LECTURE 19 ASPIRATION PNEUMONIA. By : dr.Ayu Setyorini,Sp.A c. malformasi kongenital terutama pada saluran napas atas atau saluran cerna atas, contoh : yang silent adalah TEF (trakeo esophageal fistula) tipe H. si anak masih bisa menelan dan napas, tapi nyampur keduanya didalam. Kalau ada celah pada pallatum, larynx, sehingga dari awal kalau membantu neonates baru lahir tolong dilihat pallatumnya, cek pada pallatum apakah ada celah atau tidak. d. kemudian ada GER terutama pada laryngomalacia. e. menelan atau tersedak dalam jumlah banyak, contohnya : kalau kejang atau muntah. - Yang tadi pneumonia karena bakteri. - Sekarang pneumonia oleh karena aspirasi. - Aspirasi adalah konten atau isi dari oropharynx, esophagus, atau lambung yang masuk ke Lower respiratory tract. - Ada yang akut dan kronis. Kalau akut (gejala mekanisme awal, kalau ada sesuatu yang masuk ke saluran napas, biasanya kita akan tersedak lalu batuk. Ini aman dan tidak lama ya). Kalau kronis (bahaya sebab dia silent “diam-diam”, ada gejala tetapi sifatnya tidak kelihatan jelas bahwa terjadi gangguan). -Yang bisa mempengaruhi adalah : o Kalau higienitas dari rongga mulut jelek o Masalah gingivitis o Periodontitis o Candidiasis oral o Kalau anak sudah lama diopnamekan dan menggunakan antibiotic yg lama atau H2Blocker atau PPI (proton pump inhibitor) yang lama à ini memiliki resiko yg lebih tinggi -Ini adalah factor resiko yang bisa mengalami aspirasi pneumonia : a. kalau ada kesadaran yang menurun, baik itu pada penyakit neurologi, debilitasi, pengaruh anastesi atau obat-obatan. b. pada fase dimana proses menelan belum normal. Semua newborn atau neonates pada 7 hari pertama deglutisi(proses menelan) pasti abnormal. Kemudian, mereka dengan gangguan neuromuscular. 1/CFX -kalau recurrent : belum sempat sembuh malah kena lagi masuk lagi dia, nah itu bisa menimbulkan gejala respirasi yang kronik. Seperti pada bronciektasis. -Mikroorganisme terutama yang bakteri anaerob. -Manifestasi klinis sama : ada batuk, sesak dan demam. Tapi dia recurrent (kalau berhadapan dengan gejala yang sama berkali-kali). à patokan kita kalau lebih dari 3x dalam setahun. Misal : januari px masuk, ter diagnosis pneumonia. Kemudian februari masuk lagi kena pneumonia, maret masuk lagi pneumonia. à jangan2 kita berpikir bahwa si anak memang ada kelainan kongenital atau memang punya factor risiko terjadi aspirasi pneumonia. -Ini penyebabnya, kalau penyebabnya tidak diatasi maka akan bolak-balik. Satu tahun ada 12 bulan bisa jadi 12 kali masuk dxnya pneumonia. -tanda lain : batuk saat makan, atau segera setelahnya. Cuman kadang2 dia perlahan-lahan dan tidak spesifik. -Patofisiologinya sama : intinya adalah adanya kombinasi antara obstruksi oleh massa yang masuk ditambah dengan reaksi inflamasi. -Makin rendah pHnya maka makin berat inflamasinya à bukan berarti boleh memasukkan yang basa ya. -nanti ini akan menurunkan jumlah silia pada epitel sehingga akan mengurangi pertahanan pada epitel respirasi à predisposisi terhadap infeksi. -Khasnya adalah : pasti bagian paru yang terkena adalah bagian yang paling bawah. Biasanya yaitu segmen posterior dari lobus atas atau segmen atas dari lobus bawah. Kalau si anak tersedak dalam 2/CFX posisi tidur. Sedangkan kalau dia dalam posisi berdiri maka biasanya di basal segmen. -Managemennya : sama dikasi antibiotika (amoksisilin dan eritromisin). Tetapi kita harus berpikir juga memberikan metronidazole lebih cepat. -Pada beberapa kasus mungkin perlu bronkoskopi untuk visualisasi langsung. Serta mendapatkan BAL à untuk membuktikan apakah makrofagnya terisi lipid atau tidak. -Lalu feeding managamen : kalau px tersedak ya jangan dikasi makan atau minum tergesa-gesa. -Jangan berikan makan atau minum pada posisi px anak itu tidur. -Padatkan kepekatan dari makanannya. -kalau perlu kasi nasogastric feeding dulu à kemudian lihat apakah masih batuknya berkalikali setelah pemasangan nasogastric. àini juga bisa bantu diagnostik. -kalau ada GERD diatasi. -koreksi anomaly strukturalnya. -Ini yang merah ada putih (saat tidur) -ini yang biru (saat berdiri) -lebih sering jadi abses. **SUKSMA** -ini contohnya : yang gambar kiri : bagian atas kena. -yang gambar kanan : bilateral yang kena pada bagian bawahnya. ini akan berkali-kali seperti ini si pxnya. 3/CFX LECTURE 20 DIPHTHERIA & PERTUSSIS IN CHILDREN By : dr.Ayu Setyorini,Sp.A A. DIPHTHERIA IN CHILDREN -Difteri yang disampaikan akan focus pada saluran napasnya. Tetapi dipakai juga yang pernah disampaikan dr Gustawan (kayaknya blok infeksi/anak?) -Difteria adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphtheriae, biasanya upper repiratory tract. -Asma, bronkiolitis dan pneumonia semuanya dilower. -Yang sekarang membicarakan upper dan batasnya ada di epiglotis dan kartilago krikoid adalah batasnya, diatas kedua itu kita kategorikan upper. Dari situ kebawah kita katakana sebagai bawah. -berasal dari Bahasa Yunani “Diphtera” yg artinya kulit à sebab dia lengket kayak kulit, kalau coba dilepas dan dibuka maka dia akan berdarah. -Patofisiologinya adalah : ada dua penyebabnya, : 1. obstruksi à yang membuat kematian tinggi à karena terjadinya cepat alam hitungan jam, maka obstruksinya sudah banyak sekali. 2. exotoxinnyaà bisa kemana-mana, bisa sistemik dan lokal -Manifestasi klinis : 3-4 hari infeksi saluran napas atas biasa kayak nyeri menelan, demam ringan, bau mulut. -Baru mulai timbul pseudomembran keabuabuan pada tenggorokkan, tonsil dan uvula. Kata kuncinya adalah uvula, cuman difteria bisa sampai uvula. Kalau kita lihat pseudomembrane (dia menempel gitu) di uvula berpikirlah ke difteria. Pseudomembran akan berdarah kalau dilepas. -ini etiologynya. Sifat bakterinya adalah aerobic gram positif. 4/CFX -Bull neck karena pembesaran kelenjar getah bening di cervical à pada Difteri itu sangat besar dan sangat cepat sehingga tampak seperti bull neck *kalau kita lagi radang bisa meraba KGB di cervical dan submandibular kita membengkak dia. -gejala obstruksi jalan napas atas : suara serak.[ *larynxitis juga suaranya akan serak]. Lalu ada stridor respiratory, dan retraksi utamanya di suprasternal. [kalau pneumonia tadi di subcostal dan intercostal, yang bahaya pada pneumonia adalah retraksi suprasternal]. Kalau obstruksi saluran napas atas utamanya atau yang paling awal keliatan adalah suprasternal retraction, kalau berat maka dia akan kebawah. -anak nampak toxic. -ini pelaporan kasus alias definisi kasus aja, ada confirmed case, ada probable case. -Managemennya : 1. yang utama harus diberikan antitoxin difteria. Tapi di Indonesia keterbatasannya banyak banget. Kota yang ada ADS (antidifteria sindrom) itu Jakarta dan Surabaya à unbelievable bgt yaa. *ada px suspect difteria, tapi harus nunggu 3 hari supaya dpt surat rujukan dari Surabaya. Karena harus macem2 birokrasinya, untungnya px dipulangkan dalam kondisi baik. - Pseudomembrane : ada membrane yang warnanya keputihan, abu-abu kotor dan kena uvulanya. à difteria pikirkan!. - Bullneck : identic dia ya, kayak mumps tapi mumps dipipi (didepan bawah telinga), kalau bull neck dibawah telinga banget dan begitu besarnya sampai kembung à leher kayak leher kerbau. - Lebih baik overdiagnosis kalau sudah ketemu px seperti ini. 5/CFX difteri. Sepertinya kita2 dapet vaksin usia 6 tahun dan belum dapet booster :D. -Komplikasinya : 1. Pneumonia 2. Myocarditis 3. Neuritis 4. Dan sebagain besar kematian karna obstruksi. -ini dosisnya. -Jadi kalau gaada ADS maka dikasi penisilin dan eritromisin selama 2 minggu -Kalau berat bisa dikasi ventilasi mekanis dan kadang2 butuh tracheostomy. -kalau obstruksi berat boleh dikasi deksametasone. -kalau si anak belum mendapatkan vaksin DPT, maka kasi vaksin DPT. -Tidak yang sakit saja diberikan terapi, yang close contact juga harus diberikan terapi yang sama yaitu penisilin dan eritromisin (7-10 hari). -lalu kejar imunisasinya. **jadwal imunisasi DPT : 1,3,5 kadang2 ada yang 2,4,6 . boosternya 1,5 tahun diulang, kemudian 5 tahun diulang lagi, lalu setiap 10 tahun harusnya diulang. So karena kita belum dibooster hati2 periksa px pertussis dan 6/CFX -Masuk melalui saluran napas à kemudian adhesi dan kolonisasi yang menghancurkan sel-sel bersilia à dan sekarang terjadi di kedua bagian baik Upper maupun Lower respiratory tract. **kalau ketemu px dengan pseudomembran sampai di uvula, bull neck, dan stridor inspiratory maka curiga difteri ya lalu kasi penisilin atau eritromisin, orang sekitar juga kasi ini. - Selain kerusakan langsung juga ada toxinnya, khasnya : 1. Limfositosis à khas sekali pada pertussis yakni batuk yang bertubi-tubi, kita cek DL ternyata terlihat limfositosis. Yang dipikirkan pertama kali adalah pertussis. 2. perubahan sekresi insulin , sehingga mudah terjadi hipoglikemia, B. PERTUSSIS IN CHILDREN -Yang sekarang disebabkan oleh B.Pertusis, pertussis artinya paling lengkap, batuk yang betul2 berat banget dan bertubi-tubi. -Ini hanya ada di manusia, tdk ada dihewan atau tmpt lain. -penyebaran melalui aerosol atau droplet. -kalau sudah 1 anak kena pertussis, maka sudah dipastikan 80% kemungkinan orang2 yang ada disekitarnya juga kena. Entah ada gejala atau tidak. -Manifestasi klinis ada 3 tahapan : 1. Catarrhal Phase à mirip dengan gejala batuk pilek biasa. Lamanya 7-10 hari. Dan harus dikenali ya, sebab kalau diberikan terapi pada tahapan ini maka perjalanan penyakit 7/CFX bisa kita potong banyak banget. Kalau dibiarkan akan masuk ke fase paroxysmal. 2. Paroxysmal Phase à lamanya yaitu 2-6 minggu (1,5 bulan) dia akan batuk terus, dengan ada whooping, sangat sering setelah batuk dia mengalami muntah yang kita kenal dengan “post tussive vomiting”. Kalau anak yang kena dibawah 6 bulan, batuknya mungkin keras, biasanya akan datang dengan kondisi apnea atau sianosis. Setelah melalui tahapan 2-6 minggu ini, dikatakan bahwa stlh 6 minggu dia masuk ke convalescent phase. Total lama yaa, ini yang disebut batuk rejan atau batuk 100 hari kirakira 3 bulan totalnya. Sangat tidak mengenakkan batuk selama 3 bulan. 3. Convalescent Phase **penjelasan video : pada wajah bayi, terjadi perubahan warna dari merah menjadi sianosis (biru), ini satu ekspirasi dan bayi belum inspirasi dari tadi. Coba dengar saat dia inspirasi suara kayak “heikk” itu Namanya whooping. Bayangkan bayinya kayak gitu baru 1 kali episode batuk dalam 1 hari bayangkan itu terjadi berkali-kali selama 6 minggu à ini yang paroxysmal. Kalau bisa jangan jadi antivaksin yaa J -diagnosisnya : dengan manifestasi klinis -saat periksa darah inget limfositosis -ini cara utk identifikasi kumannya dengan nasopharyngeal aspirate, tapi balik lagi kita harus berpedoman pada klinis pasien. -Ini fase-fasenya. -pada fase Catarrhal itu batuknya tidak terlalu frequent. -fase paroxysmal bisa dilihat pada grafik, dalam satu kali ekspirasi bisa 5-10 kali batuk. -Terapinya kalau ketemu fase catarrhal maka sangat mempengaruhi perjalanan penyakit kalau bisa jangan sampai 6 minggu ya kayak gitu. -kembali gunakan erytrhromycin, clarithromycin, azithromycin, yang merupakan golongan macrolide -ini definisi whooping cough. à next video!!! 8/CFX -diopnamekan kalau ada distress bernapas, kalau ada tanda pneumonia, tidak bisa makan atau minum, sianosis atau apnea baik dengan atau tanpa batuk, kejang, serta kalau usia kurang dari 3 bulan à mesti diopname sebab dia biasanya berat dan fatal gitu komplikasinya. -Komplikasinya : ada apnea, pneumonia , hipertensi pulmonal, otitis media, dan aktivasi dari tuberculosis laten à TB laten adalah TB yang kumannya udah masuk tapi belum ada gejala, kalau kena penyakit difteria dan pertussis maka yang tadinya laten bisa jadi aktif. -Komplikasi sistemik : kalau dehidrasi, berat badan turun, ada pendarahan pada sub konjungtival. -Terapinya juga : dengan nutrisi yang baik, oksigenasi, hipersekresi, imunisasi lalu supportive treatment. -Kemoprofilaksis diberikan pada orang yang ada disekitar anak terutama dalam waktu 21 hari. Profilaksis yang diberikan adalah antibiotika yang sama yakni eritrhromycin selama 14 hari. -BOLEH PULANG KALAU : 1. si anak bisa menoleransi batuknya 2. sudah mampu makan minum 3. si orang tua sudah percaya diri dan nyaman dengan kondisi anak 4. bisa followup **SUKSMA** ASTUNGKARA SVAHA LULUS SARENG SAMI *IDAMDL 9/CFX
