File permohonan dan lembar isian kaji etik

KOMISI ETIK PENELITIAN
LPPM UNIVERSITAS HANG TUAH
Jl. Arif Rahman Hakin No. 150 Surabaya, 60111
Telp. : 031-5945864 ext. 111, Fax : 031-5946261 u.p. KEPUHT, E-mail: [email protected]
FORMULIR PERMOHONAN KAJI ETIK
PENELITIAN YANG MELIBATKAN HEWAN COBA
(UNTUK DOSEN DAN UMUM)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………………………….
NIK/NIP
: …………………………………………………………….
Fakultas / Institusi
: …………………………………………………………….
Judul penelitian
: …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Reviewer
: ...................................................................................
Penelitian didanai oleh
: …………………………………………………………….
Mengajukan permohonan kepada Komisi Etik Penelitian LPPM Universitas Hang Tuah untuk
mendapatkan kaji etik penelitian sesuai dengan judul tersebut di atas.
Bersama permohonan ini saya kirimkan soft copy dan 1 eksemplar:




Permohonan dan isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba
Persetujuan proposal penelitian dengan tanda tangan pembimbing atau reviewer
Proposal penelitian (Pendahuluan sampai Metode Penelitian)
Penjelasan terperinci tentang prosedur pengambilan data (darah/jaringan/organ)
pada hewan coba
 Daftar tim peneliti, keahliannya, dan CV peneliti utama
 Untuk penelitian multi senter: melampirkan persetujuan etik (ethical clearance) dari
institusi lain (bila ada)Persetujuan etik (ethical clearance) dari institusi lain (bila ada)
 Bukti transfer biaya kaji etik untuk mahasiswa sebesar Rp 50.000,00, untuk dosen
dan umum sebesar Rp 150.000,00, dikirimkan ke rekening a.n. Meinar Nur Ashrin,
Bank Mandiri, nomor rekening ………………………………………
Surabaya, …………………………
Pemohon,
………………………………………
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk dosen dan umum
1
KOMISI ETIK PENELITIAN
LPPM UNIVERSITAS HANG TUAH
Jl. Arif Rahman Hakin No. 150 Surabaya, 60111
Telp. : 031-5945864 ext. 111, Fax : 031-5946261 u.p. KEPUHT, E-mail: [email protected]
LEMBAR ISIAN KAJI ETIK
PENELITIAN YANG MEMANFAATKAN HEWAN COBA
(UNTUK DOSEN DAN UMUM)
A. Informasi Umum
1. Judul Penelitian : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
2. Peneliti utama:
- Nama dan gelar : …………………………………………………………….
- NIK/NIP
: …………………………………………………………….
- Fakultas / Institusi : …………………………………………………………….
- Alamat institusi : …………………………………………………………….
- Telepon kantor, No HP, alamat email: ………………………………………
3. Anggota peneliti I:
- Nama dan gelar : …………………………………………………………….
- NIK/NIP
: …………………………………………………………….
- Fakultas / Institusi : …………………………………………………………….
- Alamat institusi : …………………………………………………………….
- Telepon kantor, No HP, alamat email: ………………………………………
4. Anggota peneliti II:
- Nama dan gelar : …………………………………………………………….
- NIK/NIP
: …………………………………………………………….
- Fakultas / Institusi : …………………………………………………………….
- Alamat institusi : …………………………………………………………….
- Telepon kantor, No HP, alamat email: ………………………………………
5. Anggota peneliti III:
- Nama dan gelar : …………………………………………………………….
- NIK/NIP
: …………………………………………………………….
- Fakultas / Institusi : …………………………………………………………….
- Alamat institusi : …………………………………………………………….
- Telepon kantor, No HP, alamat email: ………………………………………
6. Ketua reviewer internal:
- Nama dan gelar : …………………………………………………………….
- NIK/NIP
: …………………………………………………………….
- Fakultas / institusi : …………………………………………………………….
- Alamat institusi : …………………………………………………………….
- Telepon kantor, No HP, alamat email: ………………………………………
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk dosen dan umum
2
7. Penelitian
 bukan kerja sama
 kerja sama nasional
 kerja sama internasional, jumlah negara terlibat : ...........
 melibatkan peneliti asing (isi butir 5 dan lampirkan Persetujuan dari Kemenristek)
8. Diisi apabila melibatkan peneliti asing

Nama dan gelar :

Telp/HP
:

Fax
:

E-mail
:

Institusi
:

Alamat institusi :
9. Tempat penelitian :
10. Waktu penelitian

Mulai

Selesai .......................................
.......................................
11. Apakah proposal ini pernah diajukan ke Komisi Etik lain ?
 Ya :
Diterima
Ditolak
 Tidak
B. Pemanfaatan Hewan Coba
1. Alasan memanfaatkan hewan coba dalam penelitian ini
:
2. Deskripsi penelitian :
a. Apakah proposal penelitian ini telah dibahas dengan penanggung Jawab
laboratorium/ahli hewan coba ?

Ya

Tidak
b. Bila ya, apakah ada rekomendasi penanggung jawab laboratorium/ahli hewan coba tentang
proposal penelitian yang diajukan ?

Ya (Bila ada harap dilampirkan)

Tidak
3. Data hewan coba yang akan digunakan :

Spesies
:
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk dosen dan umum
3

Strain/Galur
:

Umur/Stadia
:

Berat badan
:

Jenis kelamin
:

Jumlah keseluruhan
:

Diperoleh dari
:
4. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan coba

Pemeliharaan hewan coba
-Pemeliharaan hewan coba sebelum intervensi :

-Pemeliharaan hewan coba selama intervensi
:
-Pemeliharaan hewan coba setelah intervensi
:
Apakah ada hewan coba yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai
 Ya
 Tidak
Bila ya, berikan penjelasan alasan pemusnahan :

Cara hewan coba dimusnahkan/sacrificed :
5. Peralatan dan obat-obatan yang akan digunakan saat penelitian terhadap hewan coba
a. Peralatan :................................................................................
b. Obat penenang (anesthesia)
Nama obat .............................................. Dosis ...........
c. Obat –obatan lainnya
Nama obat .............................................. Dosis ...........
d. Lain-lain .......................................................................................
6. Peralatan dan obat-obatan yang akan digunakan untuk terminasi hewan coba
a. Peralatan :................................................................................
b. Obat penenang (anesthesia)
Nama obat .............................................. Dosis ...........
c. Obat –obatan lainnya
Nama obat .............................................. Dosis ...........
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk dosen dan umum
4
d. Lain-lain .......................................................................................
7. Klasifikasi pemanfaatan hewan coba
 Pemanfaatan hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba (binatang bersel satu).
 Pemanfaatan hewan vertebrata sangat sedikit atau sama sekali tidak menimbulkan rasa
tidak nyaman.
 Pemanfaatan hewan vertebrata sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit .
 Pemanfaatan hewan vertebrata menimbulkan stress dan rasa sakit yang tidak bisa
dihindarkan tapi dapat diatasi dengan menggunakan anestesi
 Pemanfaatan hewan vertebrata dengan cara mematikan/membunuh terlebih dahulu.
8. Lokasi dimana hewan coba akan ditempatkan :
C. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat atau dihukum karena tindak kriminal atau
tindak disiplin oleh masyarakat atau organisasi profesi atau oleh suatu badan yang berwenang?
 Ya, jelaskan ...............................................
 Tidak
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh ketua peneliti? ............... tahun
setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang akan digunakan untuk menjaga kerahasiaan data
penelitian?
 Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses
oleh petugas yang terlibat dalam penelitian.
 Data di komputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan
dapat diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi.
 Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen.
 Apabila mungkin, identifikasi subyek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian.
 Lainnya, jelaskan…………………………………………………………….
D. Pernyataan dan tanda tangan
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a
:
NIP/NIK
:
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk dosen dan umum
5
Bertindak sebagai : Ketua Peneliti
Judul penelitian
:
telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan proposal yang diajukan.
Semua pernyataan dalam formulir ini tercantum lengkap dalam proposal.
................., ..................... 20...
Tanda tangan
Ketua Peneliti
Nama Jelas dan NIP / NIK
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk dosen dan umum
6