PRIBADI & RAHASIA FORM BIODATA Data Pribadi 1. Nama 2. Tempat/Tanggal lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Suku Bangsa 6. Kewarganegaraan 7. Alamat sesuai KTP 8. Rt/RW/Kel/Kec 9. Kota/Propinsi 10. Nomer Telp Rumah 11. Nomer HP 12. E-mail : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ________________________ Kode Pos: __________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ Identitas Diri 1. Nomer KTP (NIK) : ___________________________________________ 2. Nomer NPWP : ___________________________________________ 3. Nomer BPJS Ketenagakerjaan: ___________________________________________ 4. Nomer BPJS Kesehatan : ___________________________________________ 5. Jenis SIM : ___________________________________________ 6. Nomer SIM : ___________________________________________ Data Keluarga 1. Keluarga inti Hubungan Keluarga Nama L/P Tempat, Tgl Lahir Tgl Wafat (Tgl/Bln/Thn) Pendidikan Terakhir Pekerjaan Suami / Isteri Anak 1 Anak 2 Anak 3 Rt/Rw/Kel/Kec Kota/Propinsi Nomer telp Nomer HP : ___________________________________________ : ________________________ Kode Pos: __________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ 2. Orang tua Hubungan Keluarga Ayah Karyawan Ibu Karyawan Nama L/P Tempat, Tgl Lahir L P 1 Tgl Wafat (Tgl/Bln/Thn) Pendidikan Terakhir Pekerjaan PRIBADI & RAHASIA 2 PRIBADI & RAHASIA Alamat rumah orang tua Rt/Rw/Kel/Kec Kota/Propinsi Nomer telp Nomer HP : ___________________________________________ : ________________________ Kode Pos: __________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ Emergency Contact (Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat) Nama Hubungan Alamat No. Telepon Pendidikan Formal Tingkat Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Kota Jurusan IPK Dari Tahun s/d Tahun Tgl Ijazah (Tgl/Bln/Thn) Mulai (Tgl/Bln/Thn) Selesai (Tgl/Bln/Thn) SMU/sederajat D1/D2/D3 * S1 S2 S3 * Lingkari yang sesuai Pendidikan non Formal Nama Pendidikan / Program Penyelenggara / Pelaksana Pengalaman Kerja Nama Perusahaan Jabatan Dari (tgl/bln/thn) Berakhir (tgl/bln/thn) Alasan Berhenti Gaji Terakhir Keanggotaan Organisasi Nama Organisasi Sejak (tgl/bln/thn) Sampai (tgl/bln/thn) 3 Kota Posisi / Jabatan PRIBADI & RAHASIA Penghargaan/Prestasi selama Bekerja/Berorganisasi Nama Penghargaan Terima (Tgl/Bln/Thn) Pemberi Penghargaan Keterangan Penguasaan Bahasa Bahasa Asing Mendengarkan * Membaca * Menulis * Bahasa Inggris Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif Bahasa Daerah ....……………… Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif Bahasa ……………….......……… Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif * Berikan tanda (X) yang sesuai Penguasaan Komputer Jenis Software yang dikuasai Bersertifikat/Tidak bersertifikat Microsoft Office Operating System Database Programming Lainnya …………….. Riwayat Kesehatan Jenis Penyakit Periode Sakit (Tgl/Bln/Thn) Tindakan Medis Keterangan Referensi Perusahaan Sebelumnya Nama Jabatan No. Telepon 4 Alamat e-mail Hubungan PRIBADI & RAHASIA Hubungan dengan Debitur Nama Debitur Hubungan Dengan Debitur Nama Center Meeting No. Telepon Kota/Kabupaten Penempatan : Berikut ini pertanyaan untuk menggali informasi mengenai minat lokasi penempatan. Berikan tanda (X) yang sesuai pada 3 lokasi penempatan (minimal) Serang Kota Tangerang Cirebon Wonosari Pandeglang Kab. Tangerang Kuningan Wonogiri Lebak Bandung Majalengka Rangkasbitung Sumedang Indramayu GAJI YANG DIHARAPKAN : Rp. __________________________ Saya menyatakan data ini dibuat dan dilengkapi dengan sebenarnya. Apabila terdapat informasi yang dipalsukan pada sebagian atau seluruh dokumen ini, maka saya menyatakan bersedia untuk mengundurkan diri. Dibuat di (nama kota) Tgl/Bln/Thn Tanda Tangan & Nama Jelas 5
