Mekanisme Pembentukan Herd Immunity Herd Immunity adalah suatu perlindungan relatif dari kelompok populasi yang dicapai dengan mengurangi atau memutus rantai penularan agen infeksi karena sebagian besar populasi resisten terhadap infeksi melalui imunisasi atau infeksi alami sebelumnya. Istilah Herd Immunity pertama kali digunakan pada tahun 19231. Frasa ini pertama kali diujikan secara ilmiah oleh W.W.C Topley. Ahli bakteriologi tersebut membuat sebuah epidemi eksperimental dengan kelompok tikus sebagai subjeknya. Ia dan Graham Wilson, kolega penelitiannya, menyadari bahwa kemampuan individu untuk bertahan hidup bergantung pada seberapa banyak dari kelompok tersebut yang diberi vaksin4. Pendekatan SIR membagi populasi individu N kedalam tiga kelompok: rentan (S-susceptible), terinfeksi dan menular (I-infectious), dan sembuh (Rrecovered). S menunjukkan jumlah orang yang rentan yakni orang yang berpotensi terinfeksi. Ketika awal epidemi, seluruh populasi dianggap sebagai populasi rentan. Parameter β mencirikan kecepatan penularan, di mana individu yang rentan menjadi terinfeksi. I adalah jumlah orang yang terinfeksi dan berpotensi menularkan virus ke orang lain. Parameter γ adalah angka konstan di mana orang yang terinfeksi telah sembuh. R adalah jumlah orangorang yang telah terinfeksi dan sembuh (gambar terlampir)3. Pada tingkat individu Herd Immunity disebut dengan Adaptive Immunity dan dapat dicapai pembentukannya melalui cara : 1. Natural infection, terbentuk dengan terinfeksi dengan paparan virus kemudian membentuk antibodi terhadap agen penyakit tersebut. Pada kondisi tertentu imunitas individu tersebut akan dikonversi ke populasi pada skala tertentu akan terjadi proteksi tidak langsung dari individu yang pernah terinfeksi dan sudah imun ke individu yang susceptible serta dapat terjadi apabila sudah terdapat individu-individu yang imun dalam proporsi besar di populasi. Herd Immunity Threshold adalah teori kalkulasi untuk menghitung ambang batas kekebalan kelompok yang dicapai bila ada kekebalan yang cukup dalam populasi sehingga setiap orang yang tertular infeksi menularkannya kepada rata-rata kurang dari satu orang (R0<1). Melampaui ambang batas ini akan menurunkan insiden infeksi tersebut. Herd immunity (HI) dihitung sebagai berikut: 2 𝐻𝐼 = 1 − 1 R0 R0 adalah basic reproductive number, jumlah rata-rata infeksi sekunder yang disebabkan oleh satu individu menular yang dimasukkan ke dalam populasi yang benar-benar rentan. Susceptible Host adalah populasi yang belum pernah terinfeksi, jika suatu saat terkena infeksi dengan R 0=4, maka satu orang yang terinfeksi akan menularkan ke 4 orang lainnya dan penggandaan seterusnya sampai terjadi 70% populasi yang imun, sehingga walaupun terjadi transmisi virus, tidak akan bisa terinfeksi karena populasi yang lain sudah dalam keadaan imun. Sehingga perlu ditentukan proporsi suatu populasi harus imun, tergantung pada R0 virus di tempat-tempat tertentu dan dapat dicapai Herd Immunity.1 Menurut WHO, Nilai R0 virus Sars-Cov 19 pada Maret-April 2020 diperkirakan berada pada nilai 2-2,5 yang artinya, didapatkan bahwa angka rata-rata satu orang yang terinfeksi dapat menularkan virus ke 2 orang sehat lainnya dengan waktu penggandaan 4-5 hari, maka proporsi populasi yang dibutuhkan untuk mencapai Herd Immunity sekitar 50% dan harus dicapai R0 <1.3 Nilai R0 dapat dikurangi dengan mengurangi proporsi populasi yang rentan terhadap infeksi. Potensi Herd Immunity tanpa adanya vaksin, angka kesakitan dan kematian akan terus bertambah khususnya pada kelompok yang rentan sampai terbentuknya Herd Immunity karena riwayat antibodi yang telah terbentuk. 2. Immunization with a vaccine, adanya penggunaan vaksin dapat diperoleh lebih banyak dan cepat proporsi yang imun pada suatu populasi, sehingga perlu diperhitungkan proporsi populasi yang harus divaksin untuk mencapai ambang batas Herd immunity (gambar terlampir)1. Rt adalah jumlah rata-rata infeksi sekunder yang ditimbulkan oleh satu individu infeksius selama periode infeksi pada populasi yang kebal sebagian atau intervensi contohnya dengan vaksin, jika angka populasi yang imunnya besar dengan penggunaan vaksin maka dapat diharapkan nilai R0 bernilai 0.1 Vc adalah tingkat vaksinasi kritis, yang mengacu pada proporsi populasi yang harus divaksinasi untuk mencapai ambang Herd Immunity dan E adalah efektivitas vaksin terhadap penularan ambang batas vaksinasi (Vc) yang diperlukan untuk mencapai Herd Immunity adalah sebagai berikut dan memasukkan ukuran untuk efektivitas vaksin 2: 𝑉𝑐 = 1 − 1 /𝐸 R0 Adanya penggunaan vaksin, dapat dibentuk Herd Immunity dalam skala besar pada kelompok masyarakat, efek samping minimal bagi yang terpapar Covid19, efek samping yang dapat diantisipasi oleh tenaga kesehatan serta menekan kemungkinan banyak korban jiwa. Adapun kelompok-kelompok yang sangat rentan terhadap penyakit, tidak dapat menerima vaksin dengan aman yaitu, orang tanpa sistem kekebalan yang berfungsi penuh, termasuk mereka yang tidak memiliki limpa yang berfungsi, orang yang menjalani pengobatan kemoterapi yang sistem kekebalannya melemah, orang dengan HIV, bayi baru lahir yang terlalu kecil untuk divaksinasi, orang tua lanjut usia dan pasien dengan penyakit komorbid4 Namun, perhitungan menggunakan persamaan matematika di atas didasari dengan asumsi bahwa resiko tertular penyakit dalam sebuah populasi terdistribusi secara merata, yang berarti virus penyebab penyakit ini menular tanpa pandang tempat, siapa, dan kapan. Resiko transmisi dari penyakit ini sangatlah kompleks dan multidimensi. Apabila populasi memiliki risiko yang tidak merata (atau heterogen), ambang batas herd immunity dapat berubah berdasarkan siapa yang terinfeksi. Strategi mitigasi non-farmasi seperti pembatasan sosial dan penggunaan masker dapat melandaikan kurva R0 dengan mengurangi laju infeksi aktif yang menghasilkan kasus baru. Selama vaksin belum sepenuhnya dapat diandalkan dan terbatasnya fasilitas kesehatan yang dapat menampung pasien, cara-cara ini masih sangat relevan untuk dilakukan.4 Keamanan dan Efikasi Penggunaan Vaksin COVID-19 di Indonesia WHO memberikan persyaratan khasiat dan keamanan vaksin untuk mendapatkan Emergency Use Authorization (EUA) yaitu data preklinik (invitro atau hewan uji), data uji klinik fase 1 dan 2 dengan sampel ratusan yang dilakukan pemantauan selama 6 bulan ; Data uji klinik fase 3 dengan sampel ribuan-puluhan ribu, yang dilakukan pemantauan selama 3 bulan. Keamanan dipantau setelah 14 hari penyuntikan kedua, dipantau selama 3 bulan - 6 bulan. Khasiat vaksin harus memberikan efek imunogenisitas (kemampuan vaksin membentuk antibody dan kemampuan vaksin membunuh virus) dan efikasi vaksin ditandai persentase penurunan angka kejadian penyakit yang pada kelompok orang yang diberi vaksin.5 7 Vaksin yang akan digunakan di Indonesia yaitu vaksin yang diproduksi oleh PT Bio Farma (Persero), AstraZeneca, China National Pharmaceutical Group Corporation (Sinopharm), Moderna ,Novavax Inc, Pfizer Inc. and BioNTech, SinovacLife Sciences Co., Ltd. Vaksin Sinovac, Vaksin COVID-19 PT Bio Farma dan Vaksin Astra Zeneca sudah mendapatkan EUA dari BPOM. Vaksin Sinovac,. Keamanan dan efikasi vaksin Sinovac sudah diteliti sejak uji klinis fase 1 dan 2 di China (Jiangsu & Hebei) . Data efikasi vaksin Sinovac 65,3% di Indonesia, dan didukung dengan data Brazil 78%, Turki 91,25% berdasarkan data hasil pemantauan dari uji klinik fase 3 dimana persyaratan efikasi WHO 50%. Pada uji klinis di Bandung suntikan pertama vaksin dilakukan sebanyak 1620 subjek dan dipantau hingga 6 bulan setelah pemberian suntikan kedua. Data Imunogenisitas dari hasil uji seropositive 99.74% (14 hari setelah penyuntikan) dan 99.23% (3 bulan setelah penyuntikan). Data mutu uji klinik Vaksin Sinovac, dilakukan inspeksi ke fasilitas produksi Sinovac Life Science Beijing pada tanggal 2-5 November 2020 untuk memastikan produsen menerapkan standar CPOB secara konsisten dalam produksi, dari pembuatan bahan baku vaksin (upstream), formulasi vaksin (downstream), hingga proses filling ke dalam vial menjadi produk jadi serta dilakukan pengujian dalam rangka pelulusan bets atau Lot Release oleh PPPOMN. Data keamanan setelah 3 bulan penyuntikan, dievaluasi 7 kasus infeksi vaksin dan 18 kasus infeksi placebo, berdasarkan laporan interim uji klinis fase 3 efek simpang vaksin Sinovac umumnya ringan hingga sedang. Frekuensinya hanya 0.1%-1% dan tidak ada satupun mengalami efek simpang serius. Efek simpang lokal yaitu nyeri pada tempat suntikan, kemerahan (eritema), bengkak pada tempat suntikan, gatal, dan indurasi. Efek simpang sistemik yaitu nyeri otot, demam >38C , rasa lelah (fatigue), mual muntah dan nyeri kepala.5,6,7 Vaksin AstraZeneca, dari segi data keamanan, berdasarkan data hasil uji klinik, pemberian Vaksin 2 dosis dengan interval 4-12 minggu pada total 23.745 subjek dinyatakan aman dan dapat ditoleransi dengan baik. Dari segi khasiat, pemberian vaksin AstraZeneca menunjukkan kemampuan yang baik dalam merangsang pembentukan antibodi, baik pada populasi dewasa maupun lanjut usia. Data Efikasi vaksin dengan 2 dosis standar yang dihitung sejak 15 hari pemberian dosis kedua hingga pemantauan sekitar 2 bulan menunjukkan efikasi sebesar 62,10% dimana persyaratan efikasi WHO minimal 50%. Aspek Mutu, BPOM melakukan evaluasi menyeluruh dari dokumen mutu yang disampaikan dengan hasil bahwa vaksin secara umum telah memenuhi syarat.8 Tingkat efikasi vaksin Pfizer yaitu 95%, efikasi vaksin Moderna yaitu 94.1%, Vaksin Novanax belum ada data efikasi, dan vaksin Sinopharm dengan efikasi 86%.9 Keseluruhan data aspek keamanan, khasiat, dan mutu tersebut harus disampaikan oleh industri farmasi kepada BPOM untuk dilakukan proses evaluasi yang mengacu pada standar pedoman evaluasi nasional dan internasional. Proses evaluasi dilakukan oleh BPOM dengan pembahasan bersama KomNasional Penelitian Obat, PERALMUNI, tenaga ahli, dan klinisi dari Ikatan Dokter Indonesia. Khusus untuk vaksin, pembahasan dilakukan bersama ITAGI (Indonesia Technical Advisory Group on Immunization).3 LAMPIRAN GAMBAR 1. Gambar 1. Kurva relasi R0 dengan proporsi populasi yang dibutuhkan untuk mencapai Herd Immunity (natural infection1) 2. Gambar 2. Kurva Relasi R0 dan Re pada proporsi populasi imunitas yang tinggi dengan adanya intevensi penggunaan vaksin1 ` 3. Gambar 3. Pendekatan SIR3 4. Gambar 4. Proporsi Populasi Natural Infection & Immunization by Vaccine berdasarkan nilai R01 5. Gambar 5. Proporsi Populasi yang harus divaksin untuk mencapai ambang batas Herd Immunity1 6. Gambar 6. Skenario Herd Immunity dengan Efikasi Vaksin di Indonesia 7. Gambar 7. Perbandingan Kelebihan dan Kekurangan 5 Vaksin Covid-196 DAFTAR PUSTAKA 1. Sally Aman N. 2020. PAPDI : Herd Immunity dan COVID-19: Suatu Solusi? https://www.papdi.or.id/pdfs/876/dr%20Sally%20%20Herd%20Immunity%20dan%20COVID-19.pdf (diunduh pada 11 April 2021) ; Kolaborasi Webinar KMKB, IAKMI, PAPDI | 29 Mei 2020 | HERD IMMUNITY pada COVID-19, Youtube https://www.youtube.com/watch?v=1l3leyMj3mE (diupload 29 Mei 2020) 2. Public Health Ontario. 2021.COVID-19 – What We Know So Far About Herd Immunity. https://www.publichealthontario.ca//media/documents/ncov/covidwwksf/2021/02/wwksf-herdimmunity.pdf?la=en (diunduh pada 11 April 2021) 3. Bappenas. 2021. Proyeksi Covid-19 di Indonesia. https://www.bappenas.go.id/files/8316/1476/4650/ Proyeksi_Covid19_di_Indonesia_BAPPENAS.pdf (diunduh pada 11 April 2021) 4. Santoso M. 2020. Memahami Herd Immunity dalam Lima Babak. https://kumparan.com/melysantoso/memaham i-herd-immunity-dalam-lima-babak1uMQy01QhN3/full (dikutip pada 10 Oktober 2020) 5. BPOM. 2021. Keamanan dan Efikasi Vaksin Covid-19.https://persi.or.id/wp- content/uploads/2021/01/paparan_bppom_rakern assus.pdf. Diunduh pada 12 April 2021 6. Soegirto G. 2021. Respons Imun terhadap vaksin COVID-19 dan komorbid sebagai pertimbangan kehati-hatian. https://rsudrsoetomo.jatimprov.go.id/wpcontent/uploads/2021/01/Respons-imunterhadap-vaksin-COVID-19-dan-komorbidsebagai-precaution-Gatot-Soegiarto-2021-PDF1.pdf. Diunduh pada 12 April 2021 7. BPOM. 2020. Pengawalan Keamanan Khasiat dan Mutu Vaksin COVID-19. https://www.pom.go.id/new/view/more/pers/572/P engawalan-Keamanan--Khasiat--dan-MutuVaksin-COVID-19.html. 19 November 2020. Diakses 12 April 2021 8. BPOM. 2021. BPOM terbitkan Emergency Use Authorization Vaksin Astra Zeneca. https://www.pom.go.id/new/view/more/pers/594/B adan-POM-Terbitkan-Emergency-UseAuthorization-Vaksin-AstraZeneca.html. 9 Maret 2021. Diakses 12 April 2021 9. SATGAS COVID-19. 2021. Penangkal Hoaks Vaksin Covid-19. https://persi.or.id/wp- content/uploads/2021/01/materi_sonny_harry_rak ernassus.pdf. 19 Januari 2021. Diunduh pada 12 April 2021
