Permohonan Dispensasi Nikah Anak

Temanggung, ………………………..
Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Temanggung
di
Jl. Pahlawan No.3
Temanggung
Hal : Permohonan Dispensasi Kawin
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini, …………. Binti …………. , umur …………. tahun,
Agama Islam, Pendidikan Terakhir …………. , Pekerjaan …………., beralamat di Dusun
………….
Rt ….. /Rw …..., Desa …………., Kecamatan …………., Kabupaten
…………. Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemohon.
Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi kawin atas nama anak Pemohon yang
bernama ………….;
Adapun duduk perkaranya adalah sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang laki-laki bernama …………. Bin
…………., di hadapan pegawai pencatat nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan
…………., Kabupaten Temanggung sebagaimana tercatat dalam Akta Nikah
Nomor: …………. tertanggal …………. dan telah mempunyai 2 (dua) orang anak
yang bernama :
a. …………., lahir pada tanggal …… bulan …… tahun ……
b. …………., lahir pada tanggal …… bulan …… tahun ……
2. Bahwa anak kandung Pemohon yang bernama …………. masih di bawah umur
untuk persyaratan melangsungkan perkawinan, sampai saat ini baru berumur umur
18 (delapan belas) tahun 9 (sembilan) bulan;
3. Bahwa anak tersebut telah meminta ijin kepada Pemohon untuk segera menikah
dengan calon istrinya yang bernama …………. Binti …………. Dan Pemohon telah
setuju untuk menikahkan anak tersebut, karena telah dianggap dewasa dan anak
Pemohon saling mencintai dengan calon istrinya;
4. Bahwa Pemohon bermaksud akan menikahkan anak tersebut dengan calon istrinya
yang bernama …………. Binti …………. lahir pada tanggal ……… bulan
………tahun ……… atau
Pekerjaan ………,
berumur ……… tahun
……… bulan, Agama Islam,
bertempat tinggal di Dusun ……… Rt … / Rw … Desa
…………., Kecamatan …………., Kabupaten Temanggung.
5. Bahwa syarat perkawinan antara anak Pemohon dengan calon istrinya belum
terpenuhi persyaratan umurnya;
6. Bahwa anak Pemohon tersebut telah saling kenal dengan calon istrinya selama
kurang lebih … tahun, bahkan kedua anak tersebut sering pergi berdua;
7. Bahwa Pemohon khawatir apabila tidak dinikahkan kedua anak tersebut akan
melakukan hal-hal yang dilarang agama;
8. Bahwa pada tanggal 6 Maret 2016 pihak Pemohon dan keluarga telah datang ke
tempat …………. Binti …………. untuk melamar;
9. Bahwa Pemohon telah datang menghadap Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan …………., Kabupaten Temanggung, tetapi telah ditolak oleh Kepala
Kantor Urusan Agama tersebut dengan surat penolakan nikah Nomor. ………….
tertanggal ….. bulan …. Tahun ….;
10. Bahwa Pemohon mohon agar segera diberi ijin untuk menikahkan anak Pemohon
tersebut yang telah saling mencintai dan sudah tidak dapat lagi untuk dipisahkan;
11. Bahwa oleh karenanya Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Temanggung Cq. Majelis Hakim pemeriksa perkara ini untuk memberikan
dispensasi kepada anak Pemohon bernama …………. Bin …………. untuk
menikah …………. Binti ………….;
Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua
Pengadilan Agama Temanggung Cq. Majelis Hakim agar berkenan memeriksa dan
memutus perkara permohonan sebagai berikut :
PRIMAIR :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan memberikan dispensasi kepada anak Pemohon yang bernama
…………. Bin …………. untuk menikah dengan …………. Binti ………….
2
Menetapkan besarnya biaya perkara serta pihak yang menanggungnya sebagai
akibat dari perkara ini;
SUBSIDAIR :
Atau menjatuhkan putusan lain yang adil dan bijaksana menurut hukum yang berlaku
Hormat kami,
Pemohon
…………. Binti ………….
3