Penyakit menular ISSN: (Cetak) (Online) Halaman muka jurnal: https://www.tandfonline.com/loi/infd20 Beberapa koinfeksi bakteri tetapi sering menggunakan antibiotik empiris pada fase awal pasien rawat inap dengan COVID-19: hasil dari studi kohort retrospektif multisenter di Belanda Zara Karami, Bram T.Knoop, Anton SM Dofferhoff, Marc JT Blaauw, Nico A. Janssen, Marjan van Apeldoorn, Angèle PM Kerckhoffs, Josephine S. van de Maat, Jacobien J. Hoogerwerf & Jaap ten Oever Untuk mengutip artikel ini: Zara Karami, Bram T.Knoop, Anton SM Dofferhoff, Marc JT Blaauw, Nico A. Janssen, Marjan van Apeldoorn, Angèle PM Kerckhoffs, Josephine S. van de Maat, Jacobien J. Hoogerwerf & Jaap ten Oever (2020): Beberapa bakteri koinfeksi tetapi penggunaan antibiotik empiris yang sering pada fase awal pasien rawat inap dengan COVID-19: hasil dari studi kohort retrospektif multisenter di Belanda, Penyakit Menular, DOI: 10.1080 / 23744235.2020.1839672 Untuk menautkan ke artikel ini: https://doi.org/10.1080/23744235.2020.1839672 © 2020 The Author (s). Diterbitkan oleh Informa UK Limited, diperdagangkan sebagai Taylor & Francis Group. Lihat materi tambahan Dipublikasikan secara online: 24 Okt 2020. Kirimkan artikel Anda ke jurnal ini Lihat artikel terkait Lihat data Crossmark Syarat & Ketentuan lengkap akses dan penggunaan dapat ditemukan di https://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=infd20 https://doi.org/10.1080/23744235.2020.1839672 PENYAKIT MENULAR, 2020; VOL. 0, TIDAK. 0, 1 - 9 ARTIKEL ASLI Beberapa koinfeksi bakteri tetapi sering menggunakan antibiotik empiris pada fase awal pasien rawat inap dengan COVID-19: hasil dari studi kohort retrospektif multisenter di Belanda Zara Karami Sebuah , b , Bram T. Knoop Sebuah , b , Anton SM Dofferhoff c , Marc JT Blaauw Sebuah , b , c , d , Nico A. Janssen Sebuah , b , Marjan van Apeldoorn e , Angele PM Kerckhoffs e , Josephine S. van de Maat Sebuah , b , Jacobien J. Hoogerwerf Sebuah , b dan Jaap ten Oever Sebuah , b Sebuah Pusat Medis Universitas Radboud, Nijmegen, Belanda; b Radboud Center for Infectious Disease, Nijmegen, Belanda; c Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, Belanda; d Universitas Bernhoven, Uden, Belanda; e Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, Belanda ABSTRAK Latar Belakang: Pengetahuan tentang koinfeksi bakteri pada COVID-19 sangat penting untuk menggunakan antibiotik dengan tepat. Oleh karena itu, kami bertujuan untuk mengetahui kejadian koinfeksi bakteri, penggunaan antibiotik dan penerapan prinsip penatalayanan antimikroba pada pasien rawat inap dengan COVID-19. Metode: Kami melakukan studi observasi retrospektif di empat rumah sakit (1 universitas, 2 rumah sakit non-universitas, 1 rumah sakit non-pendidikan) di Belanda dari Maret hingga Mei 2020 termasuk pasien berturut-turut dengan COVID-19 yang dikonfirmasi oleh PCR. Data investigasi mikrobiologi pertama diperoleh atas kebijaksanaan dokter dan penggunaan antibiotik pada minggu pertama masuk rumah sakit dikumpulkan. Hasil: Dua belas (1,2%) dari 925 pasien yang dilibatkan memiliki koinfeksi bakteri yang didokumentasikan (75,0% pneumonia) dalam minggu pertama. Pengujian mikrobiologi dilakukan pada 749 (81%) pasien: kultur dahak pada 105 (11,4%), kultur darah pada 711 (76,9%), uji antigen urin pneumokokus pada 202 (21,8%), dan Legionella pengujian antigen urin pada 199 (21,5%) pasien, dengan variasi yang jelas antar rumah sakit. Pada presentasi 556 (60,1%; kisaran 33,3 - 73,4%) pasien menerima antibiotik selama median durasi 2 hari (IQR 1 - 4). Peralihan intravena ke oral dilakukan pada 41 dari 413 (9,9%) pasien yang menerima pengobatan intravena> 48 jam. Rata-rata kepatuhan terhadap pedoman lokal tentang terapi antibiotik empiris pada hari pertama adalah rata-rata 60,3% (kisaran 45,3%). - 74,7%). Kesimpulan: Pada presentasi ke rumah sakit, koinfeksi bakteri jarang terjadi, sementara penggunaan antibiotik empiris berlimpah. Ini menyiratkan bahwa pada pasien dengan COVID-19 antibiotik empiris harus ditahan. Ini berpotensi untuk secara dramatis mengurangi penggunaan antibiotik yang berlebihan saat ini dalam pandemi COVID-19. KATA KUNCI SEJARAH PASAL KONTAK SARS-CoV-2 Diterima 25 Agustus 2020 Direvisi Jaap ten Oever COVID-19 11 Oktober 2020 Diterima 15 koinfeksi bakteri Oktober 2020 radang paru-paru penggunaan antibiotik [email protected] Pusat Medis Universitas Radboud, Nijmegen, Belanda pelayanan antimikroba Data tambahan untuk artikel ini dapat diakses sini . 2020 Penulis. Diterbitkan oleh Informa UK Limited, diperdagangkan sebagai Taylor & Francis Group. Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ), yang mengizinkan penggunaan kembali, distribusi, dan reproduksi non-komersial dalam media apa pun, asalkan karya asli dikutip dengan benar, dan tidak diubah, diubah, atau dibangun di atas dengan cara apa pun. 2 Z. KARAMI ET AL. pengantar Sindrom pernapasan akut parah coronavirus 2 (SARS-CoV-2) muncul pedoman lokal, melakukan diagnostik mikrobiologi dan saklar intravena ke oral, diterapkan. pada Desember 2019 dan merupakan agen penyebab pandemi yang mengganggu penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) [ 1 ]. Pandemi Bahan dan metode COVID-19 bertepatan dengan krisis dunia lainnya: resistensi antibiotik. Desain studi dan populasi studi Menariknya, prinsip penggunaan antibiotik yang hati-hati tampaknya kontras dengan cara antibiotik diresepkan pada pasien dengan COVID-19. Tinjauan sistematis memperkirakan bahwa lebih dari 70% menerima terapi antibakteri, sebagian besar berspektrum luas dan seringkali empiris [ 2 , 3 ]. Sebuah survei resep antibiotik di 15 rumah sakit Skotlandia melaporkan pengobatan antibiotik di 62,4% pada hari masuk [ 4 ]. Pemberian antibiotik yang berlebihan mungkin berkaitan dengan ketakutan akan infeksi bakteri pada saluran pernapasan. Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari 3.834 pasien dengan COVID-19 menemukan bahwa 4% dari pasien yang dirawat di luar unit perawatan intensif mengalami koinfeksi bakteri [ 5 ]. Proporsi ini meningkat menjadi 14% dalam pengaturan perawatan intensif, sementara penelitian Studi kohort retrospektif ini dilakukan di empat rumah sakit di bagian Timur Belanda, termasuk satu rumah sakit universitas, dua rumah sakit pendidikan non-universitas, dan satu rumah sakit non-pendidikan ( Tabel 1 ). Kami memasukkan semua pasien rawat inap berturut-turut berusia 18 tahun ke atas dengan COVID-19 yang dikonfirmasi PCR antara 2 Maret 2020 dan 22 Mei 2020 sesuai dengan gelombang pertama COVID-19 di Belanda. Pasien dikeluarkan jika mereka dipindahkan dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain. Penelitian ini merupakan sub-studi dari Clinico Biomarker Study yang terdiri dari database observasi retrospektif pasien rawat inap dengan COVID-19 di enam rumah sakit. Satu rumah sakit tidak dimasukkan karena hanya merawat pasien yang dipindahkan dari rumah sakit lain pada akhir masa rawat inap mereka, sedangkan kami tertarik pada fase lain melaporkan superinfeksi hingga 44% di unit perawatan intensif (ICU) [ 6 , 7 awal penyakit. Rumah sakit lain tidak disertakan karena pengumpulan ]. Beberapa penelitian telah menjelaskan data rinci tentang waktu terjadinya data belum selesai saat kami memulai analisis ini. koinfeksi. Koinfeksi bakteri awal, terutama yang berasal dari saluran pernapasan, terjadi pada sekitar 3% dalam tiga penelitian [ 8 - 10 ]. Proporsi ini meningkat menjadi 6% dalam satu penelitian ketika seluruh penerimaan rumah sakit dimasukkan [ 8 ]. Di antara 36 pasien COVID-19 yang berventilasi mekanis, 8% mengalami koinfeksi pernapasan akibat bakteri dalam 48 jam setelah masuk ICU, sementara 36% mengalami superinfeksi Badan peninjau kelembagaan regional menyetujui studi ini (nomor 2016-2923 dan 2020-6344). Semua pasien diberikan persetujuan tertulis. pernapasan setelah 48 jam masuk ICU [ 6 ] Tidak adanya data epidemiologi yang kuat pada fase awal pandemi, insiden koinfeksi bakteri yang relatif tinggi - antara 11% dan 35% di sebagian besar penelitian - pada influenza [ 11 ] dan hubungan koinfeksi dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas [ 12 ] mungkin memengaruhi pemberi resep ' Keputusan untuk memulai pengobatan antibiotik. Hal ini kemungkinan akan diperkuat lebih lanjut oleh tantangan untuk menyingkirkan koinfeksi bakteri, karena gejala, hasil pencitraan temuan laboratorium pada pasien dengan COVID-19 tumpang tindih dengan pasien dengan pneumonia yang didapat dari komunitas bakteri [ 13 , 14 ]. Untuk mengaktifkan penggunaan antibiotik empiris yang tepat selama Ukuran hasil Ukuran hasil utama adalah kejadian dan etiologi koinfeksi bakteri pada fase awal rawat inap, dengan penekanan pada pneumonia bakteri saat masuk. Ukuran hasil sekunder termasuk aspek yang terkait dengan pelayanan antimikroba: tes mikrobiologi yang dilakukan untuk mendiagnosis pneumonia bakteri, prevalensi, jenis dan lama pengobatan antibiotik empiris, kepatuhan pengobatan antibiotik empiris dengan pedoman lokal, dan kinerja peralihan intravena ke oral. Definisi pandemi COVID-19 yang sedang berlangsung, kami bertujuan untuk Koinfeksi bakteri didefinisikan sebagai isolasi bakteri dari darah atau menentukan kejadian koinfeksi bakteri pada fase awal penyakit dalam studi kultur sputum dan / atau tes antigen urin pneumokokus positif (PUAT) kohort multisenter besar. Tujuan sekunder kami adalah untuk mengukur dan atau mengkarakterisasi penggunaan empiris antibiotik, dan untuk menilai apakah Legionella uji antigen (LUAT). Untuk biakan dahak yang positif untuk prinsip-prinsip penatalayanan antimikroba, seperti kepatuhan dimasukkan sebagai koinfeksi bakteri, dokter yang merawat harus mempertimbangkan bakteri tersebut SEBUAH Jika PCT <0,5 m g / L Sebuah: Durasi pengobatan dari 5 hari Maksimum Cefuroxime PCT> 0,5 m g / L Hanya jika Cefuroxime Maksimal 7 hari Maksimal 5 hari atau CRP> 100 Hanya jika PCT> 0,5 m g / L Sebelum 7 April Ceftriaxone PCT> 0,5 m g / L b Hanya jika Seluruh periode C Hanya jika PCT> 0,5 m g / L Seluruh periode 12 (12,5) 21 (28.0) 0 (0,0) 0 (0,0) 18 (18.9) D Maksimal 5 hari cefuroxime þ ciprofloxacin Penerimaan ICU: CURB-65 3 - 5: cefuroxime cefuroxime þ ciprofloxacin Penerimaan ICU: atau benzilpenisilin iv CURB-65 2: benzilpenisilin iv PSI 5: cefuroxime amoksisilin PSI 1 - 2: amoksisilin secara oral atau iv PSI 3 - 4: CURB-65 0 - 1: amoksisilin secara oral Hanya jika PCT> 0,5 m g / L Setelah 7 April 35 (24.5) 16 (12.6) 0 (0,0) 5 (3,5) 29 (20,4) 35 (36,8) 42 (44.2) 35 (24.6) 66 (69) 66 (53 - 73) 7 (5 - 10) 96 596 Rumah Sakit Universitas 73 (51.4) 94 (66) 71 (60 - 79) 7 (5 - 12) 143 573 Mengajar rumah sakit non-universitas b hasil hanya tersedia dua hari setelah pengumpulan. Dalam semua kasus lain, hasil PCT tersedia dalam 60 menit. hanya ditentukan jika CRP> 20mg / L. Jika CRP <20mg / L antibiotik tidak diindikasikan. Sebuah interkuartil; PCT: Prokalsitonin; PSI: Indeks Keparahan Pneumonia. CRB-65: Skor prediksi klinis berdasarkan kebingungan, frekuensi pernapasan, tekanan darah dan usia; CRP: protein C-reaktif; CURB-65: Skor prediksi klinis berdasarkan kebingungan, urea, frekuensi pernapasan, tekanan darah dan usia; ICU: Unit Perawatan Intensif; Rentang IQ: Rentang dari 5 hari maksimum Jika PCT> 0,5 m g / L: berhenti Cefuroxime Regimen antibiotik pengobatan antibiotik Sebelum 27 th Maret Semua orang Titik 73 (24.8) 94 (24.3) 214 (23.3) Indikasi empiris Pedoman antibiotik lokal Kematian di rumah sakit no. (%) 48 (19,2) 81 (20.1) 0 (0,0) 1 (0,3) 166 (21,9%) 0 (0,0) 16 (4.1) Setelah 27 th Maret 0 (0,0) 4 no. (%) Masuk ICU no. (%) 22 (2.4) 3 no. (%) 49 (16,5) 175 (19,0) 2 no. (%) 79 (20,4) 90 (30,3) 157 (52.9) 92 (23,8) 200 (51,7) 252 (27.4) 172 (58) 69 (58 - 77) 7 (5 - 11) 298 472 (51.2) 259 (67) 591 (64) rumah Sakit Universitas 456 1, tidak. (%) 71 (60 - 78) 70 (59 - 77) 7 (6 - 10) B Mengajar non- 0 no. (%) Skor CRB-65 no. laki-laki (%) Median usia (rentang IQ) Jenis kelamin Rentang IQ) masuk rumah sakit (median, Durasi gejala sebelumnya 7 (5 - 10) 388 925 Jumlah pasien dengan COVID-19 180 Rumah sakit non-pendidikan 1805 Total Jumlah tempat tidur rumah sakit Jenis rumah sakit Karakteristik rumah sakit dan pasien Tabel 1. Rumah sakit, karakteristik pasien, hasil dan pedoman lokal tentang pengobatan antibiotik empiris pada pasien dengan (dugaan) COVID-19. PENYAKIT MENULAR 3 4 Z. KARAMI ET AL. dibudidayakan agar relevan secara klinis dan bukan sebagai penjajah. Obat pelepasan tidak termasuk. Intravena Kultur darah yang menumbuhkan kontaminan kulit khas dari kultur darah beralih ke oral dinilai untuk pasien dengan durasi pengobatan intravena> dikeluarkan [ 15 ]. Jenis infeksi didasarkan pada interpretasi dokter yang 48 jam dan dianggap telah dilakukan jika pengobatan antibiotik dialihkan merawat. Tidak ada kriteria khusus untuk pengambilan sampel ke formulasi antibiotik oral. mikrobiologi. Fase awal didefinisikan sebagai 7 hari kalender pertama masuk dengan hari 1 menjadi presentasi di ruang gawat darurat atau hari kecurigaan klinis pertama pada pasien yang sudah dirawat. Kami memfokuskan pada investigasi mikrobiologi pertama yang dilakukan, koleksi data dan analisis karena kami bertujuan untuk memberikan bukti untuk rekomendasi Data resep demografi, klinis, mikrobiologi, dan antibiotik diambil secara pengobatan empiris pada presentasi. Jika dilaporkan oleh ahli radiologi, manual dari rekam medis elektronik. Data klinis termasuk riwayat medis, sistem CO-RADS digunakan untuk melaporkan keterlibatan paru-paru gejala, tanda, masuk ICU, dan hasil akhir. Selain itu, nama dan rute COVID-19 pada CT dada yang tidak ditingkatkan pada pasien dengan pemberian semua antibiotik berturut-turut yang dimulai dalam tujuh hari koinfeksi bakteri [ 16 ]. pertama masuk dicatat sampai akhir pengobatan. Hasil pemeriksaan mikrobiologi berikut dicatat: kultur darah (terdiri dari satu atau dua set, tergantung dari apa yang dikumpulkan), kultur sputum, PUAT, dan Pedoman antibiotik lokal untuk pengobatan antibiotik empiris pada LUAT. Hasil kultur urin tidak diambil secara rutin dari rekam medis, pasien yang dicurigai atau terbukti COVID-19 dirangkum dalam Tabel 1 . karena kami hanya memasukkan tes mikrobiologi yang membantu dalam Tiga dari empat rumah sakit menggunakan sefalosporin generasi kedua mendiagnosis pneumonia. Jika lebih dari satu tes dengan jenis yang atau ketiga sebagai bagian dari dekontaminasi selektif saluran sama dilakukan, hasil tes pertama digunakan. Data dimasukkan secara pencernaan (SDD) ketika pasien dirawat di ICU. Indeks keparahan anonim dalam bentuk laporan kasus elektronik berbasis web dari Castor pneumonia (PSI) dan urea tidak dikumpulkan secara konsisten. Oleh EDC oleh enam mahasiswa kedokteran. Mereka dilatih oleh penulis karena itu, kami menggunakan CRB-65 [ 17 , 18 ] untuk mengkategorikan utama (JtO) untuk mengumpulkan data dari rekam medis elektronik. pasien, terlepas dari status immunocompromised, ke dalam salah satu Petunjuk pengumpulan data juga tersedia di EDC jarak. Setelah data dari empat kategori yang diidentifikasi dalam pedoman lokal ( Tabel 1 ) memasuki aturan validasi data standar diterapkan dan hasil mikrobiologi yang sesuai dengan kategori dalam pedoman nasional untuk positif diperiksa ganda. pengelolaan pneumonia yang didapat dari komunitas [ 19 ]: ringan (CRB-65 0 / CURB-65 0 - 1 / PSI 1 - 2 tanpa masuk ICU), cukup parah (CRB-65 1 / CURB-65 2 / PSI 3 - 4 tanpa masuk ICU), parah (CRB-65 2 / CURB-65 3 tanpa masuk ICU), parah dengan masuk ICU (masuk ICU terlepas dari skor CRB-65 / CURB-65 / PSI). Agar pengobatan empiris menjadi patuh pada pedoman, itu harus diindikasikan dan menjadi antibiotik yang benar. Jika pengobatan antibiotik tidak dimulai sementara Analisis deskriptif diterapkan pada data di tingkat kelompok dan pedoman merekomendasikannya, itu dianggap tidak patuh. Kami untuk empat rumah sakit secara terpisah. Perbandingan proporsi mengukur kepatuhan pedoman untuk resep sebenarnya baik pada hari 1 dilakukan dengan uji chisquare. Data dianalisis dengan IBM SPSS dan 2, karena pada hampir semua pasien COVID-19 dikonfirmasi Statistics for Windows, versi 25 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). dengan PCR pada hari ke 2. Jika CRP dan / atau PCT diperlukan untuk menetapkan indikasi antibiotik, diasumsikan bahwa mereka tidak akan terangkat jika nilai-nilai mereka hilang. Selain itu, kami melakukan analisis pada kepatuhan pedoman termasuk hanya pasien dengan nilai C-reactive protein (CRP) dan procalcitonin (PCT) yang tersedia, Hasil Sebanyak 1180 pasien dimasukkan dalam database Clinico Biomarker Study yang 255 di antaranya dikeluarkan (SARS-CoV-2 PCR negatif ( n ¼ 49), tidak ada persetujuan ( n ¼ 99), transfer antar rumah sakit ( n ¼ 97), data yang hilang ( n ¼ 10)), menghasilkan 925 pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini. Karakteristik rumah sakit dan pasien disajikan dalam Tabel 1 . Secara keseluruhan, usia rata-rata adalah 70 tahun (kisaran interkuartil 59 - 77), 64% adalah laki-laki, 21,9% dirawat di ICU dan Lama pengobatan dihitung dalam hari kalender dari awal pengobatan empiris sampai akhir pengobatan, terlepas dari jenis antibiotik dan cara pemberiannya. kematian di rumah sakit adalah 23,3%. Dari seluruh kohort, 53 pasien (5,7%) mungkin tertular COVID-19 di rumah sakit. Jumlah pasien itu PENYAKIT MENULAR 5 ditentukan oleh lokasi rumah sakit dan pola rujukan normal ke rumah konfirmasi pneumonia didasarkan pada kultur sputum pada 7 pasien, sakit. Tingkat keparahan wabah berbeda-beda di setiap wilayah (paling pada kombinasi kultur sputum dan PUAT pada 1 pasien dan pada kultur parah di wilayah Rumah Sakit A). Rumah sakit universitas terutama darah positif pada 1 pasien. Bakteri yang diisolasi dari dahak pada 8 menerima pasien yang sudah ada hubungan pengobatannya. pasien pneumonia adalah: S. aureus (n ¼ 4), S. aureus þ K. oxytoca (n ¼ 1) þ S. maltophilia (n ¼ 1), H. parainfluenzae (n ¼ 1), dan H. influenzae (n ¼ 1). Enam dari pasien ini dirawat di ICU ketika sampel dahak diambil. Satu pasien dengan kultur Pengujian mikrobiologi sputum Tujuh ratus empat puluh sembilan dari 925 pasien (81%) menjalani ture dengan S. aureus menderita koinfeksi influenza A. Sindrom klinis pengujian mikrobiologis. Kultur dahak dilakukan pada 105 (11,4%) yang didiagnosis pada empat pasien bakteremia adalah: pneumonia ( S. pasien, kultur darah pada 711 (76,9%) pasien, PUAT pada 202 (21,8%) pneumoniae), selulitis ( S. aureus), Infeksi saluran kemih ( E. coli), dan pasien, dan LUAT pada 199 (21,5%) pasien, dengan variasi yang jelas bakteremia primer ( E. coli). antar rumah sakit ( Meja 2 ). Dari kultur dahak 55 (52,4%) dilakukan dalam waktu 48 jam setelah masuk, dari kultur darah 684 (96,2%), dari PUAT 189 (93,6%), dan dari LUAT 187 (94%). LUAT dilakukan pada 22 dari 41 (53,7%) pasien yang diresepkan fluoroquinolone pada minggu Pengobatan antibiotik empiris pertama rawat inap. Empat belas dari 22 LUAT (63,6%) dilakukan pada Dalam 24 jam pertama masuk, 556 dari 925 (60,1%; kisaran 33,3 - 73,4) hari fluoroquinolone dimulai. Ratusan enam puluh tiga dari 669 (24,4%) pasien diberi resep antibiotik, yang meningkat menjadi 669 dalam 7 hari pasien yang memulai antibiotik setelah masuk menjalani tes PUAT, berikutnya. Setelah masuk, 508 dari 556 pasien (91,4%) menerima satu sementara ini dilakukan pada 39 dari 256 (15,2%) pasien tanpa antibiotik ( Gambar 1 ). Durasi pengobatan rata-rata pada pasien yang antibiotik, p <. 05. diresepkan antibiotik pada hari pertama adalah 2 hari (IQR 1 - 4). Durasi pengobatan adalah 5 hari dalam 467 dari 555 (84,1%) pasien seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2 dan Tabel Tambahan 2 (tanggal berhenti 1 pasien hilang). Lama pengobatan memiliki distribusi yang sama ketika pasien yang dirawat di ICU dalam 7 hari pertama dikeluarkan ( Tabel Tambahan 3 ). Koinfeksi bakteri Lima belas pasien (1,6%) memiliki tes mikrobiologi positif: 10 dengan Kursus pengobatan intravena diperpanjang 48 jam pada 413 pasien yang kultur sputum positif, 4 dengan bakteremia, dan 1 dengan PUAT positif memulai pengobatan antibiotik pada hari ke 1, 41 (9,9%) di antaranya dan kultur sputum positif (lihat karakteristik rinci dari 15 pasien ini di Tabel dialihkan ke pengobatan oral. Dari 490 pasien yang menerima antibiotik> Tambahan 1 ). Selain 4 kultur darah positif, 60 kultur darah 48 jam secara intravena kapan saja selama 7 hari pertama, penggantian terkontaminasi (93,8%). Tiga dari 11 (27,3%) kultur dahak positif ( E. coli, intravena ke oral terjadi pada 52 (10,6%) pasien. S. aureus, dan Achromobacter spesies) dianggap kontaminan dan tidak diobati, menyebabkan proporsi 1,2% pasien koinfeksi bakteri. Tujuh dari 12 (58,3%) koinfeksi bakteri didiagnosis pada dua hari pertama masuk. Pada 9 dari 12 (75,0%) pasien, diagnosis klinis pneumonia dibuat oleh Kepatuhan pedoman Kepatuhan pedoman pada hari pertama rata-rata 60,3% dan bervariasi dokter yang merawat. Mikrobiologis antara 45,3% dan 74,7% ( Tabel 3 ). Kepatuhan secara konsisten lebih rendah ketika diukur pada hari ke-2 dan lebih tinggi ketika pasien dengan nilai PCT dan CRP yang hilang dikeluarkan dari analisis. Meja 2. Tes diagnostik mikrobiologi dilakukan. Total SEBUAH Sebuah B Sebuah C Sebuah D Sebuah Kultur dahak, n (%) 105/925 (11,3%) 22/388 (5,7%) Kultur darah, n (%) 711/925 (76,9%) 236/388 (60,1%) 268/298 (89,9%) 124/143 (86,7%) 83/96 (86,5%) PUAT, n (%) 202/925 (21,8%) 74/388 (19,1%) 8/298 (2,7%) 66/143 (46,2%) 54/96 (56,3%) LUAT, n (%) 199/925 (21,5%) 76/388 (19,6%) 10/298 (3,4%) 65/143 (45,5%) 48/96 (50,0%) LUAT: Tes Antigen Kemih Legionella; PUAT: Tes Antigen Kemih Pneumokokus. Sebuah Surat sesuai dengan rumah sakit di Tabel 1 . 27/298 (9,1%) 21/143 (14,7%) 35/96 (36,5%) 6 Z. KARAMI ET AL. Gambar 1. Proporsi pasien yang menerima pengobatan antibiotik dalam 24 jam setelah masuk Sebuah dan jenis antibiotik yang diresepkan. Gambar 2. Distribusi lama pengobatan pada 556 pasien yang menerima pengobatan antibiotik dalam 24 jam setelah masuk, tidak termasuk satu pasien dengan tanggal berhenti yang tidak diketahui. (SEBUAH - D) sesuai dengan rumah sakit di Tabel 1 . PENYAKIT MENULAR 7 Tabel 3. Kepatuhan pedoman untuk terapi antibiotik empiris di Kultur darah dan tes antigen urin jarang berkontribusi rumah sakit termasuk dalam penelitian yang diukur pada hari ke-1 dan ke-2. Total SEBUAH Sebuah Pasien disertakan 925 388 298 Hari 1, n (%) 558 (60,3) 290 (74,7) 135 (45,3) Hari ke-2, n (%) 447 (48.3) 244 (62,9) 91 (30,5) Pasien disertakan 794 363 214 Hari 1 b, n (%) 548 (69.0) 280 (77.1) 135 (63.1) Hari ke-2 b, n (%) 437 (55.0) 234 (64,5) 91 (42,5) Sebuah b digunakan untuk diagnosis koinfeksi pernapasan, meskipun hasil PUAT B Sebuah C Sebuah 143 D Sebuah 96 84 (58,7) 49 (51,0) [ 9 ]. Selain itu, bakteri diisolasi dari kultur darah 67 (46,9) 45 (46,9) sebagian 141 adalah 5,2% pada penelitian lain 76 84 (59.6) 49 (64.5) dapat besar kontaminan, seperti yang ditemukan sebelumnya [ 8 ], dan menyebabkan kultur darah berulang dan tidak perlu 67 (47.5) 45 (59.2) penggunaan Surat sesuai dengan rumah sakit In Tabel 1 . mewakili analisis dalam kelompok tidak termasuk pasien dengan PCT yang hilang dan hanya antibiotik. Kami menganjurkan untuk mendapatkan kultur darah jika COVID-19 diduga bukan menjadi penyebab utama Nilai CRP (jika diminta oleh pedoman lokal). Diskusi masalah, baik secara klinis [ 8 ] atau berdasarkan biomarker inflamasi yang meningkat secara menyimpang, seperti PCT [ 24 ]. Strategi seperti itu sebenarnya diterapkan oleh rumah sakit A pada fase epidemi Studi multisenter observasional besar yang terdiri dari lebih dari 900 selanjutnya. Selama masuk, dan terutama selama tinggal di ICU yang pasien yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19 ini menunjukkan lama, pasien COVID-19 juga berisiko terkena infeksi nosokomial [ 2 , 5 , 6 ] bahwa koinfeksi bakteri jarang terjadi pada fase awal penyakit. Kurang pengujian mikrobiologi dan pengobatan empiris harus dipandu oleh dari 2% pasien mengalami koinfeksi bakteri, tiga perempat di antaranya gejala, tanda dan parameter inflamasi [ 25 ]. didiagnosis secara klinis dengan pneumonia. Ini berbeda dengan penggunaan antibiotik empiris 72,3% dari pasien, meskipun penghentian Enam puluh persen pasien menerima pengobatan antibiotik empiris pada pengobatan dini adalah hal yang umum menyebabkan lamanya pengobatan yang relatif singkat. Kepatuhan pedoman lokal untuk saat masuk rumah sakit, dan ini meningkat menjadi pengobatan antibiotik empiris sedang dan iv untuk peralihan oral jarang 72,3% selama minggu pertama, dengan sefalosporin generasi kedua dan dilakukan. ketiga yang paling sering diresepkan. Penggunaan antibiotik yang sering seperti itu biasa terjadi selama pandemi COVID-19 [ 2 , 3 ]. Setelah Insiden koinfeksi bakteri yang rendah sejalan dengan tiga penelitian lain [ 8 - 10 ]. S. aureus, S. pneumoniae konfirmasi SARSCoV-2, yang umumnya 12 - 24 jam setelah masuk pada saat penelitian, antibiotik dilanjutkan pada sebagian besar pasien. Durasi pengobatan, bagaimanapun, relatif singkat, dengan durasi lebih dari lima dan bakteri Gram-negatif telah diisolasi paling umum [ 5 , 6 , 8 , 9 ]. Perlu dicatat di sini bahwa interpretasi yang benar dari bakteri yang diisolasi dari kultur hari hanya pada 16% pasien. Pemberian antibiotik lanjutan setelah sputum dan aspirasi trakea bisa jadi sulit, karena dapat mencerminkan konfirmasi etiologi virus tidak hanya terjadi pada COVID-19 [ 26 , 27 ]. kolonisasi dengan sangat baik [ 8 , 20 ]. Di sisi lain, harus diakui bahwa tanpa Selain itu, studi terkontrol secara acak belum menunjukkan efek yang penggunaan lavage bronchoalveolar, sangat sulit untuk mengidentifikasi konsisten dari pengujian di tempat perawatan untuk influenza pada patogen pada pneumonia dan bahwa semua penelitian hingga saat ini telah tingkat resep antibiotik [ 28 ]. Penghindaran ketidakpastian, dalam hal ini menggunakan sampel non-invasif dan mungkin telah meremehkan kejadian ketakutan akan kemungkinan infeksi bakteri bersamaan atau koinfeksi bakteri. . Namun, pada pasien yang berventilasi hanya 8% dari berkembang, mungkin terlalu memaksa dan mengarah ke resep antibiotik sampel saluran pernapasan yang diambil dalam waktu 48 jam setelah sebagai strategi mengatasi [ 27 ]. Juga menghitung perilaku, misalnya masuk ICU yang positif [ 6 ]. Secara bersama-sama, pada pasien dengan mengurangi risiko kehilangan pneumonia bakteri dalam situasi ICU yang pengobatan antibiotik empiris COVID-19 yang sangat dicurigai atau terbukti sudah kelebihan beban ' s, mungkin juga berperan dalam penggunaan pada saat masuk harus ditahan. Penafsiran ini sejalan dengan pedoman antibiotik. Insiden koinfeksi bakteri yang rendah yang dilaporkan di sini yang diterbitkan baru-baru ini yang menganjurkan penggunaan antibiotik memungkinkan tim penatalayanan antimikroba untuk memulai dengan terbatas pada COVID-19 [ 21 , 22 ] dan mengimplikasikan bahwa konfirmasi intervensi multifaset untuk mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak cepat atas kecurigaan COVID-19 adalah yang terpenting. Hal ini dapat perlu dalam COVID-19. Menilai hambatan lokal dan fasilitator dicapai dengan pengujian di tempat perawatan untuk SARS-CoV-2, tetapi penggunaan antibiotik yang tepat dengan demikian merupakan prasyarat penggunaan CT scan, jika memungkinkan dikombinasikan dengan untuk sukses [ 29 ]. Pembentukan kembali pengawasan pengawasan biomarker yang diturunkan dari inang, juga berguna untuk memperkirakan antimikroba adalah salah satu intervensi yang harus dilakukan dengan kemungkinan COVID-19 [ 16 , 23 ]. cepat untuk membatasi dampak COVID-19 pada resistensi antimikroba [ 30 ]. Temuan penting lainnya dari penelitian kami adalah rendahnya hasil penyelidikan mikrobiologi. Ini menimbulkan pertanyaan apakah tes ini harus dilakukan sama sekali. Di empat rumah sakit rekomendasi pengobatan antibiotik empiris berkisar dari antibiotik standar 8 Z. KARAMI ET AL. resep untuk ' tidak ada antibiotik, kecuali ', dan berubah selama epidemi, terkirim. Ini memberi kami kesempatan untuk mendapatkan informasi terperinci tentang karena begitu banyak protokol selama gelombang pertama. Perbedaan bagaimana diagnostik mikrobiologis digunakan dan bagaimana antibiotik digunakan selama pedoman ini membuat sulit untuk menafsirkan kinerja empat rumah sakit pandemi COVID-19 di berbagai rumah sakit. Keterbatasan retrospektif adalah tidak ada sehubungan dengan inisiasi antibiotik yang tepat. Rekomendasi tanpa pengujian sistematis yang dilakukan, dan koinfeksi bakteri mungkin terlewatkan. Kemungkinan algoritme yang rumit lebih mungkin diikuti. Hal yang sama berlaku untuk terjadinya hal ini semakin meningkat karena sangat sulit untuk mengidentifikasi patogen pada rekomendasi yang merangsang peresepan antibiotik, karena ini sejalan pneumonia. Selain itu, pengobatan antibiotik sebelum masuk atau sebelum pengambilan sampel dengan keinginan intrinsik untuk bertindak [ 31 , 32 ]. Namun demikian, mikrobiologi dilakukan mungkin juga mempengaruhi hasil tes mikrobiologi. Namun demikian, dari secara keseluruhan ada ruang untuk perbaikan sehubungan dengan 81% pasien diperoleh tes diagnostik dan tingkat koinfeksi bakteri rendah untuk semua jenis tes kepatuhan pedoman, yang sejalan dengan hasil pneumonia yang yang dilakukan. Batasan kedua menyangkut penilaian kepatuhan pedoman. Pertama, didapat dari komunitas [ 32 , 33 ]. Selain penghindaran ketidakpastian, perbandingan antara rumah sakit sulit karena mereka memiliki pedoman yang berbeda, banyak faktor yang mempengaruhi pandemi kemungkinan telah meskipun hal ini juga menggambarkan kurangnya bukti pada awal pandemi. Kedua, kepatuhan berkontribusi pada kepatuhan pedoman yang moderat: kekurangan staf, mungkin diremehkan karena klasifikasi ulang CURB65 dan PSI menjadi CRB-65 dan karena di beban kerja, perubahan cepat dalam personel dan protokol, tidak tiga dari empat rumah sakit pasien menerima antibiotik sebagai SDD saat dirawat di ICU. adanya pengobatan etiologi, mortalitas tinggi, dan kurangnya bukti. Namun, efek yang terakhir ini marjinal karena hanya 25 (2,7%) dan 65 (7,0%) dari 925 pasien Kepatuhan pedoman meningkat yang dirawat di ICU dalam waktu 24 dan 48 jam setelah masuk, masing-masing, memiliki konsentrasi PCT lebih rendah dari 0,5 kepatuhan mungkin diremehkan karena klasifikasi ulang CURB65 dan PSI menjadi CRB-65 dan karena di tiga dari empat rumah sakit pasien menerima antibiotik sebagai SDD saat dirawat di ICU. Namun, efek yang terakhir ini marjinal karena hanya - meskipun masih moderat- dalam kelompok dengan biomarker yang 25 (2,7%) dan 65 (7,0%) dari 925 pasien yang dirawat di ICU dalam waktu 24 dan 48 jam setelah tersedia menunjukkan bahwa resep antibiotik yang benar sebagian masuk, masing-masing, memiliki konsentrasi PCT lebih rendah dari 0,5 kepatuhan mungkin didorong oleh biomarker. Meskipun kepatuhan terhadap pedoman mungkin diremehkan karena klasifikasi ulang CURB65 dan PSI menjadi CRB-65 dan karena di tiga dari diharapkan akan lebih baik pada hari ke-2 ketika kecurigaan COVID-19 dikonfirmasi dan oleh karena itu tidak mungkin terjadi infeksi saluran pernapasan lain, ternyata kurang dari pada hari ke-1. Salah satu penjelasan mungkin adalah bahwa penggunaan antibiotik tidak tepat. didorong oleh kemunduran klinis pasien karena rata-rata mereka dirawat empat rumah sakit pasien menerima antibiotik sebagai SDD saat dirawat di ICU. Namun, efek yang terakhir ini marjinal karena hanya 25 (2,7%) dan 65 (7,0%) dari 925 pasien yang dirawat di ICU dalam waktu 24 dan 48 jam setelah masuk, masing-masing, memiliki konsentrasi PCT lebih rendah dari 0,5 m g / L. setelah mengalami gejala selama 7 hari, yang merupakan masa ketika pasien ' kondisi klinis bisa memburuk secara akut. Kesimpulannya, COVID-19 jarang dipersulit oleh koinfeksi bakteri ketika pasien dirawat di rumah sakit. Temuan ini harus digunakan oleh dokter di garis depan pandemi COVID-19 dan pengembang pedoman Diagnosis mikrobiologi yang dilakukan juga berbeda di setiap rumah sakit dengan, secara keseluruhan, kultur darah paling banyak dilakukan dan dapat mengarah pada pengurangan penggunaan antibiotik spektrum luas yang berlebihan pada pasien dengan COVID-19. dan kultur sputum paling jarang, sesuai dengan penelitian terbaru [ 8 ]. Rendahnya frekuensi kultur dahak juga dapat dijelaskan dengan seringnya batuk tidak produktif, yang lebih sering terjadi pada COVID-19 daripada pada bakteri yang didapat dari komunitas. Pernyataan pengungkapan radang paru-paru [ 10 ]. Menariknya, PUAT dilakukan di Tidak ada potensi konflik kepentingan yang dilaporkan oleh penulis. sebagian kecil pasien, bahkan jika pasien menerima pengobatan antibiotik empiris (spektrum luas). Dengan S. pneumoniae apriori sebagai penyebab superinfeksi bakteri yang paling mungkin [ 11 ] dan spesifisitas yang tinggi [ 34 ], hasil positif menawarkan peluang untuk merampingkan Referensi [1] antibiotik, karena resistensi penisilin jarang terjadi di Belanda. Saklar intravena ke oral jarang diterapkan, mungkin karena kurangnya Zhou P, Yang XL, Wang XG, dkk. Wabah pneumonia terkait dengan virus corona baru yang kemungkinan berasal dari kelelawar. Alam. 2020; 579 (7798): 270 - 273. [2] Rawson TM, Moore LSP, Zhu N, dkk. Koinfeksi bakteri dan jamur pada diagnosis mikrobiologi positif, durasi pengobatan yang singkat secara individu dengan virus corona: tinjauan cepat untuk mendukung peresepan keseluruhan, dan masuk ICU pada beberapa pasien. antimikroba COVID-19. Clin Infect Dis. 2020; ciaa530. DOI: 10.1093 / cid / ciaa530 [3] Langford BJ, So M, Raybardhan S, dkk. Koinfeksi bakteri dan infeksi sekunder pada pasien dengan COVID-19: tinjauan cepat dan meta-analisis yang hidup. Kekuatan studi observasional kami adalah jumlah pasien yang dilibatkan dan itu mencerminkan perawatan yang sebenarnya Clin Microbiol Infect. 2020. DOI: 10.1016 / j.cmi.2020.07.016 PENYAKIT MENULAR [4] Kebijakan (SWAB) dan Asosiasi Dokter Dada Belanda (NVALT). Neth J Seaton RA, Gibbons CL, Cooper L, dkk. Survei resep antibiotik dan Med. 2018; 76 (1): 4 - 13. antijamur pada pasien yang dicurigai dan dikonfirmasi COVID-19 di rumah sakit Skotlandia. J menginfeksi. 2020. DOI: 10.1016 / j.jinf.2020.09.024 9 [20] Loens K, Van Heirstraeten L, Malhotra-Kumar S, dkk. Lokasi pengambilan sampel yang optimal dan metode untuk mendeteksi patogen yang mungkin [5] [6] [7] [8] Lansbury L, Lim B, Baskaran V, dkk. Koinfeksi pada orang dengan COVID-19: menyebabkan infeksi saluran pernapasan bawah yang didapat dari komunitas. J tinjauan sistematis dan meta-analisis. J menginfeksi. 2020; 81 (2): 266 - 275. Clin Microbiol. 2009; 47 (1): 21 - 31. Sieswerda E, De Boer MGJ, Rekomendasi Bonten MMJ, dkk. COVID-19: koinfeksi bakteri lebih jarang terjadi dibandingkan dengan influenza. J untuk terapi antibakteri COVID-19 - Pedoman pada orang dewasa dengan menginfeksi. 2020; 81: e55 - e57. berbasis bukti. Menulari. 2020; S1198-743X (20) Clin Microbiol Clancy CJ, Nguyen MH. COVID-19, superinfeksi, dan perkembangan 30594-2. Youngs J, Wyncoll D, Hopkins P, dkk. Meningkatkan pengawasan antibiotik pada [21] antimikroba: apa yang bisa kita harapkan? Clin Infect Dis. 2020; ciaa524. DOI: 10.1093 [22] Panel Panduan Perawatan COVID-19. Pedoman Perawatan Penyakit / cid / ciaa524 Coronavirus 2019 (COVID-19). Institut Kesehatan Nasional; [dikutip 2020 Hughes S, Troise O, Donaldson H, dkk. Koinfeksi bakteri dan jamur di antara Okt 10]. Tersedia dari: https: // www. covid19treatmentguidelines.nih.gov/ . pasien yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19: studi kohort retrospektif di perawatan sekunder Inggris. Clin Microbiol Infect. 2020; 26: 1395 - 1399. [23] Dofferhoff ASM, Swinkels A, Sprong T, dkk. Algoritme diagnostik untuk COVID-19 di UGD. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020; 164: D5042. [9] Garcia-Vidal C, Sanjuan G, Moreno-Garcia E, dkk. Insiden koinfeksi dan superinfeksi pada pasien rawat inap dengan COVID-19: studi kohort [24] retrospektif. Clin Microbiol Infect. 2020. DOI: 10.1016 / j.cmi.2020.07.041 [25] [10] van Berkel M, Kox M, Frenzel T, dkk. Biomarker untuk penanganan antimikroba: penilaian ulang COVID-19 kali? Perawatan Crit. 2020; 24 (1): Vaughn VM, Gandhi T, Petty LA, dkk. Terapi antibakteri empiris dan koinfeksi 600. bakteri yang terjadi di komunitas pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19: studi kohort multi-rumah sakit. Clin Infect Dis. 2020: Hu R, Han C, Pei S, dkk. Kadar prokalsitonin pada pasien COVID-19. Agen Antimikrob Int J. 2020; 56 (2): 106051. [26] Ghazi IM, Nicolau DP, Nailor MD, dkk. Pemanfaatan antibiotik dan kesempatan untuk pelayanan di antara pasien rawat inap dengan infeksi ciaa1239. DOI: 10.1093 / cid / ciaa1239 saluran pernapasan influenza. Pengendalian Infeksi Hosp Epidemiol. 2016; [11] Klein EY, Monteforte B, Gupta A, dkk. Frekuensi koinfeksi influenza dan bakteri: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Influenza Virus 37 (5): 583 - 589. [27] Pernafasan Lainnya. 2016; 10 (5): 394 - 403. Shiley KT, Lautenbach E, Lee I. Penggunaan agen antimikroba setelah diagnosis infeksi saluran pernapasan virus pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit: antibiotik atau anxiolytics? Pengendalian Infeksi Hosp Epidemiol. 2010; 31 (11): 1177 - 1183. [12] Palacios G, Hornig M, Cisterna D, dkk. Koinfeksi Streptococcus pneumoniae berkorelasi dengan keparahan pandemi influenza. PLoS [13] [28] tentang dampak pengujian di tempat perawatan untuk influenza pada hasil Huttner BD, Catho G, Pano-Pardo JR, dkk. COVID-19: don ' t mengabaikan pasien dengan infeksi saluran pernapasan akut. Rev Med Virol. 2018; 28 (5): e1995. Hulscher M, Prins JM. Penatalayanan antibiotik: apakah berhasil prinsip-prinsip pelayanan antimikroba !. Clin Microbiol Infect. 2020; 26 (7): 808 - 810. [29] [14] Egilmezer E, Walker GJ, Bakthavathsalam P, dkk. Tinjauan sistematis One. 2009; 4 (12): e8540. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, GutierrezOcampo E, dkk. dalam praktik rumah sakit? Review dari basis bukti. Clin Microbiol Infect. 2017; 23 (11): 799 - 805. Fitur klinis, laboratorium, dan pencitraan COVID-19: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Perjalanan Med Infeksi Dis. 2020; 34: 101623. [30] Rawson TM, Moore LSP, Castro-Sanchez E, dkk. COVID-19 dan potensi dampak jangka panjangnya terhadap resistensi antimikroba. J Antimicrob [15] Dargere S, Cormier H, Verdon R. Kontaminan dalam kultur darah: kepentingan, implikasi, interpretasi dan pencegahan. Clin Microbiol Chemother. 2020; 75 (7): 1681 - 1684. Fischer F, Lange K, Klose K, dkk. [31] Infect. 2018; 24 (9): 964 - 969. [16] Hambatan dan strategi dalam implementasi pedoman-A tinjauan pelingkupan. Kesehatan. 2016; 4 (3): 36. Prokop M, van Everdingen W, van Rees Vellinga T, dkk. CO-RADS: skema penilaian CT kategorikal untuk pasien yang diduga memiliki [32] definisi dan evaluasi COVID-19. Radiologi. 2020; 296 (2): E97 - E104. Berrevoets MAH, ten Oever J, Hoogerwerf JJ, dkk. Penggunaan antibiotik empiris yang tepat di unit gawat darurat: masalah kepatuhan penuh !. JAC Antimicrob Resist. 2019; 1 (3): dlz061. [17] Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, dkk. Validasi aturan prediktif untuk pengelolaan pneumonia yang didapat dari komunitas. Eur Respir [18] [33] Schouten JA, Hulscher ME, Kullberg BJ, dkk. Memahami variasi kualitas J.2006; 27 (1): 151 - 157. penggunaan antibiotik untuk pneumonia yang didapat dari komunitas: Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, dkk. Mendefinisikan keparahan pengaruh faktor pasien, profesional dan rumah sakit. J Antimicrob pneumonia yang didapat masyarakat saat presentasi ke rumah sakit: Chemother. 2005; 56 (3): 575 - 582. derivasi internasional dan studi validasi. Thorax. 2003; 58 (5): 377 - 382. [34] [19] Molinos L, Zalacain R, Menendez R, dkk. Sensitivitas, spesifisitas, dan Wiersinga WJ, Bonten MJ, Boersma WG, dkk. Manajemen pneumonia yang prediktor positif dari tes antigen urin pneumokokus pada pneumonia yang didapat dari komunitas pada orang dewasa: Pembaruan pedoman 2016 dari didapat dari komunitas. Sejarah ATS. 2015; 12 (10): 1482 - 1489. Dutch Working Party on Antibiotic
