hubungan kadar cd4 terhadap kejadian infeksi

HUBUNGAN KADAR CD4 TERHADAP
KEJADIAN INFEKSI OPORTUNISTIK PADA PENDERITA HIV/AIDS
DI KLINIK MELATI RSUD DR. SOEDARSO KOTA PONTIANAK
TAHUN 2013
Diana Natalia,1 Wiwi E Susanti, 2 Afifah Mukarromah.3
Intisari
Latar Belakang. Laporan Epidemiologi AIDS Global menunjukan bahwa
terdapat 34 juta orang dengan HIV di seluruh dunia. Pada tahun 2013
jumlah kasus HIV dan AIDS yang dilaporkan berjumlah 29 037 dan 5 608
kasus AIDS di Indonesia, sedangkan di RSUD dr. Soedarso sendiri
terdapat 36 kasus HIV pada bulan Januari sampai Juni tahun 2013. HIV
menyerang sistem kekebalan tubuh manusia yaitu limfosit CD4, sehingga
semakin berkembangnya penyakit HIV di tubuh, maka jumlah limfosit CD4
juga semakin menurun yang dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi
oportunistik. Tujuan. Penelitian ini dilaksanakan untuk mengetahui
hubungan kadar CD4 terhadap kejadian infeksi oportunistik. Metodologi.
Desain penelitian ini menggunakan studi analitik dengan pendekatan
cross sectional. Penelitian dilakukan di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso
Kota Pontianak Tahun 2013. Sampel pada penelitian ini berjumlah
85sampel. Penelitian dilakukan dengan melihat kadar CD4 dan infeksi
oportunistik yang ada di rekam medik pasien di Klinik Melati RSUD dr.
Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013. Hasil. Uji statistik Chi-square
menunjukkan kadar CD4 memiliki hubungan yang bermakna dengan
kejadian infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di klinik melati
RSUD dr. Soedarso (p= 0.00). Rata-rata kadar CD4 yang didapatkan
adalah 165 sel/µl dengan infeksi oportunistik yang tersering adalah
tuberkulosis (27,9%), diikuti dengan diare (25,6%) dan kandidiasis
orofaringeal (11,6%). Kesimpulan. Terdapat hubungan yang bermakna
antara kadar CD4 terhadap kejadian infeksi oportunistik pada penderita
HIV/AIDS di klinik melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013
Kata kunci:Kadar CD4, Infeksi Oportunistik dan HIV/AIDS
Keterangan
1) Departemen Parasitologi, Program Studi Pendidikan Dokter,
Fakultas Kedokteran, Universitas Tanjungpura, Pontianak,
Kalimantan Barat.
2) Klinik Melati, Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedarso, Pontianak,
Kalimantan Barat
3) Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas
Tanjungpura, Pontianak, Kalimantan Barat.
3
THE RELATION OF CD4 LEVEL WITH
THE INCIDENCE OF OPPORTUNISCTIC INFECTION
AMONG HIV/AIDS PATIENT AT MELATI CLINIC
IN RSUD DR. SOEDARSO PONTIANAK 2013
Diana Natalia,1 Wiwi E Susanti, 2 Afifah Mukarromah.3
Abstract
Background. AIDS Global Epidemiology Report showed that 34 billion
people were infected by HIV around the world. In 2013, there are 29 037
cases of HIV and 5 608 AIDS cases in Indonesia from January until June
2013, there are 36 HIV cases in RSUD dr. Soedarso. HIV attacks CD4
lymphocytes immune system, so as the disease develops in the body, the
number of CD4 lymphocyte was also decreased which can increase the
risk of opportunistic infections. Objective. The aim of this study is to
determine the relation beetween CD4 and opportunistic infections.
Method. This study use an analytical study with cross sectional method.
This research has held at Melati Clinic in RSUD dr. Soedarso Pontianak.
There are 85 sampel in this was study. This study is based on patient
medical record Results. Chi-Square test results showed that CD4 level
has a siginificant relation with opportunistic infection incidency in HIV/AIDS
patient at Melati Clinic in RSUD Dr. Soedarso (p=0.00). The average value
of the levels of CD4 cell was 165 cell/µl and the most common
opportunistic infection is tuberculosis (27.9%), followed by diarrhea
(25,6%) and oropharyngeal candidiasis (11,6%). Conclusion. There is
significant relation beetween CD4 level with opportunistic infection incident
in HIV/AIDS patient at Melati Clinic RSUD Dr. Soedarso Pontianak in
2013.
Keywords: CD4 level, opportunistic infection and HIV/AIDS
Notes
1) Department of Parastology, Medical School, Faculty of Medicine,
Tanjungpura University, Pontianak, West Borneo.
2) Melati Clinic, dr. Soedarso State Province Hospital, Pontianak,
West Borneo.
3) Medical School, Faculty of Medicine, Tanjungpura University,
Pontianak, West Borneo.
4
PENDAHULUAN
HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah virus yang menyerang
sistem kekebalan tubuh manusia dan melemahkan kemampuan tubuh
untuk melawan segala penyakit yang datang. Gejala yang umumnya
timbul antara lain demam, batuk atau diare yang terus-menerus.
Kumpulan gejala penyakit akibat lemahnya sistem kekebalan tubuh inilah
yang disebut AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome).1
Laporan Epidemiologi AIDS Global menunjukkan bahwa terdapat 34
juta orang dengan HIV di seluruh dunia,2 Jumlah kasus HIV dan AIDS
yang dilaporkan 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2013 adalah 29
037 kasus HIV dan 5 608 kasus AIDS di Indonesia. Kalimantan Barat
yang dilaporkan dari tahun 1987 sampai dengan 31 Desember 2013
terdapat 3 973 kasus infeksi HIV dan AIDS 1 699 kasus,3 sedangkan
jumlah kasus HIV positif di RSUD dr Soedarso yang dilaporkan dari bulan
Januari sampai Juni 2013 sebanyak 36 kasus. 4
Satu akibat dari infeksi HIV adalah kerusakan pada sistem kekebalan
tubuh. HIV membunuh satu jenis sel darah putih yang disebut sel CD4.
Sel ini adalah bagian penting dari sistem kekebalan tubuh dan jika
jumlahnya kurang, sistem tersebut menjadi terlalu lemah untuk melawan
infeksi.1
Jumlah sel CD4 merupakan penanda terbaik untuk melihat
perkembangan infeksi oportunistik.5
Infeksi
yang
terjadi
saat lemahnya
pertahanan
tubuh
disebut
oportunistik.6 Semakin berkembangnya penyakit HIV di tubuh, maka
jumlah limfosit CD4 juga semakin menurun yang dapat meningkatkan
risiko terjadinya infeksi oportunistik.7 Infeksi oportunistik yang paling
umum dijumpai di Indonesia adalah tuberkulosis paru, PCP (Pneumonia
pneumocystis cranii), kandidiasis, diare, dermatitis, Herpes zooster,
Herpes simplex, limfadenopati generalisata persisten, toksoplasmosis dan
enchephalopati.4
5
TUJUAN PENELITIAN
Mengetahui
hubungan
kadar
CD4
terhadap
kejadian infeksi
oportunistik pada penderita HIV/AIDS di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso
Kota Pontianak Tahun 2013.
Tujuan Khusus
Untuk mengetahui kadar CD4 penderita HIV/AIDS di Klinik Melati
RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013, mengetahui kejadian
infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di Klinik Melati RSUD dr.
Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013 dan mengetahui prevelensi,
insidensi dan anga mortalitas HIV di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota
Pontianak Tahun 2013
BAHAN DAN METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan desain cross
sectional. Penelitian ini dilakukan di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota
Pontianak. Populasi pada penelitian ini adalah semua pasien baru rawat
jalan HIV/AIDS di Klinik Melati RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak bulan
Januari sampai Desember 2013 yang memenuhi kriteria inklusi dengan
jumlah sampel sebanyak 85 sampel penelitian. Pemilihan sampel
dilakukan melalui teknik Non Probability Sampling, yaitu dengan cara
pengambilan sampel Consecutive Sampling dan didapatkan sampel
minimal 79 sampel. Data penelitian ini dikumpulkan melalui rekam medik
dan diuji dengan menggunakan uji statistik chi-square. Peneliti melakukan
analisis univariat dan bivariat terhadap variabel yang disertakan didalam
penelitian, yaitu usia, jenis kelamin, pekerjaan, kelompok risiko, kadar
CD4 dan infeksi oportunistik.
HASIL
Hasil pada penelitian ini diperoleh sebanyak 96 pasien yang memenuhi
kriteria penelitian. Gambaran karakteristik subjek penelitian HIV/AIDS dan
infeksi oportunistik dapat dilihat pada tabel 1 dan tabel 2.
6
Tabel 1. Karakteristik penderita HIV/AIDS dan Infeksi Oportunistik
HIV
Karakteristik
n (%)
Kelompok usia (Tahun)
5-12
13-20
21-28
29-36
37-44
45-52
53-60
61-68
Total
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Total
Pekerjaan
Swasta
Ibu Rumah Tangga
PNS
Petani
Tanpa Keterangan
Total
Risiko Penularan
Pelanggan Pekerja Seksual
Pasangan Risiko Tinggi
IDU
Paparan
Tanpa Keterangan
Total
Kadar CD4
<200 µl/sel
≥200 µl/sel
Total
Sumber : Data primer, 2013
7
Infeksi Oportunistik
Tidak
Ya
n (%)
n (%)
2 (2,4)
1 (1,2)
21 (24,7)
35 (41,2)
11 (12,9)
10 (11,8)
4 (4,7)
1 (1,2)
85 (100)
1 (1,2)
1 (1,2)
7 (8,2)
8 (9,4)
2 (2,4)
2 (2,4)
2 (2,4)
0 (0)
23
1 (1,2)
0 (0)
14 (16,5)
27 (31,8)
9 (10,6)
8 (9,4)
2 (2,4)
1 (1,2)
62
59 (69,4)
26(30,6)
85 (100)
16 (18,8)
7 (8,2)
23
43 (50,6)
19 (22,4)
62
45 (52,9)
16 (18,8)
2 (2,4)
1 (1,2)
21 (24,7)
85
10 (11,8)
3 (3,5)
1 (1,2)
0 (0)
9 (10,6)
23
35 (41,2)
13 (15,3)
1 (1.2)
1 (1,2)
12 (14,1)
62
34 (40)
21 (24,7)
3 (3,5)
2 (2,4)
25 (29,4)
85 (100)
9 (10,6)
4 (4,7)
0 (0)
1 (1,2)
9 (10,6)
23
25 (29,4)
17 (20)
3 (3,5)
1 (1,2)
16 (18,8)
62
56 (65,9)
29 (34,1)
85 (100)
7 (8,2)
16 (18,8)
23
49 (57,6)
13 (15,3)
62
JENIS INFEKSI OPORTUNISTIK
25
21
20
16
15
10
6
3
5
6
8
7
4
3
1
1
1
3
1
2 0
2 0
1 0
0
CD4Infeksi
<200 sel/µl
CD4 ≥200 sel/µl2
Gambar 1 Jumlah
Oportunistik
pada pasien HIV/AIDS
Gambar 1 Jumlah Infeksi Oportunistik pada penderita HIV/AIDS
Prevalensi kasus HIV/AIDS yang didapatkan pada penelitian ini adalah
0,027/1 000 penduduk di Kalimantan Barat dan untuk insidensi kasus
HIV/AIDS yang didapatkan sebesar 8,12%. Sedangkan untuk kejadian
mortalitas penderita HIV/AIDS di klini melati didapatkan sebanyak delapan
pasien (9,41%).
Tabel 4.4. Hubungan Kadar CD4 terhadap Kejadian Infeksi Oportunistik
Infeksi
P
Oportunistik
Tidak
Ya
Kadar CD4
<200
7
49
(µl/sel)
≥200
16
13
Jumlah
23
62
Sumber : Data primer, 2013
8
0,00
PEMBAHASAN
Kelompok usia terbanyak penderita HIV yang mengalami infeksi
oportunistik adalah kelompok usia 29-36 tahun dengan jumlah 27 orang
(31,8%). Menurut Vinay et al7 di India, menyebutkan bahwa kelompok usia
produktif (21-40 tahun) menduduki posisi tertinggi penderita infeksi
oportunistik, salah satu penyebabnya adalah perubahan pola transmisi
yang semakin lama semakin cepat terjadi pada usia muda sehingga
manifestasinya juga terlihat lebih cepat. Pada penelitian ini didapatkan
laki-laki merupakan penyumbang terbanyak untuk HIV/AIDS dengan
infeksi oportunistik yaitu 43 orang (50,6%), Departemen Kesehatan
menyatakan bahwa faktor risiko laki-laki yaitu man, money dan mobile
adalah khas untuk kelompok laki-laki risiko tinggi umumnya pada usia
produktif >15 tahun. Pekerjaan pasien yang paling tinggi adalah swasta 35
orang (41,2%) sedangkan faktor risiko yang paling tinggi yaitu pekerja
seksual sebanyak 25 orang (29,4%), hal ini sejalan dengan data dari ditjen
PP&PL bahwa di Indonesia pada triwulan III tahun 2013 didapatkan faktor
risiko terbanyak adalah melalui heteroseksual 51,7% dan IDU 1,6%.8
Infeksi oportunistik yang paling sering dijumpai pada penderita
HIV/AIDS di Klinik Melati RSUD dr Soedarso Kota Pontianak tahun 2013
adalah tuberkulosis sebanyak 24 orang (27,9%) dengan 21 pasien
memiliki kadar CD4 <200 sel/µl dan tiga pasien memiliki CD4 ≥200 sel/µl.
Data ini sejalan dengan penelitian Lubis ZD9 di Jakarta bahwa
tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik terbanyak pada HIV dengan
jumlah 62 dari 92 pasien (67,4%). Angka tuberkulosis pada penderita HIV
seringkali 40 kali lebih tinggi dibanding angka untuk orang yang tidak
terinfeksi HIV4. Pada HIV lanjut CD4 akan berkurang dalam jumlah
maupun fungsinya. Kerusakan sistem imun pada penderita HIV akan
menyebabkan tidak aktifnya imunitas selular maupun kerusakan makrofag
yang akan berpengaruh pada pertahanan tubuh terhadap tuberkulosis,
sehingga HIV dapat meningkatkan kemudahan seseorang terkena infeksi
9
Mycobacterium tuberkulosis.
Infeksi oportunistik terbanyak kedua yaitu diare sebanyak 22 orang
(25,6%), 16 pasien memiliki kadar CD4 <200 sel/µl dan enam pasien
memiliki kadar CD4 ≥200 sel/µl. Hal tersebut juga sejalan dengan
penelitian yang dilakukan oleh Debasu10 di Ethiopia bahwa diare juga
termasuk infeksi oportunistik yang paling banyak setelah tuberkulosis yaitu
12 pasien (3,3%). Diare termasuk infeksi oportunistik yang paling sering
timbul pada penderita HIV/AIDS baik disebabkan oleh virus HIV maupun
dari hygenitas penderita itu sendiri.
Sedangkan kandidiasis merupakan infeksi oportunistik terbanyak
ketiga setelah diare dengan jumlah 10 pasien (11,6%), dengan enam
pasien memiliki kadar CD4 <200 sel/µl dan empat pasien memiliki CD4
≥200 sel/µl. Kandidiasis yang ditemukan pada penderita HIV di klinik
melati
adalah
kandidiasis
orofaringeal.
Secara
alamiah
Candida
ditemukan pada tubuh manusia, apabila terjadi suatu perubahan pada
inang, jamur ataupun keduanya maka lebih mudah terjadi infeksi. Bila
terjadi kontak dengan antigen jamur sel T akan berdiferensiasi dan
proliferasi membentuk populasi sel T yang spesifik untuk mengahancurkan
jamur patogen tersebut dan pada penderita HIV sistem kekebalan tubuh
menurun
terutama
sel
T
CD4
sehingga
tidak
ada
yang
bisa
menghancurkan jamur dan menginfeksi tubuh penderita HIV tersebut.
Berdasarkan kalsifikasi dari CDC, kandidiasis biasanya muncul pada
stadium klinis B dengan kadar CD4 antara 200-499 sel/µl11. Penelitian
yang dilakukan Angita12 di Semarang menyatakan bahwa kandidiasis
merupaan infeksi oportunistik terbanyak yaitu 42 pasien dan di Medan
oleh Lubis MY13 juga mendapatkan kandidiasis merupakan infeksi
oportunistik terbanyak yaitu 53,6%.
Berdasarkan hasil uji statistik hubungan antara kadar CD4 terhadap
kejadian infeksi oportunistik didapatkan nilai p sebesar 0,00 (p<0,005),
artinya terdapat hubungan yang bermakna antara kadar CD4 terhadap
10
kejadian infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS. Pada penelitian ini
didapatkan kadar CD4 <200 sel/µl sebanyak 56 pasien (65,9%) dengan 49
pasien mengalami infeksi oportunistik dan tujuh pasien tidak mengalami
infeksi oportunistik, sedangkan pasien dengan kadar CD4 ≥200 sel/µl
didapatkan sebanyak 29 pasien dengan 13 pasien mengalami infeksi
oportunistik dan 16 (34,1%) tidak mengalami infeksi oportunistik.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ghate M14 yang dilakukan
di India menunjukan bahwa pasien dengan jumlah CD4 <200 sel/µl
memiliki kerentanan enam kali dalam perkembangan infeksi oportunistik
dibandingkan dengan jumlah CD4 >350 sel/µl, berdasarkan penelitian
tersebut dapat dikatakan bahwa jumlah CD4 yang rendah dapat
menyebabkan
individu
lebih
rentan
terhadap
terjadinya
infeksi
oportunistik, begitu juga dengan penelitian Debasu10 yang dilakukan di
Ethiopia, didapatkan hasil bahwa adanya hubungan infeksi oportunistik
dan kadar CD4 pada penderita HIV dengan nilai p <0,00 dan infeksi
oportunistik yang banyak dijumpai adalah tuberkulosis sebanyak 35 dari
360 pasien (9,72%).
Sedangkan di Indonesia hasil penelitian yang dilakukan oleh Lubis
ZD9 di Jakarta juga sejalan dengan penelitian ini, didapatkan nilai p
sebesar 0,037 yang artinya ada perbedaan yang bermakna antara jumlah
CD4 terhadap infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS
dan
didapatkan infeksi oportunistik yang paling banyak adalah tuberkulosis
sebanyak 62/92 pasien (67,4%). Penelitian Lubis MY13 di Medan juga
didapatkan nilai p=0,001 yang berarti ada hubungan antara jumlah CD4
dengan infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS akan tetapi infeksi
oportunistik yang paling banyak dijumpai adalah kandidiasis oral sebanyak
53,6% diikuti dengan tuberkulosis sebanyak 22,5%,
Infeksi oportunistik merupakan penyakit yang disebabkan oleh agen
mikroba dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah. Insiden infeksi
11
oportunistik tergantung pada tingkat imunosupresi (terjadi pada jumlah
CD4 <200 sel/mm3. Menurut Hanum15 bahwa sistem imun penjamu
merupakan faktor penting terjadinya infeksi oportunistik pada manusia,
apabila terjadi kontak dengan antigen bakteri akan merangsang
diferensiasi dan poliferasi sel untuk membentuk populasi sel T yang
spesifik yang terdiri dari sel efektor dan sel memori. Rusaknya sistem
imun ini akan mempermudah infeksi terjadi. Pada penderita HIV/AIDS,
terjadi penurunan jumlah sel T CD4 yang disebabkan oleh kematian CD4
karena virus HIV sehingga infeksi mudah terjadi.
Ketika mikroorganisme masuk ke dalam tubuh, baik itu bakteri, virus,
jamur maupun parasit, tubuh merespon dengan sistem imun spesifik
maupun non spesifik, sistem imun yang ada antara lain sel CD4, CD8
maupun makrofag yang memiliki fungsi yang berbeda-beda dalam
melawan setiap mikroorganisme. Pada penderita HIV terjadi penurunan
sistem imun yaitu sel CD4 yang diakibatkan oleh virus HIV dan
mempengaruhi sistem imun lainnya seperti CD8 dan makrofag dalam
menjalankan fungsinya. Karena turunnya sel CD4 tersebut, tubuh tidak
mampu
melawan
mikroorganisme
yang
masuk
sehingga
infeksi
oportunistik mudah terjadi. Semakin turunnya CD4 (<200 sel/µl) maka
semakin mudah pula infeksi oportunistik terjadi karena tidak ada yang
melawan mikroorganisme tersebut.
KESIMPULAN
1. Terdapat hubungan yang bermakna antara kadar CD4 terhadap
kejadian infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di Klinik Melati
RSUD dr. Soedarso Kota Pontianak Tahun 2013
2. Rata-rata kadar CD4 penderita HIV/AIDS di klinik melati adalah 165
sel/µl dengan yang paling banyak adalah <200 µl/sel sebanyak 56
pasien dan yang ≥200 µl/sel didapatkan sebanyak 29 pasien.
3. Infeksi oportunistik yang paling banyak dialami oleh penderita
HIV/AIDS di klinik melati adalah tuberkulosis dengan jumlah 24 pasien
12
(27,9%) diikuti diare 22 pasien (25,6%) dan kandidiasis orofaringeal 10
pasien (11,6%).
4. Prevalensi pasien HIV/AIDS adalah 0,027/1 000 penduduk Kalimantan
Barat dan insidensi penderita HIV/AIDS di klinik melati 8,12%.
Sedangakan angka mortalitas pasien yang terinfeksi HIV di klinik
melati tahun 2013 sebanyak delapan pasien (9,41%).
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Chris W. HIV & TB. Jakarta : Spritia; 2006
2. UNAIDS Global Report: UNAIDS Report on The Global AIDS epidemic.
2012
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Statistik Kasus
HIV/AIDS di Indonesia Dilapor s/d Desember 2013. Update Maret 2014
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Statistik Kasus
HIV/AIDS di Indonesia Dilapor s/d Juni 2013
5. Sharma S, Dhungana GP, Pokhrel BM dan Rijal BP. Opportunistic
infections in relation to CD4 level among HIV seropositive patients from
central Nepal. Nepal Med Coll J. 2010; 12 (1): 1-4
6. International Association of Providers of AIDS Care. Opportunistic
Infections.
2013.
Available
http://www.aidsinfonet.org/fact_sheets/view/500.
Di
at
unduh
pada
tanggal 15 mei 2014
7. Vinay KV, Sandeep GN, Vishal KBDN. Study Of The Relationship
Between CD4 Count And Clinical Features In HIV– Infected Patients In
South Indian Population. Indian Journal of Fundamental and Applied
Life Sciences ISSN: 2231-6345 (Online) An Online International
Journal. 2012; 2 (3):153-161 Available at http://www.cibtech.org/jls.htm
8. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Statistik Kasus
HIV/AIDS di Indonesia Dilapor s/d September 2013. Update Maret
2014
9. Lubis, ZD. Gambaran Karakteristik Individu dan Faktor Risiko terhadap
Terjadinya Infeksi Oportunistik pada Penderita HIV/AIDS di Rumah
Sakit Penyakit Infeksi Suliati Suroso Tahun 2011. Jakarta. Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 2012.
14
10. Damtie D, Yismaw G, Desalegn W dan Belay A. Common opportunistic
infections and their CD4 cell correlates among HIV-infected patients
attending at anti retroviral therapy clinic of Gondar University Hospital,
Northwest Ethiopia. BMC Research Notes 2013, 6:534 Available at
http://www.biomedcentral.com/1756-0500/6/534
11. Nasronudin. HIV & AIDS Pendekatan Biologi Molekuler, Klinis, dan
Sosial. Surabaya: AIrlangga University Press; 2007
12. Angita
I.
Karakteristik
Pasien
HIV/AIDS
dengan
Kandidiasis
Orofaringeal di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro. 2011
13. Lubis MY., Hubungan Jumlah Cluster of Differentiation 4 (CD4) dengan
infeksi oportunistik pada pasien HIV/AIDS di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan Januari Sampai Desember 2012.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara Medan. 2013
14. Ghate M, Deshpande S, Triphaty S, Nene M, Gedam P, Godbole S et
al. Incidence of common opportunistic infection
in HIV-Infected
Individuals in Pune, India: analysis by stages of immunosuppression
represented by CD4 count. Int Journal infectious Disease. 2009; (13):
1-8
15. Hanum SYM.
Hubungan Kadar CD4 dengan Infeksi Jamur
Superfisialis pada Penderita HIV di RSUP H. Adam Malik Medan.
Medan.
2009.
Di
akses
di:
http://library.usu.ac.id/index.php/component/journals/index.php?option=
com_journal_review&id=12041&task=view.
Januari 2015]
15
[Di
akses
tanggal
09