vomitus

LAPORAN PENDAHULUAN VOMITUS (MUNTAH)
A. Definisi
Observasi Vomiting (mual muntah) adalah pengeluaran isi lambung secara
paksa melalui mulut disertai kontraksi lambung. Pada anak biasanya sulit untuk
mendeskripsikan mual, mereka lebih sering mengeluh sakit perut atau keluhan
umum lainnya. Muntah pada bayi dan anak dapat terjadi secara regurgitasi
( kembalinya makanan tercernah) dari isi lambung sebagai akibat refluks
gastroesofageal ( suatu kondisi medis yang ditandai dengan mengalirnya
kembalinya
isi
lambung
ke
esofagus
(tabung
yang
menghubungkan
kerongkongan dengan lambung atau dengan menimbulkan reflek emetik
( gerakan yang menimbulkan mual ). Terdapat dua type muntah akut dan kronis.
Batasan muntah kronis apabila muntah lebih dua minggu. ( Judith,
M.S.2004;203 ).
Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah
di medulla oblongata otak.
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut
dengan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi,
ruminasi, ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan
kembali kemulut akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah
pengeluaran makanan secra sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali.
Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam
esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter
eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial
atau pengosongan isi lambung yang lambat.
B. Etiologi
Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah
sebagai berikut
Usia 0 – 2 Bulan :
1. Kolitis Alergika
Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai.
Biasanya diikuti dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.
2. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya
berupa intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama
kehidupan.
3. Refluks Esofageal
Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat
sering terjadi pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini
menyebabkan gagal tumbuh kembang, apneu, atau bronkospasme.
4. Peningkatan tekanan intrakranial
Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan
shaken baby syndrome.
5. Malrotasi dengan volvulus
80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan,
kebanyakan disertai emesis biliaris.
6. Ileus mekonium
Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis
cystic fibrosis.
7. Necrotizing Enterocolitis
Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami
hipoksia saat lahir. Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi
abdomen dan hematokezia.
8. Overfeeding
Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada
bayi dengan kelebihan berat badan yang diberi air susu secara
berlebihan.
9. Stenosis pylorus
Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding
wanita adalah 5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki
pertama.
Manifestasi
klinisnya
secara
progresif
akan
semakin
memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris.
Usia 2 bulan-5 tahun
1. Tumor otak
Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntahmuntah, ataksia, dan tanpa nyeri perut.
2. Ketoasidosis diabetikum
Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.
3. Korpus alienum
Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba
atau air liur yang menetes.
4. Gastroenteritis
Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang
sakit, biasanya diikuti oleh diare dan demam.
5. Trauma kepala
Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan
intrakranial.
6. Hernia inkarserasi
Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi
tiba-tiba.
7. Intussusepsi
Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami
diare
atau
demam
dibandingkan
dengan
anak
yang
mengidap
gastroenteritis.
8. Posttusive
Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang
dipaksakan.
Pielonefritis
Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin
9.
mempunyai riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya
Usia 6 tahun ke atas
1.
Adhesi
Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis.
2.
Appendisitis
Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi
termasuk nyeri yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan
bawah, muntah didahului oleh nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan
3.
konstipasi.
Kolesistitis
Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit
hemolitik (contohnya, anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri
epigastrium atau kuadran kanan atas yang terjadi secara tiba-tiba setelah
4.
makan.
Hepatitis
Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin
mempunyai riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin
5.
berwarna seperti teh pekat.
Inflammatory bowel disease
Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa
6.
menyebabkan terjadinya obstruksi.
Intoksikasi
Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja.
Dicurigai jika mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh
7.
gangguan status mental.
Migrain
Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan
seperti skotoma. Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala
8.
kronis atau riwayat keluarga dengan migrain.
Pankreatitis
Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi
sebelumnya atau sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan
9.
kolelitiasis.
Ulkus peptikum
Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau
berulang, sering memburuk pada waktu malam.
C. Patofisiologi
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena
memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat
rangsangan pada pusat muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo
okular, aferen kortikal yang lebih tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea,
retching, ekpulsi isi lambung.
Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor
trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre (CVC). CTZ terletak di area
postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar
otak). Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah
dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan
sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang
melalui vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga.
Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi
oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus
vagus dan visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui
iritasi saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat
muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan
timbulnya muntah. Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini.
D. Prognosa
Prognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi
dan penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah,
serta komplikasi yang terjadi dari muntah itu sendiri.
E. Komplikasi
a. Komplikasi metabolik :
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa,
deplesi kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya
cairan lewat muntah atau masukan yang kurang oleh karena selalu
muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini
diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi
kalium dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang
bersama bahan muntahan dan keluar lewat ginjal bersama-sama
bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan urine. Pada keadaan
alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan kalium
urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium
b. Gagal Tumbuh Kembang
Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena
intake menjadi sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama,
maka akan terjadi kegagalan tumbuh kembang.
c. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi
ringan berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang.
Hal ini terjadi sebagai konsekuensi GERD.
d. Mallory Weiss syndrome
Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan
lambung. Biasanya terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada
pemeriksaan endoskopi ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus
bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan sembuh. Bila
anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah
e. Peptik esofagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi
mukosa esophagus oleh asam lambung.
F. Pencegahan
Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat dimiringkan atau tengkurap
dan bukannya terlentang.
G. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah lengkap
b) Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami
dehidrasi.
c) Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya
infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
d) Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila
dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis
metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya.
e) Amonia serum perlu diperiksa pada muntah
menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea.
siklik
untuk
f) Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila
dicurigai ke arah penyakit hati.
g) Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut.
Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi
selama beberapa hari setelah serangan akut.
h) Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai
gastroenteritis atau infeksi parasit.
2. Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua
pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan
pemeriksaan barium meal.
3. Foto polos abdomen
a) Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi
malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
b) Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda
ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
c) Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah
diafragma menandakan adanya perforasi.
4. Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut
air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang
menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster.
5. Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada
intususepsi.
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah
mengkoreksi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit
gastroenteritis akut dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup
untuk mengatasi dehidrasi.
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya
adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang
nasogastic tube yang dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini
memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat
diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui
penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak
dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal
yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS),
apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial.
Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif,
misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca
operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas
saluran gastrointestinal.
Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut :
1. Antagonis dopamin
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal
karena biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya
diperlukan pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang
disebabkan
oleh
obat-obatan
sitotoksik,
dan
penyakit
refluks
gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1
mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis
IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari.
Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena mempunyai
efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis
okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini
karenadapat dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate
benzimidazolin yang secara invitro merupakan antagonis dopamine.
Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan
tonus sfingter esophagus bagian bawah.
2. Antagonisme terhadap histamine (AH1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam
golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik
paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini
bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau
kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6
dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.
3. Prokloperazin dan Klorpromerazin
Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah
yang disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi
antikolinergik dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obatobatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak
diatas 2 tahun dengan dosis 0.4–0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4
dosis, dosis maksimal berat badan <20>
4. Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor
vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan
adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis
maksimal 0,3mg per dosis.
5. 5-HT3 antagonis serotonin
Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga
dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada
CTZ di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran
cerna. Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness.
Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV
30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis
pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis
pascaoperasi: 2–12 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg
PO/kali.
I. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan absorbsi
3. Nausea berhubungan dengan iritasi gastric
4. ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
5. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolic
6. cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
J. Rencana asuhan keperawatan
Diagnosa : Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
Tujuan : Devisit cairan dan elektrolit teratasi
Kriteriahasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir
lembab, balan cairan seimbang.
Intervensi :
 Observasi tanda-tanda vital.
 Observasi tanda-tanda dehidrasi.
 Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).
 Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak

kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan

lab elektrolit.
Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
Diagnosa : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya
rasa mual dan muntah
Tujuan : Mempertahankan keseimbangan volume cairan.
Kriteria Hasil : Klien tidak mual dan muntah.
Intervensi :
 Monitortanda-tandavital.
Rasional : Merupakan indicator secara dini tentang hypovolemia.
 Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine.
Rasional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan
meningkatkan kepekaan/endapan sebagai salah satu kesan adanya

dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan.
Beri cairan sedikit demi sedikit tapi sering.
Rasional : Untuk meminimalkan hilangnya cairan.
Diagnosa : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake
menurun. Nafsu makan menurun Berat badan menurun Porsi makan tidak
dihabiskan Ada rasa mual muntah.
Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri
Intervensi :

Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien
Rasional : menganalisa penyebab melaksanakan intervensi.
 Perkirakan / hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang nafsu
makan sampai minimal
Rasional : Mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan nutrisi berfokus





pada masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan.
Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional : Mengawasi keefektifan secara diet.
Beri makan sedikit tapi sering
Rasional : Tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat
ditingkatkan.
Anjurkan kebersihan oral sebelum makan
Rasional : Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan
Tawarkan minum saat makan bila toleran.
Rasional : Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas.
Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien yang menyebabkan
distres.
Rasional : Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan

pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.
Memberi makanan yang bervariasi
Rasional : Makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu
makan klien.
No
Diagnosa
keperawatan
1
Tujuan dan Kriteria Hasil
Defisit volume cairan NOC:
b/d kehilangan cairan Fluid balance
aktif
Hydration
-
Intervensi
Fluid
management
Timbang
popok/pembalut
jika
Nutritional Status : Food and
Definisi : Penurunan cairan
diperlukan
Fluid Intake
intravaskuler, interstisial,
Pertahankan
dan/atau intrasellular. Ini Kriteria Hasil :
catatan
intake dan
mengarah ke dehidrasi, Mempertahankan urine output output yang akurat
sesuai dengan usia dan BB,
kehilangan cairan dengan
Monitor
status
BJ urine normal, HT normal
pengeluaran sodium
hidrasi
Tekanan darah, nadi, suhu
(
kelembaban
Batasan Karakteristik : tubuh dalam batas normal
membran mukosa,
Kelemahan
Tidak ada tanda tanda nadi
adekuat,
Haus
dehidrasi, Elastisitas turgor tekanan
darah
Penurunan turgor
kulit baik, membran mukosa ortostatik ), jika
kulit/lidah
lembab, tidak ada rasa haus diperlukan
Membran mukosa/kulit
Monitor vital sign
yang berlebihan
kering
Monitor masukan
Peningkatan denyut nadi,
makanan / cairan
penurunan tekanan darah,
-
-
-
2
-
-
penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine
meningkat
Temperatur tubuh
meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Kehilangan volume cairan
secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan
dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasikan
pemberian cairan IV
Monitor
status
nutrisi
Dorong masukan
oral
Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
Tawarkan
snack
( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
 Persiapan untuk
tranfusi
Ketidakseimbangn
Nutrition
NOC :
nutrisi kurang dari
Nutritional Status : food and Management
kebutuhan tubuh b/d Fluid Intake
Kaji adanya alergi
gangguan absorbsi
makanan
Kriteria Hasil :
Kolaborasi
dengan
Adanya peningkatan berat
Definisi : Intake nutrisi
ahli
gizi
untuk
badan sesuai dengan tujuan
tidak cukup untuk
menentukan
jumlah
keperluan metabolisme Berat badan ideal sesuai
kalori dan nutrisi
dengan tinggi badan
tubuh.
yang dibutuhkan
Mampu mengidentifikasi
pasien.
Batasan karakteristik :
kebutuhan nutrisi
Anjurkan
pasien
Berat badan 20 atau
Tidak ada tanda tanda
untuk meningkatkan
lebih di bawah ideal
malnutrisi
intake Fe
Dilaporkan adanya intake
Anjurkan
pasien
Tidak terjadi penurunan berat
makanan yang kurang dari badan yang berarti
untuk meningkatkan
RDA (Recomended Daily
protein dan vitamin
Allowance)
C
Membran mukosa dan
Berikan substansi
konjungtiva pucat
gula
Kelemahan otot yang
Yakinkan diet yang
digunakan untuk
dimakan
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
mengandung tinggi
serat
untuk
mencegah
konstipasi
Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian.
Monitor
jumlah
nutrisi
dan
kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
BB pasien dalam
batas normal
Monitor
adanya
penurunan berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah
aktivitas
yang
biasa
dilakukan
Monitor
interaksi
anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan
tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering
dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor
kadar
albumin,
total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor
pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat
adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
3
Ketidakefektifan
perfusi jaringan b/d
hipovolemia
NOC :
NIC :
Circulation status
Peripheral
Tissue Prefusion : cerebral Sensation
Management
Kriteria Hasil :
(Manajemen
mendemonstrasikan status sensasi perifer)
sirkulasi yang ditandai
Monitor adanya
daerah tertentu
dengan :
yang hanya peka
Tekanan systole dandiastole
terhadap
dalam rentang yang
panas/dingin/tajam/t
diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi umpul
Monitor adanya
Tidk ada tanda tanda
paretese
peningkatan tekanan
Instruksikan
intrakranial (tidak lebih dari 15 keluarga untuk
mmHg)
mengobservasi kulit
mendemonstrasikan
jika ada lsi atau
kemampuan kognitif yang
4
Resiko kerusakan
integritas kulit b/d
gangguan status
metabolic
Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian
tubuh
Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal
:
Perubahan status
ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
laserasi
Gunakan sarun
tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan
BAB
Kolaborasi
pemberian analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan
menganai
penyebab
perubahansensasi
NOC : Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan
mencegah
terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban
kulit
dan
perawatan alami
NIC : Pressure
Management
Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan
pakaian
yang
longgar
Hindari
kerutan
padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby
oil
pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan
air hangat
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
5
Cemas b/d perubahan NOC :
status kesehatan
Anxiety control
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
dari
ketidaknyamanan atau
jelas
utan
yang disertai respon
ketak
auton om (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh
individ u); perasaan keprihatinan
antisipasi
disebabkan dari
dap
bahaya.
Sinyal
ini
terha
pakan
peringatan
adanya
meru
ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk
langkah untuk
mengambil
etujui
terhadap
tindakan
meny
Ditandai dengan
 Gelisah
 Insomnia
 Resah
 Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan
kecemasan)
Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan
jelas
harapan
terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang
dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif
pasien
terhdap
situasi stres
Temani
pasien
untuk memberikan
keamanan
dan
mengurangi takut
Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga
untuk menemani
anak
Lakukan back /
neck rub
Dengarkan dengan
penuh perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
 Kolaborasi
pemberian obat
untuk mengurangi
kecemasan
Hari Sabtu, Januari 28, 2012
DAFTAR PUSTAKA
Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkan
Klinik Dr. Rocky™. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad/ FKUNRI. Pekanbaru
Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita
selekta gastroenterologi anak. CV. Sagung Seto. Jakarta