ASUHAN KDPK PADA NY.Y UMUR 27 TAHUN G1P0A0 HAMIL 10 MINGGU (GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA) BERHUBUNGAN DENGAN PEMERIKSAAN FISIK DI PMB ENZI No Register Medik : 00011123 Ruang : RUANG KIA PMB ENZI Tanggal MRS : 01-11-2023 Tanggal di data : 01-11-2023 Diagnosa Medis : Ny. Y 27 Tahun G1P0A0 Hamil 10 minggu I. PENGKAJIAN A. Biodata Pasien Nama : Ny. Y Umur : 27 tahun Jenis Kelamin : perempuan Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMP Alamat : Bodag RT 01 RW 05 Bandungharjo Toroh Biodata Penanggung jawab Nama : Tn. K Umur : 27 tahun Pekerjaan : Petani Hubungan dengan pasien : suami B. Keluhan Utama Tidak ada keluhan (ibu hanya ingin memastikan apakah ibu benar-benar hamil) C. Riwayat 1. Riwayat Penyakit Sekarang a. Alasan Datang ke BPM Ibu ingin memeriksakan kehamilannya, sudah 2 bulan tidak haid dan sudah test kehamilan hasilnya positif (2 garis) ibu mengatakan terakhir mens tanggal 2208-2023. b. Keluhan waktu didata Tidak ada keluhan. 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti, Hepatitis,TBC,PMS,dan penyakit menurun seperti hipertensi, jantung,DM dan tidak ada keturunan kembar. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC,Hepatitis,PMS,dan penyakit menurun sepertihipertensi,jantung,DM dan tidak ada keturunan kembar. D. Pengkajian Pola Fungsional (Virginia henderson) DI BPM SAAT No AKTIFITAS DI RUMAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN SEHAT 1. Bernafas secara normal Pasien tidak sesak nafas SAKIT Pasien bernafas secara normal dapat bernafas dengan normal 2. Minum dan makan Makan 3x Pasien mengatakan makan 3x sesuai kebutuhan sehari, minum sehari tanpa di batasi diet air putih 2 botol ,pasien tidak pernah /hari mengalami gangguan makan,pasien makan lewat mulut,tidak ada gangguan menelan,minum kurang lebih 2 botol air mineral besar/hari atau 2000ml 3. Eliminasi secara BAK tidak Pasien mengatakan tidak normal mengalami pernah kesulitan 5- kesulitan dalam BAK dan 6x/hari BAB, BAK 5-6X/hari dengan lancar setiap volume banyak warna pagi kekuningan mengalami Pasien mengatakan BAB lancar setiap hari dan tidak ada gangguan 4. Bergerak dan Bergerak Pasien memelihara postur sesuai keinginan bisa bergerak bebas sesuai tubuh 5. Tidur dan istirahat mengatakan keinginan Bisa tidur selama 7-8 Pasien mengatakan dapat tidur 7-8/ haritanpa gangguan tidur jam/hari dan dan bisa tidur siang hanya bisa tidur siang kadang-kadang kadang-kadang 6. 7. Membuka dan Pasien memakai pakaian mengenakan mengenakan baju sendiri baju sendiri tanpa bantuan Mempertahankan tubuh Pasien bisa bisa Pasien mengatakan bisa Pasien mengatakan jikad ingin normal dengan menyesuaikan memakai jaket dan selimut berpakaian dan saat berpakain jika panas memakai baju yang memodifikasi jika dingin bisa tipis dan dapat menyerap lingkungan mengenakan keringat jaket atau selimut jika panas hanya memakai baju tipis dan menyerap keringat 8. Memelihara kebersihan Pasien tubuh dan berias diri mandi 2x/hari Pasien mengatakan mandi 2x/hari tanpa bantuan 9. Mencegah kecelakaan Ibu merasa Pasien mengatakan merasa dan bahaya nyaman berada nyaman di rumah dengan di rumah anggota keluarga dan nyaman dengan anggota dengan lingkungan yang di keluarga dan tinggali sekarang nyaman dengan lingkungan yang di tinggali 10. Komunikasi Ibu tidak ada Pasien mengatakan lancar hambatan dalam berkomunikasi setiap komunikasi harinya baik dengan anggota setiap harinya keluarga maupun dengan suaminya 11. Beribadah Ibu beragama Pasien mengatakan beragama islam dan islam dan selalu menjankan menjalankan sholat 5 waktu,ibu juga sholat 5 waktu mengtakan ikut kelompok dan mengikuti pengajian di lingkungan kelompok tempat tinggal dan rutin pengajian 12. Bermain dan rekreasi di mengikuti kegitan lingkungan bersama kelompok pengajian tempat tinggal tersebut Ibu jarang Ibu mengatakan jarang berekreasi atau bepergian rekreasi dengan bepergian keluarga maupun dengan dengan suami keluarga 13. Bekerja Ibu tidak ibu mengatakan dapat bekerja di luar melakukan aktifitas sehari- rumah,hanya hari secara, mandiri mengerjakan pekerjaan rumah sebagai ibu rumah tangga 14. Bermain dan ingin Ibu tidak tau Pasien mengatakan apakah memuaskan tentang benar-benar hamil dan apakah keingintahuan kondisinya saat kehamillanya baik-baik saja. ini apakah kehamilannya pasti dan sehat E. Pemeriksaan Fisik Secara Umum 1. Keadaan Umum : baik tidak tampak lemas atau tidak tampak pucat 2. Kesadaran : ;composmentis 3. Antopometri TB : 155 cm BB : 53 kg 4. Tanda Vital TD : 110/80 mmHg N : 84 x/menit S : 36,7 ℃ RR : 24x/mnt Secara Khusus (Chepalo-Cauda) 1. Kepala dan leher a. Ekspresi wajah : senang, antusias b. Rambut : warna hitam dan lurus tebal,tidak ada kerontokan rambut c. Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi d. Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik,pergerakan bola mata normal,lapang pandang normal,rangsang reflak terhadap cahaya normal e. Hidung : simetris, tidak ada pembesaran polip, fungsi penciuman baik,tidak ada kotoran hidung f. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen, respon pendengaranbaik,tidak ada luka ,tidak ada nyeri tekan g. Mulut : bibir lembab, gigi bersihgusi tidak ada lesi warna merah muda, lidah bersih, simetris reflek menelan berfungsi dengan baik , tidak ada lesi,tidak adapembesaran tonsil 2. Leher a. Asimetris/simetris : simetris b. Pembesaran kelenjar lymfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada nyeri tekan 3. Pemeriksaan Thorak a. Pulmonum Inspeksi ada lesi : simetris, bentuk normal, tidak ada retraksi intercostal, tidak Palpasi : taktil fremitus kanan/kiri sama Perkusi : bunyi sonor Auskultasi : bunyi nafas vesikuler b. Cor a. Inspeksi : bentuk precordium simetris, iktus cordis tampak di ICS V mid klavikula kiri, tidak ada retraksi intercostal, tidak ada lesi b. Palpasi : apeks berada di ICS 5 mid klavikula kiri c. : bunyi sonor di ICS 2 sebelah kanan Perkusi d. Auskultasi : suara jantung S1 S2 reguler Batas kanan : linea parasternalis kanan Batas kiri : intercostal space (ICS) 4-6 linea midklavikularis kiri 4. Abdomen a. Inspeksi : perut tidak bergelambir , tidak ada bekas luka operasi, tidak ada linea dan strie b. Palpasi : tidak ada tahanan urin, TFU teraba tegang c. Perkusi : timpani d. Auskultasi : peristaltic usus 24 x/menit 5. Inguinal – genetalia dan anus a. Inguinal : Tidak ada pembengkakkan atau benjolan b. Genetalia : tampak bersih, tidak ada flour albus, tidak ada kondiloma akuminata, kelenjar batholini tidak membesar, kelenjar scene tidak ada benjolan c. Anus : tidak ada benjolan/penonjolan pada anus 6. Ekstremitas a. Atas : simetris, tidak ada edema, kuku tidak pucat b. Bawah : simetris, tidak ada edema, tidak ada varises 7. Integument Warna sawo matang , lembab, turgor baik, warna dasar kulit, dasar kuku kokoh, sirkulasi dan pengisian kapiler (Capilary Refill Time: CRT) kurang dari 3 detik. F. Data Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium (Rabu, 01-11-2023, Jam 10.30 WIB) Hb 12,4g/dl 2. Pemeriksaan Diagnostik (Rabu, 01-11-2023, Jam 10.20 WIB) Theraphy G. Diagnose No 1 Hari, Tanggal dan Waktu Diagnosa Rabu, 01-11-2023, Jam 10.35 Ny. Y 27 Tahun G1P0A0 Hamil WIB 10 minggu H. Intervensi No 1 Hari, Tanggal dan Waktu Rabu, 01-11-2023, Jam 10.36 WIB 2 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.37 WIB 3 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.38 WIB 4 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.39 WIB 5 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.40 WIB Intervensi Beritahu ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu sedang hamil dengan usia kandungan 10 minggu, janin dalam keadaan sehat Jelaskan pada ibu dan suami kemungkinan perubahan fisik yang dialami ibu saat hamil Jelaskan kepada ibu dan suami, tentang asupan gizi dan nutrisi yang harus di konsumsi ibu Anjurkan pada ibu mulai saat ini tidak boleh mengkonsumsi jamu sampai dengan selesai menyusui nanti Anjurkan pada ibu untuk minum air putih 8 gelas /hari 6 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.41 WIB 7 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.42 WIB Jelaskan tentang ANC terpadu,dan menganjurkan ibu untuk pemeriksaan ANC terpadu di puskesmas Jelaskan kepada ibu kapan waktu kontrol I. Implemaentasi No 1 Hari, Tanggal dan Waktu Rabu, 01-11-2023, Jam 10.37 WIB 2 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.38 WIB 3 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.39 WIB 4 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.40 WIB 5 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.41 WIB 6 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.42 WIB 7 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.43 WIB Intervensi Memberitahu ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu sedang hamil dengan usia kandungan 10 minggu, janin dalam keadaan sehat Menjelaskan pada ibu dan suami kemungkinan perubahan fisik yang dialami ibu saat hamil Menjelaskan kepada ibu dan suami, tentang asupan gizi dan nutrisi yang harus di konsumsi ibu Menganjurkan pada ibu mulai saat ini tidakboleh mengkonsumsijamu sampai dengan selesai menyusui nanti Menganjurkan pada ibu untuk minum air putih 8 gelas /hari Menjelaskan tentang ANC terpadu,dan menganjurkan ibu untuk pemeriksaan ANC terpadu di puskesmas Menjelaskan kepada ibu kapan waktu kontrol J. Evaluasi No 1 Hari, Tanggal dan Waktu Rabu, 01-11-2023, Jam 10.38 WIB Intervensi Ibu dan suami mengetahui tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu sedang hamil dengan usia kandungan 10 minggu, janin dalam keadaan sehat 2 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.39 WIB 3 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.40 WIB 4 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.41 WIB 5 Rabu, 01-11-2023, Jam 10.42 WIB 6 7 Ibu dan suami mengetahui kemungkinan perubahan fisik yang dialami ibu saat hamil Ibu dan suami mengetahui tentang asupan gizi dan nutrisi yang harus di konsumsi ibu Ibu memahami jika mulai saat ini tidak boleh mengkonsumsi jamu sampai dengan selesai menyusui nanti Ibu bersedia untuk minum air putih 8 gelas /hari WIB Ibu mengetahui tentang ANC terpadu,dan ibu akan melaksanakan pemeriksaan ANC terpadu di puskesmas Rabu, 01-11-2023, Jam 10.44 Ibu mengetahui waktu kontrol Rabu, 01-11-2023, Jam 10.43 WIB Mengetahui, Pembimbing Akademik (Sri Martini, S.SiT., M.Kes)
