BAB II LANDASAN TEORI 2.1. Coronary Artery Disease (CAD) 2.1.1. Pengertian CAD. American heart Association (AHA) mendefinisikan Penyakit Jantng Koroner (PJK) atau sering juga disebut Coronary Artery Disease (CAD) adalah istilah umum untuk penumpukan plak di arteri jantung yang dapat menyebabkan serangan jantung. (AHA, 2017) Menurut National Heart Foundation of Australia (2013) CAD adalah ketika arteri koroner (arteri yang memasok darah dan oksigen ke otot jantung) menjadi tersumbat dengan bahan berlemak yang disebut ‘plak’ atau ‘atheroma’. Plak perlahan terbentuk di dinding bagian dalam arteri koroner, sehingga menyebabkan penyempitan. Proses ini disebut aterosklerosis. Sejalan dengan bertambahnya usia, dan dengan adanya factor-faktor resiko proses akan semakin berkembangdan memunculkan penyakit-penyakit yang berhubungan dengan aterosklerosis beserta komplikasinya (Adi, 2015). Menurut Adi, aterosklerosis digambarkan sebagai “pembuluh darah arteri yang kaku’. Merupakan suatu proses inflamasi yang kronik yang dalam patofiisiologinya melibatkan lipid, thrombosis, dan dinding vascular. 7 Lemone (2016) mengatakan bahwa Coronary Heart Disease (CHD) disebabkan oleh kerusakan aliran darah menuju miokardium. Penumpukan plak aterosklerosis di arteri koroner adalah penyebab umum, CAD dapat simtomatik atau dapat menyebabkan angina pectoris, sindrom koroner akut, infark miokardium (MI atau serangan jantung), disritmia, gagal jantung, dan bahkan kematian mendadak. Penyakit jantung koroner adalah gangguan fungsi jantung akibat otot jantung kekurangan darah karena adanya penyempitan pembuluh darah koroner. Secara klinis, ditandai dengan nyeri dada atau terasa tidak nyaman di dada atau dada terasa tertekan berat ketika sedang mendaki/kerja berat ataupun berjalan terburu-buru pada saat berjalan di jalan datar atau berjalan jauh. Didefinisikan sebagai PJK jika pernah didiagnosis menderita PJK (angina pektoris dan/atau infark miokard) oleh dokter atau belum pernah didiagnosis menderita PJK tetapi pernah mengalami gejala/riwayat: nyeri di dalam dada/rasa tertekan berat/tidak nyaman di dada dan nyeri/tidak nyaman di dada dirasakan di dada bagian tengah/dada kiri depan/menjalar ke lengan kiri dan nyeri/tidak nyaman di dada dirasakan ketika mendaki/naik tangga/berjalan tergesa-gesa dan nyeri/tidak nyaman di dada hilang ketika menghentikan aktifitas/istirahat (Kemenkes RI, 2013). Bisa disimpulkan bahwa CAD merupakan penyakit yang disebabkan karena adanya penumpukan plak pada arteri koroner yang menyebabkan penyempitan pada arteri 7 koroner sehingga dapat menyebabkan angina pectoris, sindrom koroner akut, infark miokardium (MI atau serangan jantung), disritmia, gagal jantung, dan bahkan kematian mendadak. 2.1.2. Patofisiologi CAD. Penyakit jantung koroner biasanya disebabkan oleh aterosklerosis, sumbatan pada arteri koroner oleh plak lemak dan fibrosa. Penyakit jantung ditandai dengan angna pectoris, sindrom koroner akut, dan/ atau infark miokard (Lemone, 2016). Aterosklerosis arteri koroner merupakan penyakit progresif yang dimulai di kehidupan awal. Walaupun terdapat beberapa factor resiko, cedera endotel disebabkan oleh respon inflamasi pada lapisan intima dinding pembuluh darahdan pengendapan lemak pada dinding. Proses ini terjadi dalam lima fase yang meliputi enam tipe perkembangan lesi. 2.1.2.1. Fase 1. Fase 1 terjadi pada orang berusia ≤30 tahun dan secara klinis ditandai dengan lesi tipe I dampai III yang tidak terdeteksi secara klinis dan tidak mempertebal dinding pembuluh darah atau mempersempit lumen arteri. Lesi tipe I merupakan adaptasi mikroskopik pada otot polos dan terjadi terutama di dekat percabangan arteri. Lesi tipe I berkembang dan matur menjadi lesi tipe II. Lesi tipe III dikenal sebagai lesi intermediet, terjadi selama usia 20-an. Lesi ini mengelilingi otot polos. Lesi tipe III juga disebut sebagai lesi pra-aretoma karena menjembatani lesi awal dan lesi lanjut. Pada fase 1, perkembangan lesi tidak dapat diramalkan, khas dan seragam. 9 2.1.2.2. Fase 2. Fase 2, ditandai dengan lesi tipe IV dan V, mencerminkan perkembangan plak yang rentan. Lesi tipe IV juga disebut sebagai atheroma, ditandai dengan perubahan lanjut pada struktur intima yang disebabkan akumulasi sejumlah besar lipid ekstraseluler dan jaringan fibrosa yang terlokalisasi membentuk inti lipid. Inti lipid menebalkan dinding arteri tetapi sering tidak menyebabkan penyempitan lumen arteri. Bagian tepi lesi tipe IV rentan mengalami rupture yang dapat menyebabkan perkembangan cepat ke lesi yang lebih buruk. Jika jaringan ikat fibrosa membentuk penutup pelindung tipis yang menutuoi atheroma, lesi diklasifikasikan sebagai lesi tipe V. lesiini selanjutnya dibagi menjadi subtype Va, Vb, dan Vc. Lesi tipe Va merupakan lapisan inti lemak multiple yang bertumpuk secara tidak teratur yang dipisahkan oleh lapisan tebal jaringan ikat fibrosa. Lesi ini dapat berkembang dengan cepat membentuk lesi tipe VI atau terus berkembang menjadi plak stenosis yang akhirnya menyumbat seluruh lumen arteri. Lesi tipe V yang mengandung kalsium di dalam inti lemak dan bagian lesi lain disebut sebagai lesi tipe Vb. Tidak adanya inti lipid dengan pengendapan minimal lipid pada bagian lain lesi merupakan karakteristik lesi tipe Vc. Lesi tipe Vc sering ditemukan pada arteri di tungkai. 2.1.2.3. Fase 3 dan 4. Fase 3 ditandai dengan gangguan akut lesi tipe IV dan V yang menyebabkan pembentukan thrombus dan perkembangan lesi tipe VI (komplikata). Jika pembentukan thrombus selama fase 3 tidak membatasi aliran darah di dalam arteri, 10 peristiwa ini biasanya tidak menimbulkan gejala. Hasil dari fase 3 adalah peningkatan cepat pada ukuran plak yang dapat menyebabkan angina stabil. Jika thrombus mengurangi atau menyumbat aliran darah dalam arteri (fase IV), sindrom koroner akut seperti angina tidak stabil, infark mipkardim atau kematian jantung mendadak sering terjadi. Lesi tipe VI ditandai dengan inti yang mengandung lipid ekstraselular, factor jaringan, kolagen, trombosit, dan fibrin. Lesi ini dapat menyebabkan gangguan permukaan plak, hematoma, atau perdarahan dalam plak, serta thrombosis. 2.1.2.4. Fase 5. Fase 5 mengikuti fase 3 atau 4 dan terjadi saat thrombus pada plak yang mengalami gangguan mulai mengalami klasifikasi (lesi tipe Vb) atau mengalami fibrosis (lesi tipe Vc), membentuk sel stenotic kronis. Lesi fase 5 sering berisi trombi yang teratur/terorganisasi dari beberapa episode gangguan plak, ulserasi, perdarahan, dan organisasi. Seiring dengan perkembangan lesi fase 5, lesi ini akan menyebabkan oklusi yang lebih besar pada lumen arteri dan sering menyebabkan olkusi total. Lesi fase 5 berkaittan dengan angina tidak stabil kronis dan sering disertai perkembangan sirkulasi kolateral. 2.1.3. Manifestasi Klinis CAD. Aterosklerosis saja tidak menimbulkan suatu manifestasi klinis subjektif. Untuk menimbulkan suatu manifestasi, harus terjadi suatu deficit kritis dalam suplai darah pada jantung yang berbanding dengan kebutuhan oksigen dan nutrient, atau dengan kata lain harus terjadi suatu ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai. Jika aterosklerosis berkembang secara perlahan, sirkulasi kolateral yang terbentuk umumnya 11 dapat memenuhi kebutuhan jantung. Jadi apakah manifestasi PJK terjadi atau tidak tergantung pada suplai darah total ke miokardium (Black, 2014). Perkembangan cepat lesi aterosklerotik (tipe VI) dapat menyebabkan iskemia dan dapat menyebabkan perkembangan sindrom koroner akut berupa angina tidak stabil, infark miokardium, dan kematian jantung mendadak. Perkembangan lambat lesi aterosklerotik (tipe Vb dan Vc) berhubungan dengan penyakit arteri koroner stabil dan manifestasi klinis angina stabil kronis. Lesi ini biasanya menyebabkan iskemia selama periode peningkatan kebutuhan oksigen, angina, infark miokardium, dan kematian jantung mendadak (Black, 2014) Menurut PERKI dalam Irmalita, et al (2015), manifestasi klinis sindrom koroner akut dapat diklasifikasikan menjadi: a. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevation myocardial infarction) b. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment elevation myocardial infarction) c. Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris) Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (STEMI) merupakan indikator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Keadaan ini memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa menggunakan agen fibrinolitik atau secara mekanis, intervensi 12 koroner perkutan primer. Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Inisiasi tatalaksana revaskularisasi tidak memerlukan menunggu hasil peningkatan marka jantung. Diagnosis NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa depresi segmen ST, inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T pseudo-normalization, atau bahkan tanpa perubahan (Gambar 1). Sedangkan Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI dibedakan berdasarkan kejadian infark miokard yang ditandai dengan peningkatan marka jantung. Marka jantung yang lazim digunakan adalah Troponin I/T atau CK-MB. Bila hasil pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan bermakna, maka diagnosis menjadi Infark Miokard Akut Segmen ST Non Elevasi (Non ST-Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Pada Angina Pektoris tidak stabil marka jantung tidak meningkat secara bermakna. Pada sindroma koroner akut, nilai ambang untuk peningkatan CK-MB yang abnormal adalah beberapa unit melebihi nilai normal atas (upper limits of normal, ULN). Jika pemeriksaan EKG awal tidak menunjukkan kelainan (normal) atau menunjukkan kelainan yang nondiagnostik sementara angina masih berlangsung, maka pemeriksaan diulang 10-20 menit kemudian. Jika ulangan EKG tetap menunjukkan gambaran nondiagnostik sementara keluhan angina sangat sugestif SKA, maka pasien dipantau selama 12-24 jam. EKG diulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina berulang. 13 2.1.4. Faktor Risiko CAD. 2.1.4.1. Faktor risiko tidak dapat dimodifikasi Beberapa factor risiko yang tidak dapat dimodifikasi pada kejadian CAD adalah usia, jenis kelamin, genetik. Usia adalah fakto risiko yang tidak dapat dimodifikasi. Mayoritas orang yang meninggal karena penyakit jantung koroner berusia 65 tahun atau lebih (AHA, 2017). Lebih dari 50% korban serangan jantung adalah orang berusia 50 tahun atau lebih; kematian akibat infark miokardium terjadi pada kelompok umur ini (Lemone, 2016). Menurut Black, usia mempengaruhi risiko dan keparahan CAD. CAD simtomatis tampaknya lebih banyak pada orang berusia lebih dari 40 tahun, dan 4 dari 5 orang yang meninggal karena PJK berusia 65 tahun atau lebih. Angina dan infark miokardium dapat terjadi pada seseorang yang berusia 30-an dan bahkan 20-an. PJK merupakan pembunuh no 1 pada kedua jenis kelamin di Amerika Serikat. Walaupun pria memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami serangan jantung pada usia yang lebih muda, risiko pada wanita meningkat signifikan pada masa menopause, sehingga angka PJK pada wanita setelah menopause dua atau tiga kali lipat pada usia yang sama sebelum menopause. Wanita yang mengonsumsi kontrasepsi oral dan merokok atau memiliki tekanan darah tinggi memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami PJK (Black, 2014). Hal yang sama pula disampaikan AHA (2017), Pria memiliki risiko serangan jantung lebih besar daripada wanita, dan mereka memiliki 14 serangan di awal kehidupan. Bahkan setelah menopause, ketika tingkat kematian wanita akibat penyakit jantung meningkat, namun itu tidak sebesar pria. Anak-anak dari orang tua yang memiliki penyakit jantung memiiki risiko PJK yang lebih tinggi (AHA, 2017). Peningkatan risiko ini terkait dengan predisposisi genetic pada hipertensi, peningkatan lemak darah, diabetes, dan obesitas yang meningkatkan risiko PJK. (Black, 2014). Menurut Lemone, riwayat CHD dalam keluarga pada pria kekerabatan tingkat pertama yang relative lebih muda dari 55 tahun atau wanita kekerabatan tingkat pertama yang relative lebih muda dari 65 tahun diidentifikasi sebagai factor risiko CAD. 2.1.4.2. Faktor risiko dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi mencakup factor gaya hidup dan kondisi patologi yang menyebabkan pasien menderita CHD. Kondisi penyakit yang berperan pada CHD adalah hipertensi, diabetes mellitus, hyperlipidemia, merokok, obesitas, aktivitas fisik, diet, alcohol, dan stress. Meskipun kondisi ini bukan pilihan, kondisi ini merupakan fakor risiko yang dapat dimodifikasi yang seringkali dapat dikontrol dengan medikasi, pengontrolan berat badan, diet, dan latihan fisik (Lemone, 2016). Hipertensi merusak sel endotel arteri, kemungkinan disebabkan oleh kelebihan tekanan dan perubahan karakteristik aliran darah. Kerusakan ini dapat menyerang perkembangan plak aterosklerotik. Diabetes mellitus berperan pada CHD dalam beberapa cara. Diabetes dikaitkan dengan kadar lemak darah lebih tinggi, insidensi hipertensi lebih tinggi, dan 15 kegemukan. Semua factor risiko memiliki kekhasan masing-masing. Selain itu, diabetes memengaruhiendotelium pembuluh darah, berperan pada proses aterosklerosis. Hiperglikemia dan hyperinsulinemia, perubahan fungsi trombosit, kenaikan kadar fibrinogen, dan inflmasi juga berperan pada perkembangan aterosklerosis pada orang diabetes. Kadar tinggi LDL meningkatkan aterosklerosis karena LDL menyimpan kolesterol pada dinding arteri. Sebaliknya, lipoprotein densitas tinggi membantu membersihkan kolesterol dari arteri, dengan mengirim kolesterol ke hati untuk ekskresi. Kadar HDL diatas 35 mg/dl mempunyai efek perlindungan, yang mengurang I risiko CHD; sebaliknya, kadar HDL dibawah 35 mg/dl dikaitkan dengan peningkatan risiko CHD. Trigliserida, senyawa asam lemak yang terikat pada gliserol dan dipakai untuk simpanan lemak oleh tubuh, dibawa pada molekul lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL). Kenaikan trigliserida juga berperan pada risiko CHD (Lemone, 2016). Merokok memperbesar risiko menjadi tiga kali lipat untuk mengalami serangan jantung pada wanita dan dua kali lipat pada pria (Black, 2014). Risiko perokok untuk memperparah penyakit jantung koroner jauh lebih tinggi daripada orang yang bukan perokok (AHA, 2017). AHA juga menyebutkan bahwa Merokok adalah faktor risiko independen yang kuat untuk kematian jantung mendadak pada pasien dengan penyakit jantung koroner, merokok juga bertindak dengan faktor risiko lain untuk sangat meningkatkan risiko penyakit jantung koroner, paparan asap orang lain meningkatkan risiko penyakit jantung bahkan untuk bukan perokok (AHA, 2017). Tar, nikotin, dan 16 karbon monoksida berkontribusi pada kerusakan. Tar mengandung hirdokarbon dan zat karsinogenik lain. Nikotin meningkatkan pelepasan epinefrin dan norefinefrin yang selanjutnya akan meningkatkan vasokontriksi perifer, meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung, konsumsi oksigen yang lebih tinggi dan peningkatan risiko disritmia. Selain itu, nikotin mengaktifkan trombosit dan menstimulasi poliferasi otot polos pada dinding arteri. karbonmonoksida mengurangi jumlah darah yang tersedia pada tunika intima dinding pembuluh darah dan meningkatkan permeabilitas endotel (Black, 2014). AHA menyatakan, orang yang memiliki kelebihan lemak tubuh - terutama jika banyak di pinggang (obesitas sentral) - lebih cenderung terkena penyakit jantung dan stroke meski tidak memiliki faktor risiko lainnya. Orang dewasa kelebihan berat badan dan obesitas dengan faktor risiko penyakit kardiovaskular seperti tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, atau gula darah tinggi dapat membuat perubahan gaya hidup menurunkan berat badan dan menghasilkan pengurangan trigliserida, glukosa darah, HbA1c, dan risiko diabetes tipe 2 secara bermakna. Banyak orang mungkin mengalami kesulitan menurunkan berat badan. Namun penurunan berat badan yang bertahan hingga 3% sampai 5% dapat menyebabkan pengurangan yang bermakna secara klinis pada beberapa faktor risiko, penurunan berat badan yang lebih besar dapat memberi manfaat pada tekanan darah, kolesterol, dan glukosa darah (AHA, 2017). 17 Di Amerika Serikat, sekitar 25 % dewasa dilaporkan tidak memiliki waktu luang untuk melakukan aktivitas fisik, padahal latihan aerobic teratur penting untuk mencegah penyakit jantung dan pembuluh darah. Terdapat hubungan terbalik antara latihan dan risiko PJK. Orang-orang yang melakukan latihan fisik memiliki risiko PJK yang lebih rendah karena kadar HDL lebih tinggi; kadar LDL, trigliserida, dan glukosa darah lebih rendah; sensitiivitas insulin yang lebih baik; tekanan darah yang lebih rendah; indeks massa tubuh (IMT) yang lebih rendah. AHA merekomendasikan aktivitas fisik selama 30-60 menit pada beberapa hari dalam seminggu (Black, 2014) Menurut Lemone, kurang aktivitas fisik memiliki risiko CAD lebih tinggi. Data oenelitian mengindikasikan bahwa bahwa orang yang mempertahankan program aktivitas fisik yang teratur cenderung lebih sedikit mengalami CAD disbanding orang yang santai. Manfaat latihan pada kardiovaskular mencakup peningkatan ketersediaan oksigen ke otot jantung, penurunan kebutuhan oksigen dan beban kerja jantung, serta peningkatan fungsi miokardium dan stabilitas listrik. Efek positif lain dari aktivitas fisik teratur mencakup penurunan tekanan darah, lemak darah,kadar insulin, agregasi trombosit, dan berat badan. Diet adalah factor risiko CAD, asupan lemak dan kolesterol secara bebas. Diet banyak buah, sayur, dan gandum utuh, dan asam lemak tidak jenuhtampak mempunyai efek perlindungan. Factor penyebabnya tidak jelas, tetapi kemungkinan terkait dengan nutrisi seperti antioksidan, asam folat, vitamin B lain, asam lemak omega-3, dan mikronutrien lain yang belum diidentifikasi (AHA, 2017). 18 Minum alkohol terlalu banyak dapat meningkatkan tekanan darah, meningkatkan risiko kardiomiopati dan stroke, kanker dan penyakit lainnya, Hal ini dapat menyebabkan trigliserida tinggi, dan menghasilkan detak jantung tidak teratur (AHA, 2017). Konsumsi alkohol yang berlebihan berkontribusi terhadap obesitas, alkoholisme, bunuh diri dan kecelakaan, Namun ada efek kardioprotektif dari konsumsi alkohol moderat. Jika penderita adalah peminum alkohol, maka konsumsi alkohol dibatasi tidak lebih dari dua minuman per hari untuk pria dan tidak lebih dari satu gelas per hari untuk wanita. Respon individu terhadap stres mungkin merupakan factor pendukung penyebab CAD. Beberapa ilmuwan telah mencatat adanya hubungan antara risiko penyakit jantung koroner dan stres dalam kehidupan seseorang, perilaku kesehatan dan status sosial ekonomi mereka. Faktor-faktor ini dapat mempengaruhi faktor risiko yang ditetapkan. Misalnya, orang yang sedang stres mungkin terlalu banyak makan, mulai merokok atau merokok lebih banyak daripada yang seharusnya dilakukan (AHA, 2017). 2.2 Usia Umur atau usia adalah lamanya seseorang individu mengalami kehidupan sejak lahir sampai saat ini (Chaniago, 2002). Manurut Hurlock (1980) dalam Santrock (2011) Dewasa adalah individu yang telah menyelesaikan pertumbuhannya dan siap menerima 19 kedudukan dalam masyarakat bersama dengan orang dewasa lainnya. Hurlock juga membagi masa dewasa menjadi tiga tahapan: 2.2.1 Dewasa Awal. Masa dewasa dini dimulai pada umur 18 tahun sampai kira-kira umur 40 tahun. Saat perubahan-perubahan fisik dan psikologis yang menyertai berkurangnya kemampuan reproduktif. Adapun perkembangan fisik, kognitif dan sosioemosi pada masa ini yaitu: 2.2.1.1 Perkembangan fisik. Puncak performa fisik sering diraih antara usia 19 hingga 26 tahun. Dalam periode ini juga terdapat bahaya tersembunyi – kebiasaan kesehatan yang buruk sering terbentuk di masa ini. Menuju masa dewasa awal, penurunan dalam performa fisik juga mulai terdeteksi pada sebagian besar individu. Dari segi kesehatan, angka kematian individu dalam masa beranjak dewasa dua kali lipat lebih besar dari remaja. Sebagian besarnya adalah laki-laki. Meskipun angka kematiannya tinggi, individu-individu dalam masa beranjak dewasa mengalami masalah kesehatan kronis lebih sedikit. Banyak dari mereka memiliki kebiasaan buruk terkait kesehatan yang akan mempengaruhi kesehatan mereka di masa nanti. Dari segi pola makan, obesitas menjadi sebuah masalah yang serius, 33 persen orang amerika kelebihan berat badan hingga berisiko mengalami gangguan kesehatan. Hereditas, jeptin, dan set point, dan factor lingkungan berpengaruh pada obesitas. Kebanyakan diet tidak bertahan hingga jangka panjang. Bagi yang berhasil sampai jangka panjang, itu karena mereka juga melakukan olahraga. Olahraga yang dilakukan secara cukup dan teratur dapat memberi keuntungan fisik maupun psikologis. 20 Dari segi kebiasaan penyalahgunaan obat, pada usia pertengahan dua puluhan sering terjadi penurunan penggunaan obat. Mabuk-mabukan di antara mahasiswa masih menjadi perhatian utama dan dapat menyebabkan mahasiswa bolos kuliah, bermasalah dengan polisi, dan melakukan hubungan seks tanpa pelindung. Alkoholisme adalah gangguan yang merusak kesehatan dan relasi social individu. Beberapa orang dewasa muda merokok. Kebanyakan orang dewasa ingin berhenti tapi terhambat oleh rasa ketagihan mereka terhadap nikotin. 2.2.1.2 Seksualitas. Masa beranjak dewasa adalah waktu ketika kebanyakan individu aktif secara seksual dan akan menikah. Orang dalam masa beranjak dewasa melakukan hubungan seks dengan lebih banyak orang dewasa muda, tapi frekuensi mereka berhubungan seks lebih jarang. Juga, seks bebas lebih sering terjadi ketika beranjak dewasa daripada dewasa muda. Dalam survei seks di Amerika tahun 1994, kehidupan seksual orang dewasa amerika digambarkan lebih konservatif dari yang dibayangkan. Preferensi seksual individu kemungkinan besar adalah hasil dari kombinasi yang dibayangkan. Preferensi seksual individu kemungkinan besar adalah hasil dari kombinasi factor genetis, hormonal, kognitif, dan lingkungan. Dengan maraknya seks bebas maka banyak bermunculan kejadian Infeksi Menular Seksual (IMS) terutama lewat kontak seksual. IMS. 2.2.1.3 Perkembangan kognitif. Menurut Piaget (dalam Santrock, 2011), berpikir formaloperasional, yang dimulai dari usia 11 hingga 15 tahun, adalah tahap kognitif yang terahir. Meskipun jika dilihat dari 21 segi kuantitas jumlah pengetahuan orang dewasa lebih besar dari remaja, secara kualitatif tahap perkembangan kognitif orang dewasa tidak berbeda dari remaja. Beberapa ahli menyatakan bahwa di masa dewasa muda, idealism yang terdapat pada tahap formal operasional mengalami kemunduran, kemudian digantikan dengan pikiran yang lebih realistis dan pragmatis. Beberapa ahli mengusulkan adanya tahap kognitif kelima yaitu pemikiran postformal. Puncak kreativitas diraih di masa dewasa, seringkali di usia empat puluhan, Setelah itu menurun. Meskipun demikian, terdapat variasi ekstensif individu untuk hasil kreatif rentang hidup seseorang. 2.2.1.4 Karier dan pekerjaan. Banyak anak-anak yang memiliki fantasi mengenai karier yang ideal. Di akhir usia belasan tahun dan awal dua puluhan, pemikiran karier mereka sudah lebih serius. Di awal hingga pertengahan dua puluhan, ada banyak individu yang telah menyelesaikan pendidikan atau pelatihannya dan memulai sebuah karier. Di sisa masa dewasa awal, mereka berusaha memulai dan meniti karirnya. Damon berpendapat bahwa terlalu banyak individu belum menemukan jalan dan tujuan dalam perkembangan karier mereka. Ia menyimpulkan bahwa banyak individu terlalu sering hanya focus pada tujuan jangka pendek dan tidak mengeksplorasi gambaran besar dan jangka panjang tentang apa yang ingin mereka lakukan dalam hidup. 2.2.1.5 Stabilitas dan perubahan emosi. Kaitan antara tempramen masa kanak-kanak dan kepribadian orng dewasa bisa bervariasi, tergantng pada konteks pengalaman individual. Level aktivitas dimasa kanak-kanak awal berkaitan dengan sifat yang ramah di masa dewasa muda. 22 Dibandingkan remaja, orang yang telah mencapai dewasa muda memiliki suasana hati yang tidak mudah berubah-ubah, cenderung lebih bertanggung jawab dan lebih jarang terlihat dalamtindakan-tindakan berisiko. Pada beberapa kasus, beberapa dimensi dari temperament di masa kanak-kanak berhubungan dengan masalah-masalah di masa dewasa awal. Ada tiga dimensi yang menjadi karakteristik keekatan pada orang dewasa: kelekatan yang aman, kelekatan yang menghindar, dan kelekatan pencemas. Gaya kelekatan dimasa dewwasa berkaitan dengan sejumlah pola relasi dan hasil perkembangan. Sebagai contoh, orang dewasa yang punya kelekatan aman sering kali menunjukkan pola relasi yang lebih positif dibandingkan orang dewasa yang punya kelekatan tidak aman. Di samping itu, orang dewasa yang mengembangkan kelekatan menghindar dan pencemas cenderung lebih depresif dibandingkan prang dewasa yang punya kelekatan aman. 2.2.1.6 Ketertarikan, cinta, dan relasi dekat. Kebaiasaan mendahului terjadinya relasi dekat. Seoramg individu suka berhubungan dengan orang yang serupa dengannya. Persamaan dalam atribut-atribut kepribadian mungkin secara khusus penting dalam sebuah relasi yang berhasil. Ketertarikan fisik biasanya paling penting dalam awal suatu relasi, dan kriteria untuk ketertarikan fisik dapat bervariasi di berbagai budaya dan sejarah waktu yang berbeda. Tipe-tipe cinta yang berbeda mencakup persahabatan, cita romantic, cinta afektif, dan cinta sempurna. Persahabatan memiliki peran yang penting dalam perkembangan orang dewasa khususnya dalam konteks dukungan emosional. Cinta romantis juga disebut cinta gairah, mencakup hasrat, seksualitas, dan campuran emosi, yang tidak semuanya 23 positif. Cinta afektif juga disebut cinta karena kedekatan, biasanya menjadi lebih penting ketika relasi semakin matang. Berakhirnya relasi akrab dapat menjadi sebuah peristiwa yang traumatis, namun pada beberapa individu, pengalaman ini dapat menimbulkan kebahagiaan dna perkembangan pribadi. Bagi sebagian besar individu, berakhirnya percintaan itu menyakitkan dan melibatkan emosi yang intens. 2.2.1.7 Gaya hidup. Kini, hidup sendirian telah menjadi gaya hidup yang semakin banyak kita jumpai. Salah satu keuntungan dari hidup sendirian adalah otonomi. Adapun tantangan yang dihadapi orang dewasa yang hidup sendirian biasanya berkaitan dengan keintiman, kesepian, dan menemukan identitas yang positif di tengah masyarakat yang berorientasi pada perkawinan. Di Amerika Serikat, usia pernikahan individu semakin lama semakin meningkat. Terlepas dari penurunaj jumlah angka pernikahan, sebagian besar orang memilih untuk menikah. Keuntungan pernikahan adalah tercapainya kesehatan fisik dan mental yang lebih baik dan kehidupan yang lebih panjang Jumlah angka perceraian di amerika serikat meningkat di abad 20 namun mulai menurun sejak 1980 an. Perceraian bersifat kompleks dan emosional. Baik pria maupun wanita yang bercerai bisa mengalami kecemasan, dan kesulitan memulai relasi baru. Ketika orang dewasa menikah lagi, oang dewasa pria cenderung melakukannya lebih cepat disbanding orang dewasa wanita. Menikah lagi memberikan keuntungan juga masalah kepada orang dewasa. Keluarga yang terbentuk karena pernikahan lagi lebih tidak stabil dibandingkan pernikahan pertama dna orang dewasa yang menikah lagi 24 memiliki kesehatan mental yang lebih rendah dibandingkan orang dewasa di pernikahan pertama, meskipun menikah kembali bisa memperbaiki status finansial (terutama wanita). Keluarga tiri terbentuk dalam berbagai bentujk dan ukuran. 2.2.2 Dewasa Menengah. Masa dewasa madya dimulai pada umur 40 tahun sampai pada umur 60 tahun, yakni saat baik menurunnya kemampuan fisik dan psikologis yang jelas Nampak pada setiap orang. Adapun perkembangan fisik, kognitif dan sosioemosi pada masa ini yaitu: 2.2.2.1 Perkembangan fisik. Perubahan fisik di usia paruh baya berlangsung secara bertahap. Factor-faktor genetic dan gaya hidup memainkan peran penting dalam menentukan apakah dan kapankah penyakit krnik akan muncul. Perubahan-perubahan fisik yang terjadi dimasa dewasa menengah dapat mencakup perubahan yang terlihat secara jelas dalam penampilan fisik (kerutan, bercak penuaan); ketinggian (menurun) dan berat tubuh (meningkat); kekuatan, persendian, dan tulang; penglihatan dan pendengaran; system kardiovaskuler; paru-paru; dan tidur. Di usia paruh baya, frekuensi kecelakaan menurun dan individu sudah tidak terlalu mudah terkena flu dan alergi. Penyakit-penyakit kronis yang jarang muncul di masa dewasa awal, meningkat di masa dewasa menengah, den menjadi lebih umum di masa dewasa akhir. Artritis menjadi penyakit kronis di usia pertengahan, diikuti dengan hipertensi. Pria lebih banyak mederita gangguan kronis yang fatal. Sementara wanita menderita gangguan yang tidak ftal. Fungsi system kekebalan tubuh juga menurun seiring dengan bertambahnya usia tekanan emosional cenderung menjadi factor penting 25 yang menyebabkan penyakit kardiovaskular. Orang yang hidup dalam kondisi stress yang kritis cenderung untuk merokok, makan berlebihan, dan tidak berolahraga. Semua tingkah laku yang berkaitan dengan stress ini berkaitan dengan penyakit kardiovaskular. Budaya memainkan peran penting dalam penyakit serangan jantung. Di masa dewasa menengah, penyakit kronis adalah penyebab utama kematian. Sebelumnya penyakit kardiovaskular adalah penyebab utama kematian di masa paruh baya. Tapi sekarang, kanker menjadi penyebab utama kematian pada usia ini 2.2.2.2 Seksualitas. Climacteric adalah suatu transisi di usia paruh baya dimana terjadi kemunduran dalam fertilitas. Mayoritas wanita tidak mengalami masalah-masalah fisik atau psikologis yang berkaitan dengan menopause yang biasanya terjadi di usia akhir 40-an dan awal 50-an. Meskipun demikian menopause adalah peristiwa yang penting karena menopause menandai berakhirnya kemampuan memperoleh anak. Hormone Replacement Therapy (HRT) dapat menambah menurunnya level hormone reproduktif yang dihasilkan oleh ovarium. HRT terdiri dari berbagai bentuk estrogen dan biasanya progestin. Fakta yang ada menyatakan bahwa penggunaan HRT dalam jangka-panjang perlu dievaluasi kembali secara serius. Pria tetap mampu memiliki anak di usia paruh baya, meskipun level testosterone mereka menurun. Menopause pria, seperti penurunan estrogen yang dramatis pada wanita, tidak terjadi. Perilaku seksual menjadi jarang di masa dewasa menengah dibandingkan di masa dewasa awal. 2.2.2.3 Perkembangan kognitif. Menurut Horn, crystalized intelligence (akumulasi dari informasi dan keterampilan) akan terus meningkat di usia paruh baya. Sementara fluid intelligence (kemampuan 26 melakukan penalaran abstrak) akan menurun. Keempat level tertinggi (perbendaharaankata, memori verbal, penalaran induktif, dan orientasi special) terjadi di usia paruh baya. Analisis baru-baru ini memperlihatkan adanya variasi individual di dalam kemampuan intelektual di masa usia paruh baya dan variasi individual di dalam kemampuan intelektual di masa usia paruh baya dan bahwa variasi pada sejumlah kemampuan tertentu lebih dapat memprediksikan kemunduran kognitif di masa dewasa akhir dibandingkan variasi di sejumlah kemampuan lainnya. Salthouse berargumen bahwa penurunan jumlah fungsi kognitif dimulai di masa dewasa awal dan berlanjut sampai usia 50-an.penurunan di beberapa aspek keberfungsian neurobiologis yang mungkin berhubungan dengan fungsi kognitif terkait usia baru-baru iniberhasil ditemukan. 2.2.2.4 Karier, pekerjaan, dan waktu luang. Bagi sebagian besar individu, usia setengah baya adalah masa bagi seseorang untuk melakukan refleksi, penilaian, dan evaluasi terhadap pekerjaannyadaat ini dan bagaimana rencananya di masa yang akan datang. Salah satu isu penting adalah apakah individu akan melanjutkan mengerjakan tipe pekerjaan seperti yang mereka ingin lakukan atau berganti pekerjaan atau karier. Pada pekerja yang saat ini berada di usia pertengahan menghadapi tantangan seperti globalisasi di dalam dunia kerja, perkembangan teknologi informasi yang cepat, pengecilan ukuran organisasi, pension dini, keprihatinan mengenai pensiunn dan perawatan kesehatan. Pekerjaan atau perubahan karier yang terjadi pada usia paruh baya dapat memotivasi diri atau menjadi tekanan bagi individu. Secara khusus, waktu luang merupakan hal yang penting bagi individu paruh baya karena di masa ini terjadi 27 perubahan fisik dan individu juga perlu mempersiapkan diri agar menjadi pension yang aktif. 2.2.2.5 Agama dan makna hidup. Agama merupakan dimensi yang penting bagi sebagian besar kehidupan orang Amerika. Wanita menunjukkan minat terhadap agama yang lebih kuat dibandingkan pria. Meskipun demikian kita juga perlu memperhatikan perbedaan individu di dalam hal minat agama. Dalam beberapa kasus, agama dapat memiliki kaitan negative dengan kesehatan fisik. Hal ini misalnya kultus atau sekte agama mencegah individu untuk memperoleh perawatan medis. Dalam agama besar, agama biasanya memperlihatkan hubungan positif atau tidak memiliki hubungan dengan kesehatan fisik. Agama dapat memainkan peran penting di bagi individu untuk mengatasi masalah-masalah yang dihadapi. 2.2.2.6 Stabilitas dan perubahan. Model kepribadian kumulatif menyatakan bahwa susia, kepribadian menjadi lebih stabil. Perubahan sifat kepribadian terjadi lebih banyak di masa dewasa awal dibandingkan di masa dewasa menengah dan akhir, akan tetapi sejumlah aspek kepribadian terus berubah setelah masa dewasa awal. Perubahan sifat kepribadian selama masa dewasa terjadi dalam arah yang positif. Merefleksikan kematangan social. Di level individu, perubahan kepribadian sering kali dikaitkan dengan pengalaman hidup yang berkaitan dengan periode perkembangan tertentu. Beberapa orang lebih banyak berubah dibandingkan orang yang lain. 28 2.2.2.7 Relasi akrab. Cinta afektif meningkat di usia paruh baya, khususnya pernikahan yang telah berlangsung selama bertahun-tahun. Mayoritas orang dewasa di usia pertengahan yang menikah menyatakan bahwa pernikahan mereka itu baik atau sempurna. Para peneliti baru-baru ini menemukan bahwa bahaya perceraian di masa kehidupan paruh baya bisa jadi lebih sedikit dan tidak begitu intens dibandingkan perceraian yang terjadi di masa dewasa muda. Dibandingkan menurunkan kepuasan pernikahan seperti yang diperkirakan oleh banyak prang, sindrom empty nest dapat meningkatkan kepuasan pernikahan pada kebanyakan orang tua. Jumlah ornag dewasa muda yang kembali ke rumah dan hidup bersama dengan orang tuanya juga ikut bertambah. Beberapa orang dewasa muda tidak mennggalkan rumah orang tua mereka hingga usia pertengahan atau akhir 20-an karena mereka tidak mampu menyokong kebutuhan finansial mereka sendiri. Berkaitan dengan keluarga, relasi di antara saudara kandung terus berlangsung sepanjang hidup. Beberapa diantara mereka memiliki relasi yang dekat, sementara yang lain berjarak. Persahabatan terus berjalan sebagai hal yang penting di usia paruh baya. 2.2.3 Dewasa Akhir. Masa dewasa lanjut- senescence, atau usia lanjut dimulai pada umur 60 tahun sampai kematian. Pada waktu ini baik kemampuan fisik maupun psikologis cepat menurun, tetapi teknik pengobatan modern, serta upaya dalam hal berpakaian dan dandanan, memungkinkan pria dan wanita berpenampilan, bertindak dan berperasaan seperti kala 29 mereka masih lebih muda. Adapun perkembangan fisik, kognitif dan sosioemosi pada masa ini yaitu: 2.2.3.1 Perkembangan fisik. Seiring dengan bertambahnya usia, berat dan volume otak mulai menyusut. Di samping itu, di masa dewasa pertengahan dan dewasa akhir, secara keseluruhan terjadi kemunduran dari fungsi system saraf. Meskipun demikian, akhir-akhir ini para peneliti menemukan bahwa orang lanjut usia dapat menghasilkan neuron-neuron baru. Dan paling tidak sampai usia tujuh puluhan, masih mampu menghasilkan dendrit-dendrit baru. Otak yang menjadi tua tersebut masih dapat mempertahankan plastisitas dan sifat adaptifnya. Sebagai contoh, otak ini dapat mengkompensasi kerusakan di sejumlah area di otak dengan mengalihkan tugas-tugasnya ke area lainnya. Berkurangnya lateraisasi bisa jadi mencerminkan kompensasi ini. Atau juga mencerminkan berkurangnya spesialisasi dari fungsi karena factor usia. Menurunnya fungsi kekebalan tubuh seiring dengan bertambahnya usia telah cukup banyak didokumentasikan. Olahraga dapat meningkatkan fungsi system kekebalan tubuh. Tanda-tanda palingjelas dari proses penuaan adalah kulit yang berkeriput serta bercak usia di kulit.ketika bertambah tua, seseorang menjadi lebih pendek. Setelah berusia 60 tahun, berat tubuh mereka berkurang karena jumlah otot menurun. Pergerakan orang lanjut usia juga menurun dalam berbagai tugas. Dalam perkembangan sensori terjadi penurunan ketajaman visual, penglihatan terhadap warna, dan persepsi kedalaman seiring bertambahnya usia khususnya setelah berusia >75 tahu. Lensa mata yang menguning, mengurangi kemampuan diferensiasi terhadap warna. Kemampuan melihat bagian tepi dari medan penglihatan juga berkurang. 30 Menurunnya fungsi penglihatan yang menyangkut silau ini merupakan ciri khas untuk orang-orang berusia 75 tahun atau lebih, dan bahkan lebih parah lagi pada orang-orang berusia 85 tahun keatas. Tiga penyakit yang mengganggu penglihatan mata orang dewasa adalah katarak, glukoma, dan generasi macular. Berkurangnya pendengaran dapat dimulai di usia pertengahan namun hal ini menjadi parah hingga akhir masa dewasa. Alat bantu dengar dapat mengurangi masalah-masalah pendengaran bagi banyak orang lanjut usia. Penciuman dan cita rasa dapat menurun. Meskipun penurunan minimal dapat terjadi pada orang lanjut usia yang sehat. Perubahan-perubahan dalam sensitivitas terhadap sentuhan yang berkaitan dengan proses penuaan, belum menjadi masalah bagi sebagian besar orang lanjut usia. Sensitivitas terhadap rasa sakit menurun di masa dewasa akhir. Gangguan kardiovaskuler meningkat di masa dewasa akhir. Tekanan darah tinggi yang terus terjadi harus disembuhkan untuk mengurangi resiko terjadinya stroke, serangan jantung, dan penyakit ginjal. Kapasitas paru-paru menurun seiring dengan bertambahnya usia, namun orang lanjut usia dapat meningkatkan fungsi paru-paru mealui latihan memperkuat diafragma 2.2.3.2 Seksualitas. Proses penuaan di masa dewasa akhir juga melibatkan sejumlah perubahan dalam performa seksual, terutama pada pria dibandingkan wanita. Meskipun demikian, hingga kini, batas untuk aktivitas seksual belum diketahui. 2.2.3.3 Kesehatan. Seiring dengan bertambahnya usia, kemungkinan terkena penyakit cenderung meningkat. Penyakit-penyakit kronis jarang terjadi di masa dewasa awal, meningkat di 31 masa dewasa pertengahan dan menjadi lebih umum di masa dewasa akhir. Penyakit kronis yang paling umum di masa dewasa akhir adalah artritis. Hampir tiga perempat orang-orang lanjut usia meninggal karena penyakit jantung, kanker, atau stroke. Osteoporosis adalah factor utama yang menyebabkan banyak orang lanjut usia berjalan dengan menggunakan alat bantu; secara khusus wanita rentan terhadap penyakit ini. Kecelakaan biasanya lebih banyak dialami oleh orang yang lebih tua dibandingkan orang yang lebih muda. Dalam hal olahraga, keuntungan-keuntungan olahraga telah didemonstrasikan secara jelas pada orang-orang lanjut usia. Olahraga aerobic dan angkat beban direkomendasikan pada orang dewasa jika secara fisik mereka mampu melakukannya. Terdapat kekhawatiran pada orang dewasa yang tidak memperoleh vitamin dan mineral secara memadai, khususnya pada wanita. Pembatasan kalori pada hewan dapat meningkatkan masa hidup hewan, namun belum diketahui apakah hal ini bekerja pada manusia. Pada manusia, kelebihan berat tubuh dikaitkan dengan meningkatnya angka kematian. Sebagian besar ahli nutrisi merekomendasikan keseimbangan yang baik dalam hal diet rendah lemak pada orang lanjut usia, meskipun diet rendah kalori yang ekstrem tidak direkomendasikan. Kontroversi yang ada adalah yang menyangkut vitamin C khsusnya anti oksidan dari vitamin C, vitamin E, dan beta karotin dapat memperlambat proses penuaan dan meningkatkan kesehatan pada orang lanjut usia. Riset belakangan ini menemukan kaitan antara vitamin B dengan performa kognitif yang positif pada lanjut usia. 32 2.2.3.4 Perubahan kognitif. Baltes dalam Santrock (2011) menekankan pembedaan antara mekanika kognitif (arsitektur neurofisiologis, termasuk otak) dan pragmatic (perangkat lunak berbasis budaya dan pikiran). Pada orang-orang lanjut usia, mekanika kognitif cenderung mengalami kemunduran dibandingkan pragmatic kognitif. Para peneliti telah menemukan bahwa dimensi sensori/ motor dan dimensi kecepatan pemrosesan cenderung mengalamikemunduran di usia lanjut. Baru-baru ini istilah fluid mechanics dan crystallized pragmatics sudah digunakan masing-masing untuk menjelaskan mekanika kognitif dan pragmatic kognitif. Beberapa perubahan dalam atensi terjadi di masa dewasa. Untuk atensi selektif, orang dewasa lanjut usia berjalan lebih buruk dibandingkan orang dewasa yang lebih muda secara keseluruhan; akan tetapi, ketika tugas-tugas yang diberikan sederhana dan latihan yang cukup diberikan, perbedaan usia yang terjadi menjadi lebih kecil. Demikian pula, untuk atensi terbagi, untuk tugas-tugas sederhana perbedaan usia dewasa yang terjadi juga kecil, tapi untuk tugas yang sulit, orang dewasa lanjut usia menunjukkan performa yang lebih buruk daripada orang dewasa yang lebih muda. Orang dewasa lanjut usia menunjukkan performa yang sama baiknya dengan orang dewasa yang lebih muda dalam ukuran sederhana dari astensi yang berkesinambungan, tidak begitu baik dalam tugas-tugas yang kompleks. Orang dewasa yang lebih muda memiliki memori episodik yang lebih baik daripada orang dewasa lanjut usia. Terkait dengan memori semantik, orang dewasa lanjut usia mengalami kesulitan lebih besar dalam mengingat informasi semantik, tapi mereka biasanya perlahan bisa mengingatnya. Para peneliti telah menemukan penurunan working memory dan 33 kecepatan pemrosesan pada orang dewasa lanjut usia. Orang dewasa lanjut usia lebih besar kemungkinannya untuk mengalami penurunan memori eksplisit dibandingkan memori implisit. Memori prospektif meliputi mengingat hal apa yang akan dilakukan di waktu mendatang, dan hubungan antara memori prospektif dan penuaan adalah hal yang rumit. Semakin banyak studi yang menemukan bahwa keyakinan orang tentang memori memainkan peran penting dalam performa memori mereka. Faktor nonkognitif seperti kesehatan, pendidikan, dan status sosial ekonomi berkaitan dengan memori pada orang dewasa lanjut usia. Pengambilan keputusan tetap terpelihara dengan baik pada orang dewasa lanjut usia. Kearifan adalah pengetahuan ahli tentang aspek praktis dari kehidupan yang memungkinkan penilaian yang sempurna tentang hal-hal yang penting. Baltes dan kolega-koleganya menemukan bahwa tingkat kearifan yang tinggi adalah hal yang jarang, kerangka waktu remaja akhir dan masa dewasa awal adalah jendela utama munculnya kearifan, faktor-faktor selain usia juga penting untuk berkembangnya kearifan, dan faktor-faktor terkait kepribadian adalah prediktor kearifan yang lebih baik dibandingkan faktor-faktor kognitif seperti inteligensi. Sternberg berargumen bahwa kearifan meliputi baik aspek akademis dan praktis dari inteligensi. Teori keseimbangannya menekankan pada pembuatan keputusan yang kompeten yang berhubungan dengan kepentingan diri, kepentingan pihak lain, dan konteks untuk menciptakan hal yang baik bagi semua pihak Generasi-generasi berikutnya di Amerika sudah terdidik lebih baik. Pendidikan berkorelasi secara positif dengan skor tes inteligensi. orang dewasa lanjut usia bisa kembali mengenyam pendidikan untuk berbagai alasan. Generasi-generasi selanjutnya sudah memiliki pengalaman pkeraan 34 yang mencakup penekanan yang lebih kuat pada pekeriaan yang berorientasi kognitif. Meningkatnya penekanan pada pem informasi dalam pekeraan dapat meningkatkan kemampuan intelektual individu. Kesehatan yang baru berhubungan dengan performa tes inteligensi yang menurun pada orang dewasa lanjut usia. Latihan dan olahraga dihubungkan dengan keberfungsian kognitif yang lebih tinggi pada orang dewasa lanjut usia. Para peneliti menemukan bahwa orang-orang lanjut usia yang terlibat dalam aktivitasaktivitas kognitif, khususnya aktivitas yang menantang, memiliki fungsi kognitif yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak menggunakan keterampilan kognitifnya. Terdapat dua kesimpulan utama yang diperoleh dari penelitian mengenai pelatihan keterampilan kognitif pada orang-orang lanjut usia: (1) Pelatihan dapat meningkatkan keterampilan kognitif orang-orang lanjut usia, dan (2) di masa dewasa akhir terjadi sejumlah kemunduran dalam hal kekenyalan. Baru-baru ini, terdapat perhatian terhadap neurosains kognitif proses menjadi tua yang berfokus kaitan antara usia, otak, dan fungsi kognitif. Bidang ini terutama mengandalkan FMRI dan PET untuk mengukur fungsi otak ketika individu terlibat dalam tugas-tugas kognitif Salah satu penemuan yang paling konsisten dalam bidang ini adalah penurunan dalam fungsi bagian tertentu di korteks prefrontal pada orang dewasa lanjut usia dan kaitan antara penurunan ini dan kinerja yang menurun untuk penalaran kompleks, memori kerja, dan memori episodik. 2.2.3.5 Perkembangan Bahasa. Bagi banyak individu, pengetahuan mengenai kata-kata dan makna kata terus tidak mengalami perubahan atau bahkan mengalami peningkatan di masa dewasa akhir. Namn, beberapa penurunan keterampilan berbahasa bisa terjadi dalam penggunaan 35 kata-kata untuk berkomunikasi, memahami pidato, keterampilan fonologis, dan beberapa aspek diskursus. Hal ini merupakan konsekuensi dari kemunduran dalam pendengaran atau memori kecepatan pemrosesan informasi, atau penyakit. 2.2.3.6 Pekerjaan dan pension. Kini, persentase laki-laki berusia 65 tahun ke atas yang terus bekerja purna-waktu, lebih sedikit dibandingkan diawalabad ke-20. Perubahan yangpenting dalam pola kerja orang-orang lanjut usia ini adalah meningkatnya pekerjaan paruh-waktu. Beberapa individu terus melanjutkan kehidupan dengan produktvitas kerja yang keras sepanjang masa dewasa akhir. Pilihan untuk pensiun bagi para pekerja lanjut usia merupakan sebuah gejala yang muncul di akhir abad ke-20 di Amerika Serikat. Jalan yang ditempuh individu-individu ketika mereka memasuki masa pensiun pada masa sekarang lebih kabur dibandingkan di masa lalu. Individu yang paling baik menyesuaikan diri dalam masa pensiun adalah individu yang sehat, punya penghasilan yang cukup, aktif, mendapatkan pendidikan yang lebih baik, punya jaringan sosial teman dan keluarga yang luas, dan sudah puas dengan hidup mereka sebelum mereka pensiun. 2.2.3.7 Perubahan mental. Depresi sering disebut juga "demam umum" dari gangguan mental. Meskipun demikian mayoritas orang-orang lanjut usia yang memilik gejala-gejala depresi tidak pernah menerima penanganan kesehatan mental. Demensia adalah sebuah istilah umum yang dikenakan untuk semua gangguan neurologis yang gejala utamanya meliputi kemunduran fungsi mental. Penyakit alzheimer adalah jenis demensia yang paling banyak dijumpai. Kerusakan otak yang 36 bersifat progresif, tidak dapat dipulihkan kembali ini ditandai oleh memburuknya memori, penalaran, bahasa, dan bahkan fungsi-fungsi fisik, secara bertahap. Usahausaha khusus dilakukan untuk menemukan penyebab dari penyakit Alzheimer dan caracara yang efektif untuk menanganinya Bertambahnya amyloid plaques dan neuro tangles pada pasien-pasien Alzheimer dapat fibrillary menjadi kunci yang penting untuk meningkatkan pemahaman kita mengenai penyakit tersebut. Penyakit alzheimer melibatkan kemunduran yang bertahap dan progresif, yang ditandai oleh defisiensi asetilkolin yang mempengaruhi memori. Selain itu, pada penyakit alzheimer, otak mengalami penyusutan dan kemunduran dalam bentuk plaques dan tangles, Salah satu hal yang menjadi perhatian khusus adalah bagaimana cara merawat para pasien Alzheimer dan beban yang dialami oleh para pengasuhnya. Disamping penyakit alzheimer, jenis lain dari demensia adalah multi-infarct dementia dan penyakit parkinson. Beberapa kemunduran dan keterbatasan fisik yang menandai perkembangan di masa dewasa akhir berkontribusi terhadap munculnya penghayatan bahwa dirinya kerentanan dan munculnya perasaan takut diantara orang-orang lanjut usia. Hampir seperempat dari orang- orang lanjut usia menyatakan bahwa mereka memiliki ketakutan dasar akan menjadi korban dari kejahatan. Dibandingkan para laki-laki lanjut usia, para perempuan lanjut usia lebih sering menjadi korban atau mengalami kekerasan. 2.2.3.8 Agama. Banyak orang lanjut usia menjadi pemimpin spiritual di tempat ibadah dan komunitas mereka. Minat religius meningkat di usia tua dan hal ini berkaitan dengan rasa kesejahteraan hidup di usia lanjut. 37 2.2.3.9 Kepribadian, diri, dan masyarakat. Kepribadian yang penuh hati-hati dan ramah meningkat di masa dewasa akhir. Tingkat kehati-hatian, ekstraversion, dan keterbukaan terhadap pengalaman, semakin tinggi tingkat neurotisme, afeksi negatif, pesimisme, dan pandangan negatif terhadap kehidupan terkait dengan kematian dini di masa dewasa akhir. Dalam sebuah studi berskala-besar, ditemukan bahwa harga-diri cenderung meningkat hampir di seluruh masa dewasa dan kemudian menurun di usia tujuhpuluhan dan delapan puluhan. Penelitian lebih jauh diperlukan untuk inenguji benar-tidaknya perubahan perkembangan dalam hal harga-diri. Stabilitas pengharga-diri cenderung menurun di antara orang-orang lanjut usia. Stabilitas penghargaan diri menurun pada orang lanjut usia. Possible selves adalah apa yang mungkin terjadi pada seseorang, apa yang diinginkannya, dan apa yang mereka takutkan nantinya. Possible selves berubah selama masa dewasa akhir, dan terkait dengan keterlibatan dalam berbagai aktivitas dan harapan hidup yang lebih lama Perubahan pada jenis penerimaan-diri terjadi selama masa dewasa sejalan dengan penerimaan diri yang ideal dan yang sebenarnya menurun sesuai usia, dan penerimaan terhadap masa lalu meningkat. Sebagian besar orang lanjut usia mempertahankan kendali diri, meskipun regulasi-diri dapat berbeda sesuai domain. Sebagai contoh, dibandingkan orang-orang muda, orang lanjut usia memperlihatkan regulasi-diri yang lebih rendah dalam bidang fisik. Ageisme adalah penilaian terhadap orang lain karena usianya. terlalu banyak stereotip negatif orang lanjut usia yang terus-menerus ada. Isu-isu kebijakan sosial dalam masyarakat yang menua mencakup status ekonomi dan ketersediaan sistem Jaminan Sosial, asurans kesehatan, perawatan bagi orang jompo, dan ketidadkadilan 38 generasional. Perhatian yang utama adalah orang lanjut usia yang hidup dalam kemiskinan. Tingkat kemiskinan terutama tinggi pada wanita lanjut usia yang tinggal sendiri serta orang lanjut usia dari etnik minoritas. Kebanyakan orang lajut usia hidup dalam masyarakat, bukan di institusi Hampir dua pertiga orang lanjut usia tinggal dengan anggota keluarga. orang lanjut usia cenderung tidak memiliki komputer di tempat tinggalnya dan kurang menggunakan Internet daripada orang yang lebih muda, namun orang lanjut usia merupakan segmen pengguna Internet dengan pertumbuhan terbesar. 2.2.3.10 Relasi keluarga dan social. Pria lanjut usia lebih banyak yang menikah daripada wanita lanjut usia. Masa pensiun mengubah gaya hidup pasangan sehingga memerlukan adaptasi. Orang-orang lanjut usia yang menikah sering kali lebih bahagia dibandingkan orang-orang lanjut usia yang tidak menikah. Bagi orang-orang lanjut usia, perceraian memiliki konsekuensi sosial, finansial, dan fisik.. Kini semakin banyak orang lanjut usia yang hidup panjang dan sehat, yang menikah kembali. Beberapa di antara mereka merasakan tekanan negatif sehubungan dengan keputusan mereka untuk menikah kembali, meskipun demikian sebagian besar anak-anak dewasa mendukung keputusannya ini. Kini jumlah orang lanjut usia yang hidup bersama tanpa menikah juga bertambah banyak. Secara khusus orang-orang lanjut usia menyukai sentuhan dan belaian untuk dijadikan bagian dari relasi seksualnya. Hampir 80 persen orang-orang lanjut usia yang tinggal bersama anak-anaknya, yang banyak di antaranya telah memasuki usia paruh-baya. Lambat laun, karakteristik yang terdapat pada orang tua dan anak-anak dewasa semakin bervariasi. Anak perempuan 39 dewasa cenderung lebih berperan dalam melayani orang tua yang telah lanjut usia daripada anak laki-laki Peran penting yang bisa dilakukan oleh anak-anak yang telah dewasa adalah mengoordinasi dan mengawasi layanan terhadap orang tua yang mengalami kemunduran. Ambivalensi dapat mengkarakteristikkan relasi anak yang telah dewasa dengan orang tua yang telah lanjut usia. Karena lama hidup manusia meningkat, kini jumlah kakek-nenek dan kakek-nenek buyut juga lebih banyak. Salah satu kontribusi yang diberikan oleh kakek-nenek buyut adalah yang menyangkut sejarah keluarga. Sebuah studi penelitian menemukan bahwa orang-orang muda memiliki keterlibatan lebih tinggi dengan kakek-nenek dibandingkan dengan kakek nenek buyut. Terdapat lebih banyak kontinuitas daripada perubahan dalam persahabatan di antara orang lanjut usia. Dukungan sosial berkaitan dengan meningkatnya kesehatan fisik dan mental pada orang orang lanjut usia. Orang-orang lanjut usia yang berpartisipasi di dalam organisasi cenderung hidup lebih panjang dipandingkan rekan-rekannya yang tingkat partisipasinya rendah Orang-orang lanjut usia seringkali memiliki ikatan sosial yang tidak mendalam namun memiliki motivasi yang kuat untuk meluangkan waktu menjalin relasi dengan kawan-kawan dekat dan anggota keluarga yang menyenangkan. Altruisme berkaitan dengan usia yang panjang. Menjadi sukarelawn berkaitan dengan kepuasan hidup yang lebih tinggi, berkurangnya depresi dan kecemasan, kesehatan fisik yang lebih baik serta afek yang lebih positif dan kurang negatif. 40 2.2.3.11 Etnisitas, gender, dan budaya. Orang lanjut usia etnis minoritas menghadapi beban khusus, yakni mereka harus menghadapi beban ganda yang menyangkut ageism dan rasisme. Meskipun demikian, besarnya beban ganda yang dialami oleh minoritas orang-orang berusia lanjut ini cenderung bervariasi. Terdapat bukti yang kuat bahwa seiring dengan bertambahnya usia, laki-laki cenderung mengembangkan sifat yang lebih feminin (mengasuh, sensitif dibandingkan kecenderungan perempuan untuk mengembangkan sifat maskulin (asertif). Para perempuan lanjut usia menghadapi risiko ganda yang terkait dengan ageism dan seksisme. Secara historis, orang-orang lanjut usia di Cina dan Jepang sangat dihormati, namun kini status mereka bervariasi. Faktor-faktor yang memprediksikan status orang-orang lanjut usia di berbagai budaya dapat berkisar mulai dari pengakuan terhadap pengetahuan yang mereka miliki hingga keluarga besarnya. 2.2.3.12 Proses masa tua yang berhasil. Kini aspek-aspek positif dari orang lanjut usia semakin banyak dipelajari. Faktorfaktor yang berkaitan dengan proses menjadi tua yang berhasil meliputi gaya-hidup yang aktif, keterampilan penanggulangan masalah yang positif, relasi dan dukungan sosial yang baik, serta tidak adanya penyakit. Beberapa penelitian menyatakan bahwa seiring bertambahnya usia, maka kualitas hidup seseorang akan menjadi berkurang. Dalam penelitian Hamzah (2016), 100% pasien penderita gagal jantung usia non produktif mengalami kualitas hidup yang kurang dibandingkan penderita dengan usia produktif. Faridah & Dewintasari (2016) dalam 41 penelitiannya juga mengatakan bahwa penderita Diabetes mellitus usia non produktif memiliki kualitas hidup yang lebih kurang dibandingkan dengan penderita usia non produktif. Borqes et al (2013) dalam penelitiannya juga mengatakan bahwa terdapat korelasi antara usia dengan kualitas hidup pasien, semakin tua usia pasien maka kualitas hidup mereka semakin buruk (Barqes et al 2013). 2.3 Kualitas Hidup 2.3.1 Pengertian Kualitas Hiidup. World Health Organization (2017) mendefinisikan Quality of Life sebagai persepsi individu tentang posisi mereka dalam kehidupan dalam konteks sistem budaya dan nilai di mana mereka tinggal dan dalam kaitannya dengan tujuan, harapan, standar dan keprihatinan mereka. Ini adalah konsep luas yang dipengaruhi secara kompleks oleh kesehatan fisik seseorang, keadaan psikologis, kepercayaan pribadi, hubungan sosial dan hubungannya dengan fitur penting lingkungan mereka (WHO, 2107). Penelitian mengenai kualitas hidup pasien dengan gangguan kardiovaskuler sudah banyak dilakukan, salah satunya penelitian Yulianti et al mengenai “ Gambaran kualitas hidup pasien acute coronary syndrome di Poliklinik jantung RS Al-Islam Bandung” penelitian ini bertujuan menggambarkan kualitas hidup pasien SKA dengan metode deskriptif kuantitatif melalui pendekatan cross sectional pada 70 responden yang diambil secara consecutive sampling dengan instrumen seattle angina questionnare (SAQ) menunjukkan bahwa 50% responden memiliki keterbatasan fisik 42 sedang, 47% memiliki stabilitas anggina tidak berubah, 80% memiliki frekuensi angina sangat jarang, 67% mengungkapkan memuaskan terhadap pengobatan, dan 41% memiliki persepsi yang buruk terhadap penyakitnya serta disimpulkan bahwa 30% responden memiliki kualitas hidup yang rendah (Yulianti, N et al., 2012). 2.3.2 Faktor-Faktor Kualitas Hidup. Penelitian tentang kualitas hidup pada pasien dengan penyakit PJK di Indonesia sudah banyak dilakukan namun penelitian yang secara khusus menganalisis tentang faktor yang memengaruhi kualitas hidup pada pasien dengan PJK belum banyak dilakukan (Nuraeni, et al 2016). Beberapa artikel yang diteliti oleh Yaghoubi (2012), terdapat beberapa factor penting yang berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien gangguan kardiovaskular yaitu: 2.3.2.1 Jenis Kelamin. Peran jenis kelamin telah dianggap sebagai faktor efektif dalam sebagian besar penelitian yang diteliti (Yaghoubi, 2012). Menurut Yaghoubi, banyak penelitian mengenai kualitas hidup pasien Cardiovaskular menunjukkan hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dan kualitas hidup pasien, dengan kualitas hidup pria lebih baik dalam banyak aspek dibandingkan dengan wanita terutama pada fungsi fisik dan mental. Dalam penelitian Pudiarifanti (2015) mengenai “Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Gagal Jantung Kronik” mndapatkan bahwa perempuan memiliki tingkat emosional yang lebih baik daripada laki-laki. 43 2.3.2.2 Usia. Usia merupakan salah satu variabel penelitian yang menunjukkan hubungan yang signifikan dengan kualitas hidup pada sebagian besar penelitian, dengan bertambahnya usia, penurunan yang signifikan terjadi pada kualitas hidup pasien (Yaghoubi, 2012). Penelitian Quinten mengungkapkan fakta bahwa pasien dengan penyakit kronik terutama kanker memiliki kualitas hidup yang berbeda seiring dengan perubahan usia, pasien kanker pada usia muda memiliki masalah keuangan, fungsi social dan peran yang lebih buruk, sementara kelompok usia tua memiliki lebih banyak kehilangan nafsu makan (Quinten, 2015). 2.3.2.3 Pendidikan, pekerjaan dan status perkawinan. Status pendidikan yang lebih tinggi, memiliki pekerjaan, dan menikah memiliki hubungan yang signifikan dengan memperbaiki beberapa aspek dalam kualitas pasien jantung dalam beberapa penelitian (Yaghoubi, 2012). Penelitian lain yang dilakukan di Singapura menunjukkan hasil bahwa tingkat pendidikan dan depresi secara signifikan dapat memprediksi kondisi fisik pasien sedangkan umur, kecemasan dan depresi dapat memprediksi kesehatan mental pasien dengan penyakit jantung (Muhammad et al., 2014). 2.3.2.4 Latar belakang penyakit dan riwayat penyakit keluarga. Penelitian Yaghoubi yang mereview beberapa penelitian mengenai kualitas hidup pasien jantung menemukan fakta bahwa penderitaan beberapa penyakit yang melatar belakangi (Hipertensi, diabetes, hiperlipidemia) dan riwayat keluarga penyakit jantung pada beberapa penelitian yang diselidiki memiliki hubungan yang signifikan dengan 44 kualitas hidup pasien. Kondisi ini menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien yang signifikan. 2.3.2.5 Durasi penderitaan, frekuensi rawat inap. Durasi penyakit jantung yang diderita dan frekuensi rujukan atau frekuensi rawat inap merupakan faktor penting dalam sebagian besar penelitian yang memiliki hubungan signifikan dengan penurunan kualitas hidup pasien (Yaghoubi, 2012). 2.3.2.6 Faktor lain. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi kualitas hidup pasien jantung seperti kualitas tidur, merokok, pelatihan pasien yang tidak memadai mengenai penyakit mereka, metode pengobatan, fraksi ejeksi jantung, dan tingkat dukungan social (Yaghoubi, 2012). Nuraeni, et al (2016), menyimpulkan beberapa factor yang mempengaruhi kualitas hidup pada pasien penyakit jantung koroner, antara lain: 2.3.2.7 Cemas. Masalah psikososial yang dialami oleh pasien dengan penyakit kronis adalah cemas, depresi, kemarahaan, dan keputusasaan. Cemas dan depresi yang dialami oleh pasien PJK menurut Amin, Jones, Nugent, Rumsfeld, dan Spertus (2006) dapat terjadi karena diagnosis dokter tentang penyakit serius, status kesehatan yang memburuk, intervensi pengobatan, dan kekambuhan gejala yang berulang. Stres, cemas maupun depresi secara langsung dapat memengaruhi jantung. Berawal dari stimulasi sistem saraf simpatis kemudian akan meningkatkan heart rate (HR), kecepatan konduksi melalui AV node, dan kekuatan kontraksi atrial dan ventrikel jantung serta vasokonstriksi pembuluh darah yang akan mengaktifkan sistem renin angiotensin. 45 Kondisi tersebut akan meningkatkan kebutuhan supply oksigen di jantung, sedangkan pasien dengan PJK memiliki gangguan dalam aliran darah koroner dengan kata lain kebutuhan oksigen yang meningkat tersebut sulit untuk terpenuhi (Lewis, Heitkemper, & Dirksen, 2010; Monahan, Sands, Neighbors, Marek, & Green, 2007 dalam Nuraeni, et al 2016). Efek yang muncul akibat dari gangguan pemenuhan oksigenasi dapat berupa nyeri dada, sesak, intoleransi aktivitas dan meningkatkan pula stress ataupun kecemasan yang sudah dialami sebelumnya (Nuraeni, et al 2016) 2.3.2.8 Depresi. Depresi merupakan faktor yang memengaruhi yang paling signifikan terhadap kualitas hidup. Berdasarkan beberapa penelitian yang sudah dilakukan hal ini dapat terjadi salah satunya berkaitan dengan serotonin. Di dalam neuron keberadaan serotonin yang berikatan dengan reseptor serotonin dapat mengaktivasi sinyal kimiawi yang dipercaya dapat memengaruhi fungsi psikologis seseorang (pengaturan mood, hasrat seksual, tidur, nafsu makan) (Belmaker & Agam, 2008). Serotonin secara eksklusif disimpan dalam sirkulasi platelet di perifer (Markovitz & Matthews, 1991 dalam Sanner, 2011). PJK sangat erat kaitannya dengan injuri vaskuler, dan platelet akan melakukan agregasi dalam merespon hal ini termasuk didalamnya serotonin yang tersimpan dalam platelet (platelet serotonin). Platelet serotonin ini menstimulasi agregasi platelet lebih lanjut pada tempat injury tersebut dan berkontribusi terhadap perkembangan thrombosis (Libby & Théroux, 2005). Thrombosis yang terbentuk dapat menyebabkan sumbatan baru pada arteri koroner dan menimbulkan serangan baru pada penderita (Nuraeni, et al 2016). 46 2.3.2.9 Revaskularisasi jantung. Revaskularisasi adalah suatu tindakan membuka sumbatan yang terjadi pada pasien dengan PJK. Tindakannya dapat berupa terapi trombolitik, percutaneous coronary intervension (PCI) dan coronary artery by pass graft (CABG). Revaskularisasi merupakan faktor positif yang mampu meningkatkan kualitas hidup pasien PJK. Dengan terbukanya kembali aliran darah koroner hal ini dapat meningkatkan perfusi pada otot jantung sehingga dapat meningkatkan kembali cardiac output (CO) yang terganggu akibat gangguan kontraktilitas miokard. Peningkatan CO dapat meningkatkan aliran darah yang membawa oksigen dan nutrisi ke seluruh tubuh sehingga metabolisme dapat berjalan dengan baik lebih lanjut hal ini akan meningkatkan kemampuan fisik pasien, menurunkan frekuensi angina, meningkatkan persepsi yang baik terhadap penyakit, serta meningatkatkan kepuasaan terhadap pengobatan. Peningkatan dari parameter tersebut akan berpengaruh terhadap peningkatan skor kualitas hidup pasien. Namun demikian sumbatan dapat kembali terjadi pada pasien yang sudah menjalani terapi revaskularisasi jantung terutama pada pasien yang tidak menjalankan pola hidup sehat termasuk didalamnya ketidakmampuan dalam mencegah timbulnya cemas dan depresi. 2.3.3 Pengukuran Kualitas Hidup. Instrumen penilaian kualitas hidup secara garis besar dibagi menjadi 2 macam, yaitu instrumen umum (generic scale) yang digunakan untuk menilai secara umum mengenai kemampuan fungsional, ketidakmampuan, kekhatiran yang timbul akibat penyakit yang diderita dan instrumen khusus (spesific scale) yang digunakan untuk mengukur sesuatu 47 yang khusus dari penyakit, populasi tertentu atau fungsi yang khusus misal emosi (Tinartayu, 2015). Instrumen umum yang sering digunakan yaitu WHOQOL (World Health Organization Quality of Life) yang menilai kualitas hidup menggunakan 4 aspek yaitu: 2.3.3.1 Kesehatan fisik. Domain kesehatan fisik secara garis besar menjelaskan aspek-aspek yang berhubungan dengan kesehatan fisik. Domain ini, terdiri dari atas tujuh facet yaitu Pain and discomfort, Energy and fatigue, Sleep and rest, Activities, Medication, Work, dan Mobility. 2.3.3.2 Psikologi. Domain psikologis merupakan domain-domain yang terkait dengan kondisi psikologis seseorang yang mempengaruhi kualitas hidupnya. Domain ini terdiri atas enam facet yaitu Positive feelings, Thinking, learning, memory, concentration, Self-esteem, Body image and appearance, Negative feelings, Spirituality. 2.3.3.3 Hubungan social. Domain ini terdiri atas tiga facet yaitu Personal relationship, Social support, Sexual activity. 2.3.3.4 Lingkungan. Domain ini terdiri atas delapan facet yaitu Physical safety and security, Home environment, Financial resources, Health and social care (availability and quality), Opportunities for acquiring new information and skills, Participation in and 48 opportunities for recreation and leisure, Physical environment (pollution/ noise/ traffic/ climate), Transport. Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh WHO, ditemukan bahwa keempat domain kualitas hidup memiliki kontribusi yang signifikan pada kualitas hidup, dengan kata lain, domain-domain tersebut mempengaruhi kualitas hidup. Hal ini menunjukkan bahwa keempat domain tersebut harus seluruhnya diperhitungkan dalam mengukur kualitas hidup seseorang (WHO, 1998). Adapun kuesioner lainnya yang juga sudah teruji dalam mengukur kualitas hidup yaitu Short Form -36. SF-36 adalah salah satu instrumen pengukuran kualitas hidup secara khusus yang dapat digunakan pada berbagai macam kondisi ataupun penyakit kronis. SF – 36 merupakan suatu kuisioner yang berisikan 36 pertanyaan yang dikembangkan oleh para peneliti dari Universitas Santa Monica dan bertujuan untuk melakukan penilaian terhadap status kesehatan seseorang. Dari ke 36 pertanyaan yang ada merupakan penjabaran dari 8 aspek penilaian, yaitu (Ware & Sherbourne, 1992): 1) Kesehatan fisik secara umum 2) Keterbatasan peran akibat kesehatan fisik 3) Keterbatasan peran karena masalah emosional 4) Energi / kelelahan 5) Kesehatan mental emosional secara umum 6) Fungsi social 7) Rasa sakit seluruh tubuh 49 8) Pandangan kesehatan secara umum Dari kedeelapan dimensi tersebut dapat dikelompokkanmenjadi dua komponen besar yaitu komponen fisik dan komponen mental. Kuisioner SF-36 memiliki skor yang berkisar antara 0-100, dimana semakin tinggi skor menunjukkan semakin baiknya kualitas hidup (Kranciukaite & rastenyte, 2006) Metode untuk menentukan skoring dari tiap-tiap item pertanyaan di dalam kuesioner SF-36 adalah berdasarkan table referensi berikut ini: a. Menentukan skor dari jawaban tiap-tiap item pertanyaan sesuai dengan nomor. Dalam melakukan penghitungan terhadap skor kualitas hidup dengan menggunakan kuisioner SF – 36 digunakan daftar nilai seprti yang tertera dalam Tabel 2.1. Tabel: 2.1 Skor penilaian SF-36 Nomor Soal Respon kategori Nomor Pertanyaan 1, 2, 20, 22, 34, 36 1 2 3 4 5 100 75 50 25 0 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 1 2 3 0 50 100 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 1 2 0 100 21, 23, 26, 27, 30 1 2 3 4 5 6 100 80 60 40 20 0 50 Nomor Soal Respon kategori Nomor Pertanyaan 24, 25, 28, 29, 31 1 2 3 4 5 6 0 20 40 60 80 100 32, 33, 35 1 2 3 4 5 0 25 50 75 100 Sumber: RAND, 2009 b. Sementara itu untuk skor akhir dilakukan penghitungan nilai rata – rata dari setiap pertanyaan yang mewakili suatu dimensi tertentu (fungsi fisik, peranan fisik, peranan emosi, kesehatan jiwa, energi, fungsi sosial, nyeri, kesehatan umum), dan selanjutnya dari ke delapan dimensi tersebut dapat dikelompokkan lagi menjadi 2 komponen besar yaitu komponen skor fisik dan komponen skor mental denagn menghitung rata-rata dari skor setiap dimensi yang mewakilinya (RAND, 2009) Tabel: 2.2 Skala domain SF-36 Skala Jumlah Item Nomor Pertanyaan 10 4 3 4 5 2 2 5 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 23 27 29 31 24 25 26 28 30 20 32 21 22 1 33 34 35 36 2 Fungsi fisik Peran fisik Peranemosional Energi / kelelahan Kesehatan mental Fungsi social Rasa sakit Kesehatan secara umum [perubahan kesehatan] Sumber: RAND, 2009 51 Kuisioner SF – 36 telah diterjemahkan ke dalam banyak bahasa, salah satunya bahasa Indonesia. Validitas dari kuisioner SF – 36 telah dibuktikan pada populasi umum dan beragam kelompok pasien. Selain itu kuisioner SF – 36 telah dipergunkan secara luas di Indonesia untuk mengukur kualitas hidup (Hermaini, 2006). Selain itu penggunaan SF-36 ini cepat (5-10 menit) dan mudah dilakukan bahkan dapat juga dilakukan menggunakan wawancara melalui telepon (Tinartayu, 2015). 2.4 Kerangka Teori Berdasarkan konsep yang telah dijelaskan diatas, peneliti menyusun kerangka teori penelitian, seperti pada skema 2.1 Skema 2.1 Kerangka teori Faktor resiko yang dapat dimodifikasi: usia, jenis kelamin, genetik Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi: hipertensi, diabetes, lemak darah normal, merokok, obesitas, kurang aktivitas fisik, diet, alcohol, stress Aterosklerosis Gangguan suplai oksigen ke jantung CORONARY ARTERY DISEASE Faktor yang mempengaruhi Jenis elamin Usia Pendidikan, pekerjaan, St. perkawinan Latar Belakang penyakit Dirasi penderitaan STEMI NSTEMI UAP Terapi medis KUALITAS HIDUP Sumber: Lemone, 2016; Black, 2014; PERKI, 2015; Nuraeni,2016; Yaghoubi 2012 52
