Uploaded by User106860

CASE 6 CA Cancer (ang)

advertisement
Cervical Cancer
Kanker serviks adalah keganasan yang terjadi
pada serviks
Epidemiologi:
-
-
-
Kanker serviks menempati urutan ke-4
yang menyebabkan kematian kanker pada
wanita
Patologi Anatomi 2010: Di Indonesia
insidensinya 12,7% dan menempati urutan
ke-2 dari 10 kanker terbanyak
Peak incidence terjadi pada usia 36-55
tahun
Faktor Risko:
-
Tipe HPV: Tipe 16,18 high risk dan lebih
cenderung peristent
Status imun: HIV dll
Co-infection dengan STI lain: Chlamydia,
gonorrhea, herpes, dst
Merokok
Aktivitas seksual usia muda (< 18 y.o)
Multipartner seksusal
Paritas ( ≥ 3 full term) / anak banyak
Sosio-ekonomi rendah
Patogenesis
1.Terpapar HR-HPV saat berhubungan seksual
(mikroabrasi)
2. HPV menginfeksi Transformation zone yang
paling rentan dan menginvasi bagian sel basal
epitel dan memasukan DNA Genome nya
3. Early gene (E1 & E2) diekspresikan
membantu proses replikasi virus Perubahan
sitlogis  LSIL
4. Infeksi HPV persistent karena High risk lebih
cenderung perist + kemampuan imun host yang
kurang
5. Integrasi genom HPV dengan host 
progression
6. Downregulasi E2  over-expression dari E6
dan E7 (Oncogenic protein)
7. E6 berikatan dengan p53-> inaktivasi gen
supresor tumor -> inhibit cell apopotosis
8. Protein E7 berikatan dengan gen supresor
tumor RB (Retinoblastoma) →inaktivasi gen
supresor tumor rb -> meningkatnya cell
proliferation
9. Gagal nya apoptosis & meningkatnya
proliferasi  HSIL
10. HSIL + dengan faktor-faktor lain (Status
imun, status hormon, coinfection, genetic,
merokok) progres menjadi > invasive cell
carcinoma
- Infeksi HPV dan prakanker: Umumnya
asimtomatis
Bergejala:
Pendarah
setelah
intermenstrual
bleeding,
duh
serosangiosa
-Metastasis ke organ lain, stadium lanjut: Nyeri
pinggang atau perut bagian bawah, fatigue,
weight loss, gejala berkemih (oligouria dan
anuria)
Diagnosis
>Anamnesis: Faktor risiko (Menstruasi, first
age of sexual intercourse, riwayat vaksin dll.),
gejala
>Physical Examination:
- General examination normal
-Speculum,
rectovaginal
bimanual,
digital
rectal,
>Pemeriksaan
penunjang:
Inspeksi,
colposcopy, serviks biopsy, rektoskopi, MRI,
USG, BNO-IVP, foto torak, bone scan, CT scan
Diagnosis banding:
1) Adenokarsinoma endometrial
2) Polip endoservikal
Manifestasi Klinis
seks,
vagina
3) Chlamydia trachomatis atau infeksi menular
seksual lain
Tipe Histologis Gambaran histologis paling
sering adalah Squamous cell carcinoma
(70%) dan adenocarcinoma
1. Squamous cell carcinoma
2. Adenocarcinoma
3. Adenosquamous carcinoma
4. Neuroendocrine cervical tumor
5. Others : Sarcoma, Lymphoma, Melanoma
Staging (FIGO) + Kesintasan prognosis dlm
5 thn
 Stage 0 : Carcinoma in Situ, preinvasif
(93%)
 Stage I: Kanker hanya di serviks (93%)
 Stage II: Ektensi sampai 2/3 atas vagina
(belum ke pelvis) 58-63%
 Stage III: Sudah ektensi ke dinding pelvis
dan 1/3 bawah vagina + Paraaortic LN,
fungsi ginjal sudah terganggu; 35-32%
 Stage IV: Sudah ektensi ke mucosa bladder
atau rektum 15-16%
Management: Bergantung pada stadium
kanker
1. Operatif
a. Konisasi: Mutengambil jaringan
dalam
bentuk
kerucut
->
Mikroinvasif T0
b. Simple
histerektomi:
Pengangkatan uterus dan cervix
c. Radical
Histerectomi:
Pengangkatan uterus, cervix dan
jaringan disekitar nya (Ovarium,
tuba, sebagian vagina, ligament dan
lymph nodes)
d. Radical trachelectomy: Uterus dan
ovarium tidak diangkat, remove
cervix, bagian atas vagina dan jar.
disekitar
2. Radioterapi: Meradikasi sel kanker
3. Kemoterapi: Biasanya dikombinasikan
dengan radioterapi, dengan obat-obatan
mencegah sel kanker untuk membelah
Palliative Care
adalah
pendekatan
terintegrasi
untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien dan
keluarganya dalam menghadapi masalah2 yang
berkaitan dgn life-threatening ilness, dengan
mencegah dan mengurangi penderitaan melalui
identifikasi dini, penilaian yang seksama,serta
pengobatan nyeri dan masalah masalah lain,
baik masalah fisik, psikososial dan spiritual
(WHO,2002)
Prinsip (WHO,2007)
1. Menghilangkan nyeri dan gejala fisik lain
(terapi simptomatis)
2. Menghargai kehidupan dan menggagap
kematian proses normal
3. Tidak bertujuan mempercepat/menghambat
kematian
4. Mengintegrasikan
aspek
fisik,
psikologis,sosial dan spiritual
5. Memberikan dukungan agar pasien dapat
hidup seaktif mungkin  meningkatkan
kepercayaan diri pasien
6. Memberikan dukungan kepada keluarga
sampai masa duka
7. Menggunakan
pendekatan
tim
(multidisiplin) untuk mengatasi kebutuhan
pasien dan keluarganya (Konseling
berkabung jika diindikasikan)
8. Meningkatkan kualitas hidup (mungkin
secara positif memengaruhi perjalanan
penyakit)
9. Dapat diterapkan dari awal penyakit (awal
diagnosis) bersamaan dengan terapi
(kemoterapi)
Indikasi:
Kondisi yg membutuhkan paliatif care:
Penyakit kronis (CVD, diabetes), AIDS, cancer,
penyakit degenaratif
Pelayanan Paliatif Kanker (Pedoman Nasional)
Program paliatif dimulai sejak diagnosis kanker
+ didapatkan ≥ 1 kondisi:
-
-
Nyeri atau keluhan fisik yang belum dapat
diatasi
Gangguan
psikologis
terkait
diagnosis/terapi kanker
Penyakit penyerta yang berat
Permasalahan
dalam
pengambilan
keputuasan soal terapi yang akan atau
sedang dilakukan
Paisen/keluarga minta untuk dirujuk ke
perawatan paliatif
Angka harapan hidup <12 bulan: metastasis
ke otak dll
Pasien kanker stadium lanjut yang tidak
memberikan respon thd terapi yang
diberikan
Komposisi tim:
Pasien dan keluarga, dokter , perawat, pekerja
sosial, psikolog, rohaniawan, apoteker,ahli gizi,
relawan
Lingkup Pelayanan Paliatif
1. Aspek fisik
Keluhan nyeri pada pasien stadium akhir
progresif

Perlu
dilakukan
penatalaksanaan nyeri
2. Aspek psikologis
Masalah psikologis harus diatasi agar tidak
memperberat penyakit dan keluhan fisik
3. Aspek spiritual
Pasien sering mengkaitkan keadaannya
dengan dosa dan perilaku dia sebelumnya
 DK perlu koordinasi dengan pskiatri
spiritual dan pemuka agama
4. Aspek sosial budaya
Pasien harus tetap berinteraksi dan
kontribusi dalam lingkungan sosial budaya
5. Komunikasi
DK harus menunjukkan rasa empati,
terbuka, jujur dan mau berdiskusi
terutama saat menyampaikan kabar buruk
kepada pasien dan keluarga
Care Of The Dying Patient
1)
2)
3)
4)
5)
Communicating with patient & family
Great warmly
Begin talk general -> personal topics
Ask open-ended questions
Follow up patients answers with more
questions
Listen carefully
Repat and summarize important points
Assure that you’ll keep this conv private
Use simple medical terms
Emotional support: untuk pasien dan
caregivers
Help patient to stays active and involved:
bersosialisasi dan ikut acara-acara
komunitas
Spiritual support
Preparing for death:
-
-
Untuk pasien: Grief Process  bagaimana
emosi pasien saat harus menerima keadaan
dan bantu pasien menerima kematian
Unfinished business  provide support,
makes comfortable, encourage her ro talk
about wishes and feelings
Untuk kelurga: Bantu keluarga untuk
menerima kenyataan akan ditinggalkan,
funeral arregements, offer sympathy
Dokter keluarga harus mampus mengatasi
emosi dan reaksi pasien.
Stage of Grief:
5 tahap reaksi individu menghadapi kematian
Dr Kubler Ross
1.
2.
3.
4.
5.
Denial (Menyangkal)
Anger (Marah)
Bargaining (Ragu-ragu)
Depression (Depresi)
Acceptance (Menerima)  kasus ini
Kelima tahapan ini tidak terjadi berurutan, tapi
bisa terjadi secara bervariasi
Depression Management
Depresi normal terjadi pada pasien yg akan
menghadapo kematian, ditandai dengan
beberapa gejala: adanya 2 atau lebih gejala
berikut:
-
Kehilangan minat thd hal-hal yang disukai
Sering menangis
Lebih diam
Anergi
Change of apetite
Perubahan pola tidur
Personal hygiene buruk
Sulit konsentrasi
Berpikir untuk bunuh diri
Management: Rawat inap (klo bunuh diri,)
Psikoterapi,
antidepresan
(amitriptyline),
konseling, regular monitoring
PAIN
Pengalaman sensorik dan emosisonal yang
tidak menyenangkan yang terkait dengan
kerusakan jaringan aktual/potensial
Nyeri kanker merupakan nyeri kronis yang
kompleks akibat berbagai penyebab yang
terjadi bersamaan.
Penatalaksanaan nyeri kanker yang efektif
memerlukan pendekatan multidisiplin yang
menangani kekhawatiran dan ketakutan pasien,
serta menangani aspek fisik nyeri.
Total pain
rasa sakit pasien yang sekarat tidak hanya
disebabkan fisik tetapi juga emosional, sosial
dan spiritual - Dame Cucely Saunders
Terdiri dari:
1) Physical: Nyeri akibat efek tumor/treatment
Classification of pain
 Acute
 Chronic:
o Nociceptive:
 Somatic pain: Nyeri akibat stimulasi
dari kulit, otot atau tulang  well
localzed, di area superfisial co:
Selulitis, bone pain  stabbing,
achimg,
 Viceral pain: Nyeri akibat inflitrasi,
kompresi, atau distensi organ  poor
localized
o Neuropathic: akibat cedara pada
CNS/PNS  burning, tingling,
electric-shock
sensation
disertai
hyperalgesia dan allodynia
2) Psychological:
Fear,anger,gulit, anxiety
3) Social:
Merujuk pada posisi pasien di lingkungan
dan budaya, isu keungan dan dampak
penyakit nya terhadap keluarga, menarik
diri
4) Spiritual:
Bergantung dengan kepercayaa, beberapa
pasien menganggap penyakit ini sebagai
hukuman akibat kesalahan di masa lalu,
abandoment by their god, menggali arti
hidup, tujuan dan
Mayoritas pasien kanker memiliki mixed-pain
syndromes
Cause of pain:
 Direct: Keterlibatan tulang, obstruksi
organ, kompresi saraf
 Indirect: Infeksi, metabolic imbalance,
oklusi limfatik
 Tumor therapy: Post-surgical, post chemo
dan radiation
Mechanism of pain:
 Molecular
- Selain sel kanker, tumor terdiri dari sel
inflamatori (Makrofag, neutrofil, T cell)
dan pembuluh darah yang dekat dengan
primary afferent nociceptors.
- Sel inflamatori akan sekresikan PG,TNF,
IL1, IL6, epidermal GF, transforming GF
akan mengaktivasi primary afferent
nociceptor
- Primary afferent nociceptor activated relase
 neurotransmitter (endothelin, histamine,
prostaglandin  rasa nyeri
 Psychological factor: Somatisasi akibat
faktor psikologis (Fear, anxiety, anger,
depresi)
Pain Assessment:

Dimulai dengan Pengumpulan data dan
berakhir dengan diagnosis yg relevan secara
klinis.
Pain Management
Yang dibutuhkan:
-
Etiology of pain
Numbers of pain sites
Mechanism pain
Forecasting future trajectory
Evaluasi dampak nyeri terhadap: Sleep,
functional capability, activity level,
psychosocial well-being
 Kuantitas nyeri dengan perangkat
1) Unidimensional
- Visual analogue scale (VAS)
suatu instrumen yang digunakan untuk
menilai
intensitas
nyeri
dengan
menggunakan sebuah tabel garis 10 cm
(pasien menandai sendiri)
- Verbal rating scales (VAR)
- Numeric rating scales (NRS)
- Face pain scale: untuk anak-anak
Determine the presence asociated
symptomps that may modify perception of
pain
Pain control goals: Free from pain during the
day, rest (night), rest, moving
Principles of PM:
2) Multidemensional
Memberikan informasi dari intensitas nyeri
dan aspek lain seperti, Riwayat,lokasi,affective
component, dan kualitas dari nyeri. Contoh:
McGill Pain Questionnaire dan Brief Pain
Inventory (BPI)
Tujuan assesment:




Define features of pain  Menentukan
karakter nyeri
Outline the anatomical extent of the
disease  Mengetahui garis besar anatomi
metastasis kanker
Determine respons to therapy
Clarify the impact to ADL, psychological
state, familial and profession functional
1. Establish cause of pain: melalui HT, PE
2. Always
reduce
sensoric
input:
meresepkan obat yang aktif diperifer
paracetamol 500 – 1000mg/ setiap 4 jam
dan/atau NSAID
3. Prescribe weak codein or strong opioid if
pain persist depending on intesity of pain
4. Never depend on PRN prescribing alone,
+ regular combination (paracetamol 5001gm per 4 jam + morphine 10mg per 4
jam) ORAL ROUTE:
Pro.re.nata (jika dibutuhkan/simtomatis)
5. Pertimbangkan intervensi yang ↑ Pain
Threshold: diskusi
soal penyakit,
konseling, teknik relaksasi, anxyolitic
therapy
6. Selalu berikan laxative saat memberikan
gol. Narkotika
7. Prepare to prescribe antiemetic
8. Analgesic:
strong
enough,adquate
enough, frequent enough to keep patient
pain freen 24 hour  sesuai dengan
derajat nyeri
9. Pain
due
to
secondary
need
radiotherapu,
chemotherapy
or
hormone therapy
10. Corticosteroid:
Sesuai
indikais,
mengurangi nyeri di otak atau saraf, ↓
edama sekitar tumor
11. Psychotherapy & penggunaan obat
penenang
(Transquilizier)
&
antidepressant diberikan sesuai indikasi
Selecting analgesic
Steps





Management End Stage Cervical Cancer
Regimen analgesic dicatat secara detail untuk
pasien dan juga keluarga nya (isinya obatnya,
alas an pemakian, dosis dan interval dosis)


WHO Method (5):
Untuk Mild pain: Mulai dengan non-opioid
(paracetamol, apirin, ibuprofen NSAID) ±
Adjuvant
Jika nyeri menetap/meningkat / Mildmoderate pain Opioid lemah (codein) ±
non-opioid ± Adjuvant
Jika masih nyeri / Moderate to severe pain:
Opioid kuat (Morphine) ± non-opioid ±
adjuvant
1) By mouth:
Rute oral > parenteral rectal possible, avoid IM
(painful)
2) By the clock:
Obat diberikan sesuai dengan waktu (regular
interval) bukan sekedar permintaan pasien
3) By the ladder: derajat nyeri
4) For the individual: Setiap pasien harus
secara regular di assess untuk mengetahui
respons terhadap analgesic apakah sudah
mendapatkan efek maksidum, ada adverse
effect ga
5) Attention to detail:
Note:


Selalu berikan opioid + laxative mencegah
konstipasi, + anti-emetic (jika dibutuhkan)
Perlu pengawasan dan medical prescription
Adjuvant therapy:
Steroid: Dexamethasone
Antidepressant: Amitriptyline
Anticonvulsant: Carbamazepine
Antibiotics, biphosphonates
Prevention
1. Pencegahan primer:
Vaksin HPV (umur 9-14 tahun) - WHO
Menargetkan anak perempuan berumur 9-14
tahun (yang belum aktif secara seksual)
o Cervarix: Bivalent menargetkan tipe 16,18
o Gardasil: Quadrivalent mentargetkan
tipe 6,11,16 dan 18
o Gardasil 9: 9-valent vaccine (6,11,16,18)
dan 31,33,45,52,58
Dosis:
9-14: Dua kali (Bulan 0,6)
>15 tahun: Tiga kali (Bulan 0, 1-2 dan 6)
Indikasi: Vaksin dapat diberikan dari umur 1055 tahun (HOGI)
Kontraindikasi:
Tidak direkomendasikan bagi :
 Ibu hamil (FDA class B), tetapi aman bagi
ibu menyusui
 Adanya lesi prekanker/kanker HPV
 Demam tinggi
 Alergi vaksin
2. Pencegahan skunder dengan melakukan
skrining untuk mengurangi mortalitas dan
mengobati lesi prakanker/early-stage yang
masih dapat disembuhkan
CDC: mulai skrining dari 21
o Umur 21-29: Pap test setiap 3 tahun
o Umur 30-65: Pap test saja setiap 3
tahun atau Co-testing (Pap test + HPV
test) setiap 5 tahun
Download