BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Diabetes Melitus (DM) adalah gangguan metabolism karbohidrat, lemak dan protein yang berhubungan dengan defisiensi relative dan absolute sekresi insulin yang ditandai dengan hiperglikemia. DM akan menyebabkan perubahan patofisiologi pada berbagai sistem organ seperti mata, ginjal, ekstremitas bawah (Decroli Eva et al, 2008). Jumlah penderita DM di dunia dari tahun ke tahun mengalami peningkatan, hal ini berkaitan dengan jumlah populasi yang meningkat, life expectancy bertambah, urbanisasi yang merubah pola hidup tradisional kepola hidup modern, prevalensi obesitas meningkat dan kegiatan fisik kurang. DM perlu diamati karena sifat penyakit yang kronik progresif, jumlah penderita semakin meningkat dan banyak dampak negatif yang ditimbulkan (Darmono,2007). Menurut survei yang di lakukan oleh World Health Organization (WHO) tahun 2012, lebihdari 347 juta penduduk dunia menderita diabetes.Diperkirakan pada tahun 2030, DM akan menjadi 7 penyebab kematian utama di dunia dan diabetes akan meningkat dua pertiganya antara tahun 2008 sampai 2030. Pada tahun 2014, WHO sudah mencatat bahwa 3,4 juta penduduk dunia meninggal akibat tingginya kadar gula darah (WHO, 2012). Lebih dari 80% kematian akibat penyakit DM terjadi di Negara pada tingkat penghasilan rendah dan menengah (WHO, 2012).Di Indonesia sendiri jumlah penderita DM menduduki peringkatk eempat terbanyak di dunia setelah Amerika Serikat, China, dan India.Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007. DM merupakan penyakit penyebab kematian nomor 6 di Indonesia dengan jumlah proporsi kematian sebesar 5,8% setelah stroke, tuberculosis (TBParu), hipertensi, cedera, dan perinatal (Kemenkes, 2010). Berdasarkan profil kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Diabetes Mellitus merupakan penyakit penyebab kematian.Prevalensi Diabetes Mellitus pada ahun 2009 –2010 menempati urutan ke 4 dari 10 penyebab kematian terbanyak di Sumatera Barat.Pada tahun 2011, kejadian Diabetes Mellitus mengalami 1 peningkatan yaitu menempati urutan ke 2 dari 10 penyebab kematian terbanyak di Sumatera Barat. Apabila tidak ditangani dengan baik DM akan menimbulkan berbagai macam komplikasi, baik akut maupun kronik. Salah satu komplikasi kronik yang serius dan paling ditakuti adalah ulkus diabetikum (Waspadji, 2006) .Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya makro angiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati. Ulkus diabetikum mudah berkembang menjadi infeksi karena masuknya kuman atau bakteri dan adanya guladarah yang tinggi menjadi tempat yang strategis untuk pertumbuhan kuman (Riyanto, 2007). Ulkus diabetikum kalau tidak segera mendapatkan pengobatan dan perawatan, maka akan mudah terjadi infeksi yang segera meluas dan dalam keadaan lebih lanjut memerlukan tindakan amputasi (Misnadiarly, 2006; Riyanto, 2007). Ulkus diabetikum merupakan komplikasi menahun yang paling ditakuti bagi penderita DM, baik ditinjau dari lamanya perawatan, biaya tinggi yang diperlukan untuk pengobatan yang menghabiskan dana 3 kali lebih banyak dibandingkan tanpa ulkus (Djokomoeljanto, 2011) Prevalensi penderita ulkus diabetikum di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM (Waspadji Sarwono, 2006). Sedangkan penderita ulkus diabetikum di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% danulkus diabetikum merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk diabetes melitus (Riyanto, 2007) Ulkus diabetikum dapat menyebabkan kehidupan pasien lebih sulit dalam beraktifitas sehari-hari sehingga akan menimbulkan kesedihan yang berkepanjangan karena proses penyembuhan dan pengobatan yang cukup lama membuat timbulnya perasaan negative pada pasien ulkus diabetikum seperti perasaan pasrah dan putus asa. Hal tersebut jelas mengganggu harga diri pasien ulkus diabetikum (Firman, 2012). 2 B. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan umum seminar ini dibuat agar mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada Ny. M dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Interne RSUD Arosuka. 2. Tujuan khusus Tujuan khusus seminar ini agar mahawiswa mampu : a. Untuk mengetahui Landasan Teori pada penderita Ulkus Diabetikum b. Mampu melaksanakan pengkajian secara menyeluruh pada klien Ulkus Diabetikum c. Mampu menganalisa dan menentukan masalah keperawatan pada klien Ulkus Diabetikum d. Mampu menentukan intervensi untuk mengatasi masalah keperawatan yang timbul pada klien Ulkus Diabetikum e. Mampu melakukan implementasi dan evaluasi pada klien Ulkus Diabetikum f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan. C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Ilmu Pengetahuan Bagi ilmu pengetahuan diharapkan mampu mengunakan sebagai bahan pembelajaran dalam asuhan keperawatan pada kasus Ulkus Diabetikum 2. Bagi Institusi Bagi institusi diharapkan dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran dalam penangganan kasus Ulkus Diabetikum. 3. Bagi Penulis Bagi penulis diharapkan menambah pengetahuan dan pembelajaran tentang asuhan keperawatan pada Ulkus Diabetikum. 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Diabetes Mellitus 1. Defenisi Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai dengan ketidakadaan absolute insulin atau penurunan relative insensitivitas sel terhadap insulin (Corwin, 2009). Diabetes Melitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang secara genetik dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat, jika telah berkembang penuh secara klinis maka diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia puasa dan postprandial, aterosklerosis dan penyakit vaskular mikroangiopati (Sylvia & Lorrain, 2006). Diabetes Melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron (Mansjoer dkk, 2007). Apabila tidak ditangani dengan baik DM akan menimbulkan berbagai macam komplikasi, baik akut maupun kronik. Salah satu komplikasi kronik yang serius dan paling ditakuti adalah ulkus diabetikum (Waspadji, 2006) Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya makro angiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati. Ulkus diabetikum mudah berkembang menjadi infeksi karena masuknya kuman atau bakteri dan adanya guladarah yang tinggi menjadi tempat yang strategis untuk pertumbuhan kuman (Riyanto, 2007; Waspadji, 2007). Ulkus diabetikum kalau tidak segera mendapatkan pengobatan dan perawatan, maka akan mudah terjadi infeksi yang segera meluas dan dalam keadaan lebih lanjut memerlukan tindakan amputasi (Misnadiarly, 2006; Riyanto, 2007). Ulkus diabetikum merupakan komplikasi menahun yang paling ditakuti bagi penderita DM, baik ditinjau dari lamanya perawatan, biaya tinggi 4 yang diperlukan untuk pengobatan yang menghabiskan dana 3 kali lebih banyak dibandingkan tanpa ulkus (Djokomoeljanto, 2011) 2. Anatomi Fisiologi Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar majemuk bertanda dan strukturnya sangat mirip dengan kelenjar ludah yang panjangnya kira – kira 15 cm lebar 5 cm dan beratnya rata – rata 60 – 90 gram, Letak pada daerah umbilical dimana kepalanya dalam lekukan duodenum dan ekornya menyentuh kelenjar limfe. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung, mengekskresikannya insulin dan glikogen ke darah. Pankreas terdiri dari tiga bagian yaitu : 1) Kepala pankreas merupakan bahagian paling besar terletak di sebelah kanan umbilical dalam lekukan duodenum. 2) Badan pankreas merupakan bagian utama organ itu letaknya sebelah lambung dan depan vertebra lumbalis pertama. 3) Ekor pankreas adalah bagian runcing sebelah kiri, dan yang sebenarnya menyentuh lympa. 5 Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu : 1) Asini Mensekresi enzim pencernaan ke dalam duodenum. 2) Pulau Langerhans Mensekresi insulin dan glukagon langsung ke darah. Pulau – pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat 1 – 3 % dari berat total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masingmasing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 μ, sedangkan yang terbesar 300 μ. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 – 2 juta. Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu : • Sel – sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 – 40 %, memproduksi glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai anti insulin like activity . • Sel – sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60 – 80 % , membuat insulin. • Sel – sel D ( delta ), jumlahnya sekitar 5 – 15 %, membuat somatostatin. Masing – masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel beta sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi. Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan ( perangkai ), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 – 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum 6 insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang besar di dalam membrana sel. Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran berselaput yang berasal dari Kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun. Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel – sel otot, fibroblas dan sel lemak. Fungsi pancreas ada dua, maka disebut organ rangka, yaitu : 1) Fungsi eksokrin, dilaksanakan oleh sel sekretori lobula yang membentuk getah pancreas berisi enzim dan elektrolit. Jenis-jenis enzim dari pancreas adalah : • Amylase ; menguraikan tepung menjadi maltosa atau maltosa dijadikan polisakarida dan polisakarida dijadikan sakarida kemudian dijadikan monosakarida. • Tripsin ; menganalisa pepton menjadi polipeptida kemudian menjadi asam amino. • Lipase ; menguraikan lemak yang sudah diemulsi menjadi asam lemak dan gliserol gliserin. 2) Fungsi endokrin atau kelenjar tertutup berfungsi membentuk hormon dalam pulau langerhans yaitu kelompok pulau-pulau kecil yang tersebar antara alveoli-alveoli pancreas terpisah dan tidak mempunyai saluran. Oleh karena itu hormon insulin yang dihasilkan pulau langerhans langsung diserap ke dalam kapiler darah untuk dibawa ke tempat yang membutuhkan hormon tersebut. Dua hormon penting yang dihasilkan oleh pancreas adalah insulin dan glukagon. • Insulin 7 Insulin adalah protein kecil yang berat molekulnya 5808 untuk manusia. Insulin terdiri dari dua rantai asam amino, satu sama lain dihubungkan oleh ikatan disulfide. Sekresi insulin diatur oleh glukosa darah dan asam amino yang memegang peranan penting. Perangsang sekresi insulin adalah glukosa darah. Kadar glukosa darah adalah 80 – 90 mg/ml. Mekanisme untuk mencapai derajat pengontrolan yang tinggi yaitu : a) Fungsi hati sebagai sistem buffer glukosa darah yaitu meningkatkan konsentrasinya setelah makan, sekresi insulin juga meningkat sebanyak 2/3 glukosa yang di absorbsi dari usus dan kemudian disimpan dalam hati dengan bentuk glikogen. b) Sebagai sistem umpan balik maka mempertahankan glukosa darah normal. c) Pada hypoglikemia efek langsung glukosa darah yang rendah terhadap hypothalamus adalah merangsang simpatis. Sebaliknya epinefrin yang disekresikan oleh kelenjar adrenalin masih menyebabkan pelepasan glukosa yang lebih lanjut dari hati. Juga membantu melindungi terhadap hypoglikemia berat. Adapun efek utama insulin terhadap metabolisme karbohidrat, yaitu : a) Menambah kecepatan metabolisme glukosa b) Mengurangi konsentrasi gula darah c) Menambah penyimpanan glukosa ke jaringan. • Glukagon Glukagon adalah suatu hormon yang disekresikan oleh sel-sel alfa pulau langerhans mempunyai beberapa fungsi yang berlawanan dengan insulin. Fungsi yang terpenting adalah : meningkatkan konsentrasi glukosa dalam darah. Glukagon merupakan protein kecil mempunyai berat molekul 3842 dan terdiri dari 29 rantai asam amino. Dua efek glukagon pada metabolisme glukosa darah : a) Pemecahan glikogen (glikogenolisis) b) Peningkatan glukosa (glukogenesis) 8 Pengatur sekresi glukosa darah perubahan konsentrasi glukosa darah mempunyai efek yang jelas berlawanan pada sekresi glukagon dibandingkan pada sekresi insulin, yaitu penurunan glukosa darah dapat menghasilkan sekresi glukagon, bila glukagon darah turun 70 mg/100 ml darah pancreas mengekresi glukosa dalam jumlah yang sangat banyak yang cepat memobilisasi glukosa dari hati. Jadi glukagon membantu melindungi terhadap hypoglikemia. 3. Etiologi Penyebab Diabetes Melitus berdasarkan klasifikasi Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2005 dalam Aru Sudoyo (2006) mengklasifikasikan diabetes mellitus menjadi : a. Diabetes mellitus tipe 1 Merupakan penyakit autoimun yang menyebabkan pankreas seseorang berhenti memproduksi insulin. Dibagi dalam 2 subtipe yaitu autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta dan idiopatik tanpa bukti autoimun dan tidak diketahui sumbernya. Dabetes Mellitus tipe 1 ini merupakan penyakit Diabetes mellitus yang tergantung insulin. b. Diabetes mellitus tipe 2 Merupakan kondisi dimana tubuh pasien tidak cukup menerima insulin atau karena resistensi inuslin, sehingga menyebabkan kadar gula dalam darah menjadi tinggi. Diabetes melitus tipe 2 ini merupakan penyakit Diabetes Melitus yang tidak tergantung insulin. c. Diabetes mellitus Gestasional Merupakan gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedaka apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Faktor resiko terjadinya diabetes mellitus gestasional yaitu usia tua,etnik, obesitas, multiparitas, riwayat keluarga, dan riwayat gestasional terdahulu.Karena terjadi peningkatan sekresi beberapa hormone 9 yang mempunyai efek metabolic terhadap toleransi glukosa, maka kehamilan adalah suatu keadaan diabetogenik. d. Diabetes mellitus tipe lain : • Defek genetik fungsi sel beta • Defek genetik kerja insulin : resisten insulin tipe A, leprechaunism, sindrom rabson mandenhall, diabetes loproatrofik, dan lainnya. • Penyakit eksokrin pankreas : pankreastitis, trauma / pankreatektomi, neoplasma, fibrosis kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro alkulus, dan lainnya. • Endokrinopati : akromegali, sindron cushing, feokromositoma, hipertiroidisme somatostatinoma, aldosteronoma, dan lainnya. • Karena obat atau zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxic,agonis β adrenergic, tiazid, dilantin, interferon alfa, dan lainnya. • Infeksi : rubella konginetal, dan lainnya. • Immunologi (jarang) : sindrom “stiff-man” , antibody antireseptor insulin, dan lainnya. • Sindroma genetik lain : sindrom down, sindrom klinefilter, sindrom turner, sindrom wolfram’s, ataksia friedriech’s, chorea Huntington, sindrom Laurence/moon/biedl, distrofi miotonik,porfiria, sindrom pradelwilli, dan lainnya (ADA, 2005). 4. Patofisiologi Menurut Brunner & Sudddart (2008) patofisiologi terjadinya penyakit diabetes mellitus tergantung kepada tipe diabetes yaitu a. Diabetes Tipe I Terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel β pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). 10 Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar akibatnya glukosa tersebut diekskresikan dalam urin (glukosuria). Ekskresi ini akan disertai oleh pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Pasien mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsi). b. Diabetes Tipe II Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel-sel β tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan meningkat danterjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabtes tipe II, namun terdapat jumlah insulin yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton. Oleh karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikan, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi, gejalanya sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang tidak sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan yang kabur. 11 c. Diabetes Gestasional Terjadi pada wanita yang tidak menderita diabetes sebelum kehamilannya. Hiperglikemia terjadi selama kehamilan akibat sekresi hormone-hormon plasenta. Sesudah melahirkan bayi, kadar glukosa darah pada wanita yang menderita diabetes gestasional akan kembali normal (Brunner & Suddart 2008). 5. Manifestasi Klinis Gejala awalnya berhubungan dengan efek langsung dari kadar gula darah yang tinggi.Jika kadar gula darah sampai diatas 160-180 mg/dL, maka glukosa akan sampai ke air kemih. Jika kadarnya lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Karena ginjal menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita sering berkemih dalam jumlah yang banyak (poliuri). Akibat poliuri maka penderita merasakan haus yang berlebihan sehingga banyak minum (polidipsi). Sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih, penderita mengalami penurunan berat badan. Untuk mengkompensasikan hal ini penderita seringkali merasakan lapar yang luar biasa sehingga banyak makan (polifagia). Dengan memahami proses terjadinya kelainan pada diabetes melitus tersebut diatas, mudah sekali dimengerti bahwa pada penderita diabetes melitus akan terjadi keluhan khas yaitu lemas, banyak makan, (polifagia) , tetapi berat badan menurun, sering buang air kecil (poliuria),haus dan banyak minum (polidipsia). Penyandang diabetes melitus keluhannya sangat bervariasi, dari tanpa keluhan sama sekali, sampai keluhan khas diabetes mellitus seperti tersebut diatas. Penyandang diabetes melitus sering pula datang dengan keluhan akibat komplikasi seperti kebas, kesemutan akibat komplikasi saraf, gatal dan keputihan akibat rentan infeksi jamur pada kulit dan daerah khusus, serta adapula yang datang akibat luka yang lama sembuh (Sarwono, 2006). 12 Penderita Diabetes militus umumnya menampakkan tanda dan gejala dibawah ini meskipun tidak semua dialami oleh penderita : a) Jumlah urine yang dikeluarkan lebih banyak (Polyuria) b) Sering atau cepat merasa haus/dahaga (Polydipsia) c) Lapar yang berlebihan atau makan banyak (Polyphagia) d) Frekwensi urine meningkat/kencing terus (Glycosuria) e) Kehilangan berat badan yang tidak jelas sebabnya f) Kesemutan/mati rasa pada ujung syaraf ditelapak tangan & kaki g) Cepat lelah dan lemah setiap waktu h) Mengalami rabun penglihatan secara tiba-tiba i) Apabila luka/tergores (korengan) lambat penyembuhannya j) Mudah terkena infeksi terutama pada kulit. 6. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi DM. Yaitu kelompok usia dewasa tua (>40 tahun), obesitas, tekanan darah tinggi, riwayat keluarga DM, riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi >4.000 g, riwaya DM pada kehamilan, dan dislipidemia. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu, kadar gula darah puasa pada tabel, kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar. Tabel: kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl) Bukan DM Belum pasti DM DM Kadar glukosa darah sewaktu Plasma vena <110 110-199 >200 Darah kapiler <90 90-199 >200 Plasma vena <110 110-125 >126 Darah kapiler <90 90-109 >110 Kadar glukosa darah puasa 13 Cara pemeriksaan TTGO, adalah : 1) Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa. 2) Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak. 3) Pasien puasa semalam selama 10-12 jam. 4) Periksa glukosa darah puasa. 5) Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam waktu 5 menit. 6) Periksa glukosa darah 1 jam sesudah beban glukosa. 7) Selama pemeriksaan, pasien diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. Pemeriksaan hemoglobin glikosilasi Hemoglobin glikosilasi merupakan pemeriksaan darah yang mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata selama periode waktu 2 hingga 3 bulan. Ketika terjadi kenaikan kadar glukosa darah, molekul glukosa akan menempel pada hemoglobin dalam sel darah merah. Ada berbagai tes yang mengukur hal yang sama tetapi memiliki nama yang berbeda, termasuk hemoglobin A1Cdan hemoglobin A1.Nilai normal antara pemeriksaan yang satu dengan yang lainnya, serta keadaan laboratorium yang satu dan lainnya, memilikmi sedikit perbedaan dan biasanya berkisar dari 4% hingga 8%. Pemeriksaan urin untuk glukosa Pada saat ini, pemeriksaan glukosa urin hanya terbatas pada pasien yang tidak bersedia atau tidak mampu untuk melakukan pemeriksaan glukosa darah. Prosedur yang umum dilakukan meliputi aplikasi urin pada strip atau tablet pereaksi dan mencocokkan warna pada strip dengan peta warna. Pemeriksaan urin untuk keton Senyawa-senyawa keton (atau badan keton) dalam urin merupakan sinyal yang memberitahukan bahwa pengendalian kadar glukosa darah pada diabetes tipe I sedang mengalami kemunduran. Apabila insulin dengan jumlah yang efektif mulai berkurang, tubuh akan mulai memecah simpana lemaknya untuk menghasilkan 14 energi. Badan keton merupakan produk-sampingan proses pemecahan lemak ini, dan senyawa-senyawa keton tersebut bertumpuk dalam darah serta urin. 7. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Keperawatan • Edukasi Edukasi pada penyandang Diabetes Melitus meliputi pemahaman tentang perjalanan penyakit DM, perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan, penyulit/komplikasi DM dan risikonya, dan cara penggunaan obat diabetes/insulin. Selain itu, untuk mencapai pengelolaan diabetes yang optimal pada penyandang DM dibutuhkan perubahan perilaku agar dapat menjalani pola hidup sehat meliputi: 1) Mengikuti pola makan sehat 2) Merningkatkan kegiatan jasmani 3) Menggunakan obat diabetes dan obat–obatan pada keadaan khusus secara aman dan teratur 4) Melakukan pemantauan gula darah mandiri 5) Melakukan perawatan kaki secara berkala 6) Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi keadaan sakit akut seperti hipoglikemia • Diet atau perencanaan makan Perencanaan makan menggambarkan apa yang dimakan, berapa banyak, dan kapan makan. Dietisien atau ahli diet dapat membantu membuat perencanaan makan yang cocok. Makanan sehari- hari hendaknya cukup karbohidrat, serat, protein,rendah lemak jenuh, kolesterol, sedangkan natrium dan gula secukupnya. Karbohidrat adalah sumber zat tenaga dan zat gizi utama yang menyebabkan kadar gula darah naik.Namun penyandang diabetes tidak usah takut mengkonsumsi karbohidrat. Kebutuhan karbohidrat pada penyandang diabetes antara 45-65% kebutuhan kalori dengan asupan karbohidrat tersebar dalam sehari, hindari makan karbohidrat dalam jumlah besar dalam satu kali makan. Sumber karbohidrat yang dianjurkan adalah karbohidrat kompleks seperti nasi, roti, mie, dan kentang. Batasi karbohidrat sederhana seperti gula, kue, tarcis, dodol, sirup, 15 dan madu. Serat merupakan bagian dari karbohidrat yang tidak dapat diserap tubuh, rendah lemak serta berpengaruh baik untuk kadar gula darah. Pada umumnya gula darah setelah makan akan naik lebih lambat bila makan makanan yang mengandung banyak serat. Makanan berikut yang mengandung banyak serat makanan adalah havermout, kacangkacangan,sayur-sayuran, dan buah-buahan seperti apel, jeruk, pir, sirsak, jambu biji dan lain-lain. Protein digunakan untuk pertumbuhan & mengganti jaringan tubuh yang rusak. Sumber protein terdiri dari protein hewani & protein nabati. Sumber protein hewani utama adalah ikan atau ayam tanpa kulit oleh karena rendah kandungan lemaknya. Sumber protein lemak sedang seperti daging atau telur sebagai pengganti protein rendah lemak dapat dikonsumsi kira-kira 3x seminggu. Sedangkan sumber protein tinggi lemak seperti otak, merah telur, dan jerohan perlu dibatasi. Sumber protein nabati adalah kacang-kacangan seperti kacanghijau, kacang merah, kacang tanah, kacang kedele, tahu, & tempe. Kebanyakan makanan nabati rendah kandungan lemaknya dan mengandung lemak tidak jenuh tinggi sehingga dapat membantu menurunkan kolesterol darah. Sayuran merupakan bahan makanan yang sehat, tinggi kandungan vitamin, mineral, dan serat. Sayuran boleh dimakan bebas tanpa dibatasi dan dianjurkan mengkonsumsi aneka ragam sayuran. Buah-buahan juga merupakan makanan yang sehat, selain berkalori juga merupakan sumber vitamin,mineral, dan serat. Dianjurkan makan buah 2 sampai 3 buah sehari. Susu merupakan sumber protein, dan mengandung lemak, karbohidrat, dan vitamin serta kalsium Penyandang diabetes dianjurkan minum susu yang tanpa atau rendah lemak. Bagi yang menyukai susu dapat menggantikan 1 lauk hewani dengan 1 penuh takar susu. • Latihan jasmani Kegiatan jasmani sehari–hari dan latihan secara teratur 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit. Tujuan latihan jasmani untuk menjaga kebugaran,menurunkan berat badan, dan memperbaiki sensitivitas insulin sehingga akan memperbaiki kendali gula darah. Latihan jasmani 16 yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak. b. Penatalaksanaan Medis 1) Obat Oral Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani. Terapi farmakologis terdiri dari obat oral & bentuk suntikan insulin. Saat ini terdapat 5 macam obat tablet yang beredar di pasaran untuk menurunkan kadar gula darah. Beberapa obat yg sering digunakan adalah: • Golongan insulin sekretagok Obat ini bekerja dengan cara merangsang pankreas untuk menghasilkan insulin. Obat ini merupakan pilihan utama pada penyandang diabetes dengan berat badan kurang atau normal. Obat golongan ini terdapat 2 jenis yaitu: golongan sulfonilurea dan glinid. • Golongan Biguanid Obat yang termasuk golongan biguanid hanyalah metformin. Obat ini terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. Penggunaan obat ini dikontraindikasikan pada gangguan fungsi ginjal & hati. Metformin sebaiknya diberikan pada saat atau sesudah makan karena dapat menyebabkan mual & iritasi pada lambung. • Golongan Glitazone Cara kerja obat ini adalah dengan membantu tubuh menggunakan insulin yang tersedia sehingga lebih efektif. Penggunaan obat ini dikontraindikasikan pada mereka dengan gagal jantung, penyakit hati akut, diabetes tipe 1, dan kehamilan. • Golongan Penghambat Alpha Glukosidase (Acarbose) 17 Obat ini bekerja dengan cara menghambat penyerapan glukosa di usus sehingga mempunyai efek menurunkan gula darah sesudah makan. Obat ini hanya mempengaruhi konsentrasi gula darah setelah makan. Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan obat ini adalah perut kembung, sering buang angin, dan mencret. • Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor Pengobatan dengan golongan ini merupakan pendekatan baru pengelolaan DM. Obat ini menghambat pelepasan glukagon, yang pada gilirannya meningkatkan sekresi insulin, menurunkan pengosongan lambung, dan menurunkan kadar glukosa darah. Beberapa obat golongan ini sudah masuk di Indonesia sejak tahun 2007 antara lain vildagliptin dan sitagliptin. 2) Insulin Insulin diperlukan pada keadaan seperti penurunan berat badan yang cepat, komplikasi akut DM (hiperglikemia berat yang disertai ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar nonketotik, hiperglikemia dengan asidosis laktat), gagal dengan pengobatan obat diabetes oral dosis optimal, kehamilan dengan DM, stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, stroke, dll), gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat, dan adanya kontra indikasi/alergi terhadap obat diabetes oral. Terapi insulin diberikan karena pankreas tidak dapat menghasilkan insulin sehingga harus diberikan insulin pengganti. Pemberian insulin dapat dilakukan melalui suntikan subkutan didaerah lengan, paha dan dinding perut. Insulin berdasarkan kecepatan dan lama kerja dibedakan menjadi tiga : a) Insulin kerja cepat Insulin kerja cepat contohnya adalah insulin reguler, yang bekerja paling cepat dengan menurunkan kadar gula dalam waktu 20 menit, mencapai puncaknya dalam waktu 2 jam sampai 4 jam dan bekerja selama 6-8 jam. Insulin kerja cepat seringkali digunakan oleh penderita 18 yang menjalani terapi insulin setiap hari dan disutikkan 20 menit sampai 30 menit sebelum makan. b) Insulin kerja sedang Insulin kerja sedang contohnya adalah insulin suspensi seng atau suspensi insulin isofan, yang bekerja dalam waktu 1 jam sampai 3 jam, mencapai puncak maksimun dalam waktu 6 jam sampai 10 jam dan bekerja selama 18 jam sampai 26 jam. Insulin kerja sedang bisa disuntikkan pada pagi hari untuk memenuhi kebutuhan selama sehari dan dapat disuntikkan pada malam hari untuk memenuhi kebutuhan sepanjang malam. c) Insulin kerja lambat Insulin kerja lambat contohnya adalah insulin suspensi seng yang telah dikembangkan. Efek dari insulin kerja lambat setelah 6 jam dan bekerja selama 28 jam sampai 36 jam. 8. Komplikasi Menurut Brunner dan Suddarth (2008), komplikasi dari Diabetes Mellitus ada dua yaitu: a. Komplikasi Akut Ada tiga komplikasi akut pada diabetes yang penting dan berhubungan dengan gangguan keseimbangan kadar glukosa darah jangka pendek. Ketiga komplikasi tersebut adalah: 1) Hipoglikemia Hipoglikemia terjadi kalau kadar glukosa darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang berlebihan, atau aktifitas fisik yang berat. 2) Diabetes Ketoasidosis Disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata. Keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. 19 3) Sindrom Hiperglikemik Hiperosmolar Nonketotik Merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran (sense of awareness). b. Komplikasi Kronik Komplikasi jangka panjang diabetes dapat menyerang semua sistem organ dalam tubuh. Kategori komplikasi kronis diabetes yang lazim digunakan adalah: 1) Komplikasi Makrovaskuler • Penyakit Arteri Koroner Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh arteri koroner menyebabkan peningkatan insidensi infark miokard pada penderita Diabetes Mellitus. • Penyakit Serebrovaskuler Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah serebral atau pembentukan embolus ditempat lain dalam sistem pembuluh darah yang kemudian terbawa aliran darah sehingga terjepit dalam pembuluh darah serebral dapat menimbulkan serangan iskemia sepintas (TIA = Transient Ischemic Attack) • Penyakit Vaskuler Perifer Menurut Brunner dan Suddarth (2008), perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah besar pada ekstremitas bawah merupakan penyebab utama meningkatnya insiden gangren dan amputasi pada pasien-pasien Diabetes Mellitus. Hal ini disebabkan karena pada penderita Diabetes Mellitus sirkulasi buruk, terutama pada area yang jauh dari jantung, turut menyebabkan lamanya penyembuhan jika terjadi luka. 2) Komplikasi Mikrovaskuler • Retinopati Diabetik Kelainan patologis mata yang disebabkan oleh perubahan dalam pembuluh-pembuluh darah kecil pada retina mata. 20 • Nefropati Segera sesudah terjadi diabetes, khususnya bila kadar glukosa darah meninggi, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah ke dalam urin. Sebagai akibatnya, tekanan dalam pembuluh darah ginjal meningkat. Kenaikan tekanan tersebut diperkirakan berperan sebagai stimulus untuk terjadinya nefropati. • Neuropati Diabetes Neuropati dalam diabetes mengacu pada sekelompok penyakit yang menyerang semua tipe saraf, termasuk saraf perifer (sensorimotor), otonom, dan spinal. Kelainan tersebut tampak beragam secara klinis dan bergantung pada lokasi sel saraf yang terkena. B. Konsep Dasar Ulkus Diabetikum 1. Defenisi Ulkus diabetikum merupakan komplikasi kronik dari diabetes mellitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah.(Zaidah 2005). 2. Etiologi Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen • Faktor endogen a) Genetik, metabolic b) Angiopati diabetic c) Neuropati diabetic • Faktor ekstrogen a) Trauma b) Infeksi c) Obat Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan 21 hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh. Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai ulkus diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus diabetikum. 3. Patofisiologi Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal , bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya. 22 4. Klasifikasi Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner, yaitu : Derajat 0 : Kulit utuh; ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati Derajat 1 : Ulkus superfisial Derajat 2 : Ulkus lebih dalam Derajat 3 : Ulkus dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan atau osteomielitis Derajat 4 : Gangren jari Derajat 5 : Gangren kaki 5. Manifestasi Klinis Ulkus diabetikum akibat mikroangiopati merupakan jaringan nekrosis, daerah ulkus tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu : : a. Pain (nyeri) b. Paleness (kepucatan) c. Paresthesia (kesemutan) d. Pulselessness (denyut nadi hilang) e. Paralysis (lumpuh) Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis : a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan) b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus) 23 6. Penatalaksanaan a. Kontrol nutrisi dan metabolik Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total. b. Stres Mekanik Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight bearing meliputi bed rest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka. 24 b. Obat-obatan Pencegahan infeksi sistemik karena luka lama yang sukar sembuh dan penanganan pengobatan DM merupakan faktor utama keberhasilan pengobatan secara keseluruhan. c. Tindakan Bedah Tindakan pembedahan ini bisa berupa : - Amputasi - Debridement Indikasi Amputasi Febris terus menerus Regulasi diabetes mellitus sulit dicapai(kadar gula darah > 300 mg%) Osteomyelitis pada gambaran radiologi Selulitis cenderung keatas Infeksi pada gangren yang menyebabkan keadaan umum semakin memburuk Faal ginjal semakin menurun. 25 WOC 26 C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Teoritis 1. Pengkajian a. Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. b. Keluhan Utama Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. c. Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit yang disertai bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia, mual dan muntah, BB menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri perut, kram otot, gangguan tidur/istirahat, haus-haus, pusing-pusing/sakit kepala, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten pada pria. d. Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita. e. Riwayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung. f. Riwayat psikososial 27 Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita. g. Pengkajian Pola Gordon • Pola persepsi Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsiyang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien. • Pola nutrisi Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum,berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita. • Pola eliminasi Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. • Pola tidur dan istirahat Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan. • Pola aktivitas dan latihan Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan. • Pola hubungan dan peran 28 Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan. • Pola sensori dan kognitif Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati/ mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. • Pola persepsi dan konsep diri Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). • Pola seksual dan reproduksi Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. • Pola mekanisme stres dan koping Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggungdan lain-lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. • Pola nilai dan kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita. g. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum • Disorientasi, mengantuk, stupor/koma, gangguan memori, kekacauan mental Tanda vital • Takikardia / nadi menurun atau tidak ada, perubahan TD postural 29 • • RR > 24 x/menit Kulit panas, kering dan kemerahan, • turgor jelek, • demam, • diaforesis (keringat banyak), Mata • • kulit rusak, lesi/ulserasi/ulkus. bola mata cekung Mulut dan Gigi • nafas berbau aseton. Leher • • Muntah pembesaran tiroid Thorax • Takipnoe Kulit pada keadaan istirahat/dengan aktifitas, sesak nafas, batuk dengan tanpa sputum purulent dan tergantung ada/tidaknya infeksi, panastesia/paralise otot pernafasan Abdomen Muskuloskeletal Ektremitas Genitalia • / • (jika kadar kalium menurun tajam) kekakuan/distensi abdomen, asites, bising usus lemah/menurun. reflek tendon menurun • Tonus otot menurun • penurunan kekuatan otot • ulkus pada kaki • reflek tendon menurun kesemuatan/rasa berat • pada tungkai. Urine encer, warna kuning, poliuria, urine berkabut, bau busuk, diare • Rabbas vagina (jika terjadi infeksi), keputihan, impotensi pada pria, dan sulit orgasme pada wanita h. Pemeriksaan Diabetic Neuropathy Examination (DNE) 30 Diabetic Neuropathy Examination (DNE) adalah sebuahsistem skort untuk mendiagnosa polineuropati distal pada dibetes melitus. DNE adalah sistem skor yang sensitif dan telah di validasi dengan baik dan dapat dilakukan dengan cepat dan mudah dipraktekkan diklinik. Skor DNE terdiri dari 8 item yaitu: 1. Kekuatan otot 2. Refleks 3. Sensitifitas jari telunjuk 4. Sensitifitas ibu jari 5. Sensitivitas terhadap tusukan jarum 6. Sensitivitas terhadap sentuhan 7. Persepsi getar 8. Sensitivitas terhadap posisi sendi Skor 0 adalah normal , 1 defisit ringan dan sedang, 2 defisit berat, nilai maksimal dari 4 macam pemeriksaan tersebut diatas adalah 16. Sedangkan kriteria diagnostik untuk neuropati bila nilai >3 dari 16 nilai tersebut. 2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Timbul (Aplikasi Askep berdasarkan Nanda NOC-NIC, 2012) 1) Kerusakan integritas jaringan b/d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka gangren) 2) Nyeri akut b/d agen injuri fisik 3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani. 4) Resiko infeksi b/d trauma pada jaringan, proses penyakit (DM) 5) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan ekstremitas bawah 6) Kurang pengetahuan b/d tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi. 31 3. Intervensi Keperawatan No 1 DIAGNOSA NOC NIC Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan asuhan keperawatan, Wound care bd faktor mekanik: perubahan Wound healing meningkat 1. Catat sirkulasi, imobilitas dan dengan criteria: penurunan sensabilitas • (neuropati) karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers Luka mengecil dalam ukuran dan 2. Catat karakteristik cairan secret yang keluar peningkatan granulasi jaringan 3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri 4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9% 5. Lakukan nekrotomi K/P 6. Lakukan tampon yang sesuai 7. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan 8. Lakukan pembalutan 9. Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka 10. Amati setiap perubahan pada balutan 11. Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka 12. 2 Nyeri akut b/d agen injuri fisik Berikan posisi terhindar dari tekanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan, Manajemen nyeri : 32 tingkat kenyamanan klien meningkat, 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif dan dibuktikan dengan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, • level nyeri: kualitas dan faktor presipitasi. • klien dapat melaporkan nyeri pada 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. petugas, 3. Gunakan frekuensi nyeri, ekspresi wajah, dan menyatakan kenyamanan fisik dan psikologis, • TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20x/mnt Control nyeri dibuktikan dengan klien melaporkan gejala nyeri dan control nyeri. teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. 7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 9. Evaluasi tindakan pengurangan nyeri/kontrol nyeri. 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. 11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. Administrasi analgetik :. 33 1. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi. 2. Cek riwayat alergi.. 3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. 4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul. 6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek 3 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan, samping. Manajemen Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh klien menunjukan status nutrisi adekuat 1. kaji pola makan klien bd ketidakmampuan tubuh dibuktikan dengan 2. Kaji adanya alergi makanan. mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis • BB stabil • tidak terjadi mal nutrisi, • tingkat energi adekuat, • masukan nutrisi adekuat 3. Kaji makanan yang disukai oleh klien. 4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien. 5. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya. 6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi. 7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan 34 pentingnya bagi tubuh klien. Monitor Nutrisi 1. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan. 2. Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan. 3. Monitor lingkungan selama makan. 4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan. 5. Monitor adanya mual muntah. 6. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb. 4 Intoleransi aktivitas b/d 7. Monitor intake nutrisi dan kalori. Setelah dilakukan Asuhan keperawatan, Terapi Exercise : Pergerakan sendi kelemahan ekstremitas bawah dapat teridentifikasi Mobility level 1. Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami Joint movement: aktif. 2. Kolaborasi dengan fisioterapi Self care:ADLs 3. Dengan criteria hasil: pergerakan sendi • Aktivitas fisik meningkat 4. Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi • ROM normal • Melaporkan Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan perasaan peningkatan 5. Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan 35 kekuatan kemampuan dalam bergerak • Klien bisa melakukan aktivitas 6. Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif. terpenuhi Exercise promotion walaupun dibantu oleh perawat atau 1. Bantu identifikasi program latihan yang sesuai 2. Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai keluarga latihan yang tepat • Kebersihan diri klien Exercise terapi ambulasi 1. Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi 2. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi 3. Fasilitasi penggunaan alat Bantu Self care assistance: Bathing/hygiene, dressing, feeding and toileting. 1. Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri, berpakaian, makan dan toileting klien 2. Berikan bantuan kebutuhan sehari – hari sampai klien dapat merawat secara mandiri 3. Monitor kebersihan kuku, kulit, berpakaian , dietnya dan pola eliminasinya. 36 4. Monitor kemampuan perawatan diri klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari 5. Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan 5 Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan asuhan keperawatan, 6. Promosi aktivitas sesuai usia Teaching : Dissease Process penyakit dan perawatan nya pengetahuan klien meningkat. 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang Knowledge : Illness Care dg kriteria : 1 Tahu Diitnya proses penyakit 2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan 2 Proses penyakit gejala serta penyebab yang mungkin 3 Konservasi energi 3. Sediakan informasi tentang kondisi klien 4 Kontrol infeksi 4. Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan 5 Pengobatan informasi tentang perkembangan klien 6 Aktivitas yang dianjurkan 5. Sediakan informasi tentang diagnosa klien 7 Prosedur pengobatan 6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin 8 Regimen/aturan pengobatan diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang 9 Sumber-sumber kesehatan akan datang dan atau kontrol proses penyakit 10 Manajemen penyakit 7. Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan 8. Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi 9. Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau 37 memperoleh alternatif pilihan 10. Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi 11. Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit 12. Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada 13. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan 38 BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN I A. PENGKAJIAN Nama : Ny. M No. Rek Medis :260106 Usia : 52 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status perkawinan : Janda Pendidikan :SMA Pekerjaan : IRT Agama : Islam Alamat : Jr. Panggalian Kayu, Alahan Panjang Nama : Tn. Z Pendidikan : S1 pendidikan Pekerjaan : Swasta Hubungan dengan Klien : Anak Tanggal Masuk :29 November 2018 Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2018 Jam Masuk : 21.00 WIB Yang Mengirim/Merujuk : IGD Cara Masuk : Menggunakan Brankar Diagnosa Medis : DM Tipe II + Ulkus Diabetikum Ruang Rawat : Interne / Melati III • STATUS KESEHATAN KLIEN 1. Keluhan Utama (Alasan Dirawat Di Rumah Sakit) : Terdapat luka ulkus di punggung kaki kanan, pergelangan kaki kiri terdapat abses, luka mengeluarkan nanah, daerah punggung kaki kulitnya mengelupas dan merah kehitaman, jari-jari kaki terasa kebas atau baal. Badan terasa letih dan lemah. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat pengkajian klien mengatakan luka pada punggung kaki kanan yang mengeluarkan nanah, pergelangan kaki kiri terdapat abses terasa nyeri. Luka pada 39 punggung kaki kanan awalnya hanya kecil, tanpa tahu penyebabnya oleh klien. Lama kelamaan luka klien menjadi besar, sehingga terbentuk ulkus. Klien juga mengatakan jari –jari kaki terasa kebas, badan terasa letih dan lemah. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien selama ini tidak mengetahui kalau dirinya menderita penyakit DM, baru mengetahui 15 hari sebelum dirawat, karena terdapat luka yang tidak sembuh. Klien sebelumnya tidak pernah dirawat dengan penyakit DM atau penyakit lainnya. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Di dalam keluarga pasien, ada juga yang menderita penyakit DM yaitu ibu pasien. Genogram + rr rr rr +P Keterangan : Laki-laki Meninggal Perempuan Meninggal DM Pasien Laki-laki Perempuan 40 • DATA AKTIVITAS SEHARI-HARI No Pola Aktivitas 1 Nutrisi dan Cairan Dirumah Di Rumah Sakit Frekuensi 3x sehari, jenis Frekuensi 3x sehari,diit makanan MB makanan MB DD 1700 Klien tidak menghabiskan diit yang diberikan. 2 Pola Eliminasi BAK Frekuensi 4-5 kali sehari, Frekuensi 4-5 kali sehari, warna kuning muda BAB 3. Pola Tidur dan Istirahat Frekuensi satu sehari, lembek warna kuning muda kali Frkuensi satu kali dalam dua hari Klien tidur pukul 22.00 Klien tidur pukul 22.00 dan bangun pukul 05.00 dan bangun pukul 05.00 wib wib. Namun klien sering terbangun pada malam hari. • POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN - Kegiatan dalam pekerjaan : Klien bekerja sebagai Ibu rumah tangga - Selama di rawat Klien mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas seharisehari sehingga aktivitas klien lebih banyak di lakukan di tempat tidur dan dibantu petugas serta keluarga. • DATA LINGKUNGAN Klien tinggal serumah dengan anak-anaknya. Klien tinggal di lingkungan tidak padat penduduk 41 • POLA PSIKOSOSIAL 1. Pola Pikir dan Persepsi Klien tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan, kadang-kadang klien merasa pusing dan kedua telapak kaki klien terasa kebas, klien tidak pernah mengontrol penyakitnya dan baru mebngetahui penyakit yang diderita adalah Diabetes melitus, penyakit yang sama diderita oleh ibu klien. 2. Persepsi Diri Klien selalu dibantu oleh-anaknya semenjak sakit dan Klien merasa nyaman sejak banyak di bantu oleh perawat. Tidak ada kendala berarti selama perawatan pada klien 3. Suasana Hati Klien merasa sedih karena sudah menjadi beban bagi anak-anaknya, klien membesarkan anak sendiri, suami klien meninggal dunia 9 bulan yang lalu dengan sesak nafas. 4. Hubungan Komunikasi Klien berkomunikasi menggunakan bahasa minang. Kehidupan keluarga klien: klien sudah menjadi single parent sejak 9 bulan yang lalu. Pengambilan keputusan dilakukan oleh klien sendiri dibantu oleh anak tertua. Sumber keuangan berasal dari klien dan anak klien yang sudah bekerja dengan mengirimkan uang setiap bulan. 5. Perubahan Koping Pengambilan keputusan oleh klien sendiri dan dibantu oleh kakak dan adik-adiknya. Jika ada masalah klien di bantu oleh kakak laki-laki dan anak anaknya. 6. Sistem Nilai Kepercayaan Sumber kekuatan klien anak-anaknya yang selalu mensupport klien. Klien beragama islam. Selama di rawat klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu karena keterbatasan aktivitas yang dimiliki klien. B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tanda vital Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : lemah Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 88 x/ menit 42 Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut dan Gigi Suhu:36,2OC Pernapasan: 20 x/ menit Inspeksi • Turgor kulit baik • Warna kulit sawo matang • Terdapat ulkus diabetikum pada punggung kaki kanan (+), pus (+), bau (-), ± diameter 7 cm dan kedalaman luka ±0,5 cm • Abses pada pergelangan kaki kiri Palpasi Teradapat nyeri tekan di sekitar luka Inspeksi Normochepal • Rambut beruban • Penyebaran rambut merata • Rambut tidak berketombe • Kepala tidak ada lesi Palpasi • Tidak ada nyeri tekan Inspeksi • Simetris kiri dan kanan • Konjungtiva anemis (+/+) • Sklera ikterik (-/-) • Palpebra tidak udem Palpasi • Kekenyalan mata (+/+) • Nyeri tekan pada mata (-/-) Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan/visus : pasien tidak mampu melihat jarak jauh Inspeksi • Simetris kiri dan kanan • Perdarahan tidak ada • Tidak ada sumbatan • Tidak ada pernafasan cuping hidung Palpasi • Tidak ada nyeri tekan daerah sinus Inspeksi • Simetris kiri dan kanan • Tidak ada serumen • Membrane timpani utuh Palpasi • Tidak ada nyeri tekan pada maltoid Inspeksi • Mukosa bibir kering 43 Leher Thorax Jantung Abdomen Muskuloskeletal / Ektremitas • Gigi ada karies • Lidah kotor • Tidak ada stomatitis • Nafas bau keton (-) Inspeksi • Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening • Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid • JVP 5-2 cm H2O Inspeksi • Pergerakan dada simetris kiri dan kanan Palpasi • Fremitus kiri dan kanan Perkusi • Sonor Auskultasi • Vesikuler, rh -/-, wh -/Inspeksi • Iktus kordis tidak terlihat Palpasi • Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS Perkusi • Atas RIC II, kanan LSD, kiri 1 jari media LMCS RIC V Auskultasi • Irama jantung teratur, tidak ada bunyi tambahan Inspeksi • Asites (-) • Distensi Abdomen (-) • Luka (-) Palpasi • Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Perkusi • Timpani Auskultasi • Bising usus 6x/menit Ekstremitas atas • Tidak ada udem • Tidak ada lesi • Terpasang NaCl 0,9% 28 tpm Ekstremitas bawah • Pada punggung kaki ulkus (+), bau (+), • Pengkajian MEASURE • M : luka bagian punggung kaki kanan seluas ± diameter 7 cm dan kedalaman luka ±0,5 cm 44 E : Luka berbau (-), pus (+), nekrotik (+) A : Nekrosis hingga sampai ke jaringan otot S : nyeri skala nyeri (4) U : Luka menggaung (+) R : evaluasi secara teratur (redressing setiap hari, 2 x/hari) E : kondisi tepi luka memerah (+) • Tidak ada keluhan • Klien tidak memakai kateter Tidak ada keluhan Genitalia Rectal C. PENATALAKSANAAN 1. Laboratorium Tanggal Pemeriksaan 29 November 2018 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Bleeding Time Closing Time Ureum Creatinin GD Random 30 November 2018 GDR 10.00 wib GDR 14.00 wib GDR 18.00 wib GDR 22.00 wib 1 Desember 2018 GDR 02.00 wib GDR 06.00 wib GDR 09.00 wib GDR 10.00 wib GDR 11.00 wib GDR 12.00 wib GDR 17.00 wib GDR 18.00 wib GDR 22.00 wib 2 Desember 2018 GDR 02.00 wib GDR 06.00 wib GDR 10.00 wib GDR 12.00 wib Hasil Satuan 11,2 13.300 287.000 31 2’30 4’30 52 2,1 468 239 307 103 135 129 224 111 161 189 99 307 103 Mg/dl /mm3 Mg/dl Mg/dl g/dl /mm3 /mm3 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl 133 129 268 189 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl 2. Pemeriksaan Diagnostik Lain 45 Tanggal 30 November 2018: Pemeriksaan Foto Thorax : Cardiomegali (+), COR Bronkovaskuler (+) EKG : Normal 3. Pengobatan No Terapi Dosis IVFD NaCL 0,9 % 6 jam/kolf Infus Metronidazol 3x500 mg Candesartan 1 x 8 mg Amlodipin 1 x 10 mg Spironolakton 1 x 50 mg Lantus 1 x 8v Ketorolac 2 x 30 mg Kalitake 1 x 1 sdt DATA FOKUS Nama Klien : Ny. M 46 Tempat Praktek : Ruangan Interne RSUD Arosuka Data Subjektif Data Objektif • Klien mengatakan mengetahui menderita DM sejak 15 hari yang lalu • Klien mengatakan terdapat luka pada punggung kaki kanan dan pergelangan kaki kiri sejak ± 1bulan yang lalu • Klien mengatakan luka timbul tampa disadari • Klien mengatakan luka mengeluarkan nanah sejak ±1 minggu yang lalu • Klien mengatakan kaki terasa kebas • Klien mengatakan badan terasa lemah dan letih • Klien mengatakan nyeri didaerah ulkus dan abses • Klien mengatakan berat badan menurun 2 kg sejak 1 bulan yang lalu • Terdapat Ulkus pada punggung kaki kanan dengan ukuran ± diameter 7 cm dan kedalaman luka ±0,5 cm • Abses pada pergelangan kaki kiri (memerah, nyeri) • Ulkus mengeluarkan nanah dan berbau • Klien tampak meringis menahan nyeri saat ulkus di bersihkan • Klien tampak letih dan lemah • Klien tampak beraktifitas di tempat tidur • Klien beraktifitas dibantu keluarga • BB = 48 kg TB = 160 cm • Hb : 11,2 HT : 31 • GDS : 468 WBC : 13.300 • Klien mengatakan sering BAK dan haus • Dokter melakukan sleed scale untuk menentukan fixed insulin reguler • Klien mengatakan beraktifitas di atas tempat tidur DATA TAMBAHAN : • Klien mengatakan tidur malam sering terbagun • TD= 120/70 mmHg • Suhu = 36,2°C • Nadi= 92x/i • RR= 20x/i ANALISA DATA 47 NO. 1 DATA MASALAH Ds : • Klien mengatakan luka terasa nyeri • Klien mengatakan kaki Insulin meningkat,GD meningkat kadang- kadang terasa Glukogenesis kesemutan Do : • Ekspresi wajah klien tampak meringis • Tekanan darah: 110/70mmHg • Nadi 88x/i • Frekuensi nyeri terasa bila • DM Tipe II Nyeri akut b/d agen cidera fisik Aterosklerosis Mikro angiopati Syaraf Neuropaty Sensorik klien banyak bergerak Ulkus Tampak ulkus pada Nyeri punggung kaki kanan dan abses pada pergelangan kaki kiri. • Luka berbau dan mengeluarkan PUS • Tampak nekrosis di sekitar jaringan luka • P: Nyeri Spontan • Q: Tajam, permukaan • R: Menyebar sampai ke paha • S: Skala sedang (4), disertai dengan mual • 2. Ds : T: Nyeri tiba-tiba Ketidak seimbangan 48 • Klien mengatakan nafsu DM Type II dari Kebutuhan makannya berkurang • • Klien mengatakan berat Defisiensi insulin Tubuh b/d badan menurun 2 kg Gangguan Klien mengatakan makanan keseimbangan hanya habis 2 sendok. • nutrisi: Kurang Klien mengatakan badan Metabolisme protein meningkat insulin, makanan dan aktivitas fisik. lemas dan lesu. Penurunan BB Do : • klien tampak lemah dan tidak bersemangat 3. • BB 48 kg sebelumnya 50 kg • GDR naik turun • Ds : • Klien mengatakan ada luka Klien mengatakan lukanya berbau, memerah kehitaman Do : • kurang dari kebutuhan tubuh Hb : 11,2 g/dl pada kaki kanan dan kirinya • Keseimbangan nutrisi • luka pada kedua punggung kaki berdiameter ± diameter 7 cm dan kedalaman luka ±0,5 cm luka berbau, terdapat PUS • Nekrosis di sekitar luka • Redressing 2 x sehari • kondisi tepi luka memerah(+) • leukosit 13.300 DM Tipe II Insulin menurun Kerusakan integritas jaringan b/d faktor Gula Darah mekanik; meningkat perubahan Glikogenesis sirkulasi, Gangguan pembuluh darah perifer Hipoksia jaringan Ulkus diabetikum imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati) Kerusakan integritas jaringan 49 Intervensi Keperawatan Diagnosa Rencana Keperawatan Keperawatan NOC Nyeri akut b/d Setelah agen cidera fisik keperawatan tingkat NIC dilakukan selama asuhan 1. Manajemen nyeri : 2x24 jam 1.1 Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, kenyamanan klien karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan pencetus beratnya meningkat, dan dibuktikan dengan nyeri. • level nyeri: 1.2 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. • klien dapat melaporkan nyeri 1.3 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. pada petugas, frekuensi nyeri, ekspresi wajah, dan 1.4 Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. menyatakan kenyamanan fisik 1.5 Kontrol pasien untuk memonitor nyeri dan menanggani nyeri dan psikologis, • dengan tepat. TD 120/80 mmHg, N: 60-100 1.6 x/mnt, RR: 16-20x/mnt dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. Control nyeri • Dibuktikan Pilih dengan klien melaporkan gejala nyeri dan 1.7 Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri. 1.8 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri/metode farmakologi 50 kontrol nyeri 1.9 Evaluasi tindakan pengurangan nyeri/kontrol nyeri. 1.10 Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. 1.11 Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. 2.Administrasi analgetik :. 2.1 Cek program pemberian analgetik; jenis, dosis, dan frekuensi. 2.2 Cek riwayat alergi.. 2.3 Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. 2.4 Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 2.5 Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 2.6 Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping. Rencana keperawatan 51 Diagnosa NIC NOC Keperawatan Kerusakan Tissue Integrity : Skin and Mucous 1.Wound Care integritas Membranes jaringan b/d Wound Healing : primer dan sekunder luka diabetikum Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1.2 Catat karakteristik cairan secret yang keluar 1.1 Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers kerusakan integritas kulit pasien teratasi 1.3 Bersihkan dengan cairan anti bakteri dengan kriteria hasil: Integritas kulit 1.4 Bilas dengan cairan NaCl 0,9% yang baik bisa 1.5 Lakukan nekrotomi K/P dipertahankan (sensasi, elastisitas, 1.6 Lakukan tampon yang sesuai temperatur, hidrasi, pigmentasi) Perfusi jaringan normal. 1.7 Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan 1.8 Lakukan pembalutan dalam 1.9 Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka proses perbaikan kulit dan mencegah 1.10 Amati setiap perubahan pada balutan terjadinya cidera berulang Menunjukkan pemahaman terjadinya proses 1.11 Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka 1.12 Berikan posisi terhindar dari tekanan penyembuhan luka Menunjukkan 1.13 Kolaborasi pemberian Antibiok Rencana keperawatan 52 Diagnosa NIC NOC Keperawatan Ketidak Nutrition status: Food and fluid intake 1. Nutrition manajemen seimbangan Nutrient intake 1.1 Kaji adanya alergi makanan nutrisi: Kurang Weight control 1.2 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, tubuh b/d kerusakan integritas kulit pasien teratasi 1.3 Yakinkan diit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk Gangguan dengan kriteria hasil: keseimbangan Adanya insulin, makanan dan peningkatan dan nutrisi yang dibutuhkan. mencegah konstipasi BB sesuai 1.4 Berikan makanan yang terpilih (konsultasikan dengan ahli tujuan gizi) BB ideal sesuai dengan tinggi badan 1.5 Monitor jumlah nutrisi dengan kandungan kalori aktifitas fisik dan berat badan Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi 2. Nutrition Monitoring Tidak ada terjadi penurunan berat 2.1. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 2.2. Monitor lingkungan selera makan badan yang berarti 2.3. Monitor mual dan muntah 2.4. Monitor kalori dan intake nutrisi 53 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal : Jumat/ 30 November 2018 Ruangan : Melati III Nama : Ny. M No. RM : 260106 Diagnosa Implementasi Evaluasi Keperawatan Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik 1. Manajemen nyeri : S ; Klien mengataka nyeri pada pergelangan kaki kanan dan kiri 1.1 Melakukan pegkajian menjalar ke paha nyeri secara O: komprehensif termasuk • Klien tampak meringis lokasi, karakteristik, • Skala nyeri (4) durasi, frekuensi, kualitas dan pencetus beratnya • mmHg nyeri. 1.2 Tekanan darah: 110/70 Mengobservasi nonverbal reaksi • Nadi 88x/i dari • Frekuensi nyeri terasa bila ketidaknyamanan. klien banyak bergerak 1.3 Mengunakan teknik • Tampak luka pada kaki komunikasi terapeutik berbau dan mengeluarkan untuk mengetahui Pus pengalaman nyeri klien sebelumnya. 1.4 Mengontrol lingkungan yang nyeri mempengaruhi seperti ruangan, suhu pencahayaan, kebisingan. • Nekrosis di sekitar jaringan luka • Kolaborasi pemberian curatif pengurang nyeri A: Masalah nyeri akut belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1.5 Mengontrol pasien untuk memonitor nyeri dan menanggani nyeri dengan tepat. 1.6 Memilih dan lakukan 53 penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis). 1.7 Mengajarkan teknik non farmakologis distraksi (relaksasi, dll) untuk mengatasi nyeri. 1.8 Memberikan untuk analgetik mengurangi nyeri/metode farmakologi 1.9 Mengevaluasi tindakan pengurangan nyeri/kontrol nyeri. 1.10 Berkolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. 1.11 Memonitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. 2. Administrasi analgetik :. 2.1 Mengecek pemberian jenis, program analgetik; dosis, dan frekuensi. 2.2 Mengek riwayat alergi.. 2.3 Menentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. 2.4 Memonitor TTV sebelum dan sesudah pemberian 54 analgetik. 2.5 Memberikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 2.6 Mengevaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping. Ketidak 1.Nutrion Manajemen seimbangan 1.1 Mengkaji adanya alergi nutrisi: Kurang dari Kebutuhan makanan makan - Klien mengatakan bahwa 1.2 Bekolaborasi dengan ahli Tubuh b/d gizi untuk menentukan Gangguan jumlah kalori dan nutrisi keseimbangan yang dibutuhkan. insulin, makanan S: - Klien mengatakan tidak nafsu 1.3 Meyakinkan diet yang badannya terasa lemas dan lesu. O: - Klien menghabiskan porsi makan hanya 2 sendok makan -Diit ML 1700 kaliori dan aktivitas dimakan mengandung -GD10.00 wib: 239 mg/dl fisik tinggi serat untuk -GD 18.00 wib: 307 mg/dl mencegah konstipasi. - Pasien tampak lemah, tidak 1.4 Memberikan makanan bersemangat yang terpilih (sudah TD= 110/70mmHg dikonsulkan debgan ahli N : 84 x/menit gizi) R : 20 x/menit 1.5 Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori. 2.Nutrition monitoring 2.1 Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi. 2.2 Memonitor lingkungan selera makan S : 36,20C - Klien tampek lebih bersemangat setelah di motivasi petugas A: Masalah Nutrisi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 2.3 Memonitor mual dan muntah 55 2.4 Memonitor kalori dan intake nutrisi Kerusakan 1.Wound Care integritas 1.1 S: - Pasien mengatakan ada luka Mencatat karakteristik pada punggung kaki kanan jaringan b.d luka luka: tentukan ukuran dan dan abses pada pergelangan diabetikum kedalaman kaki kiri. luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers 1.2 Mencatat -Pasien mengatakan lukanya karakteristik cairan secret yang keluar 1.3 Membersihkan dengan berbau merah kehitaman O: - cairan anti bakteri kanan 1.4 Membilas dengan cairan - NaCl 0,9% - kondisi tepi luka memerah (+) sesuai 1.7 Mendressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan 1.8 Melakukan pembalutan 1.9 Mepertahankan dressing Luka berbau (+), pus (+), nekrotik (+) 1.5 Melakukan nekrotomi K/P 1.6 Melakukan tampon yang Luka/ulkus punggung kaki steril Setelah di redressing PUS berkurang dan balutan menjadi bersih tehnik A: - Masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi ketika melakukan perawatan luka 1.10Mengamati - P: - Intervensi dilanjutkan setiap perubahan pada balutan 1.11 Mebandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka 1.12Memberikan posisi terhindar dari tekanan 1.13 Berkolaborasi pemberian Antibiok 56 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal : Sabtu/ 1 Desember 2018 Ruangan : Melati III Nama : Ny. M No. RM : 260106 57 Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut b.d Implementasi 1. Lakukan Agen Cidera Fisik Evaluasi pegkajian secara nyeri S ; Klien mengataka nyeri pada kedua komprehensif telapak kaki termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi. 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. 3. Gunakan teknik komunikasi O: • Klien tampak meringis • Tekanan darah: 130/90 mmHg • Nadi 88x/i • Frekuensi nyeri terasa bila klien banyak bergerak dan terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. • • (farmakologis/non daerah luka teknik farmakologis non • instruksi dokter A: Masalah belum teratasi nyeri.. untuk P: Intervensi dilanjutkan analgetik mengurangi nyeri. 8. Evaluasi pengurangan • tindakan Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, nyeri/kontrol distraksi dll) untuk mengetasi nyeri. 9. Kolaborasi dalam pemberian ketorolac sesuai dengan (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi 7. Berikan Klien mengetahui utnutk membatasi gerakan pada farmakologis).. 6. Ajarkan Klien mampu menggunakan teknik nafas dalam 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri ketika luka di bersihkan nyeri. Kolaborasi dengan dokter • Kolaborasi dengan dokter bila bila ada komplain tentang ada komplain tentang pemberian pemberian analgetik tidak berhasil. analgetik tidak berhasil. Monitor TTV sebelum dan sesudah 58 10. Monitor penerimaan klien pemberian analgetik. tentang manajemen nyeri. 11. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Ketidak 1. Mengkaji alergi makanan seimbangan 2. Berkolaborasi dengan ahli nutrisi: Kurang gizi untuk menentukan dari Kebutuhan jumlah kalori dan nutrisi yang Tubuh b/d dibutuhkan klien Gangguan S: - Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas dan lesu. O: - Klien menghabiskan porsi makan 3. Meyakinkan diet yang hanya 2 sendok makan keseimbangan dimakan mengandung tinggi -Diit ML 1700 kaliori insulin, makanan serat untuk mencegah -GD 09.00 wib: 224 mg/dl dan aktivitas konstipasi -GD 10.00 wib: 111 mg/dl fisik. 4. Memberikan makanan yang -GD 11.00 wib: 161 mg/dl terpilih.(Rekomendasi gizi) -GD 12.00 wib: 189 mg/dl 5. Monitor jumlah nutrisi dan - Pasien tampak lemah, tidak kandungan kalori bersemangat 6. Memberikan informasi TD= 110/70mmHg tentang kebutuhan nutrisi N : 84 x/menit R : 20 x/menit S : 36,20C - Klien tampek lebih bersemangat setelah di motivasi petugas A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan: Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 1. Memonitor respon fisik, emosi, sosial 59 dan spiritual 2. Memonitor TTV Kerusakan • Mengkaji karakteristik S: - Pasien mengatakan ada luka pada integritas jaringan luka:tentukan ukuran dan kedua telapak kakinyaPasien b.d luka kedalaman luka, dan mengatakan lukanya berbau dan diabetikum klasifikasi pengaruh ulcers menghitam • Mengkaji karakteristik O: - Luka berbau (+), pus (+), cairan secret yang keluar • nekrotik (+) Membersihkan dengan - cairan anti bakteri (bilas kondisi tepi luka masih memerah (+) dengan cairan NaCl 0,9%) - Jaringan yang tampak sudah • Melakukan nekrotomi • Melakukan pembalutan • Mempertahankan tehnik - PUS tampak sudah berukurang dressing steril ketika - Luka tampak bersih setelah di nekrosis di sekitar luka dibuang melakukan perawatan luka • Memonitor setiap perubahan pada balutan dan pada luka • Memberikan posisi terhindar dari tekanan • redressing A: - Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan • balutan luka Berkolaborasi pemberian Antibiotik Memonitor setiap perubahan pada • Memberikan posisi terhindar dari tekanan • Berkolaborasi pemberian Antibiotik • Kolaboransi tindakan selanjutnya (Planing Debridement oleh dr. Bedah. Pukul 15.00 wib) 60 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal : Minggu/ 2 Desember 2018 Ruangan : Melati III Nama : Ny. M No. RM : 260126 Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut b.d Implementasi 1. Lakukan pegkajian Evaluasi nyeri S ; Klien mengataka nyeri pada kedua 61 Agen Cidera Fisik secara komprehensif pergelangan kaki termasuk luka termasuk lokasi, setelah debridemen karakteristik, durasi, O : frekuensi, kualitas dan ontro • Klien tampak meringis presipitasi. • Nyeri (skala 3) • Tekanan darah: 120/80 mmHg • Nadi 88x/i • Frekuensi nyeri terasa bila 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. 3. Gunakan teknik komunikasi klien banyak bergerak terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien • terbalut kassa sebelumnya. 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. 6. Ajarkan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan • Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, teknik farmakologis non distraksi dll) untuk mengetasi (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. 7. Berikan Tampak luka post debridemen nyeri. • Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang analgetik untuk berhasil. Monitor TTV mengurangi nyeri. 8. Evaluasi pengurangan pemberian analgetik tidak tindakan nyeri/kontrol sebelum dan sesudah pemberian analgetik. nyeri. 9. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. 10. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. 62 11. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Ketidak 3. Mengkaji alergi makanan seimbangan 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi nutrisi: Kurang untuk menentukan jumlah dari Kebutuhan kalori dan nutrisi yang Tubuh b/d dibutuhkan klien Gangguan S: - Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas dan lesu. O: - Klien menghabiskan porsi makan 5. Meyakinkan diet yang hanya 2 sendok makan keseimbangan dimakan mengandung tinggi -Diit ML 1700 kaliori insulin, makanan serat untuk mencegah -GD 10.00 wib: 268 mg/dl dan aktivitas konstipasi -GD 12.00 wib: ...... mg/dl fisik. 6. Memberikan makanan yang terpilih.(Rekomendasi gizi) -GD 18.00 wib: ...... mg/dl - Pasien tampak lemah, tidak 7. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori bersemangat - 8. Memberikan informasi tentang Klien tampak lebih bersemangat setelah di kebutuhan nutrisi motivasi petugas - BB: 48 kg A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan: Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 9. Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual 10. Memonitor TTV Kerusakan • Mengkaji karakteristik integritas jaringan luka:tentukan ukuran dan b.d luka kedalaman luka, dan diabetikum klasifikasi pengaruh ulcers S: - Pasien mengatakan luka setelah debridement -Pasien mengatakan lukanya terasa agak nyeri 63 • • Mengkaji karakteristik cairan O: secret yang keluar • Luka terbalut kassa bersih setelah Membersihkan dengan cairan debridement anti bakteri (bilas dengan Nadi: 88 x/menit cairan NaCl 0,9%) Suhu: 36,8°C • Melakukan nekrotomi • Verband luka bersih • Melakukan pembalutan A: - Masalah belum teratasi • Mempertahankan tehnik P: Intervensi dilanjutkan dressing steril ketika • balutan dan pada luka melakukan perawatan luka • Memonitor setiap perubahan • Memberikan posisi terhindar • Berkolaborasi pemberian Antibiotik dari tekanan • Memberikan posisi terhindar dari tekanan pada balutan dan pada luka • Memonitor setiap perubahan pada Berkolaborasi pemberian Antibiotik BAB IV PEMBAHASAN 1. Pengkajian Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistimatis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001) 64 Penulis melakukan pengkajian pada tanggal 30 November 2018 dan merupakan hari kedua Ny. di rawat dengan diagnosa Diabetes Mellitus dengan ulkus diabetikum. Pada tahap pengkajian menurut teori ada beberapa metode yang digunakan dalam pengumpulan data yaitu metode observasi langsung, wawancara dengan klien, pemeriksaan fisik head to toe, hasil pemeriksaan penunjang, catatan medis, catatan keperawatan dan informasi dari perawat ruangan. Secara teori diabetes mellitus memiliki beberapa klasifikasi yaitu, DM tipe I (IDDM), DM tipe II (NIDDM), dan DM tipe lain, dimana di dalam DM tipe II memiliki beberapa factor resiko yaitu, usia lebih dari 30 tahun, obesitas, riwayat keluarga dan gaya hidup, pada Ny. M penulis melakukan pengkajian riwayat kesehatan keluarga ditemukan adanya kesesuaian antara teori dan kasus yaitu klasifikasi DM pada Ny. M termasuk kedalam DM tipe II yang tidak terkontrol, dimana pada factor riwayat diit yang tidak baik dan dari keluarga ada yang menderita diabetes (Ibu pasien). Secara teoritis manifestasi klinis pada klien dengan diabetes mellitus adalah poliuri, polidipsi, polipagi, berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang dan mata kabur. Pada Ny. M terdapat kesesuaian teori namun tidak ditemukan poliphagi, hal ini tidak terjadi pada klien karena adanya respons mual muntah yang di hasilkan dari peningkatan HCL lambung. Faktor pendukung yang penulis temukan yaitu ketersediaannya format pengkajian yang dijadikan acuan, catatan medis dan catatan keperawatan. Sikap klien dan keluaraga yang kooperatif juga membentu penulis saat melakukan pengkajian pada klien, penulis tidak menemukan faktor penghambat saat melakukan pengkajian 2. DiagnosaKeperawatan Diagnosa keperawatan adalah keputusan respon klien tentang masalah kesehatan aktul, potensial dan resiko tinggi. Sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperwatan klien sesuia dengan kewenwngan perawat, tahap dalam diagnosa keperawatn klien antra lain : analisa data, perumusan masalah, perioritasa masalah. (suprajitno, 2004). Dalam 65 merumuskan diagnose keperawatan, diagnosa yang terdapat pada teori ada lima yaitu: 1) Kerusakan integritas jaringan bd faktor mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati) 2) Nyeri akut b/d agen injuri fisik 3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis 4) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan ekstremitas bawah 5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi. Sedangkan pada kasus penulis menemukan tiga diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas yaitu 1) Nyeri akut b/d agen injuri fisik 2) Ketidak seimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b/d Gangguan keseimbangan insulin. 3) Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik Dalam merumuskan diagnosa keperawatan ini penulis menemukan faktor pendukung yaitu tersedianya buku pedoman dalam pembuatan diagnosa keperawatan klien dengan diabetes mellitus, sedangkan faktor penghambat tidak ditemukan. 3. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Perencanaan keperawatan adalah acuan tertulis yang terdiri dari berbagai intervensi sehingga kebutuhan dasar klien terpenuhi (Darmawan, 2008) Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk mencapai tujuan rencana tindakan yang telah disusun. Setiap tindakan 66 keperawatan yang dilakukan dicatat dalam pencatatan keperawatn agar tindakan keperawatan terhadap klien berlanjut (Suprajitno, 2004). Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemingkinan terjadi pada tahap evaluasi proses dan evaluasi hasil (Suprajitno, 2004). Intervensi, Implementasi dan evaluasi telah dilakuakan sesuai teori yang berpedoman pada buku aplkasi keperawatan Nanda NOC-NIC. Selama 3 hari dilakukan implementasi keperawatan kondisi luka seluas diameter ± 7 cm dan kedalamam luka ± 0,5 cm, Luka berbau (+), pus (+), nekrotik (+), terasa nyeri, Kadar Gula Darah naik turun, Faktor pendukung yang ditemukan pada saat penulis melakukan asuahan keperawatan adalah keluarga yang kooperatif, tersedia catatan keperawatan medis yang lengkap, tersedianya format pengkajian, mendapat arahan dari pembimbing Akademik serta dari pembimbing klinik dan kerja sama yang baik dengan perawat ruangan, faktor penghambat melakukan implementasi keperawatan tidak ada karena sikap klien yang kooperatif BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 67 1. Dari hasil pengkajian bahwa pasien Ny. M mempunyai luka ulkus di kedua telapak kaki 2. Dari hasil pengkajian dan analisa data maka timbul diagnosa keperawatan a. Kerusakan integritas jaringan b/d faktormekanik b. Nyeriakut b/d agen injuri fisik c. Ketidak seimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b/d Gangguan keseimbangan insulin. 3. Intervensi Keperawatan yang dilakukan berpedoman pada aplikasi keperawatan Nanda NOC-NIC 4. Implementasi dilakukan selama 3 hari sesuai dengan intervensi keperawatan 5. Evaluasi Selama 3 hari dilakukan implementasi keperawatan kondisi pasien sebagai berikut: a. Hari pertama: luka seluas 5x4 cm, Luka berbau (+), pus (+), nekrotik (+)terasa nyeri, dan luka mengaung, dilakukan redresing pada pagi dan sore hari, pemeriksaan gula darah random secara berkala. b. Hari kedua: dilakukan debridemen (advise dokter), gula darah diperiksa naik turun. c. Hari ketiga: Dilakukan perawatan luka, luka tampak bersih, nekrosis (-) B. Saran 1. Bagi mahasiswa Menigkatkan ilmu dan pengetahuan tentang penyakit Diabetes Meliitus khususnya melalui buku-buku sumber dan literature-literatur. 2. Bagi perawat ruangan 1) Melibatkan keluarga klien dalam melaksanakan semua tindakan keperawatan pada pasien dengan Diabetas Mellitus. 68 2) Meningkatkan penyuluhan kesehatan pada pasien Diabetes Mellitus tentang proses penyakit, perawatan, diit dan pencegahan Diabetes Mellitus dengan melibatkan keluarga klien sehingga dapat menanggulangi keparahan dan komplikasi penyakit Diabetes Mellitus. 69 DAFTAR PUSTAKA Brunner and Suddarth. 2008. Text book of medical-surgical nursing. Jakarta : EGC Long, B.C. 2006. Perawatan Medikal Bedah : Suatu pendekatan proses keperawatan. Alih Bahasa, Yayasan Ikatan Alumni pendidikan Keperawatan Padjadjaran. Bandung : YPKAI Mc Closkey, C.J., Iet all, 2008. Nursing interventions classification (NIC) second edition, IOWA Intervention Project, Mosby Price & Wilson. 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC Sjaifoellah, N. 2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Smeltzer, S. 2008. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta : Buku Kedokteran EGC Wilkinson, Judith M. 2007. Buku saku diagnosis keperawatan Nic Noc. Jakarta: EGC 70
