LAPORAN PENDAHULUAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) A. DEFENISI Merupakan penyakit yang terdapat pada anak dan remaja atau orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang biasanya memburuk setelah 2 hari pertama (Arif Mansjour dkk, Kapita Selekta Kedokteran, 2001) B. ETIOLOGI Penyebab penyakit DBD ini adalah “Virus Dengue” termasuk group B Arthropodborn Virus (Arbovirusses) dan sekarang dikenal sebagai genus flavinus, family flaviridiae dan mempunyai 4 serotype, yaitu: DEN I, DEN II, DEN III, dan DEN IV. Infeksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibody seumur hidup terhadap serotype yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotype yang lain (Demam Berdarah Dengue, FK UI, Hal 80). C. CARA PENULARAN Terdapat 3 faktor yang berperan pada penularan infeksi dengue, yaitu: manusia, virus, dan faktor perantara. Virus dengue ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Nyamuk Aedes Albopictus, Aedes Polinesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat pula menularkan virus dengue tetapi kurang berperan. Nyamuk aedes tersebut dapat menularkan virus dengue kepada manusia, baik secara langsung yaitu setelah menggigit orang yang sedang mengalami viremia, maupun secara tidak langsung yaitu setelah melalui masa inkubasi didalam tubuhnya selama 8-10 hari (Ekstrinsic Incubation Period). Pada manusia diperlukan waktu 4-6 hari (Instrinsic Incubation Period) sebelum menjadi sakit setelah virus masuk kedalam tubuh Pada nyamuk, sekali virus dapat masuk dan berkembang biak didalam tubuhnya, maka nyamuk tersebut dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Sedangkan pada manusia, penularan dapat terjadi pada saat tubuh dalam keadaaan viremia yaitu antara 3-5 hari. (Demam Berdarah Dengue, FK UI, hal 80-81) D. PATOGENESIS Virus ini merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup dalam sel hidup maka dalam kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (Host) terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan tubuh pejam, persaingan akan sembuh sempurna dan timbul antibody atau perjalanan penyakit menjadi berat dan bahkan dapat menyebabkan kematian E. PATOFISIOLOGI Virus dengue dibawa oleh nyamuk Aedes Aegypti sebagai vektor ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Setelah manusia terkontaminasi oleh virus tersebut maka akan terjadi infeksi yang pertama kali yang dapat memberikan gejala sebagai DBD. DBD dapat tejadi bila seorang yang telah terinfeksi pertama kali dapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Virus akan bereplikasi dinodus limpatikus regional dan menyebar kejaringan lain, terutama ke sistem retikuloendotelial dan kulit secara brobkogen maupun hematogen. Tubuh akan membentuk kompleks virus antibody dalam sirkulasi darah sehingga akan mengaktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilaktoksin C3a dan Csa sehingga permeablitas dinding pembuluh darah meningkat dan akan terjadi juga agregasi trombosit yang melepaskan ADP, trombosit melepaskan vasoaktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit. Faktor-faktor yang merangsang koagulasi intravaskuler. Terjadinya aktivasi faktor homogen (faktor VII) akan menyebabkan pembekuan intravaskuler yang meluas dan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah. Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk kedalam tubuh penderita adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam dan bintik-bintik merah pada kulit (petechie) dan hal-hal yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (hepatomegali) dan pembesaran limpa. Peningkatan Permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan kurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokensentrasi (peningkatan hematokrit 20%) menunjukkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga hematokrin menjadi lebih penting untuk menjadi ukuran patokan pemberian cairan intravena. Setelah pemberian cairan intravena peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung. Sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang akan mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengakibatkan renjatan. Jika renjatan dan hipovolemia berlangsung lama, maka akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik. Gangguan hemostasis pada penderita DHF, menyangkut 3 faktor yaitu: 1. Perubahan vaskuler 2. Trombositopenia 3. Gangguan koagulasi F. MANIFESTASI KLINIS Masa inkubasi dari dengue antara 3-15 hari namun rata-rata 5-7 hari. Tanda dini infeksi dengue, adalah: 1. Demam tinggi 2. Facial flushing 3. Tidak ada tanda-tanda ISPA 4. Tidak tampak fokal infeksi 5. Uji tourniket positif 6. Trombositopenia 7. Hematokrit meningkat Indikator fase syok: 1. Hari sakit ke 4-5 2. Suhu turun 3. Nadi cepat tanpa demam 4. Tekanan darah turun/hipotensi 5. Leukopenia (< 5000/mm3) WHO memberikan pedoman untuk membantu menegakkan diagnosis demam berdarah secara dini disamping menentukan derajat beratnya penyakit Klinis : Demam mendadak tinggi Perdarahan (termasuk uji rumpelleede +) seperti: petechie, epistaksis, hematemesis dan melena Hepatomegali Syok: nadi kecil dan cepat dengan tekanan darah turun atau hipotensi disertai gelisah dan akral dingin Klasifikasi Demam Berdarah Dengue: Derajat I (Ringan): terdapat demam mendadak selama 2-7 hari disertai gejala klinis lain dengan manifestasi perdarahan ringan: uji Touniket + Derajat II : ditemukan pula perdarahan kulit dan manifestasi perdarahan lain. Derajat III : ditemukan tanda-tanda dini renjatan Derajat IV : termasuk DSS dengan nadi dan tekanan darah yang tidak terukur. G. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pada DBD dijumpai trombositopenia dan hemakonsentrasi Laboratorium: Trombositopenia (< 100.000/mm3) Hemokonsentrasi (kadar Ht > 20% dari normal) 2. Air Seni, mungkin ditemukan albuminnya ringan 3. Uji Serologi memakai serum ganda yaitu:serum diambil pada masa akut dan konvalesen yaitu uji peningkatan komplemen (PK), uji netralisasi (MT), dan uji dengue Blok. Pada uji ini dicari kenaikan antibodi (antidengue) minimal 4x 4. Isolasi virus, yang diperiksa adalah darah Klien dan jaringan H. Penatalaksanaan / Terapi Pada dasarnya penatalaksanaan DBD bersifat supportif yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Untuk merawat Klien DBD dengan baik, diperlukan dokter dan perawat yang terampil, sarana laboratorium yang memadai, serta bank darah yang senantiasa siap jika diperlukan. (Demam Berdarah Dengue, FK, UI. Hal. 104). Menurut WHO: DBD derajat I o Minm banyak (1,5-2 liter perhari) o Kompres hangat o Jika klien muntah-muntah infus RL / Asering. DBD derajat II o Minum banyak (1,5-2 liter perhari) o Infus RL / Asering DBD derajat III o Infus RL /Asering 20 ml atau 20 cc/kg/BB/jam DBD derajat IV o Infus RL / Asering tetapi diguyur atau dicor terlebih dahulu sampai nadi teraba dan tekanan darah sudah mulai terukur o Bila ada panas atau demam berikan kompres hangat dan paracetamol o Bila ada perdarahan, tes Hb, jika Hb < 10 berikan PRC(Pack Red Cell/Eritrosit) sampai Hb lebih dari 10. o Bila terdapat infeksi sekunder atau renjatan yang berulang-ulang berikan antibiotik o Bila terjadi kesadaran menurun dengan kejang-kejang berikan dexamethasone I. Proses Keperawatan 1. Pengkajian Kaji adanya peningkatan suhu tubuh, tanda-tanda perdarahan, mual muntah, anoreksia, nyeri uluhati dan nyeri sendi Tanda-tanda renjatan: nadi cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin dan lembab, trauma pada ekstermitas, sianosis, gelisah, penurunan kesadaran. 2. Diagnosa Keperawatan a. Hypertermi b/d viremia b. Nyeri b/d proses patologis penyakit c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah dan anoreksia d. Gangguan aktivitas sehari-hari b/d kondisi tubuh yang lemah e. Gangguan pola tidur b/d sakit kepala dan pegal-pegal seluruh tubuh f. Gangguan mobilisasi b/d nyeri g. Risiko terjadinya perdarahan intra abdominal b/d trombositopenia h. Risiko terjadnya syok hipovolemik b/d kehilangan cairan tubuh i. Gangguan pola eliminasi b/d konstipasi j. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatan DBD b/d kurangnya informasi k. Ansietas b/d kondisi Klien yang memburuk dan perdarahan yang dialami Klien l. Gangguan proses keluarga b/d anggota keluarga yang dirawat dirumah sakit m. Risiko infeksi b/dtindakan invasif n. Kurang volume cairan tubuh peningkatan permeabilitas dinding plasma o. Risiko terjadi plebitis b/d pemasangan infus p. Risiko terjadinya kelebihan cairan b/d pemberian cairan intravena 3. Intervensi NO. 1. TUJUAN Perawat akan INTERVENSI 1. Pantau status cairan dan RASIONAL Deteksi kekurangan cairan dini menangani dan evaluasi akan dapat melakukan intervensi meminimalkan - Pemasukan (mulut dan yang segera untuk mencegah syok terjadinya syk hipovolemik intravena) - Pengeluaran dan kehilangan lain, seperti: urine dan muntah 2. Pantau tanda-tanda dan gejala Respon komplikasi pada syok, seperti: penurunan sirkulasi bertujuan - Peningkatan frekuensi nadi meningkatkan pengiriman oksigen disertai dengan tekanan darah dengan cara peningkatan yang normal atau sedikit frekuensi jantung, pernapasan dan menurun penurunan sirkulasi didaerah - Pengeluaran urine <30 cc/jam perifer (yang ditandai dengan nadi - Kelelahan, agitasi atau perifer tidak teraba dan kulit penurunan kesadaran - Penurunan frekuensi pernapasan dan kehausan dingin) Nilai Hb dan Ht menurun jika terjadi perdarahan yang bermakna - Penurunan nadi perifer - Kulit dingin, pucat, lembab atau sianosis - Penurunan Hb dan Ht 3. Jika syok terjadi, tempatkan Klien dengan posisi terlentang Meningkatkan pengembalian darah ke jantung (reload) dengan kaki tinggikan 4. Pasang infus dan gunakan jarum yang besar jika Misalnya dengan pengobatan vasopressor, meningkatkan pemberian darah sudah tahanan perifer dan meningkatkan diantisipasi, lakukan tekanan darah penanganan sesuai dengan prosedur 5. Kolaborasi dengan dokter untuk penggantian cairan yang Mengganti kehilangan cairan akibat evaporasi hilang dengan jumlah yang cukup 6. Batasi penjelasan dan aktivitas klien 7. Berikan penjelasan yang 2. Mendemonstrasikan Membantu menurunkan kebutuhan O2 jaringan singkat dan dukungan Ansietas yang tinggi psikologis dalam menurunkan meningkatkan kebutuhan ansietas metabolisme akan O2 1. Pantau suhu tubuh Klien Suhu tubuh 38,9 C – 44,1 C suhu dalam batas menunjukkan prosespenyakit normal, bebas dari infeksius kedinginan 2. Berikan kompres hangat, hindari penggunaan alkohol Dapat membantu mengurangi demam, penggunaan alkohol mungkin menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara actual. Selain itu alkohol dapat mengeringkan kulit 3. Berikan anti piretik Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentral pada hipothalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi 4. Anjurkan Klien minum banyak Mengganti kehilangan cairan akibat evaporasi Dikutip dari: 1. Carpenito, Diagnosa Keperawatan. EGC 2. Dongoes, Rencana Asuhan Keperawatan. EGC PENYIMPANGAN KDM Bakteri Jamur Invasi kedalam tubuh Virus Masuk sal. pencernaan Agreegasi pada organ tubuh Pengeluaran endotoksin Aktivasi sel mononuklear Sekresi asam lambung Cemas Koping yang tidak adekuat Reaksi fagositosis Status psikologik menurun Pengeluaran Endogen Pyrogen Stressor meningkat Pelepasan As. Arakidonat di Hipothalamus Stimulasi saraf vagus Inhibisi pusat lapar Mual Klien tidak merasakan lapar Muntah Intake yang inadekuat Timbul persepsi salah pada penyakitnya Menjadi prostaglandin Kurang pengetahuan Ggn. Nutrisi kurang dari kebutuhan Perubahan status kesehatan Menstimulasi set point Suhu tubuh meningkat Suhu tubuh meningkat Terjadi terus menerus Hiperthermi (Febris) DAFTAR PUSTAKA 1. Christanti Effendy, 1995. Perawatan Pasien DHF. Penerbit buku Kedokteran EGC, Jakarta 2. Doenges Marylinn E, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3, penerbit buku Kedokteran EGC, Jakarta. 3. H.M. Sjaeffollah Noer, dkk., 1996. Buku Ajar Penyakit Dalam. Edisi ketiga, balai penerbit FKUI, Jakarta. 4. Sri Reseki H. Hadinegoro, dkk., 1999. Demam Berdarah Dengue Naskah Lengkap. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. M DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI “DBD/DHF” DIRUANG TRIAGE RSUP SANGLAH DENPASAR Tgl. 09 – 11 Mei 2006 I. Pengkajian Biodata A. B. II. Identitas Klien 1. Nama : Tn M 2. Umur : 24 tahun 3. JK : Laki-laki 4. Alamat : Jl. Gunung Maliawan 5. Pendidikan : SMA 6. Pekerjaan : Wiraswasta 7. Status : belum menikah 8. Tgl. Masuk : 09 Mei 2006 9. Tgl. Pengkajian : 09 Mei 2006 10. Diagnosa Medik : DHF Identitas Penanggung Jawab 1. Nama : Ny. A 2. Umur : 40 tahun 3. Jenis Kelamin : perempuan 4. Hubungan dgn Klien : Ibu klien Keluhan Utama Klien mengatakan badannya panas III. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kluhan Utama Klien demam selama 3 hari sebelum MRS (tgl 06 Mei 2006). Demam disertai dengan sakit kepala, mual dan muntah. Kemudian demamnya turun setelah berobat ke bidan. Demam timbul kembali 1 hari yang lalu (tgl 08 Mei 2006), dimana demamnya tidak terus menerus (naik-turun). Karna keluarga klien sudah tidak dapat menangani maka klien dibawa ke RSUP Sanglah Denpasar untuk berobat. Nyeri tenggorokan (-), batuk pilek (-), perdarahan langsung (-), RL (+), mual dan muntah 3x selama klien masuk RS. Hal yang memperberat keluhan jika klien banyak beraktifitas dan hal yang memperingan jika klien beristrahat dan minum obat. b. Riwayat Keluhan Masa Lalu Klien mengatakan pernah menderita influenza, klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi pada obat-obatan, klien tidak pernah masuk RS sebelumnya, dan klien tidak pernah dioperasi. IV. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Klien lemah, ekspresi wajah tegang b. TTV Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/m Pernapasan : 28 x/m Suhu : 38 C c. Sistem Pernapasan Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu pernapasan, dan tidak ada bunyi nafas tambahan d. Sistem Kardiovaskuler Konjunctiva tidak anemis, bibir kering dan pecah-pecah, denyut nadi kuat, tidak ada perdarahan e. Sistem Pencernaan Sklera tidak ikterus, bibir kering, tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik, mual dan muntah 3x selama klien masuk RS. f. Sistem Indera Mata : bola mata simetris kiri dan kanan, grakan bola mata kesegala arah, dan ketajaman penglihatan baik Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak polip dan epistaksis, fungsi penciuman baik Telinga : daun telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik, tidak massa dan nyeri g. Sistem saraf Fungsi serebral : orientasi baik, klien mampu mengenal waktu, tempat, dan orang. Mampu mengingat kejadian yang lalu dan mampu berbahasa dengan kata-kata yang jelas dengan kesadaran komposmentis Fungsi Cranial : Nervus I (olfaktorius) : fungsi penciuman baik, mampu membedakan bau Nervus II (optikus) : fungsi penglihatan baik, mampu melihat objek Nervus III, IV, VI (okulomotorius, trakhealis, abdusen) : klien dapat menggerakkan bola matanya kekiri dan kekanan refleks pupil + (isokor) Nervus V (Trigeminus): Klien dapat merasakan dan membedakan sensasi panas dan dingin Nervus VII ( Facialis) : klien dapat merasakan sensasi pada wajah Nervus VIII (Acustikus) : fungsi pendengaran baik yaitu mampu mendengar dan menoleh jika dipanggil matanya Nervus IX (Galssofaringeus) : fungsi pengecapan baik yaitu dapat membedakan rasa manis, pahit, asam dan asin Nervus X (Vagus) : kemampuan menelan baik Nervus XI (Acesorius) : mampu menoleh dan menahan tahanan Nervus XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidahnya h. Sistem Muskuloskeletal Bentuk kepala mesocephal, klien dapat menggerakkan kepala kekiri dan kanan, tidak ada pembengkakan pada kaki dan lutut tidak kaku i. Sistem Integumen Tubuh klien teraba demam, bibir klien kering dan pecah-pecah, rambut hitam, tidak mudah rontok, kulit warna sawo matang dan kulit kepala bersih j. Sistem endokrin Tidak adanya pembesaran kelenjar tyroid. k. Sistem Perkemihan Klien tidak mengalami poliuri, nokturia dan disuri, tidak terpasang kateter. l. Sistem Imunitas Klien tidak allergi dengan makanan dan obat-obatan m. Status Neurologi 1. Tingkat kesadaran “Composmentis” (GCS : 15) E4 : membuka mata M6 : mengikuti perintah V5 : orientasi baik 2. Koordinasi klien baik, tidak terjadi gangguan keseimbangan 3. Memory klien baik, klien mampu mengingat kejadian-kejadian masa lampau 4. Orientasi baik, klien dapat membedakan orang, tempat dan waktu 5. Tidak terjadi gangguan sensasi, klien dapat membedakan suhu panas dan dingin V. Pemeriksaan Diagnostik Tanggal 09 Mei 2006 Hasil Laboratorium: Normal WBC : 6.2 103 /ul 4,5 – 11,0 RBC : 4,85 m/ul 4,60 – 6,20 HGB : 12,0 13,5 – 18,0 HCT : 49,1 % 4,00 – 54,0 RDW : 15,2 % 11,5 – 14,3 PLT : 138 k/ul 150 – 450 103/ul Pemeriksaan Rontgen : Tgl 09 Mei 2006 Kesan : Tidak tampak adanya efusi pleura Uji tourniket (+) Tgl 09 Mei 2006 Terdapat Petechie > 20 disekitar lengan kanan yang diuji VI. Pengobatan dan Perawatan a. Pengobatan IVFD RL 28 tts/i Paracetamol 3x1 tabl. Cefotaxim 3x1 tabl. b. Perawatan Memberikan kompres hangat Menganjurkan Klien banyak minum Observasi TTV Membantu Klien minum obat paracetamol dan cefotaxim masing-masing 1 tabl. VI. Data Fokus DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF - Klien mengatakan badannya panas - Klien mengatakan mual - Tubuh klien teraba demam disertai - Uji RL (+) muntah sebanyak 3 x selama klien - Terdapat Petechie pada lengan kanan masuk RS - Klien nampak lemah - Klien mengatakan sering haus - Klien mengatakan kering bibirnya - Ekspresi wajah tegang terasa - Bibir klien kering dan pecah-pecah - Klien mual dan muntah - Klien mengatakan tidak mengerti akan - Tanda-tanda vital : penyakitnya Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/m Pernapasan : 28 x/m Suhu : 38 C - Pemeriksaan Laboratorium: HGB : 12,0 HCT : 49,1 % PLT : 138 k/ul VII. Analisa Data Nama : Tn. M Umur : 24 tahun NO. DATA ETIOLOGI MASALAH 1. DS: Invasi Virus Dengue melalui Peningkatan Suhu Tubuh - Klien mengatakan badannya panas gigitan nyamuk Aedes - Klien mengatakan bibirnya terasa Aegypti kering - Klien mengatakan sering haus Merangsang sel-sel monosit, eusinofil, neutrofil, dan DO : makrofag untuk mengeluarkan - Tanda-tanda vital : zat-zat pirogen-endogen Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/m Pernapasan : 28 x/m Impuls Suhu : 38 C hipothalamus - Tubuh klien teraba demam disampaikan ke bagian thermoregulator - RL (+) - Bibir klien kering dan pecah-pecah - Pemeriksaan Laboratorium: 2. HGB : 12,0 HCT : 49,1 % PLT : 138 k/ul DS: - Metabolisme tubuh meningkat Hypertermi Kebocoran plasma Risiko terjadinya kekurangan volume cairan DO: - Tubuh klien teraba demam Permeabilitas - Klien nampak lemah meningkat kapiler - Klien mual dan muntah - Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg Timbul Nadi : 100 x/m kompensasi tubuh akan terjadi Pernapasan : 28 x/m evaporasi; penguapan air Suhu : 38 C Risiko panas terjadi sebagai kekurangan volume cairan 3. DS: Perubahan status kesehatan - Klien mengatakan tidak mengerti akan penyakitnya Kurangnya pengetahuan dan DO: informasi tentang penyakitnya - Ekspresi wajah tegang - Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/m Pernapasan : 28 x/m Suhu : 38 C Stressor bagi klien Cemas Kecemasan VIII. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan 1. Peningkatan suhu tubuh b/d viremia 09 Mei 2006 DS: - Klien mengatakan badannya panas - Klien mengatakan bibirnya terasa kering - Klien mengatakan sering haus DO : - Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Pernapasan : 28 x/m Suhu : 100 x/m : 38 C - Tubuh klien teraba demam - RL (+) - Bibir klien kering dan pecahpecah - Pemeriksaan Laboratorium: HGB : 12,0 HCT : 49,1 % PLT : 138 k/ul 2. Risiko terjadinya kekurangan 09 Mei 2006 Tgl Teratasi volume cairan b/d peningkatan permeabilitas dinding plasma DS: DO: - Tubuh klien teraba demam - Klien nampak lemah - Klien mual dan muntah - Tanda-tanda vital : Tekanan darah :120/80 mmHg Nadi : 100 x/m Pernapasan : 28 x/m Suhu : 38 C 3. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan 09 Mei 2006 tubuh b/d intake nutrisi yang tidak adekuat DS: - Klien mengatakan tidak mengerti akan penyakitnya DO: - Ekspresi wajah tegang - Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Pernapasan : 28 x/m Suhu : 100 x/m : 38 C IX. Rencana Tindakan NDX TUJUAN 1. Klien INTERVENSI RASIONAL akan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui perkebangan menunjukkan kesehatan demamnya teratasi, dengan kriteria: 2. Berikan kompres hangat 2. akan terjadi vasodilatasi yang Suhu tubuh normal dapat menurunkan suhu tubuh (36-37 C) TD dalam normal batas 3. Anjurkan klien untuk 3. (110/90– banyak minum Menghindari terjadinya dehidrasi akibat metabolisme tubuh meningkat 130/90 mmhg) Ht normal (40-54 %) Trombosit normal 4. Anjurkan klien banyak 4. Memantau menurunkan demam istirahat (100.000400.000/mm3 5. Kolaborasi pemberian 5. Membantu menurunkan demam obat antipiretik dan dan infeksi antibiotik 2. 1. Observasi TTV Gangguan keseimbangan dan elekrolit tidak menentukan teratasi selanjutnya mual 2. Anjurkan klien untuk 2. Mencegah dehidrasi muntah Mulut lembab Untuk dan bibir mengetahui perkembangan kesehatan dan cairan dengan kriteria : Klien 1. banyak minum intervensi Turgor kulit baik 3. Observasi intake dan 3. untuk mengetahui pemasukan out put dan pengeluaran cairan lebih dini sehingga dapat dilakukan intervensi segera untuk mencegah syok 4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk memenuhi kebutuhan cairan infus cairan sehingga terjadi dehidrasi 5. Kolaborasi pemeriksaan 5. laboratorium. 3. Kebutuhan dengan kriteria : Klien makan sedikit perkembangan kesehatan klien nutrisi 1. Anjurkan klien untuk 1. terpenuhi Mengetahui tapi membantu memenuhi kebutuhan nutrisi sering tidak mual muntah Porsi 2. Hindari makanan yang 2. makan dihabiskan merangsang mual muntah meningkat tidak peningkatan merangsang asam lambung yang dapat menyebabkan mual Klien tidak lemah Nafsu agar muntah makan 3. Sajikan makanan dalam 3. Merangsang nafsu makan klien keadaan bervariasi hangat dan 4. Kontrol makanan pasien 4. Mengawasi pemenuhan klien sesuai diet 5. kolaborasi pemberian 5. mencegah mual muntah obat antiemetik X. NDx 1. Catatan Tindakan Jam 07.30 N.In 1. Tindakan Keperawatan Dan Hasil - Mengobservasi tanda vital dengan hasil : TD : 110/80 mmHg N : 100 x/mnt S : 38,5 o C P : 25x/mnt 07.35 2. - Menganjurkan pasien untuk banyak minum dengan hasil klien mau mium 07.40 3. sedikit 07.45 4. - menganjurkan klien untuk banyak istirahat - Penatalaksanaan pemberian paracetamol 500 mg dan amoxcillin 500mg 2. 08.00 1. - Mengobservasi tanda vital dengan hasil : TD : 110/80 mmHg 3. N : 100 x/mnt S : 38,5 o C P : 25x/mnt 08.05 2. - Menganjurkan klien untuk banyak minum 08.10 4. - Pemberian cairan infis RL 30 tts/mnt 5. - Pengambilan darah untuk pemeriksaan lab. 10.00 1. - Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering dengan hasil klien tidak mau 10.20 2 makan - Menganjurkan klien untuk menghindari makanan yang merangsang mual 5 seperti makanan yang kecut atau asam - Penatalaksanaan pemberian obat antiemetik XI. Catatan Perkembangan HARI/TGL NO. DX JAM EVALUASI/SOAP Selasa, 1. 10.00 S : Klien mengatakan badannya masih panas O : badan lien masih teraba panas, suhu 37,5 0C 09/05/06 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-5 1. Observasi TTV 2. Berikan kompres hangat 3. Anjurkan klien untuk banyak minum 4. Anjurkan klien banyak istirahat 5. Kolaborasi pemberian obat antipiretik dan antibiotik 2 10.15 S : Klien mengatakan malas minum O : bibir klien nampak kering,nampak terpasang cairan RL 30 tts/mnt A : masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-5 1. Observasi TTV 2. Anjurkan klien untuk banyak minum 3. Observasi intake dan out put 4. Kolaborasi pemberian cairan infus 5. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium. 3. 10.20 S : klien mengatakan tidak ada nafsu makan O : klien nampak lemah A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-5 1. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 2. Hindari makanan yang merangsang mual muntah 3. Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan bervariasi 4. Kontrol makanan pasien sesuai diet 5. kolaborasi pemberian obat antiemetik
