FARMAKOTERAPI DIARE & KONSTIPASI dr. Arief Adi Saputro PENYAKIT SALURAN CERNA • ANATOMI : • MULUT – FARING – ESOFAGUS – LAMBUNG – USUS HALUS (INTESTIN ) – USUS BESAR (KOLON ) — REKTUM • KELENJAR : • SALIVA – HEPAR – EMPEDU – PANKREAS PENYAKIT : • DIARE • KONSTIPASI • TUKAK PEPTIK • REFLUK GASTRO ESOFAGUS ( GERD ) • INFLAMASI USUS – MUAL MUNTAH – PANKREATITIS • DLL DIARE • DEFINISI : • Keadaan dimana frekuensi defikasi meningkat abnormal dari keadaan biasanya dan biasanya berupa cairan • Kekurangan cairan elektrolit • Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dan biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/jam. • Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar lebih encer, lebih dari tiga kali per hari. Buang air besar tersebut dapat disertai atau tanpa disertai dengan lendir atau darah (Zein et al., 2004). Epidemiologi • Setiap th > 1milyar kasus diare di dunia dg 3,3 juta kasus kematian. Diperkirakan angka kejadian 3,5 – 7 episode/anak/th dalam 2 tahun Hasil survei oleh Depkes : th 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk th 2000 meningkat sebesar 301 per 1000 penduduk • Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. • Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% proporsi kematian balita 13,2% . • 1 HARI : MASUK 9 LITER AIR KE GIT 2 LITER MAKANAN/MINUMAN 7 LITER SEKRESI LUDAH-LAMBUNG- EMPEDUPANKREAS-USUS HALUS Faktor2 yang mempengaruhi kejadian diare: Lingkungan Gizi Kependudukan Pendidikan Perilaku masyarakat Sosial ekonomi • kebersihan lingkungan & perorangan • pemberian makanan • insiden diare pada daerah kota yang padat/ kumuh lebih • pengetahuan ibu • kebiasaan2 ETIOLOGI : • BAKTERI ( TOKSIN, INFLAMASI ) • OPORTUNISTIK KUMAN • EFEK SAMPING OBAT • PENYAKIT ENDOKRIN • PENYAKIT NEUROLOGIK • KERACUNAN • ALERGI Etiologi DIARE 1. Faktor infeksi a. Infeksi enteral infeksi pada GIT (penyebab utama) • Bakteri : Vibrio cholerae, Salmonella spp, E. coli dll • Virus : Rotavirus (40-60%), Coronavirus, Calcivirus • Parasit : Cacing (Ascaris, Oxyuris,dll), Protozoa (Entamoba histolica,Giardia Lambia, dll) Jamur (Candida Albicans) b. Infeksi parenteral infeksi di luar GIT (mis : Ensefalitis) 2. Faktor malabsorbsi : KH, Lemak, Protein 3. Faktor makanan 4. Faktor psikologis : takut dan cemas : basi/ beracun, alergi Patofisiologi DIARE Virus masuk enterosit (sel epitel usus halus) infeksi & kerusakan fili usus halus Enterosit rusak diganti oleh enterosit baru (kuboid/ sel epitel gepeng yg blm matang) fungsi blm baik Fili usus atropi tdk dpt mengabsorbsi makanan & cairan dgn baik Tek Koloid Osmotik motilitas DIARE Bakteri non-infasif (Vibrio cholerae, E. coli patogen) masuk lambung duodenum berkembang biak mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lap lendir) bakteri masuk ke membran mengeluarkan subunit A & B mengeluarkan (cAMP) meransang sekresi cairan usus, menghambat absobsi tampa menimbulkan kerusakan sel epitel tersebut volume usus dinding usus teregang DIARE Bakteri infasif (Salmonella spp, Shigella spp, E. coli infasif, Champylobacter) prinsip perjalanan hampir sama, tetapi bakteri ini dapat menginvasi sel mukosa usus halus reaksi sistemik (demam, kram perut) dan dapat sampai terdapat darah Toksin Shigella masuk ke serabut saraf otak kejang MACAM DIARE : A.BERDASAR LAMANYA 1. AKUT 2. KHRONIS • B.BERDASAR ETIOLOGI/PATOGENESIS • 1.OSMOTIK • 2.SEKRESI • 3.KERUSAKAN STRUKTUR MUKOSA • 4.GANGGUAN MOTILITAS • 5.BERBAGAI MEKANISME YG BELUM JELAS Klasifikasi DIARE Berdasarkan lamanya : 1. Diare akut : Berlangsung < 14 hari, disebabkan oleh agen infeksi, obatobatan, atau toksin makanan. 2. Diare kronik : Berlangsung > 14 hari. Diare kronik sering kali mengindikasikan proses inflamasi. Berdasarkan mekanisme terjadinya: 1. Diare Sekretorik 2. Diare Osmotik 3. Diare Eksudatif 4. Diare karena Gangguan Motilitas Usus Diare berdasarkan penyebabnya :: 1. Diare Osmotik 2. Diare Sekretori 3. Diare karena pengaruh makanan 4. Diare akibat malabsorbsi asam empedu, lemak 5. Diare Inflamatorik 6. Diare karena infeksi a. Infeksi yang disebabkan bakteri b. Infeksi yang disebabkan virus c. Infeksi parasit/protozoa (Spruill and Wade, 2002) PATOFISIOLOGI : • - KETIDAK SEIMBANGAN ABSORPSI-SEKRESI AIR & ELEKTROLIT • MOTILITAS – OSMOLALITAS - HIDROSTATIK BERUBAH • - GEJALA KLINIK MUNCUL - KEKURANGAN CAIRAN / ELEKTROLIT BERDASARKAN PATOFISIOLOGI • Diare osmotik : diare akibat adanya bahan yang tidak dapat diabsorbsi oleh lumen usus hiperosmoler hiperperistalsis • Diare sekretorik : terjadi akibat stimulasi primer dari enterotoksin atau oleh neoplasma • Diare akibat gangguan motilitas usus : gangguan pada kontrol otonomik DEHIDRASI : • RINGAN ( HILANGNYA AIR 5 % BB ) • SEDANG (5 – 8 %) • BERAT (> 8 % DITANDAI SYOK DAN METABOLIK ASIDOSIS) • GEJALA KLINIK : • AKUT ( LAMA 72 JAM ) • KRONIK ( > 72 JAM ) Terapi diare berdasar WHO (DiarrhoeaTreatment Guidelines 2005) • Tipe diare • Acute watery diarrhea (including cholera) • Acute bloody diarrhea (dysentery) • Persistent diarrhea (lasts 14 days or longer) • Diarrhea with severe malnutrition (Marasmus or Kwashiorkar Non Pharmacologic Therapy • Management of diet stop solid foods • Menghentikan obat atau makanan yg dpt menyebabkan diare • Rehidrasi ORS (Di piro et.al., 2006) Pharmacologic Therapy Antimotility Intestinal Microflora Adsorbent Palliative Antisecretor y compound Enzyme Antibiotic Mekanisme kerja Contoh • Kodein, difenoksilat, loperamid, paregoric, opium tincture, difenoksin (Dipiro et. al., 2008; Alan, 2002). • Me tone dari usus halus & usus besar me motilitas usus konstipasi Dosis (Dipiro et. al., 2008) : • Difenoksilat : 5 mg, 4dd1, maks. Produk 20 mg/hari. ®, Inamid ®, Amerol • Loperamid : dosis awal 4 mg, diikuti 2 mg tiap kali BAB, Lodia ®, Lopamid maks.16 mg/hari. ®(ISO, 2006). • Paregoric : 5-10 ml, 1-4dd1. • Opium tincture : 0,6 ml, 4dd1. • Difenoksin : dosis awal 2 mg, diikuti 1 mg tiap kali BAB, maks. 8 mg/hari. Kontra Indikasi dan perhatian (BNF 54): • Active ulcerative colitis atau antibioticassociated colitis. Loperamid tidak boleh diberikan pada usia di bawah 12 tahun. Efek Samping (BNF 54): Pada penggunaan Opioid dapat menimbulkan mual, muntah, konstipasi, mengantuk, dosis besar dapat menimbulkan depresi saluran nafas dan hipotensi. Sedangkan penggunaan loperamid dapat menimbulkan kram abdomen, pusing, mengantuk, urtikaria, paralisis ileum, dan abdominal bloating. Mekanisme kerja • mengikat air dalam usus sehingga feses yang lunak • Kaolin, pectin, attapulgite, dan menjadi lebih padat (Alan, 2002). Contoh polycarbophil Dosis (Dipiro et. al., 2008) : • Kaolin-pektin : 30-120 ml tiap kali BAB. • Polycarbophil : 1 g, sehari empat kali setelah BAB, maksimum 6 g/hari. • Attapulgite : 1200-1500 mg tiap BAB atau tiap 2 jam, maksimum 9000 g/hari. Produk Kaopectate®, Omegdiar®, New Diatabs®, Neo Entrostop®(ISO, 2006). Contoh Mekanisme kerja • Bismuth subsalisilat • Bismuth subsalisilat bekerja sebagai Dosis (Dipiro et. al., 2008) : antisekretori, antiinflamasi, dan • Bentuk sediaan 262 mg chewable tablet, 262 mg/5ml liq., antibakteri IO: Bismuth subsalisilat berinteraksi dg tetrasiklin. ES: Tinnitus, mual dan muntah. 524 mg/15 ml liq. Dosis dewasa 2 tablet atau 30 ml tiap 30 menit hingga 1 jam, maksimum 8 dosis per hari. Produk Diaryn®, New Sybarin®, Neo Adiar®(ISO, 2006). Mekanisme kerja Contoh • Laktase • Membantu pasien yang intoleran terhadap laktosa. Lactase diperlukan untuk pencernaan karbohidrat. Jika kekurangan enzim ini akan meyebabkan diare osmotik. Dosis (Dipiro et. al., 2008) : • Untuk sediaan 1,250 netral lactase units/4 tetes : 3-4 tetes bersama susu. • Untuk sediaan 3,300 FCC lactase units per tablet : 1-2 tablet Produk Enzyplex Mekanisme kerja • Bekerja dengan cara menghasilkan enzim lactase, dapat memulihkan fungsi intestinal dan menekan pertumbuhan mikroorganisme patogen Dosis (Dipiro et. al., 2008) : Produk Lacto-B TM® • Dosis tergantung dari merek dan dapat diberikan secara bersamaan dengan susu, jus, air atau sereal. Umumnya dosisnya 2 tablet atau 1 granul, 3-4 kali sehari. KONSTIPASI • Definisi : • Yaitu keadaan dimana kurangnya produksi feses < 3 x/minggu ( wanita ) dan < 5 x/minggu ( pria ) • Etiologi : • Konstipasi bukan penyakit tetapi gejala dari suatu penyakit atau sebab lain : • Penyakit GIT , endokrin-metabolik • ESO Obat tertentu • Diet yg salah ( kurang serat ) • Gangguan Saluran Cerna : Irritable Bowel Syndrome , Kanker , anal dan rectal , hemoroid Konstipasi : ada obstruksi kolon Gangguan Endokrin-Metabolik : Diabetes neuropati gastroparesis Hipotiroid • Kehamilan Ada penurunan motilitas usus , meningkatnya absorpsi cairan dari kolon , menurunnya aktifitas fisik dan perubahan diet , serta ESO preparat besi Konstipasi Neurogenik Trauma otak ( medulla ) dan spinal cord gangguan regulasi Konstipasi Psikogenik Menunda defikasi , banyak duduk • ESO Obat : Obat yg menghambat neurologik atau fungsi muscular GIT ( kolon ) Opiat , antikolinergik , antasid ( Al/Ca ) Gejala klinik : Tidak enak perut Laksatif • Laksatif atau pencahar adalah makanan atau obat- obatan yang diminum untuk membantu mengatasi sembelit dengan membuat kotoran bergerak dengan mudah di usus. Dalam operasi pembedahan, obat ini juga diberikan kepada pasien untuk membersihkan usus sebelum operasi dilakukan Golongan obat-obat pencahar yang biasa digunakan adalah: • 1. Bulking Agents • 2. Pelunak Tinja • 3. Minyak Mineral • 4. Bahan-bahan Osmotik • 5. Pencahar Perangsang. Bulking Agents. • Bulking agents (gandum, psilium, kalsium polikarbofil dan metilselulosa) bisa menambahkan serat pada tinja. Penambahan serat ini akan merangsang kontraksi alami usus dan tinja yang berserat lebih lunak dan lebih mudah dikeluarkan. Bulking agents bekerja perlahan dan merupakan obat yang paling aman untuk merangsang buang air besar yang teratur. Pada mulanya diberikan dalam jumlah kecil. Dosisnya ditingkatkan secara bertahap, sampai dicapai keteraturan dalam buang air besar. • Orang yang menggunakan bahan-bahan ini harus selalu minum banyak cairan. Pelunak Tinja. • Dokusat akan meningkatkan jumlah air yang dapat diserap oleh tinja. Sebenarnya bahan ini adalah detergen yang menurunkan tegangan permukaan dari tinja, sehingga memungkinkan air menembus tinja dengan mudah dan menjadikannya lebih lunak. Peningkatan jumlah serat akan merangsang kontraksi alami dari usus besar dan membantu melunakkan tinja sehingga lebih mudah dikeluarkan dari tubuh. Minyak Mineral. • Minyak mineral akan melunakkan tinja dan memudahkannya keluar dari tubuh. Tetapi bahan ini akan menurunkan penyerapan dari vitamin yang larut dalam lemak. Dan jika seseorang yang dalam keadaan lemah menghirup minyak mineral secara tidak sengaja, bisa terjadi iritasi yang serius pada jaringan paru-paru. Selain itu, minyak mineral juga bisa merembes dari rektum. Bahan Osmotik. • Bahan-bahan osmotik mendorong sejumlah besar air ke dalam usus besar, sehingga tinja menjadi lunak dan mudah dilepaskan. Cairan yang berlebihan juga meregangkan dinding usus besar dan merangsang kontraksi. • Pencahar ini mengandung garam-garam (fosfat, sulfat dan magnesium) atau gula (laktulosadan sorbitol). Beberapa bahan osmotik mengandung natrium, menyebabkanretensi (penahanan) cairan pada penderita penyakit ginjal atau gagal jantung, terutama jika diberikan dalam jumlah besar. • Bahan osmotik yang mengandung magnesium dan fosfat sebagian diserap ke dalam aliran darah dan berbahaya untuk penderita gagal ginjal. Pencahar ini pada umumnya bekerja dalam 3 jam dan lebih baik digunakan sebagai pengobatan daripada untuk pencegahan. Bahan ini juga digunakan untuk mengosongkan usus sebelum pemeriksaan rontgen pada saluran pencernaan dan sebelum kolonoskopi. Perangsang gerakan usus (stimulan motilitas usus) • Contoh yang paling banyak digunakan di Indonesia: bisakodil. Merek dagang yang paling terkenal: Dulcolax®. Obat ini bisa diminum, bisa duga digunakan dengan dalam bentuk supositoria yang dimasukkan ke dalam dubur. • Dibandingkan golongan obat lainnya, obat jenis ini paling mudah digunakan. Tinggal minum di malam hari, maka esok paginya kita sudah bisa BAB. Kalau mau lebih cepat BAB, kita bisa memilih supositoria. Meski begitu, sekali lagi, obat jenis ini tidak disarankan sering-sering dipakai, apalagi secara terus-menerus lebih dari dua minggu karena justru bisa membuat kita mudah mengalami sembelit. Mekanisme Kerja Laksatif • Mekanisme pencahar yang sepenuhnya masih belum jelas, namun secara umum dapat dijelaskan sebagai berikut : a. b. c. Sifat hidrofilik atau osmotiknya sehingga terjadi penarikan air dengan akibat massa, konsistensi, dan transit feses bertambah. Laksatif bekerja secara langsung ataupun tidak langsung pada mukosa kolon dalam menurunkan absorbs NaCl dan air Laksatif juga dapat meningkatkan motilitas usus dengan akibat menurunnya absorbs garam dan air yang selanjutnya mengubah waktu transit feses.
