.16 II.3.4 Pemeriksaan HbA1c atau A1c Pemeriksaan ini dapat memperkirakan resiko kompliksi akibat DM (tidak perlu puasa). HbA1c dan A1c yaitu : Merupakan senyawa yang terbentuk dari ikatan antara glukosa dengan hemoglobin (glycohemoglobin) Jumlah A1c yang terbentuk, tergantung pada kadar glukosa darah. Ikatan A1c stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah merah). Kadar A1c mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata dalam jangka waktu 2-3 bulan sebelum pemeriksaan.16 II.3.5 Tujuan pemeriksaan A1c Mencegah terjadinya komplikasi kronik diabetes karena : - A1c dapat memperkirakan resiko berkembangnya komplikasi diabetes. - Komplikasi diabetes dapat muncul jika kadar glukosa darah terusmenerus tinggi dalam jangka panjang. - Kadar glukosa darah rata-rata dalam jangka panjang (2-3 bulan) dapat diperkirakan dengan pemeriksaan Hba1c.16 II.3.6 Interpretasi dengan pemeriksaan HbA1c HbA1c akan meningkat secara signifikan bila glukosa darah meningkat. Karena itu HbA1c bisa digunakan untuk melihat kualitas control glukosa darah pada penderita DM (glukosa darah tak terkontrol, terjadi peningkatan HbA1c-nya) sejak umur eritrosit 3 bulan. HbA1c meningkat : pemberian terapi intensif untuk menghindari komplikasi. Nilai yang dianjurkan PERKENI untuk HbA1c (terkontrol) : 4.5%-7.0%. Jadi HbA1c penting untuk melihat apakah penatalaksanaan sudah adekuat atau belum. Sebaiknya, penentuan HbA1c ini dilakukan secara rutin tiap 3 bulan sekali.16 II.3.7 Prinsip penanganan Diabetes mellitus tipe 2. Dalam penanganan diabetes tipe 2 saat ini terdapat beberapa cara pendekatan. Salah satu pendekatan terkini yang dianjurkan di Eropa dan Amerika Serikat adalah dengan memakai nilai A1c (HbA1c) sebagai dasar penentuan awal sikap atau cara memperbaiki pengendalian diabetes. Sedang untuk daerah yang pemeriksaan A1c masih sukar dilaksanakan maka dapat digunakan daftar konvensi A1c dengan rata-rata kadar glukosa darah.17 Tabel 2.2 Kaitan antara Tingkat A1c dengan Rata-rata Glukosa Darah.17 A1C (%) (mg/dl) 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 Estimated Average Glucose (eAG) 97 111 126 140 154 169 183 197 212 226 240 255 269 283 298 Pada orang normal hanya sebagian kecil fraksi hemoglobin yang akan mengalami glikosilasi, yaitu sekitar 5%. Artinya glukosa terikat pada hemoglobin melalui proses non enzimatik dan bersifat ireversible. Pada penyandang DM, gliukosilasi hemoglobin meningkat secara proporsional dengan kadar rata-rata glukosa darah selama 8-10 minggu terakhir. Bila kadar glukosa darah berada dalam kisaran normal antara 70-140 mg/dl selama 8-10 minggu terakhir, maka hasil tes A1C akan menunjukkan nilai normal. Pemeriksaan A1C dipengaruhi oleh anemia berat, kehamilan, gagal ginjal dan hemoglobinopati.17 Hasil pemeriksaan A1C merupakan pemeriksaan tunggal yang sangat akurat untuk menilai status glikemik jangka panjang dan berguna pada semua tipe penyandang DM. Nilai A1C juga merupakan prediktor terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi diabetes.17 II.4 Anatomi Fisiologi Pankreas Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin dan glukagon. Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan berhubungan erat dengan duodenum. Beberapa fungsi dari pankreas adalah: 1. Mengatur kadar gula dalam darah melalui pengeluaran glukagon, yang menambah kadar gula dalam darah dengan mempercepat tingkat pelepasan dari hati. 2. Pengurangan kadar gula dalam darah dengan mengeluarkan insulin juga merangsang hati untuk mengubah glukosa menjadi glikogen dan menyimpannya di dalam sel-selnya.18 Gambar II.3 Potongan depan perut menunjukkan pankreas dan duodenum18 II.4.1 Insulin Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia. Insulin terdiri atas dua rantai asam amino, satu sama lain dihubungkan oleh ikatan disulfida. Salah satu efek insulin yang terpenting adalah untuk menyebabkan absorbir bagian terbesar glukosa setelah makan untuk disimpan hampir segera dalam hati dalam bentuk glikogen. Kemudian diantara waktu makan, bila insulin tidak tersedia dan konsentrasi glukosa darah mulai turun, maka glikogen hati dipecah kembali menjadi glukosa, yang dilepaskan kembali ke dalam darah untuk menjaga konsentrasi glukosa darah agar tidak turun terlalu rendah. Mekanisme insulin menyebabkan pengambilan dan penyimpanan glukosa di dalam hati meliputi beberapa langkah yang hampir serentak : 19 1. Insulin menghambat fosforilase, enzim yang menyebabkan glikogen hati dipecah menjadi glukosa. 2. Insulin meningkatkan ambilan glukosa dari darah oleh sel-sel hati. Ini terjadi dengan meningkatkan aktifitas enzim glukokinase, yaitu enzim yang menyebabkan fosforilasi awal glukosa setelah ia berdifusi ke dalam sel-sel hati. Sekali terfosforilasi, glukosa yang telah terfosforilasi tak dapat berdifusi kembali melalui membran sel. 3. Insulin yang meningkatkan aktivitas enzim yang meningkatkan sintesis glikogen.19 II.4.2 GLUKAGON Glukagon, suatu hormon yang disekresi oleh sel-sel alfa pulau Langerhans, mempunyai beberapa fungsi yang berlawanan dengan insulin. Fungsinya yang terpenting adalah meningkatkan konsentrasi glukosa darah. Seperti insulin, glukagon merupakan protein kecil, mempunyai berat molekul 3485 dan terdiri dari rantai 29 asam amino. Dua efek utama glukagon pada metabolism glukosa adalah (1) Pemecahan glikagon (glikogenolisis) dan (2) Peningkatan glukoneogenesis.19 II.5 Jamur Candida Albican Candida albicans adalah anggota flora normal selaput mukosa, saluran pernapasan, saluran pencernaan, dan genetalia wanita. Patogenesis Candida albicans dipengaruhi oleh kondisi yang ada pada tubuh seseorang, seperti leukemia, tumor, diabetes mellitus, dll 20 Gambar II.4 candida albicans21 Candida albicans dapat sebagai komponen normal dari flora rongga mulut, kadang pada suatu waktu bisa menimbulkan penyakit.22 Candida albicans ditemukan sebagai flora yang komensal pada sekitar 40% dari seluruh populasi, tetapi dalam keadaan tertentu dapat sebagai penyebab infeksi candida, penyakit tersebut nampak sangat terbatas pada permukaan epitel.23 Candida albicans merupakan fungi patogen oportunistik yang paling sering menginfeksi rongga mulut.fungi ini dapat ditemukan pada seluruh permukaan rongga mulut, yaitu lidah, pipi, mukosa palatal, plak gigi, karies gigi, flora subgingival, dan juga pada gigi tiruan.24 pada umumnya candida albicans berada di dalam tubuh manusia sebagai saproba dan infeksi baru terjadi bila terdapat faktor predisposisi pada tubuh host. Faktor-faktor yang dihubungkan dengan meningkatnya kasus kandidosis antara lain disebabkan oleh : Kondisi tubuh yang lemah atau keadaan umum yang buruk, misalnya: bayi baru lahir, orang tua rentan, penderita penyakit menahun, orangorang dengan gizi rendah. Penyakit tertentu, misalnya: diabetes mellitus. Kehamilan. Rangsangan setempat pada kulit oleh cairan yang terjadi terus menerus, misalnya oleh air, keringat, urin atau air liur. Penggunaan obat di antaranya: antibiotik, kortikosteroid dan sitostatik.25 Gambar II.5 Candidiasis26 Faktor predisposisi berperan dalam meningkatkan pertumbuhan Candida albicans serta memudahkan invasi jamur ke dalam jaringan tubuh manusia karena adanya perubahan dalam sistem pertahanan tubuh. Blastospora berkembang menjadi hifa semu dan tekanan dari hifa semu tersebut merusak jaringan, sehingga invasi ke dalam jaringan dapat terjadi. Virulensi ditentukan oleh kemampuan jamur tersebut merusak jaringan serta invasi ke dalam jaringan. Enzim-enzim yang berperan sebagai faktor virulensi adalah enzim-enzim hidrolitik seperti proteinase, lipase dan fosfolipase.25 Gambar : II.6 hifa candida albicans7 II.5.1 Klasifikasi candida albicans yaitu : Regnum : Eucaryotae Divisio : Thallophyta Subdivisio : Fungi Class : Eumycetes Subclass : Deuteromycetes Ordo : Cryptococcales Familia : Cryptococcaceae Genus : Candida Spesies : Candida albicans27 II.5.2 Morfologi Bentuk selnya bermacam-macam menghasilkan banyak pseudomiseliun, dapat terbentuk miselium sejati dan klamidospra. Blastospora dapat dijumpai pada posisi yang khas pada masing-masing spesies, dapat hidup sebagai saprofit pada selaput-selaput mulut, vagina dan saluran pencernaan.27 Gambar II.7 Kultur dari Candida albicans7 Rongga mulut merupakan bagian dari secretory atau sistim imun mukosa yang dapat dirangsang secara lokal atau sistematis. Terdapat habitat yang berbeda-beda, yaitu permukaan mukosa (bibir, pipi, palatum, dan lingua) dan gigi, karna ciri-ciri biologinya mendukung pertumbuhan komunitas mikroba tersendiri. Pertumbuhan candida albicans pada rongga mulut dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu suhu, anaerob atau potensial redox, pH, nutrisi (gula, asam amino dan peptida) atau gen host dan perilaku sosial.23,24 Candida albicans adalah suatu ragi lonjong, bertunas yang menghasilkan pseudomiselium baik dalam biakan maupun dalam jaringan dan eksudat. Ragi ini adalah anggota flora normal selaput mukosa saluran pernapasan,saluran pencernaan, dan genitalia wanita. Ragi dapat menjadi dominan dan menyebabkan keadaan patologik. Kadang-kadang candida menyebabkan penyakit sistemik progresif pada penderita yang lemah atau sistim imunnya tertekan, terutama jika imunitas berperantara sel terganggu. Pada sediaan apus eksudat, candida albicans gram (+), berukuran 2-3×46µm, dan sel-sel bertunas yang memanjang menyerupai hifa (pseudohifa).20,28 Gambar II.8 Candidiasis29. Candida albicans sendiri merupakan flora normal rongga mulut, meskipun jika melampaui ambang normal maka akan meyebabkan infeksi pada penderita. Peningkatan pertumbuhan jamur ini disebabkan oleh karena kondisi tubuh yang menurun (biasanya sehabis sakit), serta seseorang yang mengkomsumsi obat antibiotik jangka panjang.29 Candidiasis yang sering disebut trush, merupakan penyakit umum yang disebabkan oleh perkembangan jamur yang berlebihan di dalam rongga mulut, vagina, kulit, kuku, atau saluran pernapasan. penyakit ini bukanlah penyakit menular. Candidiasis sering diderita oleh bayi yang baru lahir, dan juga dapat menyerang orang dewasa. Penderita candidiasis akan merasakan tebal dan rasa terbakar pada lidah. Hal ini disebabkan kurang nyaman pada saat makan. Pada anak-anak atau bayi, kemungkinan akan kehilangan cairan tubuh atu dehidrasi. Untuk itu penting bagi orang tua untuk menjaga nutrisi dan cairan si anak saat terkena infeksi candidiasis.29 Gambar II.9 Candidiasis pada mulut bayi29 II.6 Etiologi Penyebab candidiasis adalah jamur candida albicans, hal ini dapat menjadi petunjuk pertama dari adanya penyakit diabetes mellitus, anemia, kekurangan gizi, dan dahulu sering terdapat pada anak-anak prematur atau anak kecil. Candidiasis ini juga dapat disebabkan adanya hubungan kekurangan hormon. Faktor-faktor yang merupakan predisposisi infeksi adalah pemakaian antibiotik, steroid jangka panjang, diabetes, obat-obat imunosupresi, leukimia, dan gangguan saluran gastrointestinal yang meningkatkan terjadinya malabsorpsi dan malnutrisi. Candidiasis vagina sering ditemukan semasa kehamilan dan bayi yang baru lahir juga dapat terinfeksi dari vagina ibu. Candidiasis juga merupakan tanda umum dari infeksi HIV.30 Jenis-jenis utama candidiasis rongga mulut diberikan secara garis besarnya di bawah ini dan mungkin aspek ada imunitas yang berbeda terjadi pada setiap jenis infeksi ini : 1. Acute Pseudomembranous candidosis (thrush) Infeksi ini pada umumnya terjadi pada anak-anak muda, orang lanjut usia atau orang-orang yang lemah. Infeksi ini ditandai plak yang berwarna putih pada umumnya mudah dihilangkan, dimana plaque ini berisikan hyphae Candida, blastospora, sel ephitelial serta polimorfa.31 Gambar II.10 Acute Pseudomembranous candidosis (thrush)31 2. Acute atrophic Candidosis Candidiasis ini disebut juga sebagai Sore mouth antibiotik, candidiasis ini sering terjadi selama pengobatan antibiotika. Keadaan ini merupakan suatu respon atas tekanan terhadap flora bakteri normal dan biasanya terjadi erytematous stomatitis yang disertai dengan depapilasi pada lidah.31 Gambar II.11 Acute atrophic Candidosis31 3. Chronic Athropik Candidiasis Candidiasis ini juga dikenal sebagai denture stomatitis yang berhubungan dengan candida atau Denture sore mouth atau candidiasis erythematous yang bersifat kronis chronic athropik candidiasis seperti gejala erythema dan radang atau inflamasi pada seluruh palatum penyangga denture. Hal ini disebabkan karena kolonisasi candida pada permukaan denture pada pasien yang memakai gigitiruan secara terus menerus siang maupun malam.31 Gambar II.12 Chronic Athropik Candidiasis31 4. Chronis Hyperlastik Candidosis (Candida leucoplakia) Candidiasis ini disebut juga Nodular Chronic leucoplakia ini, biasanya ditemukan pada pasien setengah baya atau pasien lanjut usia. Keadaan ini juga menimbulkan resiko transformasi keganasan yang tinggi.31 Gambar II.13 Chronis Hyperlastik Candidosis (Candida leucoplakia)31 II.6.1 Gambaran klinik Moniliasis ini sering ditemukan pada bayi dan anak. Kelompok ini merupakan stomatis akut yang ditandai dengan bercak-bercak putih kekuningan yang tampak pada selaput lendir yang berwarna merah. Bila bercak ini di hapus dasarnya mudah berdarah. Pada stadium permulaan tampak selaput lendir berwarna merah dengan gambaran granula yang kasar. Pada hari berikutnya tampak bercak putih sebesar jarum pentul, dan dalam 2-3 hari akan bergabung menjadi bercak besar seperti membran. Bagian yang paling sering terkena adalah mukosa bukalis, bagian dorsal, dan lateral lidah, dan gusi. Rasa nyeri terjadi terutama bila tersentuh makanan. Pada bayi sering disangka sebagai sisa susu yang tidak tertelan.29 II.6.2 PATOGENESIS DAN PATOGENESITAS Imunitas terhadap candida ditentukan oleh keberhasilan sel limposit T dan magrofag dalam menghancurkan sel candida. Aktifitas sel limposit T sangat dipengaruhi oleh protein kinase C (PKC) yaitu protein yang mengatur alur sinyal transduksi yang berperan dalam aktifitas sel. Infeksi candidiasis dapat terjadi bila ada faktor predisposisi. Faktor-faktor ini ada yang endogen maupun eksogen.7 1. Faktor endogen terdiri dari umur, imunologik, dan perubahan fisiologik, seperti kehamilan, karena perubahan pH dalam vagina, kegemukan, karena banyak keringat (debility), karena tidak adanya daya dari tubuh (latrogenik), karena rusaknya sel-sel endokrinopati, adanya gangguan gula darah pada kulit (diabetes), keadaan umum yang buruk dan turunnya imunitas. 2. Faktor eksogen terdiri dari iklim, panas, kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat, kebersihan kulit, kontak dengan penderita, kebiasaan merendam kaki terlalu lama dalam air menyebabkan mudahnya masuk jamur, pengobatan. a. Candidiasis mulut sering pada pedhet juga hewan dewasa, berupa bercak putih pada mulut atau lidah. Bila diangkat akan tampak dasar yang kemerahan dan erosive. Parleche berupa lesi pada sudut mulut yang berbentuk fisur, terasa perih dan nyeri bila tersentuh makanan atau air. Faktor predisposisinya adalah defisiensi riboflavin. b. Vulvovaginitis sering terjadi pada penderita diabetes mellitus karena kadar gula darah dan urin yang tinggi serta pada wanita hamil karena penimbunan glikogen dalam epitel vagina. Gejalanya gatal daerah vulva, rasa panas, nyeri sesudah miksi, keluarnya cairan kental putih. c. Balanitis terdapat pada glands penis dan sulkus koronarius glandis. Biasanya terjadi pada pria yang kontak seksual dengan wanita sehingga terjadi vulvavaginitis. Bisa juga pada laki-laki yang tidak disunat karena glans penisnya tertutup oleh prepusium. Gejalanya gatal, timbulnya bercak putih pada glans penis, rasa nyeri, mudah berdarah. d. Candidiasis mukokutan kronik biasanya karena kekurangan leukosit atau sistem hormonal. Biasanya terdapat pada penderita dengan defisiensi sifat genetik. e. Candidiasis intertriginosa terjadi dilipatan ketiak, lipat paha, lipat payudara, antara jari tangan dan kaki. Gejalanya berupa bercak kemerahan, bersisik, basah, dan dikelilingi lesi-lesi satelit dengan maserasi berwarna keputihan ditengahnya. Kandidiasis perianal berupa maserasi seperti infeksi dan menimbulkan pruritus ani. f. Candidiasis generalisata terdapat vesikel pada glabrous skin, lipat payudara, inter gluteal, umbilikalis. Terjadi pada bayi yang ibunya menderita vaginitis atau imunologik. g. Paronikia dan Onikomikosis sering terjadi pada orang yang berhubungan dengan air. Gejala nyeri, peradangan sekitar kuku, kemerahan, kuku rusak dan menebal, kadang berwarna kecoklatan. h. Candidiasis granulomatosa biasanya terdapat pada kepala atau ekstremitas. Sering menyerang pada hewan kesayangan seperti anjing, kucing, juga dapat pada manusia. Gejalanya berupa papul kemerahan tertutup krusta tebal berwarna kuning kecoklatan. Candidiasis merupakan reaksi alergi terhadap jamur. Gejalanya berupa vesikel bergerombol dan rasa gatal. Biasanya terdapat pada sela jari tangan. i. Endokarditis sering terjadi pada penderita morfinis dan sesudah operasi jantung. j. Meningitis gejalanya panas dingin, peningkatan leukosit, peningkatan jumlah protein. k. Septicemia merupakan suatu infeksi sistemik pada kulit.penelitian baru mengindikasikan bahwa sifat letal dari candida albicans mengarah ke bentuk hifa, tapi kemampuan genetiknya untuk bertukar antara bentuk filamentous dan fase yeast.7 Gambar II.14 Candidiasis32 II.7 Hubungan antara kadar glukosa darah dengan pertumbuhan jamur candida albicans pada penderita diabetes mellitus Diabetes mellitus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan metabolism karbohidrat dimana terjadi penurunan sekresi hormon insulin secara relatif maupun absolute oleh pankreas ke dalam sirkulasi darah dan di tandai dengan meningkatnya kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe 1 dan 2 jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya komplikasi pada beberapa organ tubuh berupa diabetic neuropati, nefropati, kardiopati, angiopati dan makrovaskuler. Diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan manifestasi di rongga mulut, diantaranya adalah: xerostomia, burning mouth syndrome, kandidiasis, infeksi bakteri, gingivitis, periodontitis dan pembesaran kelenjar saliva. Secara radiografi penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dapat ditemukan adanya pelebaran celah ligamen periodontal, resorbsi tulang alveolar pada rahang atas dan rahang bawah serta adanya mobiliti gigi yang lama kelamaan akan mengakibatkan kehilangan gigi.32 Kadar gula darah yang tinggi (hiperglikemia) dapat menekan respons imun host dan menyebabkan penyembuhan luka yang tidak baik serta infeksi berulang. Kadar HbA1c normal pada bukan penderita diabetes antara 4% sampai dengan 6%. Beberapa studi menunjukkan bahwa diabetes yang tidak terkontrol akan mengakibatkan timbulnya komplikasi, untuk itu pada penderita diabetes kadar HbA1c ditargetkan kurang dari 7%. Semakin tinggi kadar HbA1c maka semakin tinggi pula resiko timbulnya komplikasi, demikian pula sebaliknya.17,34 BAB III KERANGKA KONSEPTUAL POPULASI Subyek Yang Diteliti Ca Jjj Candida albicans H 1. Oral hygiene 2. PH dan nutrisi 3. Suhu dan anaerob 4. Pemakaian Antibiotik K Penderita Diabetes Mellitus 1 1 1. Faktor Keturunan 2. Virus dan Bakteri 3. Bahan Toksik atau Beracun 4. Nutrisi Pemeriksaan HbA1c 1. HbA1c > 7,0% 2. Glukosa Darah Tidak Terkontrol 2 Perubahan Mukosa Mulut Adanya Bercak Putih pada Dorsal Lidah Koloni Candida albicans Keterangan : Variabel sebab : Diabetes mellitus yang tidak terkontrol kadar glukosa darahnya. Variabel akibat : Pertumbuhan jamur Candida albicans. BAB IV METODE PENELITIAN IV.1 Jenis Penelitian : Jenis penelitian ini yaitu Observasi laboratoris IV.2 Rancangan Penelitian : Rancangan penelitian ini merupakan bentuk (cross sectional study) IV.3 Lokasi Penelitian Penelitian ini dilakukan di RS.DR.Wahidin Sudirohusodo, Universitas Hasanuddin Makassar Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Unhas Makassar IV.4 Waktu Penelitian : Juli – Agustus 2010 IV.5 Populasi : Pasien diabetes mellitus. IV.6 Sampling Metode Sampling : Sampling jenuh, yaitu dengan mengukur semua populasi yang memenuhi kriteria untuk dijadikan sampel. Kriteria Inklusi : Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol. HbA1c lebih dari 7,0%. Berumur 34 sampai 69 tahun. Tidak terdapat infeksi atau keganasan pada rongga mulut. Kriteria Eksklusi : Menolak untuk diperiksa. IV.7 Jumlah Sampel : Setelah melalui kriteria inklusi dan eksklusi Maka didapatkan jumlah sampel sebanyak 30 orang. IV.8 Metode Sampling Metode sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah Porposive sampling. Hal ini dimaksudkan apabila peneliti mempunyai kriteria tertentu dalam pengambilan sampelnya. IV.9 Data a) Jenis Data : Data primer yaitu data yang diperoleh langsung dari peneliti. b) Pengolahan Data : Menggunakan Metode Spss Versi 16,0 c) Penyajian Data : Dalam bentuk table d) Analisa data : Uji korelasi pearson IV.10 Alat dan Bahan : a. Kapas lidi steril b. NaCl fisiologis (NaCl 0,9 %) c. Betadine d. Mirror (Kaca mulut) e. Handscone f. Masker g. Near becken h. Labu elenmeyer i. Cawan petri (Glass plate) j. Inkubator k. Tabung reaksi l. Autoclave m. Saboroud’s dextrose agar n. Apusan Mukosa lidah. Gambar 4.1 alat dan bahan yang digunakan. Gambar 4.2 autoclave Keterangan : Kapas lidi : Digunakan untuk pengambilan apusan di rongga mulut. Cawan petri : Wadah digunakan untuk membiakkan sel (jamur C.albicans). Tabung reaksi : Sebagai tempat untuk NaCl fisiologis (NaCl 0,9 %). Saboroud’s dextrose agar : Sebagai medium khusus untuk memacu pertumbuhan jamur. Labu elenmeyer : Berfungsi untuk menampung larutan NaCl fisiologis (NaCl 0.9%) Autoclave : Fungsinya untuk mensterilkan ber/bagai macam alat dan bahan yang digunakan dalam laboratorium mikrobiologi. Gambar 4.3 Inkubator Keterangan : Inkubator : alat yang digunakan untuk menginkubasi atau memeram mikroba pada suhu yang terkontrol. Alat ini dilengkapi dengan pengatur suhu dan pengatur waktu. Di dalam laboratorium mikrobiologi digunakan untuk menumbuhkan ragi dan jamur pada suhu 200-370C selama 2 x 24 jam. IV.11 Definisi Operasional a. Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat penurunan sekresi insulin yang progresif dilatarbelakangi oleh resistensi insulin. b. Candida albicans sendiri merupakan flora normal rongga mulut, namun jika melampaui ambang normal maka akan menyebabkan infeksi pada penderita. c. HbA1c adalah bagian dari sel darah merah yang mengangkut oksigen, salah satu jeis dari Hb adalah HbA dan HbA1c merupakan subtipe spesifik dari Hb. Semakin tinggi kadar glukosa darah akan semakin cepat HbA1c terbentuk, yang mengakibatkan tingginya kadar HbA1c. HbA1c digunakan untuk memantau keadaan glikemik untuk kurun waktu 2-3 bulan yang lampau. d. Apusan Candida albicans pada dorsal lidah pada pasien diabetes mellitus yang tidak terkontrol. IV.12 Prosedur Penelitian : Penelitian dilakukan dengan urutan sebagai berikut : 1. Meminta persetujuan subyek penelitian untuk mengikuti penelitian, apabila sampel menyetujui maka penelitian dilakukan 2. Pengambilan sampel berupa apusan lidah dilakukan pada pasien Diabetes mellitus 3. Subyek diminta untuk menelan sebelum pengambilan sampel, untuk mengurangi saliva pada lidah sehingga mudah dilakukan pengerokan 4. Subyek diminta untuk membuka mulut, kemudian dorsal lidah di bersihkan untuk membersihkan lidah dari debris (sisa makanan) yang menempel di lidah 5. Pengambilan apusan dilakukan dengan kapas lidi steril dengan cara mengerok bagian dorsal lidah, kemudian apusan diletakkan pada medium agar sabaround secara spiral yang di sediakan 6. Apusan dari lidah kemudian dimasukkan diinkubator untuk diinkubasi pada suhu 200-370C selama 2 x 24 jam. 7. Data hasil apusan pada dorsal lidah sampel dikumpulkan dan selanjutnya di analisis dan disajikan dalam bentuk tabel. IV.12 Alur Penelitian : Penelitian dilakukan di RS.DR.Wahidin Sudirohusodo Pemilihan subyek pasien Diabetes mellitus 1. Dengan pemeriksaan HbA1c 2. Kadar glukosa darah > 7,0 % opPersiapan sebelum pengambilan sampel: 11 1. Subyek diminta untuk menelan ludah untuk 3. mengurangi saliva pada lidah sehingga mudah dilakukan pengerokan. 2 22 2. Pembersihan lidah untuk membersihkan debris (sisa 4. Kadar glukosa darahmakanan) > 7,0% pada lidah. 2 2 Pengambilan sampel : pp Pengambilan apusan candida dengan menggunakan : kapas lidi steril NaCl Fisiologis (NaCl 0,9 %) Sabaroad Dextrasic Agar Analisa statistic Hasil xtrasic Agar BAB V HASIL PENELITIAN Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan kadar glukosa dengan pertumbuhan C.albicans pada penderita diabetes mellitus yang terdiri dari 30 orang dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Tabel 5.1 Jumlah Koloni C.albicans pada mukosa mulut. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Usia (tahun) 63 46 36 40 48 42 63 62 63 60 48 48 61 54 66 69 45 55 41 55 34 50 59 64 Jumlah Koloni 78 116 5 82 22 33 16 6 19 4 25 11 21 126 5 7 3 13 31 3 80 39 10 5 25 26 27 28 29 30 44 53 42 63 58 45 1 57 16 61 180 54 Pada tabel 5.1 Menunjukkan total sampel dalam penelitian ini terdiri dari 30 orang pasien diabetes mellitus yaitu 20 orang laki-laki (usia 36 tahun sampai 69 tahun) dan 10 perempuan (usia 34 tahun sampai 64 tahun). Sebanyak 100% yang positif tumbuh koloni Candida albicans pada rongga mulut. Tabel 5.2 Hubungan antara HbA1c dengan pertumbuhan C.albican Correlations kol kol hba1c Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N 1 30 .413* .023 30 hba1c .413* .023 30 1 30 *. Correlation is s ignificant at the 0.05 level (2-tailed). Berdasarkan tabel diatas, maka dapat diketahui hasil uji korelasi person diperoleh nilai p=0,023 (p<0,05) yang berarti ada hubungan antara HbA1c dengan koloni jamur candida albicans dengan kekuatan hubungan (r) = 0,413 yang berarti sedang. Hal ini berarti semakin tinggi HbA1c maka semakin tinggi juga jumlah pertumbuhan jamur c albicans. Tabel 5.3 Rata-rata kadar HbA1c dan rata-rata koloni C.albicans Descriptive Statistics N hba1c kol Valid N (listwise) 30 30 30 Minimum 7.5 1 Maximum 13.5 126 Mean 9.870 33.30 Std. Deviation 1.7585 35.573 Berdasarkan Tabel diatas, menunjukkan bahwa rata – rata kadar HbA1c responden adalah 9,87 dengan standar deviasi 1,78 sedangkan rata – rata koloni jamur candida albicans adalah 33,3 dengan standar deviasi 35,57. Tabel 5.4 Jenis kelamin pasien Frequency Percent 20 66,7 Perempuan 10 33,3 Total 30 100.0 Valid Laki-laki Berdasarkan tabel diatas, maka diketahui pasien diabetes mellitus yang berjenis kelamin laki-laki 20 orang (66,7%) dan perempuan 10 orang (33,3%), berarti jenis kelamin laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Tabel 5.5 Kelompok umur pasien Valid Frequency Percent < 40 tahun 2 6.7 >=40 tahun 28 93.3 Total 30 100.0 Berdasarkan tabel diatas, menunjukkan bahwa kelompok umur pasien diabetes mellitus yang umurnya < 40 tahun adalah 2 orang (6,7%) sedangkan yang umurnya >=40 adalah 28 orang (93.3%), maka diketahui kelompok umur pasien diabetes mellitus rata-rata >=40 tahun. Berdasarkan tabel diatas, menunjukkan bahwa kelompok umur pasien diabetes mellitus yang umurnya < 40 tahun adalah 2 orang (6,7%) sedangkan yang umurnya > = 40 adalah 28 orang (93.3%), maka diketahui kelompok umur pasien diabetes mellitus rata-rata > = 40 tahun. BAB VI PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan pada penderita diabetes mellitus yang berobat di RS. Wahidin Sudirohusodo. Empat puluh lima penderita diabetes mellitus diminta untuk berpatispasi dalam penelitian ini, setelah diberi penjelasan mengenai tujuan penelitian hanya 30 orang yang bersedia untuk berpatisipasi dalam penelitian ini. Alasan utama tidak berpatisipasi dalam penelitian ini adalah tidak tertarik dan dalam keadaan sakit. Sampel dalam penelitian ini adalah penderita diabetes mellitus yang berobat di RS. Wahidin Sudirohusodo. Total sampel dalam penelitian ini terdiri dari 30 pasien diabetes mellitus yaitu 20 laki-laki berusia 36 tahun sampai 69 tahun dan 10 perempuan berusia 34 tahun sampai 64 tahun. Diabetes mellitus (DM) adalah suatu kelompok penyakit metabolik yang karakteristik ditandai dengan hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang seperti: disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah. 17 Penyakit diabetes mellitus dapat ditandai dengan berbagai macam gejala, dari gejala yang khas seperti: banyak minum, banyak makan, lemas, berat badan turun drastis, sampai luka yang sukar sembuh, gatal, kesemutan dan kesadaran yang menurun. Gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dL atau glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dLsudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM.17 Pada orang normal hanya sebagian kecil fraksi hemoglobin yang akan mengalami glikosilasi, yaitu sekitar 5%, artinya glukosa terikat pada hemoglobin melalui proses non enzimatik dan bersifat ireversible. Pada penderita DM, glikosilasi hemoglobin meningkat secara proporsional dengan kadar rata-rata glukosa darah selama 8-10 minggu terakhir. Bila kadar glukosa darah berada dalam kisaran normal antara 70-140 mg/dl selama 8-10 minggu terakhir, maka hasil tes HbA1c akan menunjukkan nilai normal. Pemeriksaan HbA1c dipengaruhi oleh anemia berat, kehamilan, gagal ginjal dan hemoglobinopati.17 Hasil pemeriksaan HbA1c merupakan pemeriksaan tunggal yang sangat akurat untuk menilai status glikemik jangka panjang dan berguna pada semua tipe penderita DM. Nilai HbA1c juga merupakan prediktor terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi diabetes. Beberapa studi menunjukkan bahwa diabetes yang tidak terkontrol mengakibatkan timbulnya komplikasi, untuk itu pada penderita akan diabetes kadar HbA1c ditargetkan kurang dari 7%. Semakin tinggi kadar HbA1c maka semakin tinggi pula resiko timbulnya komplikasi, demikian pula sebaliknya.17 Pada penderita yang terkontrol, tidak terdapat manifestasi dalam rongga mulut, tetapi sederetan simtom mungkin muncul sebelum diagnosis dilakukan atau terdapat pada penderita diabetes dengan kontrol glikemik yang tidak baik. Tanda-tanda dan gejala oral meliputi perasaan kering pada mulut, kandidiasis, penyakit periodontal, sialosis serta rasa terbakar pada mulut. Pada penderita mungkin juga terjadi reaksi lichenoid pada mukosa mulut sebagai akibat obat-obat hipoglikemik oral.35 Candida albicans sering ditemukan di dalam mulut, feses, kulit dan di bawah kuku orang sehat. Candida albicans dapat membentuk blastospora dan hifa, baik dalam biakan maupun dalam tubuh. Prevalensi infeksi candida albicans pada manusia dihubungkan dengan kekebalan tubuh yang menurun, sehingga invasi dapat terjadi.25 Diagnosis untuk menegakkan candidiasis, dibutuhkan penilaian asosiasi gambaran klinis dengan uji diagnostik untuk mengisolasi dan mengidentifikasi. Pada pemeriksaan langsung ini candida albicans dapat terlihat sebagai blastospora atau hifa. Biakan media yang digunakan adalah agar dekstosa saboraud, biakan diinkubasi pada suhu kamar dan sesudah tiga hari telah tampak koloni candida berwarna putih kekuningan, menimbul dan mempunyai bau yang khas. Pada sampel penelitian yang memenuhi kriteria dilakukan apusan pada mukosa mulut dengan menggunakan kapas lidi steril. Selanjutnya, dimasukkan kedalam tabung reaksi yang berisi Nacl 0,9% kemudian ditanam pada media pertumbuhan jamur (saboround’s dextrose agar) yang telah disediakan. Setelah itu, dimasukkan di inkubator untuk diinkubasi pada suhu 200 – 370C dan pertumbuhan jamur diamati setelah 2 x 24 jam. Selanjutnya diamati pertumbuhan Candida albicans rongga mulut atau dapat dengan menghitung jumlah koloni. Data dianalisa dalam bentuk prosentase, yaitu seberapa besar dari sampel yang terdapat pertumbuhan C.albicans di rongga mulut. Gambar 6.1 Menunjukkan positif tumbuhnya koloni Candida albicans pada apusan oral Berdasarkan pengamatan peneliti, sampel tersebut positif tumbuh koloni C.albicans pada apusan rongga mulut, yang mana HbA1c nya adalah 11,5% dan jumlah koloni C.albicans adalah 78. Yang berarti semakin meningkatnya HbA1c maka pertumbuhan C.albicans juga meningkat. Gambar 6.2 Menunjukkan positif tumbuhnya koloni Candida albicans pada apusan oral Berdasarkan pengamatan peneliti, sampel tersebut positif tumbuh koloni Candida albicans pada apusan rongga mulut, HbA1c nya adalah 11,2% dan jumlah koloni candida albicans adalah 31. Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien kadar glukosa darah meningkat tapi oral higiene terjaga. Hasil penelitian menunjukkan bahwa uji korelasi person diperoleh nilai p=0,023 (p<0,05) yang berarti ada hubungan antara kadar glukosa darah dengan pertumbuhan jamur C.albicans dengan kekuatan hubungan (r) = 0,413 yang berarti sedang. Hal ini berarti semakin meningkat kadar glukosa darah maka semakin meningkat juga jumlah pertumbuhan jamur Candida albicans pada pasien diabetes mellitus. Pada beberapa kasus diatas, ditemukan jumlah koloni candida albicans setelah dilakukan perhitungan koloni candida albicans pada cawan petri dan setelah dilakukan pemeriksaan, terdapat hal-hal lain yang berpengaruh pada perbedaan jumlah pertumbuhan koloni candida albicans setiap sampel yaitu tingkat kebersihan rongga mulut (oral hygiene) dan tergantung dari rata-rata kadar glukosa darah pada pasien. Gambar 6.3 sebelum pengambilan apusan pada rongga mulut pasien DM Moniliasis atau thrush, penyakit ini disebabkan oleh jamur yang menyerang selaput lendir. Penyakit akut dari jenis ini, penyebabnya adalah jamur candida albicans terdapat pada orang dewasa yang tubuhnya lemah. Jamur candida albicans ini yang pertumbuhannya dipelihara dibawah pengaturan keseimbangan bakteri yang normal. Tidak terkontrolnya pertumbuhan candida albicans karena penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama dan penggunaan obat-obatan yang menekan sistem imun serta penyakit yang menyerang sistem imun seperti acquired Immnunodeficiency Sindrome (AIDS). meskipun bisa juga karena gangguan keseimbangan mikroorganisme dalam mulut yang biasanya dihubungkan dengan penggunaan antibiotik yang tidak terkontrol.30 Pada penelitian yang dilakukan oleh Kumar BV dkk (2005) dengan menggunakan sampel saliva yang dikumpulkan dari mulut pasien diabetes mellitus diantara jam 9 hingga jam 1 siang kemudian di inkubasi selama 48 jam pada suhu 370C menunjukkan bahwa Candida albicans lebih banyak ditemukan pada pasien diabetes mellitus tidak terkontrol sekitar 82,50% dibandingkan dengan pasien yang terkontrol.36 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN VII.1 Simpulan Berdasarkan pembahasan sebelumnya, maka penulis menarik simpulan dari penelitian ini yaitu : Hasil penelitian ini menunjukkan terdapat adanya hubungan antara kadar glukosa darah dengan pertumbuhan jamur candida albicans pada penderita diabetes mellitus. Jumlah koloni Candida albicans mempunyai hubungan yang lebih signifikan pada penderita diabetes mellitus tidak terkontrol dibandingkan dengan diabetes yang terkontrol. Hal ini dipengaruhi oleh peningkatan kadar glukosa darah yang menciptakan lingkungan yang kondusif untuk terjadinya pathogen Candida albicans pada rongga mulut. Uji korelasi person diperoleh nilai p=0,023 (p<0,05) yang berarti ada hubungan antara kadar glukosa darah dengan pertumbuhan jamur C.albicans dengan kekuatan hubungan (r) = 0,413 yang berarti sedang. Hal ini berarti semakin meningkat kadar glukosa darah maka semakin meningkat juga jumlah pertumbuhan jamur Candida albicans pada pasien diabetes mellitus. VII.2 Saran Dokter gigi hendaknya mempunyai pengetahuan yang cukup mengenai manifestasi oral dari diabetes mellitus sehingga dapat melakukan perawatan gigi dan mulut pada penderita diabetes mellitus dengan tepat. Hendaknya dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai candida albicans pada penderita yang mengalami diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Dianjurkan pada penderita diabetes mellitus agar selalu menjaga OH, karena candida albicans berdampak sistemik. DAFTAR PUSTAKA 1. Surya, Budi Dharma, Yuni Harlinawati.2006.Taklukkan Diabetes dengan Yoga.jakarta:Penerbit Puspa Swara.Cetakan 1:P.1-2 2. Framework rumi,Joomla.2007.Tes-hba1c-untuk-cek-rata-rata-kadar-gula- darah.htmlAnonim.2007.Available from URL : http://www.prodiakalimantan.com/pemeriksaan/61-tes-hba1c-untuk-cek-ratarata-kadar-gula-darah.html. Accessed : Mey, 01 2010. Makassar 3. Diabetes mellitus. Available from URL: http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes-mellitus.html Accessed: Desember 11 2009 Makassar 4. Sustrani L, Alam s, Hadibroto I. 2004.Diabetes. Penerbit PT Gramedia Pustaka utama, Jakarta.P.13,20,21 5. Greenberg,,Glick M.1994.Burket’s Oral medicine diagnosis dan treatment.P.563-565 6. Hernawati.2004.perubahan kadar glukosa darah dan glukosa saliva terhadap keberadaan candida albicans pada penderita DM teregulasi dan tidak teregulasi. Available from URL: http://jurnal.dikti.go.id/jurnal/detil/id/2:486/g.html. Accessed : Maret 14 2011 7. Artanto sidna.2008.Candidiasis dan pathogenesis. Available from URL : http://adasidna.blogspot.com/2008/03/candidiasis-patogenesis-dan.html. Accessed : Desember 11 2009. Makassar 8. Bunda.2010.Diabetes mellitus. Available from URL : http://bundahusada.com/2010/08/01/diabetes-melitus-adakan-cirinya-padaanda/.html. Accessed : Januari 26 2011. Makassar 9. Kurt j. isselbacher (et al). 2000. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Ed. 13. Jakarta: EGC;P. 2196 – 2197 10. Price,Sylvia Anderson.2005.Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit ed.6.vol.2.Jakarta:EGC.P.1259 – 1263 11. Godam.2006.informasi diabetes mellitus. Available from URL : http://www.google.co.id/custom?domains=organisasi.org&q=informasi+diab etes+mellitus&sitesearch=organisasi.org&sa. Accessed : Desember 11 2009. Makassar 12. Yusuf irawan.2004.Genetik molekuler diabetes mellitus tipe 2. Jurnal medika nusantara.Vol 25.P.153,157,159 13. Faigin, Rob. 2001. Meningkatkan hormone secara alami. Ed.1.cet. 1. Jakarta; PT Raja grafindo persada.P.89-91 14. Mansjoer Arif.2000.Kapita selecta kedokteran.ed.3.cet.1.Jakarta:media Aesculapius.P.580-583 15. Underwood ,J.C.E.1999. Patologi umum dan sistemik.ed.2. Jakarta; EGC.P. 538 – 539 16. Pestarotua.2005.Diabetes mellitus. Available from URL : http://Pestaunipa.blogspot.com/. Accessed Desember 11 2009 17. Dr.Hendra Utama.1995.penatalaksanaan Diabetes mellitus Terpadu.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: P.122 18. Pankreas. Available from URL : http://id.wikipedia.org/wiki/pankreas. Accessed Maret 21 2011. Makassar 19. Guyton,Arthur C.1990.Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit (Human physiology and mechanism of desease);Alih bahasa, Petrus adrianto.ed.3.Jakarta:EGC:P.699-707 20. E.R.C.D.2009. Candida albicans. Available from URL : http://ercd.blogspot.com/2009/06/candida-albicans-adalah-anggota-flora.html. Accessed : Juni 02 2009. Makassar 21. Wulandari I.2008.Candida albicans. Available from URL : http://www.treatmentsforhealth.com/yeastininfectioninmounth2.html. Accessed : Oktober 20 2008 22. Winasa, I gede.1995.Prevalensi candida albicans pada panti werda bali.Majalah kesehatn gigi Indonesia.the Indonesian journal of dental health;P.24-25 23. Winasa, I gede. 1995. Pertahanan umum pada kandidiasis rongga mulut. Majalah kesehatan gigi Indonesia. The Indonesian journal of dental health:P.18 24. Larnani, sri.2005. adhesi candida albicans pada rongga mulut. Fakultas kedokteran gigi Universitas Gadjah mada.;P. 369 - 370 25. Riana C.2006.Karakteristik Candida albicans. Available from URL http://www.kalbe.co.id/karakteristik-biologik-C.albicans.Pdf. Accessed : 28 oktober 2010. Makassar 26. Candidiasis.2011. Available from URL : http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.wrongdiagnosis.com/ phil/images/1217.jpg&imgrefurl=http://www.wrongdiagnosis.com/phil/ht ml/candidiasis/1217.html. Accessed : Januari 26 2011. Makasssar. 27. Dinda.2008. aktivitas antimikroba. Available from URL http://medicafarma.blogspot.com/2008/11/aktivitas-antimikroba.html. Accessed : Maret 11 2009. Makassar 28. Jawetz, Meknik, Adelberg. 1996. Mikrobiologi kedokteran. Jakarta: EGC; P.627 29. Teknomobi.2009.Gigi dan mulut. Available from URL: http://www.candidiasis-yang-sering-disebut-trush-22 html. Accessed : Desember 11 2009. Makassar 30. Ade baswin. 2009. Indoskripsi infeksi jamur dimulut. Available from URL: http://www.one.indoskripsi.com/infeksi-jamur-dimulut.html. Accessed : Desember 2009. Makassar 31. Langlais, Robert P. 1998. Atlas berwarna kelainan rongga mulut yang lazim. Editor, Lilian Juwono,Jakarta; Penerbit Hipokrates.P. 35,69-105. 32. Anjar N.2008.Easy Pediatrics.Available from URL: http://easypediatrics.com/oral-candidiasis.html. Accessed : oktober 28 2010 33. Irfan Z.S.L.2008.Gambaran Radiografi Diabetes Mellitus Di Rongga Mulut Available from URL http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/8569/html. Accessed : Juni 20 2010. Makassar 34. Peter F. Fedi, R.Arthur, John Gray L.2004.Silabus Periodonti.Penerbit buku kedokteran,EGC. Jakarta: P.23 35. Lewis, Michael.A.G.1998.Tinjauan 1.Jakarta:Widya Medika;P.84 36. Kumar BV.dkk.2005. Prevalence of Candida in the oral Cavities of Diabetics subjects. JAPI. Available from URL : http://japi.org.html. Accessed : April 10 2011. Makassar Klinis Penyakit Mulut.cetakan DATA PASIEN DIABETES MELLITUS Umur Jenis (thn) Kelamin Kadar HbA1c GDS Jumlah koloni Agama L 8,9% 124 5 Islam 58 L 13% 380 180 islam Bpk.Drs.Mochtar Said 63 L 10,8% 365 61 islam 4 Bpk. Rahman Ropu 53 L 8,4% 186 57 Islam 5 Bpk. Abdul azis 44 L 7,8% 160 1 islam 6 Bpk Laode manne 59 L 8,2% 396 10 islam 7 Ny.st. Rabiah badullah 64 P 12,41% 219 5 islam 8 Bpk s. budiono 50 L 10,5% 262 39 islam 9 Bpk Djalindu Bintola sm.Th 55 L 7,7% 231 13 kristen 10 Ny Sitti ara 34 P 12,1% 446 Jl Adyaksa baru kel.pandang mkssr 80 islam 11 Bpk Mirda ST.SPd.MPD 42 L 8,3% 230 Jl Tamalatea VII 16 islam 12 Ny. Hapsah 54 P 8,5% 390 Kompleks Pemda 126 Islam 13 Ny.mariaty S.Pd 45 P 13,5% 623 BTN halimah 97 54 kristen 14 DRS.syamsuddin H 66 L 9.3% 254 Jl Gajah 28 Pinrang 5 islam 15 NY.St,Handrawati 45 P 7,6% 218 Jl.sahabat no 3 3 islam 16 Bpk lami munte 69 L 7,5% 228 Jl maros 7 kristen No Nama 1 Bpk Hamzah.B 36 2 Bpk. Hi tawakal 3 Alamat Jl. Panangi camba (maros) Jl. Blok halimah no.3 Jl. Ujung borilama IV no.8 Jl. Bontokassi takalar Jl. Pampang Kec.lorong 8 mkssr Jl. Tamalatea 5 tapak 9 no.92 Perumahan dosen A1 no.3 BTN koperasi mitra mas blok E no.1 Jl. poso tentenacendrawasih mkssr Tanggal Pemeriksaan 17 Juli 2010 19 Juli 2010 19 Juli 2010 22 Juli 2010 23 Juli 2010 27 Juli 2010 28 Juli 2010 29 Juli 2010 30 Juli 2010 02 agustus 2010 11 agustus 2010 12 agustus 2010 13 agustus 2010 18 agustus 2010 18 agustus 2010 18 agustus 2010 17 Ny.sitti hadijah 41 P 11,2% 600 Jeneponto 31 islam 18 Muhammad tachir 62 L 10,2% 393 BTP No 434 6 islam 440 JL.bilawayya panaikang 4 islam 19 Bpk subakna 60 L 12,1% 20 Bpk Mahmud liwang 48 L 7,7% 124 21 Ny. Ratna 48 P 10,5 289 Desa pelambua kec.pamalaa kab.kolaka Jl. Batang ngaseng perumahan mitra mas 22 Bpk Moe amiruddin HR 55 L 8,8% 398 BTP Blok J 20 23 Bpk burhanuddin abdu 42 L 10,2% 385 24 Bpk Muhammad amir 48 L 9,5% 245 25 Bpk witmann lumba 40 L 9,7% 354 Kalumpang desa balla enrekang Jl soppeng raya blok ¼ sudiang mkssr Jl. Imam bonjol salakan bangkep (sulteng) 26 Bpk kasiang pasayuddin 61 L 9,5% 252 27 Ny. Hj sainabe 63 L 9,5% 209 11 islam 25 islam 3 islam 33 Islam 22 islam 82 kristen Nusa tamalanrea indah 21 Islam Jl DR wahidin sudirohusodo 19 islam 78 islam 16 islam 116 islam 28 Ny.hj st. berlian 53 P 11,5% 418 29 Bpk Hamzah 63 L 8,6% 199 Jl bung permai B 10/A makassar Sulili timurpalateang pinrang 30 Ny.Hawania dg Tenne 65 P 12,3% 460 Jl panassa Lr 99 No 01 makassar 19 agustus 2010 19 agustus 2010 24 agustus 2010 25 agustus 2010 25 agustus 2010 26 agustus 2010 26 agustus 2010 26 agustus 2010 27 agustus 2010 30 agustus 2010 30 agustus 2010 25 agustus 2010 30 agustus 2010 30 agustus 2010
