File permohonan dan lembar isian kaji etik

KOMISI ETIK PENELITIAN
LPPM UNIVERSITAS HANG TUAH
Jl. Arif Rahman Hakin No. 150 Surabaya, 60111
Telp. : 031-5945864 ext. 111, Fax : 031-5946261 u.p. KEPUHT, E-mail: [email protected]
FORMULIR PERMOHONAN KAJI ETIK
PENELITIAN YANG MELIBATKAN HEWAN COBA
(UNTUK MAHASISWA)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………………………….
NIM
: …………………………………………………………….
Fakultas / Institusi
: …………………………………………………………….
Judul penelitian
: …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pembimbing
: ....................................................................................
Penelitian didanai oleh
: …………………………………………………………….
Mengajukan permohonan kepada Komisi Etik Penelitian LPPM Universitas Hang Tuah untuk
mendapatkan kaji etik penelitian sesuai dengan judul tersebut di atas.
Bersama permohonan ini saya kirimkan soft copy dan 1 eksemplar:




Permohonan dan isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba
Persetujuan proposal penelitian dengan tanda tangan pembimbing atau reviewer
Proposal penelitian (Pendahuluan sampai Metode Penelitian)
Penjelasan terperinci tentang prosedur pengambilan data (darah/jaringan/organ)
pada hewan coba
 Untuk dosen : Daftar tim peneliti, keahliannya, dan CV peneliti utama
 Persetujuan etik (ethical clearance) dari institusi lain (bila ada)
 Bukti transfer biaya kaji etik untuk mahasiswa sebesar Rp 50.000,00, untuk dosen
dan umum sebesar Rp 150.000,00, dikirimkan ke rekening di Bank Mandiri a.n.
Meinar Nur Ashrin, nomor rekening 141-00-2505800-9
Surabaya, …………………………
Pemohon,
………………………………………
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk mahasiswa
1
KOMISI ETIK PENELITIAN
LPPM UNIVERSITAS HANG TUAH
Jl. Arif Rahman Hakin No. 150 Surabaya, 60111
Telp. : 031-5945864 ext. 111, Fax : 031-5946261 u.p. KEPUHT, E-mail: [email protected]
LEMBAR ISIAN KAJI ETIK
PENELITIAN YANG MEMANFAATKAN HEWAN COBA
(UNTUK MAHASISWA)
A. Informasi Umum
1. Peneliti
2.
Nama mahasiswa : …………………………………………………………….
Fakultas / Institusi : …………………………………………………………….
Alamat institusi : …………………………………………………………….
No HP, alamat email: ………………………………………………………….
Pembimbing utama:
- Nama dan gelar : …………………………………………………………….
- NIK/NIP
: …………………………………………………………….
- Fakultas / institusi : …………………………………………………………….
- Alamat institusi : …………………………………………………………….
- Telepon kantor, No HP, alamat email: ………………………………………
3. Judul Proposal
:
4. Penelitian
 bukan kerja sama
 kerja sama nasional
 kerja sama internasional, jumlah negara terlibat : ...........
 melibatkan peneliti asing (isi butir 5 dan lampirkan Persetujuan dari Kemenristek)
5. Tempat penelitian :
6. Waktu penelitian

Mulai

Selesai .......................................
.......................................
7. Apakah proposal ini pernah diajukan ke Komisi Etik lain ?
 Ya :
Diterima
Ditolak
 Tidak
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk mahasiswa
2
B. Pemanfaatan Hewan Coba
1. Alasan memanfaatkan hewan coba dalam penelitian ini
:
2. Deskripsi penelitian :
a. Apakah proposal penelitian ini telah dibahas dengan penanggung Jawab
laboratorium/ahli hewan coba ?

Ya

Tidak
b. Bila ya, apakah ada rekomendasi penanggung jawab laboratorium/ahli hewan coba tentang
proposal penelitian yang diajukan ?

Ya (Bila ada harap dilampirkan)

Tidak
3. Data hewan coba yang akan digunakan :

Spesies
:

Strain/Galur
:

Umur/Stadia
:

Berat badan
:

Jenis kelamin
:

Jumlah keseluruhan
:

Diperoleh dari
:
4. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan coba

Pemeliharaan hewan coba
-Pemeliharaan hewan coba sebelum intervensi :

-Pemeliharaan hewan coba selama intervensi
:
-Pemeliharaan hewan coba setelah intervensi
:
Apakah ada hewan coba yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai
 Ya
 Tidak
Bila ya, berikan penjelasan alasan pemusnahan :
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk mahasiswa
3

Cara hewan coba dimusnahkan/sacrificed :
5. Peralatan dan obat-obatan yang akan digunakan saat penelitian terhadap hewan coba
a. Peralatan :................................................................................
b. Obat penenang (anesthesia)
Nama obat .............................................. Dosis ...........
c. Obat –obatan lainnya
Nama obat .............................................. Dosis ...........
d. Lain-lain .......................................................................................
6. Peralatan dan obat-obatan yang akan digunakan untuk terminasi hewan coba
a. Peralatan :................................................................................
b. Obat penenang (anesthesia)
Nama obat .............................................. Dosis ...........
c. Obat –obatan lainnya
Nama obat .............................................. Dosis ...........
d. Lain-lain .......................................................................................
7. Klasifikasi pemanfaatan hewan coba
 Pemanfaatan hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba (binatang bersel satu).
 Pemanfaatan hewan vertebrata sangat sedikit atau sama sekali tidak menimbulkan rasa
tidak nyaman.
 Pemanfaatan hewan vertebrata sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit .
 Pemanfaatan hewan vertebrata menimbulkan stress dan rasa sakit yang tidak bisa
dihindarkan tapi dapat diatasi dengan menggunakan anestesi
 Pemanfaatan hewan vertebrata dengan cara mematikan/membunuh terlebih dahulu.
8. Lokasi dimana hewan coba akan ditempatkan :
C. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat atau dihukum karena tindak kriminal atau
tindak disiplin oleh masyarakat atau organisasi profesi atau oleh suatu badan yang berwenang?
 Ya, jelaskan ...............................................
 Tidak
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh ketua peneliti? ............... tahun
setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang akan digunakan untuk menjaga kerahasiaan data
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk mahasiswa
4
penelitian?
 Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses
oleh petugas yang terlibat dalam penelitian.
 Data di komputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan
dapat diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi.
 Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen.
 Apabila mungkin, identifikasi subyek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian.
 Lainnya, jelaskan…………………………………………………………….
D. Pernyataan dan tanda tangan
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a
:
NIP/NIK
:
Bertindak sebagai : Ketua Peneliti
Judul penelitian
:
telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan proposal yang diajukan.
Semua pernyataan dalam formulir ini tercantum lengkap dalam proposal.
................., ..................... 20...
Tanda tangan
Ketua Peneliti
Nama Jelas dan NIP / NIK
KEPUHT/form permohonan dan lembar isian kaji etik penelitian yang melibatkan hewan coba-untuk mahasiswa
5