surat kuasa registrasi ulang krs

Kepada Yth.
Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah sebagai berikut :
1. Nama
: ………………………………………………………………………………………………………….
NIM
:…………………………………………………………………………………………………………..
Lokasi PKL
:…………………………………………………………………………………………………………..
Jadwal PKL
: ……………………………….. s.d. …………………………………………………………………
Dosen Penasehat Akademik : …………………………………………………………………………………….
Selaku Pihak Pertama
2. Nama
: ………………………………………………………………………………………………………….
NIM
:…………………………………………………………………………………………………………..
Dosen Penasehat Akademik sama dengan Pihak Pertama
Selaku Pihak Kedua
Dikarenakan Pihak Pertama melakukan kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) diluar Pulau
Jawa selama periode registrasi ulang KRS, maka dengan Surat Kuasa ini, Pihak Pertama
memberikan kuasa pada Pihak Kedua guna melakukan registrasi ulang KRS mewakili Pihak
Pertama
Demikian Surat Kuasa dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan untuk tujuan
registrasi ulang KRS
…………, …………………………………..
Pihak Pertama
Pihak Kedua
Materai
6000
(…………………………………………………………….)
(………………………………………………………………….)
Catatan: Surat Kuasa ini dibuat rangkap 2 (asli) dan dilampiri fotokopi proposal PKL yang
sudah disahkan pembimbing dan Dekan