PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 5 BATAM Kav. Bukit Kamboja-Kel. Sei. Pelunggut-Kec. Sagulung-Kota Batam Telp 0778-7432088 e-mail: [email protected] ; website : http://smkn5batam.sch.id Kode Pos : 29439 SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MURID Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Orang Tua : ___________________________________________ Tempat/ Tgl Lahir : ___________________________________________ No. KTP : ___________________________________________ Alamat : ___________________________________________ Pekerjaan : ___________________________________________ Orangtua / Wali Murid atas nama : Nama Siswa : ___________________________________________ Tempat/ Tgl Lahir : ___________________________________________ Kelas / Jurusan : ___________________________________________ Tempat PKL : ___________________________________________ Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab mengizinkan anak saya untuk mengikuti Praktek Kerja Industri (PKL) TP. 2020/2021. Jika dikemudian hari terjadi hal-hal dimana anak saya terkena Covid-19 maka saya tidak akan menuntut pihak Perusahaan dan Sekolah. Untuk mendukung program diatas maka saya akan : 1. Mengingatkan & mengawasi anak saya untuk selalu memakai alat pelindung diri seperti memakai masker dengan benar, menggunakan Faceshield, menggunakan sarung tangan selama bekerja & rajin mencuci tangan, dan mengikui protocol kesehatan mencegah Covid-19 di perusahaan tempat PKL & dirumah. 2. Menjaga asupan gizi dan istirahat anak saya selama PKL agar imunitasnya baik. 3. Jika anak saya sakit maka saya akan segera mengkomunikasikannya dengan Walas agar tidak terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. 4. Menjaga nama baik SMKN 5 Batam dikalangan mitra industri sehingga selalu mendapat kepercayaan. Jika saya & anak saya melanggar salah satu Point yang tertulis di Surat Pernyataan tersebut maka saya selaku Orang Tua tidak akan memprotes keputusan yang ada dibahas disurat pernyataan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku di SMK Negeri 5 Batam. Batam,……………………… OrangTua / Wali Murid Materai 6000 ……………………….. (nama lengkap)
