BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Sistem Saluran Kemih Sistem saluran kemih merupakan suatu sistem ekskresi utama yang sangat berperan terhadap mempertahankan keseimbangan homeostasis konsentrasi elektrolit dan air dalam tubuh (Purnomo, 2011), dengan cara mengeluarkan zat-zat yang tidak dipergunakan dalam bentuk urine dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan (Hall, 2014). Sistem saluran kemih terdiri atas ginjal (yang mensekresikan urine), ureter (yang menyalurkan urine dari ginjal ke kandung kemih) , kandung kemih (yang merupakan tempat pengumpulan dan penyimpanan sementara urine), dan uretra (yang menyalurkan urine dari kandung kemih ke luar tubuh) (Purnomo, 2011). 2.1.1 Ginjal Ginjal merupakan suatu organ yang berbentuk seperti kacang dengan berat dan besar yang bervariasi karena hal ini tergantung dari umur, jenis kelamin, serta ada atau tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Untuk besar ginjal itu sendiri, pada laki-laki ukurannya lebih besar jika dibandingkan dengan perempuan, dan pada seseorang yang memiliki ginjal tunggal (didapat sejak usia anak) jika dibandingkan dengan orang normal maka akan didapat ginjal dengan ukuran yang lebih besar. Sedangkan untuk berat ginjalnya, yaitu kisaran 120-170 gram (≤ 0,4% dari berat badan) (Purnomo, 2011). 6 7 Jika dilihat secara anatomis, ginjal terdiri dari 2 bagian yaitu korteks dan medula. Korteks ginjal terletak lebih superfisial dan mengandung banyak nefron (yang merupakan suatu unit fungsional terkecil ginjal). Dimana, nefron terdiri dari glomerulus, tubulus kontortus (TC) proksimalis, Loop of Henle, tubulus kontortus (TC) distalis, dan duktus kolegentes (Nurachmah & Angriani, 2011). Di glomerulus terjadi suatu proses filtrasi (penyaringan) terhadap darah yang membawa sisa hasil metabolisme tubuh, kemudian beberapa zat yang masih dibutuhkan oleh tubuh tersebut akan diserap kembali (reabsorpsi) di dalam tubulus ginjal, sedangkan zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh akan disekresikan dalam bentuk urine (Hall, 2014). Medula ginjal terletak lebih profundus dan mengandung banyak duktuli (saluran kecil) yang berfungsi untuk mengalirkan hasil dari ultrafiltrasi berupa urine (Nurachmah & Angriani, 2011). Ginjal memiliki beberapa fungsi yang sangat penting bagi kehidupan, yang diantaranya: (Hall, 2014) 1. Merupakan tempat terjadinya proses pembentukan urine 2. Memproduksi hormon eritropoetin yang berfungsi dalam pembentukan sel darah merah, hormon prostaglandin yang berfungsi dalam berbagai mekanisme tubuh, dan hormon renin yang berfungsi dalam mengatur tekanan darah. 3. Mengatur keseimbangan asam basa tubuh yang dikontrol oleh kompleks sistem bufer pada tubulus proksimalis dan distalis. 8 2.1.5 Ureter Ureter merupakan suatu organ yang berbentuk seperti tabung yang terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan luar (jaringan fibrosa), lapisan tengah (otot polos sirkuler dan otot polos longitudinal), dan lapisan dalam (mukosa) (Nurachmah & Angriani, 2011). Ureter berfungsi untuk mengalirkan urine dari ginjal ke kandung kemih melalui proses kontraksi peristaltik dan relaksasi dari otot polos sirkuler dan longitudinal. Gelombang peristaltik terjadi beberapa kali per menit, semakin tinggi volume urine yang diproduksi makan semakin tinggi juga frekuensinya (Hall, 2014). 2.1.3 Kandung Kemih Kandung kemih merupakan suatu organ yang bentuknya seperti buah pir, dan akan bertambah oval pada saat terisi urine (Nurachmah & Angriani, 2011). kandung kemih berfungsi untuk menyimpan urine yg berasal dari ureter dan kemudian aka dikeluarkan melalui ureter dalam mekanisme miksi (berkemih) (Purnomo, 2011). Ketika tidak terisi urine, kandung kemih terletak di belakang simfisis pubis dan ketika terisi berada di atas simfisis sehingga kandung kemih dapat dipalpasi dan diperkusi. Kandung kemih yang terisi penuh urine akan menimbulkan suatu rangsangan pada saraf aferen dan mengaktifkan pusat miksi yang terletak di medula spinalis. Hal ini menimbulkan kontraksi otot detrusor yang menyebabkan terbukanya leher kandung kemih dan terjadi proses relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi (Hall, 2014). 9 2.1.4 Uretra Uretra merupakan suatu saluran yang sangat panjang dan terhubung dari leher kandung kemih hingga eksterior (di orifisium uretra eksternal). Laki-laki memiliki uretra yang lebih panjang jika dibandingkan dengan wanita (Nurachmah & Angriani, 2011). Uretra berfungsi untuk menyalurkan urine yang keluar dari kandung kemih melalui proses miksi. Pada laki-laki, uretra juga berfungsi untuk menyalurkan cairan mani (reproduksi) (Hall, 2014). 2.2. Batu Saluran Kemih 2.2.1 Definisi batu saluran kemih Batu saluran kemih merupakan terbentuknya massa keras seperti batu yang disebabkan oleh adanya proses pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih dalam jumlah yang berlebihan atau dapat juga disebabkan oleh faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi tersebut (Purnomo, 2011). Pengendapan ini terjadi di sepanjang saluran kemih dan dapat menyebabkan perdarahan, nyeri, infeksi atau bahkan penyumbatan saluran kemih (Nova, 2013). Proses pengendapan batu ini dapat disebut urolithiasis, dapat terbentuk di berbagai organ saluran kemih seperti ginjal (nefrolithiasis), ureter (ureterolithiasis), kandung kemih (vesicolithiasis), dan uretra (uretholithiasis) (Purnomo, 2011). terdapat 2 kemungkinan hipotesis awal dari terbentuknya batu saluran kemih ini, yaitu: (Janice, 2013) 1. Awalnya batu terbentuk di ginjal, dan kemudian turun ke saluran kemih bagian bawah. Dimana batu ginjal merupakan batu yang terbentuk di 10 tubulus ginjal dan kemudian berada di kaliks, infudibulum, pelvis ginjal, dan bahkan dapat mengisi pelvis dan seluruh kaliks ginjal. 2. Batu memang terbentuk saluran kemih bagian bawah yang diakibatkan oleh adanya statis urine seperti pada batu kandung kemih (vesicolithiasis) akibat terjadinya hiperplasia prostat atau batu uretra (uretholithiasis) yang terbentuk di dalam divertikel uretra. 2.2.2 Etiologi Batu saluran kemih dapat disebabkan oleh keadaan air kemih yang jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu, atau akibat air kemih mengalami kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal (Sudoyo, 2014). Ukuran dari batu saluran kemih bervariasi, mulai dari yang kecil dan bersifat tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai dengan yang sebesar 2,5 cmatau bahkan lebih, batu yang ukurannya besar disebut kalkulus staghorn (Nova, 2013). Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi pembentukan batu saluran kemih, yaitu: (Nurlina, 2008) 1. Faktor intrinsik Faktor intrinsik merupakan faktor yang berasal dari individu itu sendiri, yang termasuk faktor intrinsik adalah : a. Umur Batu saluran kemih lebih banyak dijumpai pada orang dewasa antara 15-59 tahun dengan persentase sebesar 72,4% (Turney, 2012). Rerata umur 42,20 tahun (pria 11 rerata 43,06 dan wanita rerata 40,20 tahun) (Muslim, 2004; Turney, 2012). Umur terbanyak dari penderita batu saluran kemih di negara-negara barat yaitu 20-50 tahun (Paul, 2013) dan di Indonesia antara 30-59 tahun (Muslim, 2007). kemungkinan keaadaan ini dapat disebabkan oleh adanya perbedaan antara faktor sosial ekonomi, budaya dan diet (Muslim, 2007). b. Jenis kelamin Batu saluran kemih pada laki-laki 3-4 kali lebih banyak jika dibandingkan dengan wanita (Alan, 2011; Romero, 2010). Hal ini mungkin dapat disebabkan oleh karena kadar kalsium air kemih sebagai bahan utama pembentuk batu pada wanita lebih rendah jika dibandingkan dengan laki-laki, dan kadar sitrat air kemih sebagai bahan penghambat terjadinya batu (inhibitor) pada wanita lebih tinggi daripada laki-laki (Herman, 1995; Muslim, 2004) c. Keturunan Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya batu saluran kemih adalah keturunan, misalnya Asidosis Tubulus Ginjal (ATG). Pada ATG terdapat suatu gangguan ekskresi H+ di tubulus ginjal atau tidak ditemukannya HCO3 dalam air kemih, yang mengakibatkan timbulnya metabolik asidosis (Alan, 2011). Beberapa penyakit keturunan yang mempengaruhi terjadi batu saluran kemih, yaitu: (Scheiman & Steven, 2001) 1) Dent’s disease merupakan penyakit keturunan yang dakibatkan terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D sehingga penyerapan kalsium di usus meningkat. Akibatnya terjadi hiperkalsiuria, proteinuria, glikosuria, 12 aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu kalsium oksalat dan gagal ginjal. 2) Barter Syndrome merupakan penyakit keturunan dengan gejala poliuria, hiperkalsiuria, dan nefrokalsinosis. 2. Faktor Ekstrinsik Faktor ekstrinsik merupakan faktor yang berasal dari lingkungan luar individu, yang termasuk faktor ekstrinsik yaitu: a. Kegemukan (obesitas) Kegemukan merupakan suatu keadaan peningkatan lemak tubuh di jaringan adiposa, yang dapat ditentukan dengan menggunakan pengukuran antropometri seperti IMT dan distribusi lemak tubuh melalui pengukuran tebal lemak bawah kulit. Berdasarkan data WHO, dikatakan obese jika IMT ≥ 30 kg/m2 (Nurlina, 2008). Pada penelitian kasus batu kalsium oksalat yang bersifat idiopatik, ditemukan terkena kegemukan sebesar 59,2% laki-laki yang mengalami kenaikan sebesar 15,9 kg dari berat badan pada umur 21 tahun memiliki RR sebesar 1,39, sedangkan pada wanita yang mengalami kenaikan berat badan sebesar 15,9 kg dari berat badan pada umur 18 tahun memiliki RR sebesar 1,7. Hal ini dikarenakan terjadinya penurunan pH air kemih, kadar asam urat, dan peningkatan oksalat dan kalsium pada orang yang gemuk (Rivers, 2012). b. Geogravi Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan seperti temperature, kebiasaan makan, dan kelembapan yang sangat menentukan faktor intrinsik yang 13 menjadi faktor predisposisi batu saluran kemih. Seseorang yang tempat tinggal di daerah pegunungan, bukit, atau daerah tropis memiliki prevalensi batu saluran kemih yang tinggi (Nurlina, 2008). c. Faktor iklim dan cuaca Pada keadaan suhu panas produksi keringat dan konsentrasi air kemih akan meningkat. Akibat dari peningkatan konsentrasi air kemih adalah meningkatnya pembentukan kristal air kemih (Nurlina, 2008). d. Jumlah air yang diminum Memperbanyak diuresis dengan cara banyak konsumsi air akan meminimalisir kemungkinan terbentuknya batu, dan jika kurang konsumsi air dapat menyebabkan kadar dari semua substansi dalam urine meningkat (Sudarth, 2003; Nurlina, 2008) . e. Diet/Pola makan Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya batu saluran kemih. Misalnya saja diet tinggi purine, kebutuhan akan protein dalam tubuh normalnya adalah 600 mg/kg BB, dan apabila berlebihan maka akan meningkatkan resiko terbentuknya batu saluran kemih. Kadar protein yang tinggi (terutama protein hewani) dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar asam urat dalam darah akan naik (Parivar, 2003) 14 f. Jenis pekerjaan Kejadian batu saluran kemih lebih banyak terjadi pada orang-orang yang banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya (Alan, 2011). g. Kebiasaan menahan buang air kemih Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulkan statis air kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit (Alan, 2011). 2.2.3 Patofisiologi Penyebab pasti pembentukan batu saluran kemih belum diketahui, hal ini diakibatkan karena banyaknya faktor yang dilibatkan, yaitu: (Nurlina, 2008) 1. Teori fisiko kimiawi Prinsip dari teori ini adalah tebentuknya batu saluran kemih yang dikarenakan oleh proses kimia, fisika, maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui bahwa pembentukan batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi dari bahan pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi terdapat beberapa teori pembentukan batu, yaitu: a. Teori Supersaturasi Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan syarat terjadinya proses pengendapan. Jika kelarutan suatu 15 substansi lebih tinggi jika dibandingkan dengan titik endapannya maka akan terjadi supersaturasi yang menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya tebentuk batu (Hesse, 2009). Jika terdapat penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan mengalami kejenuhan, maka supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi (Alan, 2011). Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk batu saluran kemih yang larut, tetapi dapat juga dipengaruhi oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih (Soepriatno & Muslim, 1999). b. Teori matrik Di dalam air kemih, terdapat suatu protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di selasela anyaman sehingga terbentuknya batu. Kristal batu yang menempel pada benang dengan seiring waktu akan bertambah besar. Dimana, matriks tersebut merupakan suatu bahan yang merangsang timbulnya batu (Soepriatno & Muslim, 1999). c. Teori inhibitor Terdapat 2 inhibitor yang diketahui, yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik terdapat bahan yang sering ditemukan di dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall glikoprotein. Sedangkan yang jarang ditemukan adalah gliko-samin glikans dan uropotinin. 16 Pada inhibitor anorganik terdapat bahan prifosfat dan zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, hal ini dikarenakan sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor berfungsi untuk mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan, tetapi kadar tertingginy ditemukan di jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan mengapa pada sebagian individu terjadi pembentuka batu saluran kemih, sedangkan pada individu lain tidak (meskipun sama-sama terjadi supersaturasi) (Nurachmah & Angriani, 2011;; Maragela, 2000). d. Teori Epitaksi Teori ini menjelaskan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini dapat disebut dengan nukleasi heterogen dengan kasus yang paling sering adalah kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada (Alan, 2011). e. Teori Kombinasi Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada (Alan, 2011). 2. Teori vaskular Pada penderita batu saluran kemih sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol yang tinggi, maka Stoler (2004) mengajukan teori vaskular untuk terjadinya batu saluran kemih, yaitu: 17 a. Hipertensi Pada penderita hipertensi 83% memiliki perkapuran ginjal, sedangkan pada orang yang tidak hipertensi memiliki perkapuran ginjal sebesar 52%. Hal ini disebabkan aliran darah papilla ginjal berbelok 180 dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi tuberlensi. Pada penderita hipertensi aliran tuberlen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla (Ranal’s plaque) yang nantinya dapat berubah menjadi batu (Stoler, 2004; Kim, 2005). b. Kolesterol Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur di dalam air kemih. Akibat adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (Stoler, 2004; Kim, 2005). 2.2.4 Komposisi Batu Komposisi kimia yang terkandung di dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat, oksalat, dan sistin (Hesse, 2009). 1. Batu kalsium oksalat Kalsium oksalat merupakan jenis batu yang paling banyak menyebabkan terjadinya batu saluran kemih, yaitu sekitar 70-80 % dari seluruh kasus batu saluran kemih. Laki-laki dua kali lebih sering terkena batu jenis ini dibandingkan 18 dengan wanita. Angka kejadian tertinggi pada usia 30-50 tahun. Batu kalsium oksalat dapat terjadi akibat adanya proses multifaktor, kongenital, dan gangguan metabolik (Hesse, 2009). Batu kalsium oksalat tediri dari 2 bentuk yang berbeda, yaitu : (Hesse, 2009) a. Whewellite (kalsium oksalat monohidrat) merupakan jenis batu kalsium oksalat yang berbentuk padat, warna coklat atau kehitaman dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. b. Weddllite (kalsium oksalat dihidrat) merupakan kombinasi dari kalsium dan magnesium, yang berwarna kuning dan mudah hancur jika dibandingkan dengan whewellite. Batu kalsium oksalat dapat dianalisis melalui darah dan air kemih. Gangguan metabolisme asam urat merupakan tanda dari pembentukan batu kalsium oksalat, sehingga perlu diperhatikan apabila kadar asam urat >6,4 mg/100ml. Peningkatan ekskresi asam oksalat terjadi pada 20-50% pasien dengan batu oksalat, tinggiya ekskresi oksalat berhubungan dengan pembentukan batu rekuren (Hesse, 2009). 2. Batu asam urat Lebih dari 5-10% penderita batu saluran kemih dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia >60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Pada pasien yang memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol, diet tinggi protein, dan kegemukan memiliki peluang yang lebih tinggi untuk menderita batu asam urat, hal ini diakibatkan oleh terjadinya peningkatan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. 19 Sebanyak 2-40% pasien pada Gout akan membentuk batu, oleh karena tingginya asam urat yang berakibat hiperurikosuria. Batu asam urat ini merupakan jenis batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis. Analisis darah dan air kemih pada batu asam urat dapat ditemukan hasil dengan kadar asam urat >380 µmol/dl (6,4 mg/100ml) dan pH air kemih ≤ 5,8 (Hesse, 2009). 3. Batu kalsium fosfat Batu kalsium fosfat terdiri 2 jenis yang terbentuk berdasarkan suasana pH air kemih (Bhargava, 2012). Karbonat apatite (dahlite) merupakan jenis batu kalsium fosfat yang terbentuk pada pH 6,8, dengan konsentrasi kalsium yang tinggi dan sitrat rendah. Jenis batu kalsium fosfat ini merupakan jenis batu yang terbentuk bersamaan dengan kalsium oksalat atau struvit. (Pushpa, 2010; Bhargava, 2012) Kalsium hidrogen fosfat (brushit) merupakan jenis batu kalsium fosfat yang terbetuk pada pH 6,5-6,8 dengan konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi (Alan, 2011). Batu kalsium fosfat merupakan jenis batu yang keras dan sulit dipecah dengan lithotripsy, dan cepat terbentuk dengan angka kekambuhan yang tinggi. Analisa darah dan air kemih menunjukan hiperkalsemia (>2-2,5 mmol/l), dan pH air kemih >6,8. Penyebab dari terbentuknya batu kalsium oksalat adalah adanya asidosis tubular renal dan infeksi saluran kemih (Hesse, 2009; Pushpa, 2010; Bhargava, 2012). 20 4. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) Disebabkan oleh karena adanya infeksi saluran kemih oleh bakteri yang memproduksi urease (proteus, providentia, klebsiella dan psedomonas). Sekitar 46% batu struvit terjadi pada wanita, sehingga dapat dikatakan bahwa wanita lebih sering terkena batu struvit dibandingkan laki-laki (Pushpa 2010; Bhargava, 2012). Infeksi saluran kemih terjadi akibat tingginya konsenstrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada kondisi tersebut kelarutan fosfat menurun yang berakibat terjadinya batu struvit dan kristalisasi karbonat apetite. Pada batu struvit, volume air yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. Disamping pengobatan terhadap infeksinya, membuat suasana air kemih menjadi asam dengan methionine sangat penting untuk mencegah kekambuhan (Pushpa 2010; Bhargava, 2012). Analisis darah dan air kemih didapatkan pH air kemih >7, peningkatan kadar amonium dan fosfat air kemih, serta infeksi pada saluran kemih (Hesse, 2009). 5. Batu cystine Batu cystine terjadi pada saat kehamilan, yang disebabkan oleh adanya gangguan ginjal yang menyebabkan reabsorpsi asam amino, cystine, arginin, lysin dan ornithine yang berkurang, dengan frekuensi kejadian sekitar 1-2%. Pembentukan batu terjadi saat bayi, walaupun manifestasi paling banyak terjadi pada dekade dua (Pushpa 2010; Bhargava, 2012). 21 Faktor utama penyebab batu cystine adalah keturunan dengan kromosom autosomal resesif, yang menyebabkan terjadinya gangguan transport amino cystine, lysin, arginin, dan ornithin. Sehingga batu cystine dalam hal penanganannya memerlukan pengobatan seumur hidup. Selain itu diet, pengenceran air kemih yang rendah, serta asupan protein hewani yang tinggi mungkin dapat menyebabkan pembentukan batu (Pushpa 2010; Bhargava, 2012). Analisis darah dan air kemih menunjukan cystine darah dalam batas normal sedangkan cystine air kemih ≥0,8 mmol/hari. Selain itu kalsium, oksalat, dan asam urat meningkat. Perlu diketahui bahwa alkalinisasi air kemih dengan meningkatkan pH 7,5-8 akan sangat bermanfaat untuk menurunkan ekskresi cystine dengan tioptoron dan asam askorbat (Hesse, 2009; Pushpa 2010; Bhargava, 2012). 22 Komposisi batu dari hasil pemeriksaan laboratorium adalah : Tabel 2.1 Komposisi Batu dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Komposisi Laboratorium Batu kalsium oksalat pH air kemih normal atau rendah, kalsium air kemih tinggi, asam sitrat air kemih rendah, asam urat dan asam oksalat air kemih tinggi, magnesium air kemih rendah Batu asam urat pH air kemih kurang dari 6, asam urat air kemih tinggi, serum asam urat tinggi Batu kalsium fosfat Kalsium dan fosfat air kemih tinggi, pH air kemih per hari tidak pernah kurang dari 5,8, RTA, infeksi, kalsium serum tinggi Batu struvit pH air kemih lebih dari 7, ammonium air kemih tinggi, asam sitrat air kemih rendah Batu cystine Cystine air kemih tinggi Batu xanthine Asam urat serum rendah Batu ammonium urat pH air kemih 6,7-7 (infeksi), kadar asam urat dan ammonium tinggi, fosfat air kemih rendah Sumber : Hesse, 2009 2.2.5 Penegakan diagnosis Dalam menegakkan diagnosis batu saluran kemih, dapat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang bertujuan untuk menentukan adanya obstruksi traktus urinarius, infeksi, dan gangguan faal ginjal (Sjamsuhidayat, 2005) 23 1. Batu Ginjal Batu ginjal terbentuk di dalam tubulus ginjal yang kemudian berada di kaliks, infudibulum, pelvis ginjal, dan dapat mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal akan memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut dengan batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal (penyempitan infudibulum dan stenosis uteropelvik) mempermudah timbulnya batu saluran kemih (Purnomo, 2011). Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Nyeri di daerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus menerus dan hebat akibat adanya pionefrosis (Purnomo, 2011).. Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ditemukan, hingga sampai mungkin terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta yang tertekan. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada umunya tidak memberikan gambaran kelainan fisik (Sjamsuhidayat, 2005). 2. Batu Ureter Anatomi ureter memiliki beberapa tempat penyempitan yang dapat memungkinkan batu ureter terhenti. Akibat adanya peristaltis, akan menimbulkan gejala kolik yang merupakan nyeri hilang timbul disertai perasaan mual dengan 24 atau tanpa muntah yang disertai dengan nyeri alih khas ke regio inguinal. Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu pula kolik akan berulangulang timbul hingga batu batu bergeser dan memberi kesempatan air kemih lewat (Purnomo, 2011). Pada batu ginjal yang ukurannya tidak terlalu besar akan didorong oleh peristaltik otot-otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke kandung kemih. Pada umumnya batu yang ukurannya kecil (<5mm) dapat keluar secara spontan, sedangkan batu batu yang lebih besar seringali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) dan dapat menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter atau hidronefrosis (Purnomo, 2011). Batu yang terletak pada ureter maupun sistem pelvikalis mampu menimbulkan obstruksi saluran kemih serta kelainan struktur saluran kemih atas. Obstruksi di ureter dan juga batu yang terdapat di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis, sedangkan batu di kaliks major dapat menimbulkan kaliekstasis pada kaliks yang bersangkutan. Apabila disertai dengan adanya infeksi sekunder maka dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses paranefrik, ataupun pionefritis. Pada keadaan lanjut dapat terjadi kerusakan ginjal, dan jika mengenai kedua sisi dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal permanen (Purnomo, 2011). Keluhan yang disampakan oleh pasien tergantung pada letak, ukuran, serta penyulit batu yang telah tejadi. Keluhan yang paling sering dirasakan oleh pasien adalah nyeri pinggang. Nyeri ini mungkin dapat berupa nyeri kolik atau pun 25 bukan kolik. Nyeri kolik terjadi akibat adanya aktivitas peristaltik otot polos sistem ataupun ureter yang meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik ini dapat menyebabkan tekanan intraluminal yang meningkat sehingga terjadi perenggangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akbiat perenggangan kapsul ginjal akibat terjadinya hidronefrosis. Batu yang terletak disebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing. Batu dengan ukuran kecil mungkin dapat keluar dengan spontan setelah melalui hambatan pada perbatasan uretero-pelvis, saat ureter menyilang vasa iliaka, dan saat ureter masuk ke dalam kandung kemih. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Terkadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis yang berupa hematuria mikroskopik (Purnomo, 2011). a. Ureter bagian proximal dan tengah Batu yang terletak di ureter atas atau tengah dapat menimbulkan nyeri yang berat dan tajam pada punggung (costovertebral angle). Nyeri mungkin lebih terasa berat dan intermiten apabila batu bergerak turun ke distal dan menimbulkan obstruksi intermiten. Batu ureter tengan cenderung menimbulkan nyeri yang menjalar ke caudal dan anterior abdomen (Purnomo, 2011) 26 b. Ureter distal Batu yang terletak pada ureter distal sering menimbulkan nyeri yang menjalar ke scrotum dan testis pada pria dan labium mayus pada wanita. Nyeri alih ini sering dihantarkan oleh nervous Ilioinguinal atau cabang genital nervous Genitofemoral (Purnomo, 2011) 3. Batu Kandung Kemih Batu kandung kemih atau vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau terdapatnya benda asing pada kandung kemih. Gangguan miksi biasanya terjadi pada pasien-pasien hyperplasia prostat, striktur uretra, divertikel kandung kemih, atau kandung kemih neurogenik. Kateter yang terpasang pada kandung kemih dalam jangka waktu yang lama atau pun adanya benda asing lain yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam kandung kemih sering kali menjadi inti untuk terbentuknya batu kandung kemih. Selain itu, batu kandung kemih juga dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke kandung kemih (Purnomo, 2011). Gejala khas pada batu kandung kemih yaitu berupa gejala iritasi, seperti nyeri kencing (disuri hingga stranguri), perasaan tidak enak sewaktu kencing, serta kencing yang tiba-tiba terhenti dan kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat kencing sering kali dirasakan pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, hingga kaki. Pada anak, seringkali mengeluh adanya enuresis nocturnal, disamping sering menarik-narik penisnya (pada anak laki-laki) atau menggosok-gosok vulva (pada anak perempuan) (Purnomo, 2011). 27 Seringkali komposisi batu kandung kemih terdiri atas asam urat atau struvit (apabila penyebabnya adalah infeksi), sehingga tidak jarang pada pemeriksaan foto polos abdomen tidak terlihat seperti bayangan opak pada kavum pelvis (Purnomo, 2011). 2.2.6 Pemeriksaan penunjang Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien batu saluran kemih, yaitu : (American Urological Association) 1. Urinalisa Warna urine normal adalah kekuning-kuningan, sedangkan yang abnormal berupa warna merah yang menunjukkan hematuri (kemungkinan obstruksi urine, kalkulus renalis, tumor, atau kegagalan ginjal). pH urine normal sekitar 4,6-6,8 (rata-rata 6,0), jika pH urine asam maka akan meningkatkan kadar sistin dan batu asam urat, sedangkan jika pH urine basa akan meningkatkan kadar magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat. Pada pemeriksaan urine 24 jam kemungkinan dapat ditemukan adanya kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin yang meningkat. Pada pemeriksaan kultur urine dapat menunjukan adanya infeksi saluran kencing. 2. a. Laboratorium Hormon paratyroid mungkin meningkat apabila terdapat gagal ginjal (PTH merangsang reabsorpsi kalsium dari tulang, meningkatkan serum dan kalsium urine) 28 3. Foto KUB (Kidney Ureter Bladder) Menunjukn ukuran ginjal, ureter, dan bladder. Selain itu, dapat juga menunjukkan adanya batu disekitaran saluran kemih. 4. Endoskopi Ginjal Menentukan pelvis ginjal, dan untuk mengeluarkan batu yang kecil. 5. USG Ginjal Untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu. 6. Foto Rontgen Menunjukan adanya batu di dalam kandung kemih yang abnormal, dan dapat juga menunjukan adanya calculi (perubahan anatomik) pada area ginjal dan sepanjang ureter. 2.2.7 Penatalaksanaan Medis Batu Saluran Kemih Tujuan dasar penatalaksanaan medis Batu saluran kemih adalah untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi (Sudoyo, 2014). Batu dapat dikeluarkan dengan cara : 29 1. Medikamentosa Terapi medikamentosa ditunjukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu dengan diameter kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa intervensi medis (Lee, 2012). Dengan cara mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang dapat merupakan bahan utama pembentuk batu (misalnya kalsium) yang efektif mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah ada (Sudoyo, 2014). Setiap pasien batu saluran kemih wajib minum paling sedikit 8 gelas air sehari (European Urological Association, 2011). 2. Pengobatan medik selektif dengan pemberian obat-obatan Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin hidroklorida atau obat anti inflamasi non steroid seperti ketorolac dan naproxen dapat diberikan tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter. Pemberian antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi sekunder. Setelah batu dikeluarkan, batu saluran kemih dapat dianalisis untuk mengetahui komposisi dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat pembentukan batu berikutnya (Spernat, 2011). 3. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithoripsy) Merupakan tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, pada tindakan ini digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan melaui tubuh untuk 30 memecah batu. Alat ESWL merupakan pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dilekuarkan melalui saluran kemih. ESWL dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur invasif dan terbukti dapat menurunkan lamarawat inap di rumah sakit (Canadian Urological Association, 2010; Turney, 2012). 4. Endourologi Tindakan endourologi merupakan tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemduian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukan langsung ke dalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa tindakan endourologi tersebut adalah : (European Urological Association, 2011; Turney, 2012) a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. b. Litotripsi adalah memecah batu kandung kemih atau batu uretra dengan memasukan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam kandung kemih. c. Ureteroskopi adalah alat yang dengan menggunakan energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan uteroskopi ini. 31 d. Ekstrasi Dormia bekerja dengan cara mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia. 5. Tindakan operasi Penanganan batu saluran kemih, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk mengeluarkan batu secara spontan tanpa pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak merespon terhadap bentuk penanganan lainnya. Terdapat beberapa jenis tindakan pembedahan yang dibedakan berdasarkan dari lokasi dimana batu tersebut berada, yaitu: (When Zhong, 2014) a. Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal. b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter. c. Vesokilotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di vesica urinearia. d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra.
