PPT ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn A KELOMPOK 2

KELOMPOK 2

NO
NAMA
NIM
1
SEFTIANA PUTRI W.
18631704
2
DESTRIA ARDIANA P.
18631655
3
ARUM ARDIANA A.
18631678
4
ANI NUR AINI
18631647S
5
MUH. EFAN SYAFI’I
18631648
A.PENGERTIAN
Luka bakar adalah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau
terpapar dengan zat termal, Chemical, elektrik, atau radiasi yang
menyebabkan luka bakar (Luckmanandsorensen”s, 1993)

B. ETIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut
mungkin di pindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik
 . Faktor yang mempengaruhi beratnya luka bakar antara lain :
 Keluasan luka bakar
 Kedalaman luka bakar
 Umur pasien
 Agen penyebab
 Fraktur atau luka lain yang menyertai
 Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung, dll.
 Obesitas
 Adanya trauma inhalasi
C. MANIFESTASI KLINIS
 Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada
luka bakar sesuai dengan kerusakannya :
 Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan,
nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
 Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat
vesikel dan edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat,
sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi
infeksi.
 Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada
nyeri, luka merah keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak
kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu
Skingraf.

D. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat
pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin
ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian),
penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan di ruangan
intensif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan,
fisioterapi dan psikiatri pasien dengan luka bakar memerlukan obatobatan topikah karena eschar tidak dapat ditembus dengan pemberian
obat antibiotik sistemis

E.PROGNOSIS
 Derajat satu
Derajat luka bakar pertama disebut juga dengan luka bakar superfisial.
Pasalnya, kerusakan kulit yang terjadi hanya mengenai epidermis atau
lapisan kulit yang paling luar. Jadi, tingkat keparahannya tergolong
paling ringan dan mudah ditangani.Luka ini adalah luka bakar yang
sangat umum dan sering terjadi, biasanya diakibatkan oleh paparan sinar
matahari yang berlebih atau kecelakaan saat menggunakan kompor, alat
setrika, atau alat pelurus rambut.
 Derajat dua
Tingkat keparahan luka bakar derajat dua cenderung
lebih serius daripada tingkatan pertama. Pasalnya, area
kerusakan sel-sel kulit sudah mulai menembus
epidermis hingga mengenai sebagian dermis atau
lapisan kulit yang berada di
 Derajat tiga
Dibandingkan derajat luka bakar lainnya, luka bakar
jenis ini adalah yang paling parah. Pasalnya, kerusakan
yang terjadi pada kulit lebih lebar dan merusak
hipodermis atau jaringan subkutan kulit, tempat
terletaknya lemak dan kelenjar keringat

Panas, kimia, radiasi,
listrik
F.Parthway
Luka bakar
Kerusakan jaringan
Kerusakan Kulit
Kulit terbuka
Hilangnya lapisan
pelindung kulit

Pelepasan mediator
nyeri
Bradikinin, histaminc,
prostag landin
Rangsang nyeri ke
otak
Masuknya
mikroorganisme
MK: Nyeri Akut
MK :Resiko Infeksi
Kerusakan Kulit
Penguapan
meningkat
Peningkatan
pembulu
kapiler
Cairan
intravaskuler
menurun
MK:Gangguan
Integritas Kulit
Data Umum Keperawatan
Tanggal Pengkajian :
26-03-2021
No. Register :
654321
Jam Pengkajian
:
08.00
Tgl MRS
:
21-03-2021
Ruang / Kelas
:
Asoka
No. MRS
:
654321

I.
Identitas
1. Identitas Pasien
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama: Tn.A
Nama: Ny.Y
Umur: 23 tahun
Umur: 40tahun
Jenis Kelamin: L
Jenis Kelamin:P
Agama: Islam
Agama: Islam
Pendidikan: SMA sederajat
Pekerjaan:Swasta
Pekerjaan: Buruh bangunan
Alamat:Ponorogo
Gol. Darah: O
Hubungan: Ibu Pasien
Alamat: Ponorogo
II.Keluhan Utama
1. Keluhan utama saat MRS
: nyeri di bagian luka bakar
pada tangan dan kaki sebelah kanan akibat tersengat listrik
2. Keluhan utama saat pengkajian : mengeluh nyeri di sekitar area luka
bakar yaitu di areatangan dan kaki sebelah kanan,

III.Diagnosa Medis : combutio grade II & III
IV Riwayat Kesehatan
:
Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pada luka yang di rasakan tertusuk-tusuk, dengan skala
nyeri 6 nyeri di rasakan di ekstremitas atas dan bawah, saat ditanya keluhan lain
yang menyertai pasien mengatakan sulit beraktivitas
* Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menderita penyakit yang
menular ataupun dirawat di rumah sakit, pasien tidak mempunyai alergi, dan juga
tidak pernah dioperasi.
* Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak adanya Riwayat penyakit menurun dari keluarga seperti
Hipertensi dan Diabetes

Pemeriksaan Fisik
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
GCS
: 15 (E=4 ,V=5, M=6)
BB/TB
: 52 Kg/ 157 Cm
Keadaan umum
: lemah
Tanda- tanda vital :
TD = 130/60 mmHg,
RR : 18X/menit,
Nadi : 80x/menit,
Suhu : 37 ⁰ C
Kepala :
Rambut :
Bentuk kepala bulat, rambut hitam , tidak terdapat benjolan, rambut bersih, tidak ada
ketombe.
Mata
Simetris kiri dan kanan,congjungtiva anemis,sklera tidak ikterik, penglihatan tidak
buram, memakai kaca mata, reflek pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Ukuran pupil 2 ml.
Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen, telinga bersih,
cairan pada telinga tidak ada,pendengaran klien masih baik
Hidung
Simetris kiri dan kanan, ada benjolan di hidung, pasien tidak terpasang
O2, penciman normal
Mulut dan gigi
Gigi klien kelihatan bersih ,tidak ada kelainan pada bibir seperti bibir sumbing,

Leher
Simetris kiri dan kanan, Vena jugularis tidak teraba,
dan tidak ada pembengkan kelenjar tiroid, dan tidak ada
terdapat lesi
Thorax
Paru- paru
I : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
P : tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan
P : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
A: Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler
Jantung
I : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka,
tidak ada pembesaran pada jantung.
P: tidak ada pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan.
P: Bunyi suara jantung redup

A: bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi
tambahan,Teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur dan gallop.
Abdomen
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama, tidak
ada terdapat lesi tidak ada pembesaran abdomen
A: bising usus 35x/m di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen
P: terdengar bunyi timpani
P: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Punggung
Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi pada
punggung, dan juga tidak ada dukubitus pada punggung.
Ektermitas
Bagian Atas : Tangan sebelah kiri terpasang infus Nacl 20 tts, tangan sebelah
kanan terdapat luka bakar denga
n rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk skala 6, keadaan selang infus bersih.
Bagian Bawah : simetris kiri dan kanan, Kaki kanan terdapat luka bakar
yang terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6
kekuatan otot
5555
3333

5555
3333
Genetalia
klien terpasang kateter, bentuk genetalia normal
Integumen
Kulit kaki dan tangan kanan terdapat luka bakar sekitar 5cm dengan rasa nyeri tertusuk-tusuk
dengan skala 6, tidaka ada rush, turgor jelek, warna pucat,
Persyarafan

No
Nama Syaraf
Hasil
1
Olfaktorius
2
Optikus
3
Oculomotorius
Pergerakan bola mata tidak terganggu
4
Throclearis
Pergerakan bola mata tidak terganggu
5
Abdusen
Pergerakan mata tidak terganggu
6
Trigeminus
Reaksi sentuhana baik, pergerakan rahang
Baik, tidak ada gangguan penciuman
Penglihatan tidak kabur
tidak terganggu
7
Vestibulotrochlearis
Mampu
menjaga
keseimbangan
dengan
baik, tidak ada gangguan pendengaran
8
Facialis
Tidak ada gangguan pengecapan, mampu
mengekspresikan
rasa
manis,asam,
pahit,
asin dengan baik
9
Glassofaringeus
Tidak ada gangguan pengecapan
10
Vagus
Tidak ada gangguan menelan
11
Assesorius
Tidak
ada
gangguan
pada
gangguan
pada
pergerakan
kepala
12
Hipoglasus
Tidak
ada
pergerakan
Pemeriksaan Penunjang
Dari data pemeriksaan laboratorium dan diagnostik di
dapatkan hemoglobin 12,7 g/dl ,eritrosit 4,75,
hematokrit 36,5, lekosit 6,85. Mcw 76,5.rdw cv 12,6.
Rdwsv 36,6.limfosit 14.0,neutrofil 74, mch 26,7.
Tindakan Dan Terapi
Tindakan yang dilakukan :
invdrl 30 tpm
ceftriaxon 2x1 IV (1 vial)
ranitidine 2x1 IV (30 mg)k
etorolac 3x1 IV (30 mg)
futrolit dan kalnex.

Analisa Data
No
1.
Tanggal/ Jam
26-03-2021
08.00
Kelompok Data
Problem
Etiologi
Ds:
Nyeri akut
Agen
Pasien
pada
mengatakan
kaki
sebelah

nyeri
dan
tangan
kanan
yang
pencedera
kimiawi
terdapat luka bakar dengan
rasa tertusuk-tusuk
Do :
Skala nyeri 6/10
2.
26-03-2021
Ds :
Kerusakan
08.00
Pasien
mengatakan
luka
Faktor elektris
integritas kulit
bakar di kaki dan tangan
kanan
Do
:
tugor
kulit
jelek,
warna kulit pucat
3.
26-03-2021
Ds :-
Resiko infeksi
Do
Luka bakar sekitar
7cm
Ketidakadekuata
n pertahanan
tubuh primer
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera kimiawi
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan faktor elektris
3. Resiko infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

Rencana Asuhan Keperawatan
Nama pasien
: Tn.A
Umur
: 40 tahun
No. MRS : 654321
Standart Luaran Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
(
)
a. Nyeri
akut
dengan
Luaran Utama

berhubungan
Standart
Intervensi
Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Manajemen nyeri
1.
Tingkat Nyeri
agen
pencedera kimiawi

Indonesia (SLKI)
SDKI
Observasi
 Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
Luaran Tambahan
durasi,

Fungsi gastrointenstinal
frekuensi,

Kontrol nyeri
intensitas nyeri

Mobilitas fisik

Penyembuhan luka

Perfusi miokard
 Identifikasi rasa nyeri
non verbal
 Identifikasi

Perfusi perifer
yang

Pola tidur
dan

Status kenyamanan
Setelah
dilakukan
Keperawatan
tindakan
1 x24
factor
memperberat
meringankan
nyeri
jam
 Identifikasi
terapi
KH :

Tingkat nyeri menurun

Penyembuhan
luka
membaik
nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor
diharapkan nyeri menurun

kualitas,
keberhasilan
yang
sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Tingkat cidera menurun
2.
Terapeutik
 Berikan
Teknik
farmakologis
non
untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol
yang
lingkungan
memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
a. Nyeri
akut

berhubungan
dengan
Luaran Utama
Manajemen nyeri
1.
Tingkat Nyeri
pencedera kimiawi
Observasi
 Identifikasi
agen
lokasi,
karakteristik,
Luaran Tambahan

Fungsi gastrointenstinal

Kontrol nyeri
frekuensi,
durasi,
kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi rasa nyeri

Mobilitas fisik

Penyembuhan luka
non verbal

 Identifikasi

Perfusi miokard

Perfusi perifer
yang
memperberat

Pola tidur
dan
meringankan

Status kenyamanan
nyeri
Setelah
dilakukan
Keperawatan
tindakan
1 x24
jam

Tingkat nyeri menurun

Penyembuhan
luka
membaik
nyeri
pada kualitas hidup
terapi
KH :

 Identifikasi
 Monitor
diharapkan nyeri menurun
factor
keberhasilan
yang
sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Tingkat cidera menurun
2.
Terapeutik
 Berikan
Teknik
farmakologis
non
untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol
yang
lingkungan
memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
3.
Edukasi
 Jelaskan
penyebab
dan pemicu nyeri
Kerusakan
kulit
integritas
berhubungan
Luaran Utama :

Perawatan
Kerusakan
dengan faktor elektris
1.
dan lapisan kulit




Observasi
 Identifikasi penyebab
Luaran tambahan

integritas kulit
jaringan
Nyeri
gangguan
Perdarahan
kulit

Kemerahan
2.
Hematoma
 Gunakan
integritas
Terapeutik
produk
Pigmentasi abnormal
berbahan petroleum /

Jaringan parut
minyak

Nekrosis
kering

Abrasi kornea
pada
 Gunakan
kulit
produk
berbahan ringan atau
Setelah
dilakukan
Keperawatan
1
x
diharapkan
integritas
hipoalergik
tindakan
24
kulit yang sensitive
jam
kerusakan
kulit
mulai
3.
menggunakan
KH :
integritas
jangan
terkena
kulit yang
bagian
yang
jaringan
meningkat
luka,
sampai
luka.
baik.
Perfusi
lotion
atau pelembab dikulit
Dapat
mempertahankan

Edukasi
 Anjurkan
membaik

pada
(warna
sensabilitas
baik)
Resiko
berhubungan
ketidakadekuatan
infeksi
dengan
Luaran Utama

Tingkat infeksi
Pencegahan infeksi
1. Observasi :

Monitor tanda dan
Resiko
berhubungan
infeksi
dengan
Luaran Utama

Tingkat infeksi

ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer
Pencegahan infeksi
1. Observasi :
Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal
Luaran Tambahan

dan sistematik
Integritas kulit dan
jaringan

Kontrol risiko
2. Terapetik:

Status imun
 Batasi jumlah

Status nutrisi

pengunjung
 Berikan perawatan
kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum
Setelah dilakukan
dan sesudah kontak
intervensi keperawatan
dengan pasien dan
selama 1x24 jam maka
infeksi akan membaik
dengan KH:

Nyeri menurun
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
3. Edukasi :
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Perawatan luka
1.
Observasi
 Monitor
luka
karakteristik
(warna,
bau,
ukuran)
 Monitor
infeksi
tanda-tanda

TERIMAKASIH