LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN MASALAH GANGGUAN KEPERAWATAN JIWA Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Jiwa Dosen Pembimbing: Ns. Livana PH, S.Kep., M.Kep., Sp. Kep.J Disusun Oleh: PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL TAHUN AKADEMIK 2021 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT : - I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Ny K (P) Tanggal Pengkajian : 13 February 2021 Umur : 45 RM No. :- Informan : klien dan keluarga II. ALASAN MASUK Pada bulan Maret tahun 2019 klien dulu mengatakan pernah mendengar suara suara bisikan tetapi tidak ada orang yang membisiki. Tingkah laku pasien aneh, pasien berbicara sendiri dan melantur. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? 2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil Ya √ √ Tidak kurang berhasil tidak berhasil 3.Pelaku/Usia Aniaya fisik Korban/Usia Saksi/Usia : klien ketika mendengar suara suara langsung berbicara sendiri dan memukul telinganya Aniaya seksual : klien tidak melakukan aniaya seksual Penolakan : klien melakukan penolakan kepada orang terdekat ketika di suruh istighfar Kekerasan dalam keluarga : klien melakukan kekerasan keluarga ketika mendengar suara bisikan di telinga kemudian ada suami yang menyuruh istighfar pasien justru menolak dan lari bersembunyi Tindakan kriminal : klien tidak melakukan tindakan asusila Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien mengalami gangguan jiwa di masa lalu pada bulan Januari tahun 2019, kemudian klien di bawa ke Rumah Sakit dan pada bulan Desember tahun 2019 klien dibawa pulang karena keadaan sudah membaik. Ada kekerasan fisik pada klien ketika mendengar suara bisikan di telinga, klien langsung berbicara sendiri sambil memukul telinganya. klien melakukan penolakan kepada orang terdekat ketika di suruh istighfar. klien melakukan kekerasan keluarga ketika mendengar suara bisikan di telinga kemudian ada suami yang menyuruh istighfar pasien justru menolak dan lari bersembunyi. Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Hubungan keluarga √ Tidak Gejala Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien mengatakan pengalaman tidak menyenangkan ialah pernah dirawat di Rumah sakit jiwa. IV.FISIK 1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 84x/mnt S:36,5C RR: 22x/mnt 2. Ukur : TB : 152cm BB : 49 Kg 3. Keluhan fisik : Jelaskan : klien tidak ada keluhan fisik Masalah keperawatan Ya √ Tidak : V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram Ny. K merupakan anak dari Tn. T dan Ny. F. Ny. K Mempunyai 1 saudara yaitu anak pertama bernama Tn. N, kemudian anak kedua Ny. K. Kedua orang tua Ny. K sudah meninggal dunia. Kakak Ny. K sudah berkeluarga sendiri dan tinggal bersama istri dan anaknya. Ny. K menikah dengan Tn. D dan mempunyai anak 2 yaitu anak pertama bernama Nn. L , anak kedua bernama Nn. N. 2. Konsep diri a Gambaran diri : Klien mengatakan dirinya tidak terlalu tinggi dan kecil badannya. Klien menerima kondisi fisiknya dan klien suka sebagai seorang perempuan. b. Identitas : Klien mengatakan bahwa klien seorang perempuan. c. Peran : Klien berperan sebagai seorang istri dan ibu didalam keluarga. d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin beraktifitas seperti biasanya dirumah tanpa ada suara suara bisikan lagi. e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya tidak terbiasa bergabung ataupun kumpul bersama dengan tetangganya setelah masuk dari Rumah Sakit. Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti bagi dirinya yaitu suami dan anak anaknya b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan dulu selalu bergabung dengan masyarakat dan tetangga akan tetapi setelah pulang dari Rumah sakit klien mengatakan jarang bergabung dengan masyarakat dan tetangga karena malu c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien mengatakan merasa tidak nyaman bila berhubungan dengan tetangga disekitar rumahnya Masalah keperawatan: Isolasi sosial 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan beragama islam dan harus mendekatkan diri kepada Tuhan. b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan bahwa dirumah klien sering sholat dan di Rumah Sakit klien jarang melakukan sholat VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Jelaskan : penampilan klien terlihat rapi dan bersih setiap hari. Rambut klien pendek. Klien mengatakan setiap hari mandi 2x. Selama dirumah klien memakai sandal. 2. Pembicaraan Jelaskan : Klien bicara cepat, mata melotot, nada bicara pelan, menyatakan tentang penyakitnya. Pertanyaan awal terarah sesuai dengan pertanyaan yang diberikan tetapi lama kelamaan pembicaran klien mulai nglatur tidak sesuai kenyataan 3. Aktivitas Motorik: Jelaskan : Saat menceritakan keluhannya klien selalu melakukan kontak mata dengan penanya,klien terlihat bergabung dengan teman-teman yang lain untuk melakukan aktivitas 4. Alam perasaaan Jelaskan : Klien merasa sedih dan khawatir jika suara suara bisikan muncul lagi. 5. Afek Jelaskan : Emosi klien sering berubah-ubah kadang wajar kadang menyendiri (diam) 6. lnteraksi selama wawancara Jelaskan : Klien kooperatif saat wawancara dengan pemberi asuhan keperawatan. Klien sedikit melakukan kontak mata dan sering menunduk saat diajak berbicara. Selama proses pengkajian klien menjawab pertanyaan seperlunya saja. 7. Persepsi Jelaskan : Klien sering mendengar suara-suara yang menyuruh klien untuk berbuat sesuatu yang tidak baik, seperti menghina dirinya sendiri. Suara-suara ini muncul saat klien menyendiri. Lama suara-suara ini muncul ± 3-5 menit. Biasanya dalam sehari muncul tidak menentu Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran 8. Proses Pikir Jelaskan : klien mengulang topik pembicaraan yang sebelumnya sudah pernah dibahas 9. Isi Pikir Klien merasa pernah mendengar ada orang yang membisikinya Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran 10. Tingkat kesadaran Jelaskan : Tingkat kesadaran jernih. Orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan orang jelas. Klien mengetahui namanya adalah A, waktu saat pengkajian adalah pagi hari dan tempatnya dirumah sakit. Klien menyadari bahwa dirinya berada dirumah sakit jiwa. 11. Memori Jelaskan : Klien mampu mengingat memori jangka panjang ketika ditanya tentang orang tua dan aktivitas sehari-hari ketika dirumah. Klien mampu mengingat kejadian yang baru saja dilakukan seperti menu sarapan dan nama pemberi asuhan keperawatan. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Jelaskan : Klien mempunyai tingkat konsentrasi yang baik. Klien mampu menghitung dan mempunyai kemampuan untuk menjawab pertanyaan sederhana 13. Kemampuan penilaian Jelaskan : Klien mempunyai gangguan tingkat konsentrasi yang ringan karena klien masih bisa menghitung dan menjawab pertanyaan 14. Daya tilik diri Jelaskan : Klien mengingkari penyakit yang diderita, tingkah laku klien aneh. VII. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan Klien makan dan minum dengan mandiri. Klien mampu menggunakan alat makan dan membereskan peralatan makan. 2. BAB/BAK Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK secara mandiri. 3. Mandi Klien mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri. Klien mandi dua kali sehari dengan mandiri 4. Berpakaian Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri. Klien menggunakan pakaian dan berhias secara mandiri. 5. Istirahat dan tidur Durasi tidur siang 1,5 jam (13.00- 14.30) dan durasi tidur malam 9 jam (20.00-05.00). Klien mengatakan bisa tidur siang dengan nyenyak, tetapi saat malam sering terbangun. VIII. Mekanisme Koping Adaptif √ Maladaptif Bicara dengan orang lain Minum alkohol Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih Teknik relaksasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif Menghindar Olahraga Mencederai diri Lainnya _______________ Lainnya : __________________ Masalah Keperawatan : Klien mampu berbicara dengan baik kepada orang lain dan mampu menjawab pertanyaan. IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan: Klien teriak, marah-marah, bicara sendiri serta klien tidak suka bergabung kumpul bersama dengan tetangga. X. Pengetahuan Kurang Tentang: Pengetahuan klien mengenai penyakitnya masih sangat kurang dan klien masih tidak mengerti akan penyakitnya yang sekarang ini. XI. Aspek Medik Diagnosa Medis Terapi : Skizofrenia Hebefrenik Medik : Diazepam (IV), Clozapin 2x1, Divalpi 2x1, Haloperidol 2x1/2, Curcuma 2x1. Mahasiswa, (Zuhri Ika Permana) XII. ANALISA DATA Sympthom No 1 Etiologi Problem DS : - Klien sering mendengar Halusinasi suara-suara Pendengaran menyuruh yang klien untuk berbuat sesuatu yang tidak baik, seperti dirinya menghina sendiri. Suara- suara ini muncul saat klien menyendiri. Lama suarasuara ini muncul ± 3-5 menit. Biasanya dalam sehari muncul tidak menentu - Klien mengatakan ada yang membisikannya DO : - Klien tampak tegang - Klien tampak ketakutan saat timbul suara - Klien terlihat bingung 2 DS : - Klien mengatakan malas berinteraksi Isolasi social dengan tetangga dirumah - Klien mengatakan lebih suka sendiri dirumah DO : - Klien Nampak sering duduk sendiri - Klien Nampak sering murung - Klien Nampak tidak terlalu berinteraksi dengan yang lain XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran 2. Isolasi sosial XIV. RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosa 1 Perubahan sensori TUM: NIC NOC Bina hubungan saling percaya persepsi halusinasi - Klien tidak mencederai dengan menggunakan prinsip diri sendiri, orang lain komunikasi terapeutik dengan cara dan lingkungan : a. Sapa klien dengan ramah TUK: baik verbal maupun non 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya. verbal. b. Perkenalkan diri dengan nama lengkap sopan. c. Tanyakan klien dan nama panggilan yang disukai. d. Jelaskan tujuan pertemuan. e. Jujur dan menepati janji. f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya. g. Berikan klien perhatian dan kepada perhatian kebutuhan dasar klien 2. Klien dapat halusinasinya. mengenal 1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap. 2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa memandang stimulus ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara. 3. Bantu klien mengenal halusinasinya a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar. b. Apa yang dikatakan halusinasinya. c. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya. d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu. e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien 4. Diskusikan dengan klien : a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi. b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam). 5. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya. 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya. 1. Identifikasi bersama klien cara tindakan dilakukan yang jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll). 2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian. 3. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi: a. Katakan “ saya tidak mau dengar”. b. Menemui orang lain. c. Membuat jadwal kegiatan sehari- hari. d. Meminta keluarga/teman/pera wat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri. 4. Bantu klien memilih melatih cara dan memutus halusinasinya secara bertahap. 5. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih. 6. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil. 7. Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, stimulasi persepsi realita, 4. Klien mendapat 1. Anjurkan klien untuk dukungan dari keluarga memberitahu keluarga jika dalam mengalami halusinasi. mengontrol halusinasinya. 2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah): a. Gejala halusinasi yang dialami klien. b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi. c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan makan sendiri, bersama, bepergian bersama. d. Beri waktu informasi follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. 1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat 2. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya 3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan 4. Diskusikan berhenti akibat obat-obat tanpa konsultasi 5. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip benar. 5 XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN No 1 Tanggal Sabtu, Februari 2021 Implementasi Evaluasi 13 1. Memposisikan klien S : senyaman mungkin 2. Membina saling - hubungan percaya Klien mengatakan bersedia antara untuk dilakukan klien dan perawat dengan latihan menghardik meggunakan komunikasi terapeutik yang baik O: - 3. Melakukan latihan caracara mengontrol Klien tampak kooperatif halusinasi, mengajarkan - Klien tampak nyaman pasien - Klien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan pertama: menghardik menghardik halusinasi mampu cara dengan baik A: - Masalah halusinasi pendengaran belum teratasi P: - Intervensi lanjutan : lanjutkan SP2 2 Minggu,14 Februari 2021 1. Memposisikan klien S : senyaman mungkin 2. Membina saling - hubungan percaya Klien mengatakan bersedia untuk antara dilakukan latihan klien dan perawat dengan menghardik dengan meggunakan komunikasi cara berbicara dengan terapeutik yang baik orang lain 3. Melakukan SP 1 yang pernah diajarkan O: - kemaren 4. Melatih pasien Klien tampak kooperatif halusinasi - Klien tampak nyaman cara kedua: - Klien mampu bercakap-cakap dengan mengontrol dengan melakukan berbicara orang lain. dengan orang lain A: - Masalah halusinasi pendengaran belum teratasi P: Intervensi lanjutan : lanjutkan SP 2 2 Senin , 15 Februari 2021 1. Memposisikan klien S : senyaman mungkin 2. Membina - hubungan bersedia untuk saling percaya antara klien dan dengan dilakukan latihan perawat menghardik dengan meggunakan komunikasi Klien mengatakan cara berbicara dengan terapeutik orang lain yang baik 3. Melakukan SP 2 yang pernah O: - diajarkan kemaren kooperatif pasien - Klien tampak nyaman halusinasi - Klien mampu 4. Melatih mengontrol dengan Klien tampak cara kedua: melakukan berbicara bercakap-cakap dengan dengan orang lain orang lain. A: - Masalah halusinasi pendengaran belum teratasi P: Intervensi lanjutan : lanjutkan SP 2
