pengkajian sistem pernafasan

PENGKAJIAN SISTEM
PERNAFASAN
m.nukhun
1. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini
dan masalah yang lalu.
Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus
kepada manifestasi klinik dari keluhan utama,
kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat
perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
psikososial.
 Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien,
dimana aspek biografi yang sangat erat
hubungannya dengan gangguan oksigenasi
mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan
(terutama yang berhubungan dengan kondisi
tempat kerja) dan tempat tinggal.
 Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat
tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau
dengan orang lain yang nantinya berguna bagi
perencanaan pulang (“Discharge Planning”).
a. KELUHAN UTAMA
• Keluhan utama akan menentukan prioritas
intervensi dan mengkaji pengetahuan klien
tentang kondisinya saat ini.
• Keluhan utama yang biasa muncul pada klien
gangguan kebutuhan oksigen dan
karbondioksida antara lain : batuk,
peningkatan produksi sputum, dyspnea,
hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.
1) Batuk (Cough)
 Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan
penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa
lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan).
 Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul
dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam
hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya
dengan aktifitas fisik.
 Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau
non produktif, kongesti, kering.
 2) Peningkatan Produksi Sputum.
 Sputum merupakan suatu substansi yang keluar
bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok.
Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar
3 ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme
pembersihan normal (“Normal Cleansing Mechanism”).
 Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak
normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan
jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat
menunjukkan keadaan dari proses patologik.
 Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau
hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu.
 Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna
merah muda, mengandung darah dan dengan jumlah
yang banyak
3) Dyspnea
• Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk
bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan
subjektif klien.
• Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk
melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan
apakah dia mengalami dyspnea ?.
• kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal
nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang
berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal
jantung kiri.
 4) Hemoptysis
 Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut
dengan dibatukkan.
 Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari
paru-paru, perdarahan hidung atau perut.
 Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah
terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh
refleks batuk.
 Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain :
Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic
fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli
paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.
5) Chest Pain
• Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan
dengan masalah jantung dan paru.
• Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat
menolong perawat untuk membedakan nyeri
pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan
gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai
saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga,
otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree
mempunyai hal tersebut. Dikarenakan
perasaan nyeri murni adalah subjektif,
perawat harus menganalisis nyeri yang
b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
• Secara umum perawat menanyakan tentang :
Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan
penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan
bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang
menimpa non perokok.
Anamnesis harus mencakup hal-hal :
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal
c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien
penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :
1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa,
ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi
dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang
terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial,
menunjukkan suatu predisposisi keturunan tertentu;
selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh
konflik keluarga atau kenalan dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah
yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak
menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk
penyakit tersebut.
2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada
posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan
yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax posterior terhadap warna kulit dan kondisinya,
skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis,
scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan
kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan
hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan
otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase
inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini
normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang
menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan
sering ditemukan pada klien Chronic Airflow
Limitation (CAL)/COPD
• Kaji konfigurasi dada dan bandingkan
diameter anteroposterior (AP) dengan
diameter lateral/tranversal (T). ratio ini
normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7,
tergantung dari cairan tubuh klien.
9) Kelainan pada bentuk dada :
a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru.
Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1),
sering terjadi pada klien emfisema.
b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah
dari sternum. Hal ini akan menekan jantung
dan pembuluh darah besar, yang
mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat
timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau
akibat kecelakaan kerja.
c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan
sternum, dimana terjadi peningkatan
diameter AP. Timbul pada klien dengan
kyphoscoliosis berat.
d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula.
Deformitas ini akan mengganggu pergerakan
paru-paru, dapat timbul pada klien dengan
osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal
lain yang mempengaruhi thorax.
Kiposis :
meningkatnya kelengkungan normal kolumna
vertebrae torakalis menyebabkan klien
tampak bongkok.
Skoliosis :
melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral,
disertai rotasi vertebral
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada.
Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya
ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada
paru atau pleura.
11) Observasi retraksi abnormal ruang
interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
b. Palpasi
• Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan
pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit
dan mengetahui vocal/tactile premitus
(vibrasi).
• Palpasi thoraks untuk mengetahui
abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti
: massa, lesi, bengkak.
• Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien
mengeluh nyeri.
c. Perkusi
 Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan
(ekskursi) diafragma.
 Jenis suara perkusi :
Suara perkusi normal :
- Resonan (Sonor)
- Dullness
- Tympany :
* bergaung, nada rendah  dihasilkan pada jaringan
paru normal.
* dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
* musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara Perkusi Abnormal :
 Hiperresonan
 Flatness : bergaung lebih rendah dibandingkan
dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang
abnormal berisi udara.
 sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih
tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha,
dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.
d. Auskultasi
• Merupakan pengkajian yang sangat bermakna,
mencakup mendengarkan suara nafas normal,
suara tambahan (abnormal), dan suara.
• Suara nafas normal dihasilkan dari getaran
udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke
alveoli, dengan sifat bersih
Suara nafas normal :
a) Bronchial :
sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena
suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu
tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring,
dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya
lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti
diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah
suprasternal notch.
b) Bronchovesikular :
merupakan gabungan dari suara nafas
bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar
nyaring dan dengan intensitas yang sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi.
Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana
bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular :
terdengar lembut, halus, seperti angin sepoisepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi,
ekspirasi terdengar seperti tiupan.
Suara nafas tambahan :
a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi,
dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus
menerus yang berhubungan dengan aliran udara
melalui jalan nafas yang menyempit.
b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,
karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara
mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum
c) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan
ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti
gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura.
Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas
dalam.
d) Crackles
Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar
saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatahpatah akibat udara melewati daerah yang lembab
di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut
yang digesekkan.
Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi.
Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan
terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan
berubah ketika klien batuk.
3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
 Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang
secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi
respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul
akibat stress.
 Penyakit pernafasan kronik dapat
menyebabkan perubahan dalam peran
keluarga dan hubungan dengan orang lain,
isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan
atau ketidakmampuan.
 Dengan mendiskusikan mekanisme koping,
perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada
fisiologi Ventilasi)
Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu
untuk batuk secara efektif.
2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi
Difusi)
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara
alveoli dan sistem vaskuler
3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi
Transportasi)
Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi
berhubungan dengan perubahan pola nafas. Hiperpnea
atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan
Pengkajian Diagnostik Fungsi
Pernapasan
• Uji Fungsi Pulmonal
- Meliputi pengukuran volume paru, fungsi
ventilatory, mekanisme pernapasan, difusi,
dan
pertukaran gas.
- Tes ini berguna sebagai uji skreening.
• Pemeriksaan Gas Darah Arteri
Pemeriksaan ini membantu dalam mengkaji
tingkat dimana paru-paru mampu untuk
memberikan oksigen yang adekuat dan
membuang carbon dioksida serta tingkat
dimana ginjal mampu untuk menyerap
kembali atau mengeksresi ion-ion bikarbonat
untuk mempertahnkan Ph darah yang normal.
• Oksimetri Nadi
Adalah metode pemantauan non-invasif
terhadap saturasi oksigen hemoglobin. Sensor
atau probe sekali pakai diletakkan pada ujung
jari, dahi, daun telinga, atau batang hidung.
SaO2 normal adalah 95 % s.d 100 %. Nilai
dibawah 85 % menunjukkan bahwa jaringan
tidak mendapat cukup suplai oksigen.
• Pemeriksaan radiologi Dada
Rontgen dada rutin biasanya terdiri atas dua
bidang projeksi anteroposterio dan lateral.
Rontgen dada diambil saat inspirasi penuh.
Tomografi memberikan bayangan pada paruparu pada bidang yang berbeda di dalam
toraks, berguna pada pasien TB dimana dapat
memberikan gambaran infiltrt noduler,
memperlihatkan rongga, dan bronkiektase
yang berkaitan dengan TB pulmonal.
 Pemeriksaan Angiography Pembuluh-pembuluh
pulmonary
untuk menyelidiki penyakit tromboembolik paruparu, seperti emboli pulmonal, dan abnormalitas
kongenital pohon vaskular pulmonal.
Angograph pulmonal adalah penyuntikan cepat
medium radiopaque kedalam vaskula paru-paru
untuk keperluan pemeriksaan radiograph
pembuluh pulmonal. Pemeriksaan ini dapat
dilakukan dengan menyuntikkan bahan
radiopaque kedalam vena atau salah satu atau
kedua lengan (secara simultan) atau kedalam vena
femoral, dengan menggunakan jarum atau kateter
yang sebelumnya telah dipasang didalam arteri
pulmonal yang besar atau percabangannya atau
• Bronkoskopi
Adalah inspeksi dan pemeriksaan langsung
terhadap laring, trakea, dan bronki baik
melalui bronkoskop serat optik yang fleksibel
atau bronkoskop yang kaku.
• Bronkoskopi diagnostik bertujuan :
1. memeriksa jaringan dan mengumpulkan
sekret.
2. menentukan lokasi dan keluasan proses
proses
patologi dan untuk mendapatkan contoh
jaringan
guna menegakkan diagnosis (dengan forsep
biopsi,kuretase, sikat biopsi).
3. menentukan apakah suatu tumor dapat
• Bronkoskopi terapeutik bertujuan:
1. mrngangkat benda asing dari pohon
trakeobronkial.
2. mengangkat sekresi yang menyumbat
pohon
trakeabronkial, ketika pasien tidak dapat
membersihkannya.
3. memberikan pengobatan pascaoperatif
pada
atelektase.
Komplikasi bronkoskopi :
-
reaksi terhadap anestesi lokal,
infeksi,
aspirasi,
bronkospasme,
hipoksemia
pneumotoraks,
perdarahan dan perfusi.
 Torakoskopi
Adalah prosedur diagnostik dimana kavitas pleura
diperiksa.
Insisi kecil dibuat kedalam kavitas pleura dalam
suatu spasium interkosta, lokasi insisi tergantung
pada temuan-temuan klinis dan diagnostik.
Setelah cairan yang ada dalam kavitas pleura
diaspirasi, mediastinoskop serat optik dimasukkan
kedalam kavitas pleural dan permukaannya
diInspeksi melalui intstrumens tersebut.
Indikasi torakoskopi adalah untuk evaluasi
diagnostik efusi pleura, penyakit pleura, dan
 Pemeriksaan Sputum
Secara umum kultur sputum digunakan untuk
mendiagnosis, pemeriksaan sensitivitas obat,
dan sebagai pedoman pengobatan.
Ekspektorasi adalah metode yang biasanya
digunakan untuk mengumpulkan spesimen
sputum. Pasien diintruksikan untuk
membersihkan hidung dan tenggorok dan
membilas mulut untuk mengurangi
kontaminasi sputum.
Setelah melakukan beberapa kali napas dalam,
pasien membatukkan (meludahkan),
menggunakan diafragma dan mengeluarkan
• Torasentesis
Adalah aspirasi cairan pleural untuk tujuan
diagnosa dan terapeutik. Biopsi jarum pleura
mungkin dilakukan pada saat yang bersamaan
dengan tindakan torasentesis.
• Biopsi Pleura
Biopsi pleural diselesaikan dengan biopsi jarum
pleural atau dengan pleuroskopi, yang merupakan
eksplorasi visual bronkoskopi serat optik yang
dimasukka kedalam spasium pleural.
Biopsi pleural dilakukan ketika terdapat kebutuhan
untuk kultur atau pewarnaan jaringan untuk
mengidentifikasi tuberkulosis atau fungi
 Pemindaian paru perfusi
Dilakukan dengan menyuntikkan agen radioaktif
(teknetium) kedalam vena perifer dan kemudian
dada dan tubuh lainnya dipindai untuk
mendeteksi radiasi. Prosedur ini digunakan secara
klinis untuk mengukur integritas pembuluh
pulmonal relatif terhadap tekanan darah dan
untuk mengevaluasi abnormalitas aliran darah
seperti yang terjadi pada emboli.
Waktu pencitraan 20 s.d 40 menit. Selama waktu
tersebut pasien akan berbaring dibawah kamera
dengan masker yang dipasangkan diatas hidung
• Pemindiain ventilasi
Dilakukan setelah pemindaian perfusi.
pasien melakukan napas dalam untuk menghirup
oksigen dan gas radioaktif (xenon, kripton), yang
berdifusi keseluruh paru.
Pemindaian dilakukan untuk mendeteksi
abnormalitas paru terutam bronkitis, asma, fibrosis
inflamatorik, pneumonia, empisema, dan kanker
paru.
• Pemindaian Inhalasi
Dilakukan dengan memberikan droplet bahan
radioaktif melalui ventilator tekanan posistif.
Pemindaian ini bermanfaat terutama dalam
memvisualisasi trakea dan jalan napas besar.
• Pemindaian gallium
Adalah pemindaian paru radioisotop yang digunakan
untuk mendeteksi kondisi-kondisi inflamatorik,
abses, adesi, dan keberadaan dan lokasi tumor
setelah kemoterapi dan radiasi.
 Prosedur biopsi paru
Ada 3 biopsi paru non bedah dengan angka
kesakitan yang rendah yaitu:
1. Penyikatan bronkial trankateter à prosedur
ini berguna untuk evaluasi sitologi lesi paru
dan untuk identifikasi organisme patogenik,
metode ini hanya menyagkut pemasukan
kateter melalui membrane transkrikotiroid
dengan pungsi jarum, setelah prosedur ini
pasien diinstruksikan untuk menekankan jari
atau ibu jari diatas tempat pungsi ketika batuk
untuk menghambat kebocoran udara kedalam
jaringan sekitarnya.
2. Biopsi jarum perkutan à aspirasi
menggunakan jarum jenis spinal yang
memberikan spesimen jaringan untuk
pemeriksaan histologi.
3. Biopsi paru tranbronkial à menggunakan
forsep pemotong yang dimasukkan dengan
bronkoskop serat optik. Biopsi diindikasikan
ketika diduga lesi paru dan pemeriksaan
sputum rutin, serta pencucian bronkoskop
menunjukkan hasil negatif. Anestesi diberikan
sebelum prosedur. Kulit tempat biopsi
dibersihkan dan dianestesi dan dibuat insisi
kecil. Jarum biopsi dimasukkan melalui insisi
 Biopsi Nodus Limfe
Biopsi ini dilakukan untuk mendeteksi penyebaran
penyakit pulmonal melalui nodus limpe dan untuk
menegakkan diagnosa atau prognosis pada
penyakit seperti penyakit hodgkin, sarkoidosis,
penyakit jamur, tuberkulosis dan karsinoma.
Mediastinoskopi à pemeriksaan endoskopi
mediastinum untuk mengeksplorasi dan biopsi
nodus limpe mediastinum yang mengaliri paruparu. Biopsi dilakukan melalui insisi suprasternal.
Mediastinotomi anterior à insisi dibuat pada
kartilago kosta kedua atau ketiga. Mediastinum
dieksplorasi, dan biopsi dilakukan pada nodus
limpe yang ditemukan. Drainase selang dada akan
dibutuhkan setelah prosedur. Diagnmosis ini