Cervical Cancer Kanker serviks adalah keganasan yang terjadi pada serviks Epidemiologi: - - - Kanker serviks menempati urutan ke-4 yang menyebabkan kematian kanker pada wanita Patologi Anatomi 2010: Di Indonesia insidensinya 12,7% dan menempati urutan ke-2 dari 10 kanker terbanyak Peak incidence terjadi pada usia 36-55 tahun Faktor Risko: - Tipe HPV: Tipe 16,18 high risk dan lebih cenderung peristent Status imun: HIV dll Co-infection dengan STI lain: Chlamydia, gonorrhea, herpes, dst Merokok Aktivitas seksual usia muda (< 18 y.o) Multipartner seksusal Paritas ( ≥ 3 full term) / anak banyak Sosio-ekonomi rendah Patogenesis 1.Terpapar HR-HPV saat berhubungan seksual (mikroabrasi) 2. HPV menginfeksi Transformation zone yang paling rentan dan menginvasi bagian sel basal epitel dan memasukan DNA Genome nya 3. Early gene (E1 & E2) diekspresikan membantu proses replikasi virus Perubahan sitlogis LSIL 4. Infeksi HPV persistent karena High risk lebih cenderung perist + kemampuan imun host yang kurang 5. Integrasi genom HPV dengan host progression 6. Downregulasi E2 over-expression dari E6 dan E7 (Oncogenic protein) 7. E6 berikatan dengan p53-> inaktivasi gen supresor tumor -> inhibit cell apopotosis 8. Protein E7 berikatan dengan gen supresor tumor RB (Retinoblastoma) →inaktivasi gen supresor tumor rb -> meningkatnya cell proliferation 9. Gagal nya apoptosis & meningkatnya proliferasi HSIL 10. HSIL + dengan faktor-faktor lain (Status imun, status hormon, coinfection, genetic, merokok) progres menjadi > invasive cell carcinoma - Infeksi HPV dan prakanker: Umumnya asimtomatis Bergejala: Pendarah setelah intermenstrual bleeding, duh serosangiosa -Metastasis ke organ lain, stadium lanjut: Nyeri pinggang atau perut bagian bawah, fatigue, weight loss, gejala berkemih (oligouria dan anuria) Diagnosis >Anamnesis: Faktor risiko (Menstruasi, first age of sexual intercourse, riwayat vaksin dll.), gejala >Physical Examination: - General examination normal -Speculum, rectovaginal bimanual, digital rectal, >Pemeriksaan penunjang: Inspeksi, colposcopy, serviks biopsy, rektoskopi, MRI, USG, BNO-IVP, foto torak, bone scan, CT scan Diagnosis banding: 1) Adenokarsinoma endometrial 2) Polip endoservikal Manifestasi Klinis seks, vagina 3) Chlamydia trachomatis atau infeksi menular seksual lain Tipe Histologis Gambaran histologis paling sering adalah Squamous cell carcinoma (70%) dan adenocarcinoma 1. Squamous cell carcinoma 2. Adenocarcinoma 3. Adenosquamous carcinoma 4. Neuroendocrine cervical tumor 5. Others : Sarcoma, Lymphoma, Melanoma Staging (FIGO) + Kesintasan prognosis dlm 5 thn Stage 0 : Carcinoma in Situ, preinvasif (93%) Stage I: Kanker hanya di serviks (93%) Stage II: Ektensi sampai 2/3 atas vagina (belum ke pelvis) 58-63% Stage III: Sudah ektensi ke dinding pelvis dan 1/3 bawah vagina + Paraaortic LN, fungsi ginjal sudah terganggu; 35-32% Stage IV: Sudah ektensi ke mucosa bladder atau rektum 15-16% Management: Bergantung pada stadium kanker 1. Operatif a. Konisasi: Mutengambil jaringan dalam bentuk kerucut -> Mikroinvasif T0 b. Simple histerektomi: Pengangkatan uterus dan cervix c. Radical Histerectomi: Pengangkatan uterus, cervix dan jaringan disekitar nya (Ovarium, tuba, sebagian vagina, ligament dan lymph nodes) d. Radical trachelectomy: Uterus dan ovarium tidak diangkat, remove cervix, bagian atas vagina dan jar. disekitar 2. Radioterapi: Meradikasi sel kanker 3. Kemoterapi: Biasanya dikombinasikan dengan radioterapi, dengan obat-obatan mencegah sel kanker untuk membelah Palliative Care adalah pendekatan terintegrasi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarganya dalam menghadapi masalah2 yang berkaitan dgn life-threatening ilness, dengan mencegah dan mengurangi penderitaan melalui identifikasi dini, penilaian yang seksama,serta pengobatan nyeri dan masalah masalah lain, baik masalah fisik, psikososial dan spiritual (WHO,2002) Prinsip (WHO,2007) 1. Menghilangkan nyeri dan gejala fisik lain (terapi simptomatis) 2. Menghargai kehidupan dan menggagap kematian proses normal 3. Tidak bertujuan mempercepat/menghambat kematian 4. Mengintegrasikan aspek fisik, psikologis,sosial dan spiritual 5. Memberikan dukungan agar pasien dapat hidup seaktif mungkin meningkatkan kepercayaan diri pasien 6. Memberikan dukungan kepada keluarga sampai masa duka 7. Menggunakan pendekatan tim (multidisiplin) untuk mengatasi kebutuhan pasien dan keluarganya (Konseling berkabung jika diindikasikan) 8. Meningkatkan kualitas hidup (mungkin secara positif memengaruhi perjalanan penyakit) 9. Dapat diterapkan dari awal penyakit (awal diagnosis) bersamaan dengan terapi (kemoterapi) Indikasi: Kondisi yg membutuhkan paliatif care: Penyakit kronis (CVD, diabetes), AIDS, cancer, penyakit degenaratif Pelayanan Paliatif Kanker (Pedoman Nasional) Program paliatif dimulai sejak diagnosis kanker + didapatkan ≥ 1 kondisi: - - Nyeri atau keluhan fisik yang belum dapat diatasi Gangguan psikologis terkait diagnosis/terapi kanker Penyakit penyerta yang berat Permasalahan dalam pengambilan keputuasan soal terapi yang akan atau sedang dilakukan Paisen/keluarga minta untuk dirujuk ke perawatan paliatif Angka harapan hidup <12 bulan: metastasis ke otak dll Pasien kanker stadium lanjut yang tidak memberikan respon thd terapi yang diberikan Komposisi tim: Pasien dan keluarga, dokter , perawat, pekerja sosial, psikolog, rohaniawan, apoteker,ahli gizi, relawan Lingkup Pelayanan Paliatif 1. Aspek fisik Keluhan nyeri pada pasien stadium akhir progresif Perlu dilakukan penatalaksanaan nyeri 2. Aspek psikologis Masalah psikologis harus diatasi agar tidak memperberat penyakit dan keluhan fisik 3. Aspek spiritual Pasien sering mengkaitkan keadaannya dengan dosa dan perilaku dia sebelumnya DK perlu koordinasi dengan pskiatri spiritual dan pemuka agama 4. Aspek sosial budaya Pasien harus tetap berinteraksi dan kontribusi dalam lingkungan sosial budaya 5. Komunikasi DK harus menunjukkan rasa empati, terbuka, jujur dan mau berdiskusi terutama saat menyampaikan kabar buruk kepada pasien dan keluarga Care Of The Dying Patient 1) 2) 3) 4) 5) Communicating with patient & family Great warmly Begin talk general -> personal topics Ask open-ended questions Follow up patients answers with more questions Listen carefully Repat and summarize important points Assure that you’ll keep this conv private Use simple medical terms Emotional support: untuk pasien dan caregivers Help patient to stays active and involved: bersosialisasi dan ikut acara-acara komunitas Spiritual support Preparing for death: - - Untuk pasien: Grief Process bagaimana emosi pasien saat harus menerima keadaan dan bantu pasien menerima kematian Unfinished business provide support, makes comfortable, encourage her ro talk about wishes and feelings Untuk kelurga: Bantu keluarga untuk menerima kenyataan akan ditinggalkan, funeral arregements, offer sympathy Dokter keluarga harus mampus mengatasi emosi dan reaksi pasien. Stage of Grief: 5 tahap reaksi individu menghadapi kematian Dr Kubler Ross 1. 2. 3. 4. 5. Denial (Menyangkal) Anger (Marah) Bargaining (Ragu-ragu) Depression (Depresi) Acceptance (Menerima) kasus ini Kelima tahapan ini tidak terjadi berurutan, tapi bisa terjadi secara bervariasi Depression Management Depresi normal terjadi pada pasien yg akan menghadapo kematian, ditandai dengan beberapa gejala: adanya 2 atau lebih gejala berikut: - Kehilangan minat thd hal-hal yang disukai Sering menangis Lebih diam Anergi Change of apetite Perubahan pola tidur Personal hygiene buruk Sulit konsentrasi Berpikir untuk bunuh diri Management: Rawat inap (klo bunuh diri,) Psikoterapi, antidepresan (amitriptyline), konseling, regular monitoring PAIN Pengalaman sensorik dan emosisonal yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual/potensial Nyeri kanker merupakan nyeri kronis yang kompleks akibat berbagai penyebab yang terjadi bersamaan. Penatalaksanaan nyeri kanker yang efektif memerlukan pendekatan multidisiplin yang menangani kekhawatiran dan ketakutan pasien, serta menangani aspek fisik nyeri. Total pain rasa sakit pasien yang sekarat tidak hanya disebabkan fisik tetapi juga emosional, sosial dan spiritual - Dame Cucely Saunders Terdiri dari: 1) Physical: Nyeri akibat efek tumor/treatment Classification of pain Acute Chronic: o Nociceptive: Somatic pain: Nyeri akibat stimulasi dari kulit, otot atau tulang well localzed, di area superfisial co: Selulitis, bone pain stabbing, achimg, Viceral pain: Nyeri akibat inflitrasi, kompresi, atau distensi organ poor localized o Neuropathic: akibat cedara pada CNS/PNS burning, tingling, electric-shock sensation disertai hyperalgesia dan allodynia 2) Psychological: Fear,anger,gulit, anxiety 3) Social: Merujuk pada posisi pasien di lingkungan dan budaya, isu keungan dan dampak penyakit nya terhadap keluarga, menarik diri 4) Spiritual: Bergantung dengan kepercayaa, beberapa pasien menganggap penyakit ini sebagai hukuman akibat kesalahan di masa lalu, abandoment by their god, menggali arti hidup, tujuan dan Mayoritas pasien kanker memiliki mixed-pain syndromes Cause of pain: Direct: Keterlibatan tulang, obstruksi organ, kompresi saraf Indirect: Infeksi, metabolic imbalance, oklusi limfatik Tumor therapy: Post-surgical, post chemo dan radiation Mechanism of pain: Molecular - Selain sel kanker, tumor terdiri dari sel inflamatori (Makrofag, neutrofil, T cell) dan pembuluh darah yang dekat dengan primary afferent nociceptors. - Sel inflamatori akan sekresikan PG,TNF, IL1, IL6, epidermal GF, transforming GF akan mengaktivasi primary afferent nociceptor - Primary afferent nociceptor activated relase neurotransmitter (endothelin, histamine, prostaglandin rasa nyeri Psychological factor: Somatisasi akibat faktor psikologis (Fear, anxiety, anger, depresi) Pain Assessment: Dimulai dengan Pengumpulan data dan berakhir dengan diagnosis yg relevan secara klinis. Pain Management Yang dibutuhkan: - Etiology of pain Numbers of pain sites Mechanism pain Forecasting future trajectory Evaluasi dampak nyeri terhadap: Sleep, functional capability, activity level, psychosocial well-being Kuantitas nyeri dengan perangkat 1) Unidimensional - Visual analogue scale (VAS) suatu instrumen yang digunakan untuk menilai intensitas nyeri dengan menggunakan sebuah tabel garis 10 cm (pasien menandai sendiri) - Verbal rating scales (VAR) - Numeric rating scales (NRS) - Face pain scale: untuk anak-anak Determine the presence asociated symptomps that may modify perception of pain Pain control goals: Free from pain during the day, rest (night), rest, moving Principles of PM: 2) Multidemensional Memberikan informasi dari intensitas nyeri dan aspek lain seperti, Riwayat,lokasi,affective component, dan kualitas dari nyeri. Contoh: McGill Pain Questionnaire dan Brief Pain Inventory (BPI) Tujuan assesment: Define features of pain Menentukan karakter nyeri Outline the anatomical extent of the disease Mengetahui garis besar anatomi metastasis kanker Determine respons to therapy Clarify the impact to ADL, psychological state, familial and profession functional 1. Establish cause of pain: melalui HT, PE 2. Always reduce sensoric input: meresepkan obat yang aktif diperifer paracetamol 500 – 1000mg/ setiap 4 jam dan/atau NSAID 3. Prescribe weak codein or strong opioid if pain persist depending on intesity of pain 4. Never depend on PRN prescribing alone, + regular combination (paracetamol 5001gm per 4 jam + morphine 10mg per 4 jam) ORAL ROUTE: Pro.re.nata (jika dibutuhkan/simtomatis) 5. Pertimbangkan intervensi yang ↑ Pain Threshold: diskusi soal penyakit, konseling, teknik relaksasi, anxyolitic therapy 6. Selalu berikan laxative saat memberikan gol. Narkotika 7. Prepare to prescribe antiemetic 8. Analgesic: strong enough,adquate enough, frequent enough to keep patient pain freen 24 hour sesuai dengan derajat nyeri 9. Pain due to secondary need radiotherapu, chemotherapy or hormone therapy 10. Corticosteroid: Sesuai indikais, mengurangi nyeri di otak atau saraf, ↓ edama sekitar tumor 11. Psychotherapy & penggunaan obat penenang (Transquilizier) & antidepressant diberikan sesuai indikasi Selecting analgesic Steps Management End Stage Cervical Cancer Regimen analgesic dicatat secara detail untuk pasien dan juga keluarga nya (isinya obatnya, alas an pemakian, dosis dan interval dosis) WHO Method (5): Untuk Mild pain: Mulai dengan non-opioid (paracetamol, apirin, ibuprofen NSAID) ± Adjuvant Jika nyeri menetap/meningkat / Mildmoderate pain Opioid lemah (codein) ± non-opioid ± Adjuvant Jika masih nyeri / Moderate to severe pain: Opioid kuat (Morphine) ± non-opioid ± adjuvant 1) By mouth: Rute oral > parenteral rectal possible, avoid IM (painful) 2) By the clock: Obat diberikan sesuai dengan waktu (regular interval) bukan sekedar permintaan pasien 3) By the ladder: derajat nyeri 4) For the individual: Setiap pasien harus secara regular di assess untuk mengetahui respons terhadap analgesic apakah sudah mendapatkan efek maksidum, ada adverse effect ga 5) Attention to detail: Note: Selalu berikan opioid + laxative mencegah konstipasi, + anti-emetic (jika dibutuhkan) Perlu pengawasan dan medical prescription Adjuvant therapy: Steroid: Dexamethasone Antidepressant: Amitriptyline Anticonvulsant: Carbamazepine Antibiotics, biphosphonates Prevention 1. Pencegahan primer: Vaksin HPV (umur 9-14 tahun) - WHO Menargetkan anak perempuan berumur 9-14 tahun (yang belum aktif secara seksual) o Cervarix: Bivalent menargetkan tipe 16,18 o Gardasil: Quadrivalent mentargetkan tipe 6,11,16 dan 18 o Gardasil 9: 9-valent vaccine (6,11,16,18) dan 31,33,45,52,58 Dosis: 9-14: Dua kali (Bulan 0,6) >15 tahun: Tiga kali (Bulan 0, 1-2 dan 6) Indikasi: Vaksin dapat diberikan dari umur 1055 tahun (HOGI) Kontraindikasi: Tidak direkomendasikan bagi : Ibu hamil (FDA class B), tetapi aman bagi ibu menyusui Adanya lesi prekanker/kanker HPV Demam tinggi Alergi vaksin 2. Pencegahan skunder dengan melakukan skrining untuk mengurangi mortalitas dan mengobati lesi prakanker/early-stage yang masih dapat disembuhkan CDC: mulai skrining dari 21 o Umur 21-29: Pap test setiap 3 tahun o Umur 30-65: Pap test saja setiap 3 tahun atau Co-testing (Pap test + HPV test) setiap 5 tahun
