SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak/cucu saya adalah benar Warga Negawa Indonesia (WNI) dan belum pernah terdaftar dalam kartu keluarga (KK) siapapun dan dimanapun, dengan data sebagai berikut : Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : : : Atas pernyataan tersebut, maka dengan ini saya mohon Kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Timur agar dapat memberikan identitas kependudukan anak/cucu saya sebagaimana Formulir F.1-01 atau F.1-06 terlampir. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia di proses secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang ditertibkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah. ………………………,…………………..2020 Yang membuat pernyataan (__________________) Saksi-saksi : 1. ………………… NIK ( ) 2. ………………… NIK ( ) Yang membawa berkas : ………………… NIK ( ) Mengetahui : Geuchik Gampong……………………… (____________________) NB : Fotocopy KTP Saksi masing-masing 1 (satu) lembar dan fotocopy KTP yang membawa Berkas PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN SERBAJADI GAMPONG BUNIN Jln. Peureulak – Lokop. 71, Telp. …………………Kode Pos 24461 Bunin = SURAT KETERANGAN = Nomor : . Geuchik Gampong Bunin Kecamatan Serbajadi Kabupaten Aceh Timur, dengan ini menerangkan sebagai berikut : Nama : …………………………………………. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………. Jenis Kelamin : …………………………………………. Status Perkawinan : …………………………………………. Agama : …………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………. Alamat : …………………………………………. …………………………………………. Dengan ini menerangkan bahwa benar yang namanya diatas adalah penduduk Gampong Bunin Kecamatan Serbajadi Kabupaten Aceh Timur, dan ianya belum pernah memiliki / terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK) dan belum memiliki Kartu Tanda Penduduk Elektrik (KTP-el) Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan, untuk dapat dipergunakan seperlunya Bunin, ………………….2020 Geuchik Gampong Bunin Mengetahui : Camat Serbajadi ………………………… MUSTAKIRUN
