Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Usaha

Jakarta, ..... ................... .......
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Izin Usaha
Pelayaran Rakyat
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta
Sesuai dengan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 93 Tahun
2013, tentang Penyelenggaraan dan Pengusahaan Angkutan Laut,
bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pelayaran Rakyat.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan 1 (satu)
berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri
dari:
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang
kebenaran data dan keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas
(KITAS) atau VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) untuk badan usaha; atau
Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) diketahui Ketua
Rukun Tetangga (RT) dan Ketua Rukun Warga (RW) untuk
perorangan [Fotokopi];
7. Sertifikat kapal yang masih berlaku;
8. Ijazah tenaga ahli di bidang ketatalaksanaan, nautis, dan/atau teknis
pelayaran niaga [Fotokopi];
9. Ijazah tenaga ahli dalam pengelolaan usaha angkutan penyeberangan
[Fotokopi];
10. Surat pernyataan tertulis “Sanggup memiliki Kapal Layar (KL)
berbendera Indonesia yang memenuhi persyaratan kelaiklautan kapal
dan digerakkan sepenuhya dengan tenaga angin” atau “sanggup
memiliki Kapal Layar Motor (KLM) tradisional berbendera Indonesia
yang laik laut berukuran sampai GT 500 (lima ratus tonnage) dan
digerakkan oleh tenaga angin sebagai penggerak utama dan motor
sebagai penggerak bantu” atau “sanggup memiliki Kapal Motor (KM)
berbendera Indonesia yang laik laut berukuran paling kecil GT 7 (tujuh
gross tonnage) serta paling besar GT 35 (tiga puluh lima gross
tonnage) yang dibuktikan dengan gross akta, surat ukur, dan sertifikat
keselamatan kapal yang masih berlaku”;
11. Gross Akta;
12. Jika tanah atau bangunan disewa:
a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan;
b. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang
menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan;
c. KTP pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi].
Adapun rencana pengoperasian kapal yang kami miliki, adalah
dalam rangka …………. Dengan trayek liner / tramper *).
Demikian, bilamana permohonan kami disetujui dengan ini kami
nyatakan bahwa perusahaan kami akan beroperasi pada lintas pelabuhan
dalam Provinsi DKI Jakarta, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pemohon
PT. ............................
…………...Nama Terang.................
Direksi
LAMPIRAN SURAT DIREKSI PT. ............................
NOMOR :
TANGGAL :
DATA SPESIFIKASI KAPAL YANG DIMILIKI/CHARTER OLEH PERUSAHAAN
PELAYARAN RAKYAT
PT. .......................................
1. Nama kapal
2. Nama panggilan (call sign)
3. Nama galangan pembuat
kapal/tahun pembangunan
4. Bendera
Konstruksi
5. Dikelaskan pada
Kode kelas
Daerah Pelayaran
6. Tipe
7. Ukuran:
a. Ukuran berat:
1) DWT
2) Displacement
b. Ukuran isi:
1) GT/m3 isi kotor *)
2) NT/m3 isi kotor *)
3) Grain space
4) Bale space
8. Panjang kapal:
a. Panjang kapal seluruh
(length over all)
b. Panjang antara garis
tegak (length between
perpendicular)
9. Lebar kapal
10. Draft kapal:
a. Sarat musim panas
(summer draft)
b. Sarat musim dingin
(winter draft)
c. Sarat musim tropica
(tropical draft)
d. Draft pada air tawar
11. Jumlah palka
12. Crane kapal (derrick):
a. Jumlah
b. Kapasitas angkat
13. Mesin induk:
a. Merek
b. Tahun
c. Nomor
Mesin bantu:
d. Merek
e. Tahun
f. Nomor
:
:
:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
:
:
:
:
:
:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
:
:
.................................................................
.................................................................
:
:
:
:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
:
.................................................................
:
:
.................................................................
.................................................................
:
.................................................................
:
.................................................................
:
:
:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
:
:
.................................................................
.................................................................
:
:
:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
:
:
:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
14. Kecepatan (speed):
a. Maksimum
b. Normal
c. Ekonomis
15. Bahan bakar:
a. Janis bahan bakar
yang digunakan
b. Kebutuhan bahan
bakar per hari (dalam
perjalanan)
16. Jumlah awak kapal (crew)
17. Kapasitas penumpang
18. Gross akta nomor
Tanggal
:
:
:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
:
.................................................................
:
:
:
:
:
.................................................................
............ orang
...............
...... ............. ........
*) coret yang tidak perlu
Pemohon
PT. ............................
……...Nama Terang..........
Direksi