LAPORAN PENDAHULUAN VOMITUS (MUNTAH) A. Definisi Observasi Vomiting (mual muntah) adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut disertai kontraksi lambung. Pada anak biasanya sulit untuk mendeskripsikan mual, mereka lebih sering mengeluh sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah pada bayi dan anak dapat terjadi secara regurgitasi ( kembalinya makanan tercernah) dari isi lambung sebagai akibat refluks gastroesofageal ( suatu kondisi medis yang ditandai dengan mengalirnya kembalinya isi lambung ke esofagus (tabung yang menghubungkan kerongkongan dengan lambung atau dengan menimbulkan reflek emetik ( gerakan yang menimbulkan mual ). Terdapat dua type muntah akut dan kronis. Batasan muntah kronis apabila muntah lebih dua minggu. ( Judith, M.S.2004;203 ). Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla oblongata otak. Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secra sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat. B. Etiologi Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai berikut Usia 0 – 2 Bulan : 1. Kolitis Alergika Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel. 2. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan. 3. Refluks Esofageal Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh kembang, apneu, atau bronkospasme. 4. Peningkatan tekanan intrakranial Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken baby syndrome. 5. Malrotasi dengan volvulus 80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai emesis biliaris. 6. Ileus mekonium Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic fibrosis. 7. Necrotizing Enterocolitis Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat lahir. Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia. 8. Overfeeding Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi dengan kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan. 9. Stenosis pylorus Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah 5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya secara progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris. Usia 2 bulan-5 tahun 1. Tumor otak Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntahmuntah, ataksia, dan tanpa nyeri perut. 2. Ketoasidosis diabetikum Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi. 3. Korpus alienum Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur yang menetes. 4. Gastroenteritis Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit, biasanya diikuti oleh diare dan demam. 5. Trauma kepala Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial. 6. Hernia inkarserasi Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba. 7. Intussusepsi Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis. 8. Posttusive Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang dipaksakan. Pielonefritis Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin 9. mempunyai riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya Usia 6 tahun ke atas 1. Adhesi Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis. 2. Appendisitis Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk nyeri yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan 3. konstipasi. Kolesistitis Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya, anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang terjadi secara tiba-tiba setelah 4. makan. Hepatitis Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin 5. berwarna seperti teh pekat. Inflammatory bowel disease Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa 6. menyebabkan terjadinya obstruksi. Intoksikasi Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja. Dicurigai jika mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh 7. gangguan status mental. Migrain Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti skotoma. Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala 8. kronis atau riwayat keluarga dengan migrain. Pankreatitis Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan 9. kolelitiasis. Ulkus peptikum Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering memburuk pada waktu malam. C. Patofisiologi Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang lebih tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre (CVC). CTZ terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak). Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah. Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. D. Prognosa Prognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi dan penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah, serta komplikasi yang terjadi dari muntah itu sendiri. E. Komplikasi a. Komplikasi metabolik : Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa, deplesi kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau masukan yang kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi kalium dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan urine. Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium b. Gagal Tumbuh Kembang Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh kembang. c. Aspirasi Isi Lambung Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi GERD. d. Mallory Weiss syndrome Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan sembuh. Bila anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah e. Peptik esofagitis Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi mukosa esophagus oleh asam lambung. F. Pencegahan Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat dimiringkan atau tengkurap dan bukannya terlentang. G. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium a) Darah lengkap b) Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi. c) Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik. d) Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya. e) Amonia serum perlu diperiksa pada muntah menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea. siklik untuk f) Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke arah penyakit hati. g) Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut. h) Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau infeksi parasit. 2. Ultrasonografi Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal. 3. Foto polos abdomen a) Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi. b) Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis c) Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma menandakan adanya perforasi. 4. Barium meal Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster. 5. Barium enema Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi. H. Penatalaksanaan Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi. Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal. Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut : 1. Antagonis dopamin Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulonergik. Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah. 2. Antagonisme terhadap histamine (AH1) Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis. 3. Prokloperazin dan Klorpromerazin Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obatobatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.4–0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan <20> 4. Antikolinergik Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis. 5. 5-HT3 antagonis serotonin Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali. I. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi 3. Nausea berhubungan dengan iritasi gastric 4. ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia 5. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic 6. cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan J. Rencana asuhan keperawatan Diagnosa : Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan. Tujuan : Devisit cairan dan elektrolit teratasi Kriteriahasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balan cairan seimbang. Intervensi : Observasi tanda-tanda vital. Observasi tanda-tanda dehidrasi. Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan). Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium. Diagnosa : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya rasa mual dan muntah Tujuan : Mempertahankan keseimbangan volume cairan. Kriteria Hasil : Klien tidak mual dan muntah. Intervensi : Monitortanda-tandavital. Rasional : Merupakan indicator secara dini tentang hypovolemia. Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine. Rasional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan meningkatkan kepekaan/endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan. Beri cairan sedikit demi sedikit tapi sering. Rasional : Untuk meminimalkan hilangnya cairan. Diagnosa : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun. Nafsu makan menurun Berat badan menurun Porsi makan tidak dihabiskan Ada rasa mual muntah. Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri Intervensi : Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien Rasional : menganalisa penyebab melaksanakan intervensi. Perkirakan / hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang nafsu makan sampai minimal Rasional : Mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan nutrisi berfokus pada masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan. Timbang berat badan sesuai indikasi Rasional : Mengawasi keefektifan secara diet. Beri makan sedikit tapi sering Rasional : Tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan. Anjurkan kebersihan oral sebelum makan Rasional : Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan Tawarkan minum saat makan bila toleran. Rasional : Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas. Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien yang menyebabkan distres. Rasional : Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan. Memberi makanan yang bervariasi Rasional : Makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu makan klien. No Diagnosa keperawatan 1 Tujuan dan Kriteria Hasil Defisit volume cairan NOC: b/d kehilangan cairan Fluid balance aktif Hydration - Intervensi Fluid management Timbang popok/pembalut jika Nutritional Status : Food and Definisi : Penurunan cairan diperlukan Fluid Intake intravaskuler, interstisial, Pertahankan dan/atau intrasellular. Ini Kriteria Hasil : catatan intake dan mengarah ke dehidrasi, Mempertahankan urine output output yang akurat sesuai dengan usia dan BB, kehilangan cairan dengan Monitor status BJ urine normal, HT normal pengeluaran sodium hidrasi Tekanan darah, nadi, suhu ( kelembaban Batasan Karakteristik : tubuh dalam batas normal membran mukosa, Kelemahan Tidak ada tanda tanda nadi adekuat, Haus dehidrasi, Elastisitas turgor tekanan darah Penurunan turgor kulit baik, membran mukosa ortostatik ), jika kulit/lidah lembab, tidak ada rasa haus diperlukan Membran mukosa/kulit Monitor vital sign yang berlebihan kering Monitor masukan Peningkatan denyut nadi, makanan / cairan penurunan tekanan darah, - - - 2 - - penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan dan hitung intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Ketidakseimbangn Nutrition NOC : nutrisi kurang dari Nutritional Status : food and Management kebutuhan tubuh b/d Fluid Intake Kaji adanya alergi gangguan absorbsi makanan Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan Adanya peningkatan berat Definisi : Intake nutrisi ahli gizi untuk badan sesuai dengan tujuan tidak cukup untuk menentukan jumlah keperluan metabolisme Berat badan ideal sesuai kalori dan nutrisi dengan tinggi badan tubuh. yang dibutuhkan Mampu mengidentifikasi pasien. Batasan karakteristik : kebutuhan nutrisi Anjurkan pasien Berat badan 20 atau Tidak ada tanda tanda untuk meningkatkan lebih di bawah ideal malnutrisi intake Fe Dilaporkan adanya intake Anjurkan pasien Tidak terjadi penurunan berat makanan yang kurang dari badan yang berarti untuk meningkatkan RDA (Recomended Daily protein dan vitamin Allowance) C Membran mukosa dan Berikan substansi konjungtiva pucat gula Kelemahan otot yang Yakinkan diet yang digunakan untuk dimakan menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC : NIC : Circulation status Peripheral Tissue Prefusion : cerebral Sensation Management Kriteria Hasil : (Manajemen mendemonstrasikan status sensasi perifer) sirkulasi yang ditandai Monitor adanya daerah tertentu dengan : yang hanya peka Tekanan systole dandiastole terhadap dalam rentang yang panas/dingin/tajam/t diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi umpul Monitor adanya Tidk ada tanda tanda paretese peningkatan tekanan Instruksikan intrakranial (tidak lebih dari 15 keluarga untuk mmHg) mengobservasi kulit mendemonstrasikan jika ada lsi atau kemampuan kognitif yang 4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahansensasi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 5 Cemas b/d perubahan NOC : status kesehatan Anxiety control Definisi : Perasaan gelisah yang tak dari ketidaknyamanan atau jelas utan yang disertai respon ketak auton om (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individ u); perasaan keprihatinan antisipasi disebabkan dari dap bahaya. Sinyal ini terha pakan peringatan adanya meru ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk langkah untuk mengambil etujui terhadap tindakan meny Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas Coping Impulse control Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan Hari Sabtu, Januari 28, 2012 DAFTAR PUSTAKA Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkan Klinik Dr. Rocky™. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad/ FKUNRI. Pekanbaru Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta gastroenterologi anak. CV. Sagung Seto. Jakarta
