Checklist supervisi pelaksanaan imunisasi COVID-19 RSUD PEUEREULAK

CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN
IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : Ns. Putrid Meutia, S.Kep
Jabatan :
Perawat Ahli Pertama
Unit organisasi :PoliklinikVaksinasi
Kab/Kota : ACEH TIMUR
RumahSakit :
RSUD SULTAN ABDUL
AIZIZ SYAH PEUREULAK
Tanggal : 26 Januari 2021
Tipe pos pelayanan *)
No.
Pos pelayanan
Desa/Kel
Kecamatan
Pusk
Klinik/RS/Fasya
nkeslainnya
1
Pos Pelayanan 1
Lhok Dalam
PEUREULAK
X
2
Pos Pelayanan2
Keude
peureulek
PEUREULAK
X
3
Pos Pelayanan3
Keumuneng
PEUREULAK
X
4
Pos Pelayanan4
TUALANG
PEUREULAK
X
*) Berilahtanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulaisupervisi di pos
pelayanan (Pk.)
08.00
Selesaisupervisi di pos
pelayanan (Pk.)
12.00
Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolomtipe pos pelayanan
A
PENGORGANISASIAN
1
Terpasangtanda Pos Pelayanan (ada banner/poster )
Y
2
Ada vaksinatorterlatih dan menggunakan APD
Y
3
Ada petugas yang melakukanskrining dan
menggunakan APD
Y
4
Peralatanskriningtersedia
Y
5
Antrian yang teratur
Y
6
Kader dan Pengunjungmenggunakan masker kain
Y
7
Mejapelayananantarpetugas dan tempat duduk
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter
Y
8
Sarana cucitangan di pintumasuk pos imunisasi
Y
B
PEMBERIAN IMUNISASI
1
Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada
saatpelayananberlangsung
Y
2
Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin
Y
3
Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler
Y
KKP
4
Vaksinator tidak menyentuhjarum dan tutupbotolsaatmengambilvaksin dan memberikanimunisasi
Y
5
Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan
Y
6
Memberikankartuimunisasi/mengisikartuimunisasielektr
onikkepadapengunjung yang telahdiimunisasi
Y
7
Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang
(prefilling)
Y
8
Tidakmelakukanrecapping
Y
9
Tidakmenggunakanvaksin yang
telahdibukamelebihibataswaktu
Y
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
C
1
Vaksinatortidakmembuangtutupjarum pada safety box
Y
2
Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety
box(tidakdilakukanrecapping)
Y
3
Safety box yang terisidiberi label dan diamankan
Y
4
Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)
dimasukkankekantonglimbah
Y
D
PENGELOLAAN KIPI
1
Format Pelaporan KIPI tersedia
Y
2
Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan)
Y
3
Apakah kit anafilaktiktersedia di pos pelayanan?
Y
4
Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar?
Y
E
1
F
SUPERVISI
Apakah supervisor mengunjungi pos hariini
Y
COLD CHAIN
1
Vaksindisimpandalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)
sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)
Y
2
Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu
Y
3
Vaksindisimpandalamsuhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier)
Y
4
Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung
Y
5
Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier
Y
LOGISTIK
G
1
Jumlahvaksinmemadai
Y
2
JumlahADS 0,5 ml memadai
Y
3
Safety box memadai
Y
4
Vaksintidakkadaluwarsa dan VVM A atau B
Y
5
ADS tidakkadaluarsa
Y
6
Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksin dan logistic
Y
PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL
H
Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai
1
Ada informasikegiatandaripengerassuara
Ya
2
Ada informasikegiatandari radio/TV
Ya
3
Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader
Ya
4
Mengetahuiumursasarankegiatan
Ya
I
RUANG PENYIMPANAN VAKSIN
1
Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu
Ya
2
Vaksindisimpan pada suhu 2-8° C
Ya
3
Ada grafiksuhu (harian)
Ya
J
PENANGANAN KIPI
1
Obat-obatan dan fasilitaspenanganan KIPI tersedia
Ya
2
Ada tenaga yang siapmenangani KIPI
Ya
3
Ada mekanismerujukan yang jelas
Ya
K
MANAJEMEN LIMBAH
1
Tempatlimbahmedis di tempat yang aman
Ya
2
Apakahadarencanapengelolaanlimbah?
Ya
Keterangan: Daftar tiliksupervisidapatdiisi dan dilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb