lOMoARcPSD|8697792 LP Intranatal care Antropologi Kesehatan (Universitas Udayana) StuDocu is not sponsored or endorsed by any college or university Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS I INTRANATAL CARE OLEH : Ni Made Canistiari Dewi 1602521006 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2017 Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL CARE (PERSALINAN NORMAL) I. DEFINISI Persalinan Normal adalah proses persalinan yang melalui kejadian secara alami. Proses persalinan terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-47 minggu) lahir spontan dengan prensentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi pada ibu maupun janin. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap (Depkes RI, 2008). II. ETIOLOGI Persalinan dipengaruhi oleh dua hormon yang dominan yaitu hormon estrogen dan progesteron. Hormon estrogen menyebabkan peningkatan sensitifitas otot rahim dan memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan rangsangan mekanisme. Sedangkan hormon progesterone menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat rangsangan dari luar yang menyebabkan relaksasi otot dan otot polos. Beberapa teori disebutkan dapat menimbulkan adanya persalinan. Teori tersebut diantaranya: a. Teori Penurunan Hormon 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan kadar estrogen dan progesteron. Fungsi progresteron sebagai penenang otot-otot polos rahim akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his (kontraksi) bila kadar progresteron menurun. b. Teori Plasenta Menjadi Tua Turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim. Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 c. Teori Distensi Rahim Rahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu uterus plasenta. d. Teori Iritasi Mekanik Di belakang serviks terlihat ganglion servikale. Bila ganglion itu digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan kontraksi pada rahim. III. PATOFISIOLOGI Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertas lakmus. Pemeriksaan pH dalam ketuban adalah asam, dilihat apakah memang air ketuban keluar dari kanatis serviks dan adalah bagian yang pecah. Pengaruh terhadap ibu karena jalan janin terbuka dapat terjadi infeksi intraportal. Peritoritis dan dry labour. Ibu akan merasa lelah, suhu naik dan tampak gejala infeksi intra uterin lebih dahulu sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalita dan morbiditas perinatal. Setelah ½ jam ketuban pecah tidak terjadi persalinan spontan (partus lama) maka persalinan diinduksi. Persalinan dibagi menjai 4 kala yaitu a. Kala I dimulai dari pada saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase. Fase laten (8 jam) servik membuka sampai 5 cm dan fase aktif (7 jam) servik membuka diri 3 sampai 10 cm kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. b. Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir, proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. c. Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit d. Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama pos partum. (Taber, 1994) Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 IV. KLASIFIKASI Klasifikasi Persalinan berdasarkan caranya dapat dibagi menjadi 3 : a. Persalinan biasa (normal) disebut juga partus spontan yaitu proses lahirnya bayi dengan kekuatan ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung <24 jam. b. Partus luar biasa (abnormal) yaitu persalinan dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi SC. c. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. V. TAHAP-TAHAP PERSALINAN NORMAL a. KALA I Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan. (Manuaba, 2010). Kala I persalinan terdiri dari dua fase, yaitu: Fase laten dalam kala I persalinan Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam. Fase aktif dalam kala I persalinan Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm. Terjadi penurunan bagian terbawah janin Fase aktif terbagi atas : Fase akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 3cm sampai 4cm. Fase dilatasi maksimal (steady) berlangsung selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat sampai 9 cm. Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Fase deselerasi berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm). Gangguan yang mungkin terjadi selama kala I persalinan: 1) Ketuban pecah dini atau lama 2) Risiko terjadinya infeksi 3) Perdarahan pervaginam 4) Plasenta previa b. KALA II Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009). Tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu sebagai berikut: Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya Perineum terlihat menonjol Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka Peningkatan pengeluaran lendir dan darah Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata berlangsung 50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh pada durasi kala II. Beberapa proses kala II persalinan yaitu: 1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik. 2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak. 3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan karena tertekannya pleksus Frankenhauser. 4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala seluruhnya. 5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala terhadap punggung. Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika dikait untuk melahirkan sisa badan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban (Manuaba, 2010). Gangguan yang mungkin terjadi pada kala II persalinan: 1) Distosia Bahu, kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir. 2) Ruptura Uteri, robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan dimana umur kehamilan > 28 minggu. 3) Atonia Uteri, kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankan fungsi, oklusi pembuluh darah. 4) Laserasi Jalan Lahir, diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala akibatnya) yang disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan yang diterapkan, yang terjadi pada serviks, vagina, vulva dan perineum. 5) Terjadinya syok, tanda dan gejala yaitu nadi cepat, lemah (110 kali/ menit atau lebih), tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg), pucat pasi, berkeringat dingin, kulit lembab, napas cepat (lebih dari 30 kali/menit), cemas, tidak sadar, produksi urine sedikit (kurang dari 30 ml/ jam). 6) Dehidrasi Tanda dan gejala yaitu perubahan nadi (100 kali/menit atau lebih), urine pekat, produksi urine sedikit( < 30 ml/jam). 7) Adanya infeksi Tanda dan gejala yaitu nadi cepat (110x/menit/ lebih), temperature tubuh lebih dari 380C, menggigil, air ketuban atau cairan vagina yang berbau. 8) Pre eklamsia ringan Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 90-110 mmHg, proteinuria 2+ 9) Pre eklamsia berat/ eklamsia Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 110 mmHg atau lebih, tekanan darah diastolic 90 mmHg atau lebih dengan kejang, nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang setiap saat. 10) Inersia uteri Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Tanda dan gejala yaitu kurang dari 3 kontraksi dalam 10 menit masing-masing kontraksi berlangsung kurang dari 40 detik. 11) Adanya gawat janin Tanda dan gejala yaitu DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 x/ menit, mulai waspada tanda awal gawat janin, DJJ kurang dari 100 atau lebih dan 180 x/ menit. 12) Distorsia Tanda dan gejala yaitu kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar, kepala bayi tersangkut di perineum (kepala kura-kura), bahu bayi tidak lahir. 13) Cairan ketuban bercampur mekonium. Tanda dan gejala yaitu cairan ketuban berwarna hijau yang menandakan cairan ketuban mengandung mekonium. 14) Tali pusat menumbung, dimana tanda dan gejalanya yaitu tali pusat teraba atau terlihat saat pemeriksaan dalam. 15) Lilitan tali pusat yang melilit leher bayi (Kurniawati, Desy, dkk. 2009) c. KALA III Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting, karena kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dpaat membawa kematian. Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap. Kala III terdiri dari 2 fase yaiu fase pelepasan uri dan fase pengeluaran uri. Dalam waktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagiba dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta bisertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc. Gangguan yang mungkin terjadi adalah perdarahan post partum. Hal-hal yang menyebabkan perdarahan post partum ialah: Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Atonia uteri Retensio plasenta Inversio Plasenta d. KALA IV Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam jiwa. Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. Adapun 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada persalinan kala IV, diantaranya adalah: 1) Kontraksi uterus harus baik 2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain 3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap 4) Kandung kencing harus kosong 5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma 6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan) 7) Resume keadaan umum ibu Gangguan-gangguan yang mungkin muncul pada kala IV persalinan: Laserasi jalan lahir Robekan serviks Perdarahan post partum VI. PEMERIKSAAN FISIK Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam. a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk: Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 - Menentukan tinggi fundus uterus - Memantau kontraksi usus - Memantau denyut jantung janin - Menentukan presentasi - Menentukan penurunan bagian terbawah janin b. Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai: - Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit, serta melihat keadaan dan pembukaan serviks - Kapasitas panggul - Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir - Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya. - Pecah tidaknya ketuban - Presentasi kepada janin - Turunnya kepala dalam ruang panggul - Penilaian besarnya kepala terhadap panggul - Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung (Prawirohardjo, 2006). VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan urine protein (Albumin) Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III. b. Pemeriksaan urin gula Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic. c. Pemeriksaan darah 2) Ultrasonografi (USG) Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus. 3) Stetoskop Monokuler Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum. Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG) Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama. VIII. PENATALAKSANAAN a. Penatalaksanaan Persalinan Kala I 1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien 2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan pendampingnya. 3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30 menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ). Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5 menit. 4. Pengamatan kontraksi uterus Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien. 5. Tanda vital ibu Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam. Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C (“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam. Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis. 6. Pemeriksaan VT berikut Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi bagian terendah janin sangat bervariasi. Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan dilakukan tiap 4 jam. Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah: a. Menentukan fase persalinan. Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 b. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul. c. Ibu merasa ingin meneran. d. Detak jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm). 7. Makanan oral Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif berlangsung sangat lambat. Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya aspirasi saat parturien muntah. Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan cair. 8. Cairan intravena dengan keuntungan pemberian selama inpartu, yaitu: Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada kasus atonia uteri. Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu. 9. Posisi ibu selama persalinan Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling nyaman bagi dirinya. Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi. 10. Analgesia Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien. 11. Lengkapi partogram Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ). Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his. Pemberian cairan intravena. Pemberian obat-obatan. 12. Amniotomi Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan alasan: Persalinan akan berlangsung lebih cepat. Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat. Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin. Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin. 13. Fungsi kandung kemih Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat: Menghambat penurunan kepala janin Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih Persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200 persalinan ). Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan adalah persalinan pervaginam operatif dan pemberian analgesia regional b. Penatalaksanaan Persalinan Kala II Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II : 1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis. 2. Melahirkan “well born baby”. 3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan. Penentuan kala II : Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan atas indikasi : 1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin meneran. 2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba. Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan penolong persalinan. 1. Persiapan : Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap. Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung kemih diatas simfisis pubis. Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan disinfektan. Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien. Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri ( sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut). 2. Pertolongan persalinan : Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur persalinan. Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi. 3. Persalinan kepala: Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”. Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya menjadi lebih mudah dilihat. Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara spontan. Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien. 4. Membersihkan nasopharynx: Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka, hidung dan mulut anak setelah dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi, 5. Lilitan talipusat Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk. Lilitan talipusat terjadi pada 25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila terdapat lilitan talipusat, maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah klem penjepit talipusat. 6. Menjepit talipusat: Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepit talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit. Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat. c. Penatalaksanaan Persalinan Kala III Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir. Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar. Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III. Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIS: Teknik melahirkan plasenta: 1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi talipusat. 2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran. 3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik talipusat keatas. 4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai selaput ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan kala III AKTIF : Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari : 1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir 2. Tarikan pada talipusat secara terkendali Masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan teknik : 1. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin kembar. 2. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m (atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi) 3. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”): Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial Tangan kiri memegang klem talipusat , 5–6 cm didepan vulva. Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus yang kuat. Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial. d. Penatalaksanaan Persalinan Kala IV Dua jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar. Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi. Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV: 1. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. 2. Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. 3. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan. 4. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering. 5. Biarkan ibu beristirahat. 6. Biarkan ibu berada didekat neonatus. 7. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat membantu kontraksi uterus . 8. Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca persalinan. 9. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggota keluarga mengenai cara mengamati kontraksi uterus dan tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus. Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa: 1. Keadaan umum ibu baik. 2. Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan. 3. Cedera perineum sudah diperbaiki. 4. Pasien tidak mengeluh nyeri. 5. Kandung kemih kosong. Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 IX. ASUHAN KEPERAWATAN Kala I 1. Pengkajian a. Data biologis/fisiologis - Keluhan Utama - Riwayat Keluhan Utama b. Riwayat Kehamilan sekarang - HPHT (hari pertama haid terakhir) - Pemeriksaan kehamilan - Imunisasi TT 2 kali (lengkap) - Pergerakan janin pertama kali dirasakan - keluhan selama kehamilan c. Riwayat Keluarga Berencana d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu e. Riwayat Reproduksi - Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore) - Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan infeksi) f. Riwayat kesehatan keluarga g. Pola Gordon Istirahat dan Tidur Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur. Sirkulasi Tekanan darah, suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik. Integritas Ego Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan. Eliminasi Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB. Ada tidaknya bau, lembek/ keras, perdarahan. Makan dan cairan Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis makanan dan minuman. Kebersihan diri / Hygiene Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene. Neurosensori Fungsi kelima panca indera. Nyeri /kenyamanan Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi. Pernafasan Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR. Seksualitas Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan. Komunikasi dan Sosialisasi Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan keluarga. h. Pemeriksaaan khusus obstetrik (Status Obstetricus) - Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin belum nyata). - Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus pada kehamilan lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut jantung janin, menentukan presentasi, memantau kontraksi uterus. 2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul a. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh nyeri, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0-10), klien tampak memegang area yang nyeri Kala II Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 1. Pengkajian Pada Ibu a. Aktivitas/istirahat Melaporkan kelelahan Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi Lingkaran hitam diatas mata. b. Sirkulasi Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg) c. Integritas ego Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya d. Eliminasi Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih. e. Nyeri/ketidak nyamanan. Dapat merintih/menangis selama kontraksi Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong. Kontraksi kuat terjadi dalam 1.5-2 menit f. Pernafasaan Peningkatan frekwensi pernafaasan g. Seksualitas Servik dilatasi penuh (10 cm) Peningkatan pendarahan pervaginam Membrane mungkin rupture bila masih utuh Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi Pada Bayi Baru Lahir (BBL) a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus otot, dan refleks. b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut. c. Pengukuran suhu tubuh d. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan Wajah : Kepala : Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya. Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkar kepala bayi Mata : Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak ada kotoran/sekret Mulut : Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang terbelah, lidahnya rata dan simetris Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting Tubuh : Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4 minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi kemerahan yang terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik) Dada : Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan Palpasi : ukur lingkar dada Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung Abdomen : Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan, pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau kemerahan sekitar tali pusat) Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut Genetalia dan anus : Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada bayi, periksa adanya mekonium. Palpasi : teraba testis di skrotum Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Ekstremitas : Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan jumlah jari pada kaki. Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas 2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul a. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan otot, perubahan fungsi saluran kemih dan prilaku ekspresif. Kala III 1. Pengkajian Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. Sirkulasi - Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. - Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. - Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. Makanan/cairan Kehilangan darah normal 200-300ml. Nyeri/ketidaknyamanan Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. Seksualitas Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul a. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan Kala IV 1. Pengkajian a. Aktivitas / Istirahat Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk b. Sirkulasi Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria c. Integritas Ego Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. d. Eliminasi Hemoroid sering ada dan menonjol Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. e. Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual f. Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara) g. Nyeri /Ketidaknyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor dengan “menggigil” Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 h. Keamanan Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat i. Seksualitas Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara Payudara lunak dengan puting tegang j. Penyuluhan / Pembelajaran Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah k. Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. 2. Diagnosa Yang Mungkin Muncul a. Resiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected]) lOMoARcPSD|8697792 DAFTAR PUSTAKA Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta: EGC. Manuaba, IB. 2001. Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Jakarta: EGC. Wiknjosostro, Hanita. 2002. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima Pustaka Sarwana Prawirohardjo. Depkes RI. (2008). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR. Kurniawati, Desi, dkk. (2009). Obynacea: Obstetri dan Ginekologi. Yogykarta: Tosca Enterprise. Downloaded by Dewi Gustiani Rahayu ([email protected])
