TB-HIV

TB-HIV
Reiva Wisdharilla
Samuel Raymond
Wahyu Permatasari
Yohanes Edwin Budiman
Stase Pulmonologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2012
Human Immunodeficiency Virus
(HIV)
Epidemiologi dan permasalahan ko-infeksi
TB pada HIV
▪ Hingga 2005, jumlah ODHA di seluruh dunia sebesar 40,3 juta orang
dan yang terinfeksi HIV sebesar 4,9 juta orang.
▪ Pada 2008, 64 % dari seluruh kasus HIV terjadi di Afrika dan 15 %
terjadi di Asia Tenggara.
▪ Di Indonesia (2009)  18442 kasus di 32 Provinsi.
▪ Koinfeksi TB-HIV: 24% - 45% kasus TB pada infeksi HIV asimptomatik
dan sebanyak 70 % pada pasien dengan AIDS
Etiologi
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
http://static.ddmcdn.com/gif/aids-hiv-anatomy.gif
Transmisi
▪ Transmisi Seksual
▪ Homoseksual
▪ Heteroseksual
▪ Transmisi Non Seksual
▪ Parenteral
▪ Transplasental
Faktor Resiko
AIDS
Heteroseksual/Heterosexual
12717
Homo-Biseksual/Homo-Bisexual
724
Transfusi Darah/Blood Transfusion
48
Transmisi Perinatal/Perinatal Trans.
628
Tak Diketahui/Unknown
772
Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia dikaitkan dengan faktor resiko dilapor s/d Desember 2010
Laporan statistik HIV/AIDS di Indonesia. 2011. http://www.aidsindonesia.or.id
Patogenesis
http://www.niaid.nih.gov/SiteCollectionImages/topics/hivaids/hivReplicationCycle.gif
Patofisiologi HIV / AIDS
Manifestasi Klinis
▪ Tumor
▪ Sarkoma Kaposi
▪ Limfoma maligna
▪ Manifestasi Oportunistik
▪ Paru
Pneumonia Pneumocystis (PCP), Cytomegalo Virus (CMV),
Mycobacterium Avilum, Mycobacterium Tuberculosis
▪ Gastrointestinal
↓ nafsu makan, diare kronis, ↓ berat badan >10% /bulan
▪ Manifestasi Neurologis
ensefalitis, meningitis, demensia, mielopati, neuropati perifer.
Skrining dan Pemeriksaan
▪ Skrining  Semua pasien risiko HIV tinggi
▪ ELISA  (+)  Western Blot
▪ CD4+ count
▪ Normalnya 500-2000 sel/μL
▪ Setelah serokonversi  700 sel/μL
▪ AIDS  <200 sel/μL
▪ Viral Load (VL)  >30.000/μL biasanya manifestasi AIDS
▪ Terapi adekuat  bisa tidak terdeteksi  <20-75 kopi/ μL
▪ Kultur virus dan pemeriksaan genotipe menentukan
mutasi/resistensi
▪ Khusus bayi baru lahir  deteksi DNA proviral
▪ PA  nodus limfa rusak, hiperplasia, sel T multinuklear raksasa
(khas pada HIV ensefalopati), mikrogliosis
Pemeriksaan Infeksi Oportunistik
▪ PPD (purified protein derivative) pada skin test  TB
▪ Cytomegalovirus (CMV) dengan tes serologi
▪ Sifilis dengan RPR (rapid plasma reagent)
▪ Tes amplifikasi cepat untuk infeksi gonokokus dan klamidia
▪ Serologi hepatitis A, B, dan C
▪ Antibodi anti-toksoplasma
▪ Pemeriksaan lain  diare, angiomatosis basiler, kandidiasis orofaring, kandidiasis
vulvovaginal, pelvic inflammatory disease (PID), klamidia, GO, atau gardnerella,
neoplasma servikal, leukoplakia oral (EBV), purpura trombositopenik, neuropati
perifer, herpes zoster.
Klasifikasi Hasil Pemeriksaan
▪ Kategori A  infeksi HIV asimtomatik
▪ Kategori B  ada gejala terkait HIV: diare, angiomatosis basiler, kandidiasis
orofaring, kandidiasis vulvovaginal, pelvic inflammatory disease/PID (klamidia, GO,
gardnerella), neoplasma servikal, leukoplakia oral (EBV), purpura trombositopenik,
neuropati perifer, herpes zoster.
▪ Kategori C  infeksi HIV dengan AIDS.
▪ Kategori A1, B1, dan C1  CD4 >500/ µL.
▪ Kategori A2, B2, dan C2  CD4 200-400/ µL.
▪ Kategori A3, B3, dan C3  CD4 <200/ µL.
Mulai Terapi Farmakologi
▪ Jika tidak tersedia tes CD4  pemantauan
klinis.
▪ Jika tersedia tes CD4:
▪ Mulai terapi ARV pada semua pasien HIV jika CD4
<350 sel/mm3 tanpa memandang stadium klinis.
▪ Terapi ARV  semua pasien HIV dengan TB aktif,
ibu hamil, dan koinfeksi Hepatitis B tanpa
memandang jumlah CD4.
Target
Populasi
ODHA dewasa
Ko-infeksi TB
Ko-infeksi
Hepatitis B
kronik aktif
Ibu hamil
Infeksi
oportunistik
Stadium Klinis
Jumlah Sel CD4
Rekomendasi
1 dan 2
>350 sel/mm3
Belum mulai terapi. Monitor
klinis + CD4 12 bulan
3 dan 4
Apapun
Apapun
<350 sel/mm3
CD4 berapapun
CD4 berapapun
CD4 berapapun
Mulai terapi
Mulai terapi
Mulai terapi
Mulai terapi
CD4 berapapun
CD4 berapapun
Mulai terapi
Mulai terapi ARV langsung
setelah penegakan diagnosis
infeksi
CD4 berapapun
Mulai terapi ARV 2 minggu
setelah antibiotik
Apapun
4: Leukoensefalopati,
Kaposi, CMV,
Mikrosporidiosis,
Kriptosporidiosis
4: TB, PCP, MAC,
Kriptokokosis
Obat Antiretroviral  Kombinasi
▪ NRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) → zidovudin,
didanosin, zalsitabin, stavudin, lamivudin, emtrisitabin, abakavir.
▪ NtRTI (Nucleotide reverse Transcriptase Inhibitor) → Tenofovir
disoproksil
▪ NNRTI  penghambat enzim RT  cara berikatan di dekat
tempat aktif enzim  perubahan konformasi situs aktif.
▪ PI (Protease Inhibitor) → sakuinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir,
amprenavir, lopinavir, atazanavir.
▪ Viral Entry Inhibitor → enfuvirtid
▪ Kombinasi 2 NRTI + 1 PI  kuat dan lama menekan replikasi virus.
▪ Kombinasi 2 NRTI + 1 NNRTI  menekan virus + meningkatkan
perbaikan imunologis (+ direkomendasikan di Indonesia).
A+B
Kolom A
Kolom B
Nevirapine
Zidovudin + Didanosin
Nelfinavir
Zidovudin + Lamivudin
Didanosin + Stavudin
Didanosin + Lamivudin
Treatment-Naive
Rekomendasi
Catatan
AZT/Zidovudin atau TDF/
Tenofovir + 3TC/Lamivudin
atau FTC/Emtrisitabin +
EFV/Evafirenz atau
NVP/Nevirapin
Gunakan fixed dose
Ibu Hamil
AZT + 3TC + EFV atau NVP
EFV tidak boleh pada
trimester pertama.
Koinfeksi HIV/TB
AZT atau TDF + 3TC atau FTC Mulai ARV setelah 6 minggu
+ EFV
terapi TB.
Koinfeksi HIV/HBV
TDF + 3TC atau FTC + EFV
atau NVP
Dewasa dan Remaja
(LINI PERTAMA)
Pakai 2 terapi ARV dgn
aktivitas anti-HBV
Gagal Terapi
Kegagalan
Kriteria
Keterangan
Kegagalan
klinis
a. Terapi ARV telah berjalan selama minimal 6 bulan.
b. Kepatuhan pasien: 80%<N<95%
c. Ada interaksi obat  kadar ARV darah turun
d. PPE atau Prurigo timbul kembali
e. Penurunan Hb >1g/dL
Selalu evaluasi kemungkinan adanya interaksi obat.
Kriteria yang harus ada adalah (a), (b), dan (c).
Kegagalan
imunologis
a. Penurunan CD4 kembali seperti sebelum pengobatan
ATAU
b. Penurunan sebesar 50% dari nilai CD4 tertinggi yang
pernah dicapai
ATAU
c. Jumlah CD4 tetap < 100 sel/mm3 setelah satu tahun
pengobatan dengan ARV
WHO  jumlah CD4 bukan prediktor baik dalam menentukan
kegagalan
Kriteria (a) hanya bisa dipakai jika ada data kriteria (b).
Kegagalan
virologis
a. Pasien telah terapi ARV minimal 6 bulan
b. Pemeriksaan VL diulang setelah 4-8 minggu
c. VL >5000 kopi/ml
VL  prediktor kepatuhan minum obat.
VL diharapkan undetectable (<50 kopi/ml) dlm 6 bulan.
Lanjutan Tatalaksana
▪ Kriteria gagal terapi utama (prioritas) 
kriteria virologis  imunologis  klinis
▪ Jika terbukti gagal terapi  perbaiki
kepatuhan  masih belum berhasil juga? 
lanjut ke LINI KEDUA
▪ Lini kedua  2 NRTI + boosted-PI (bPI)
▪ yang disediakan secara gratis oleh pemerintah 
TDF/AZT + 3TC + Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV).
HIV and TB –
An Interdisciplinary
and Multisectoral
Approach
General
Practitioners,
Internists,
Pulmonologists,
Laboratory Experts,
Pharmacy,
Healthcare System,
us.
TB-HIV
(Koinfeksi)
TB-HIV
▪ Kemungkinan 20-37 kali lipat
▪ 400.000 dari 1,7 juta orang yang meninggal
dari TB adalah TB-HIV
▪ 1,2 juta dari 9,4 juta kasus TB baru adalah TBHIV
▪ Prevalensi TB-HIV berkorelasi dengan
prevalensi HIV
Pemeriksaan
▪ Pada daerah dengan angka prevalensi infeksi HIV tinggi,
pemeriksaan HIV rutin dilakukan untuk semua pasien TB
▪ Pada daerah dengan prevalensi HIV rendah, pemeriksaan
HIV diindikasikan untuk pasien TB dengan risiko tinggi
HIV
▪ Di Indonesia, pasien TB yang memerlukan uji HIV :
▪ Ada riwayat perilaku risiko tinggi tertular HIV (pekerjaan)
▪ Hasil pengobatan OAT tidak memuaskan
▪ MDR TB/TB kronik
Gambaran klinis HIV
Riwayat faktor risiko
Tanda
Gejala
PMS
Penurunan berat badan (>10kg atau
>20% berat badan semula)
Scar pada herpes zoster
Herpes zoster
Diare (>1 bulan)
Sarkoma Kaposi
Pneumonia (rekurens/tidak)
Nyeri retrosternal saat menelan
(candidiasis esofageal)
Candidiasis oral
Infeksi bakteri yang parah
Sensasi terbakar pada kaki (neuropati Limfadenopati generalisata simteris
sensori perifer)
TB yang baru ditatalaksana
Ulkus genital persisten
Manifestasi Klinis TB pada pasien HIV
Infeksi dini (CD4>200/mm3)
Infeksi lanjut (CD4<200/mm3)
Dahak mikroskopis
Sering positif
Sering negatif
TB ekstraparu
Jarang
Umum/banyak
Mikobakterimia
Tidak ada
Ada
Tuberkulin
Positif
Negatif
Foto toraks
Reaktivasi Tb, kavitas di puncak
Tipikal primer TB milier/interstisial
Adenopati hilus/mediastinum
Tidak ada
Ada
Efusi pleura
Tidak ada
ADa
Daftar Pustaka
▪ Djoerban Z, Djauzi S. HIV/AIDS di Indonesia. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2006
▪ Djuanda A., Penyakit Kelamin AIDS (Aqcuired Immuno Deficincy Syndrome) Dalam Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi ke-4. Jakarta : Fakultas kedokteran Universitas Indonesia :
2005
▪ Djauzi S, Djoerban Z. Penatalaksanaan HIV/AIDS di pelayanan kesehatan dasar. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI 2002.
▪ Fauci AS, Lane HC. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and related disorders. In:
Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hause SL, Jameson JL. editors. Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 17th ed. The United States of America: McGraw-Hill
▪ UNAIDS-WHO. Report on the global HIV/AIDS epidemic 2010: executive summary. Geneva.
2010.
▪ Ditjen PP & PL Depkes RI. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia. 2009
Daftar Pustaka
▪ Louisa M, Setiabudy R. Antivirus. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi,
Elysabeth, editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 1995.
▪ Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman
Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Orang Dewasa
dan Remaja. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2011.
▪ Konsorsium Upaya Kesehatan Kemenkes RI. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran: Tatalaksana HIV/AIDS. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia,
2011.
▪ Spector SA, McKinley GF, Lalezari JP, Samo T, Andruczk R, Follansbee S, et al. Oral
ganciclovir for the prevention of cytomegalovirus disease in persons with AIDS.
Roche Cooperative Oral Ganciclovir Study Group. N Engl J Med. Jun 6
1996;334(23):1491-7.
▪ Impact of antiretroviral therapy on tuberculosis incidence among HIV-positive
patients in high-income countries. Clin Infect Dis. May 2012;54(9):1364-72.
▪ U.S. Preventive Services Task Force. Screening for HIV. Available at
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshivi.htm. Accessed June 16, 2011.
▪ [Guideline] Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R Jr, Owens DK. Screening for HIV in
health care settings: a guidance statement from the American College of Physicians and
HIV Medicine Association. Ann Intern Med. Jan 20 2009;150(2):125-31.
▪ Hull MW, Rollet K, Odueyungbo A, Saeed S, Potter M, Cox J, et al. Factors Associated With
Discordance Between Absolute CD4 Cell Count and CD4 Cell Percentage in Patients
Coinfected With HIV and Hepatitis C Virus. Clin Infect Dis. Jun 2012;54(12):1798-1805
▪ Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of
antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and
Human Services. January 10, 2011; 1-174. Accessed June 16, 2011. Available at
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/ AdultandAdolescentGL.pdf.
▪ Hoffmann CJ, Brown TT. Thyroid function abnormalities in HIV-infected patients. Clin Infect
Dis. Aug 15 2007;45(4):488-94.
▪ Lee PL, Yiannoutsos CT, Ernst T, Chang L, Marra CM, Jarvik JG, et al. A multi-center 1H MRS
study of the AIDS dementia complex: validation and preliminary analysis. J Magn Reson
Imaging. Jun 2003;17(6):625-33.
Thank you.