Demam Berdarah Dengue Pada Anak Dibimbing oleh: dr. Adi Suryanto, SpA Disusun oleh: Felicia Frite / 01073180088 Nurizkia Aulia Diandra / 01073180100 Pendahuluan ● ● ● ● DBD merupakan masalah kesehatan utama di Indonesia, terutama pada anak Indonesia merupakan daerah hiperendemik DBD Gejala DBD terkadang sulit dikenali pada anak Diperlukan pemahaman yang tepat agar dapat menangani dengan baik Karyanti MR, Hadinegoro SR. Perubahan Epidemiologi Demam Berdarah Dengue Di Indonesia. Sari Pediatr. 2016 Nov 29;10(6):424. Definisi Infeksi Dengue Penyakit yang disebabkan oleh Flavivirus, yang termasuk dalam keluarga Flaviviridae, dengan transmisi oleh nyamuk Aedes aegypti & Aedes albopictus. Manifestasi klinis infeksi dengue Berupa spektrum gejala ringan berupa demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD), hingga gejala berat yaitu sindrom syok dengue (DSS) World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011. Epidemiologi Thailand Filipina (1958) (1953) 01 French West Indies (1635) 04 India (1963) 03 02 05 ● ● Indonesia (1968) ● 2,5 miliar orang pernah terinfeksi dengue 50-100 juta orang / tahun 500,000 masuk rawat inap / tahun World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011. Karyanti MR. Clinical manifestations and hematological and serological findings in children with dengue infection. Paediatr Indones. 2011;51(3):157. Negara/Daerah beresiko dengue Penyebaran dengue beresiko lebih tinggi pada negara dengan iklim tropis & subtropis Lim S-K, Lee YS, Namkung S, Lim JK, Yoon I-K. Prospects for dengue vaccines for travelers. Clin Exp Vaccine Res. 2016;5(2):89. Dengue di Indonesia 2017 68.047 kasus dengue di Indonesia Jawa Barat Kasus dengue terbanyak (10.016 kasus) Kematian akibat dengue mencapai 1.598 kematian (2016) Dengue pada Anak Penyakit yang sering terjadi pada usia 6-10 tahun Kementrian Kesehatan Indonesia. Situasi Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta; 2018. Dewi R, Tumbelaka AR, Sjarif DR. Clinical features of dengue hemorrhagic fever and risk factors of shock event. Paediatr Indones. 2016;46(3):144. Etiologi Virus Arbovirus Virus dengue termasuk group B arthropod borne virus (Arbovirus) yang sekarang disebut sebagai Flavivirus. Virus Ukuran virus 50 nm Single-strand RNA (ssRNA) Komposisi Serotipe 4 serotipe Dengue Virus (DENV) DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 3 core protein (C) 1 protein membran (M) 1 protein envelope (E) 7 protein non-struktural (NS) Yung CF, Lee KS, Thein TL, Tan LK, Gan VC, Wong JGX, et al. Dengue serotype-specific differences in clinical manifestation, laboratory parameters and risk of severe disease in adults, Singapore. Am J Trop Med Hyg. 2015 May 1;92(5):999–1005. Cucunawangsih, Sungono V, Lugito NPH. Distribution of dengue virus serotype in Tangerang, Indonesia. Int J Trop Med. 2016;11(4):80–3. Etiologi Vektor Aedes aegypti ● ● ● ● ● Pertama kali ditemukan di Subsahara Afrika (abad 8) Tersebar ke negara lain akibat pertukaran budak Afrika Dapat beradaptasi dengan lingkungan domestik → berkembang biak di tampungan air Spesies tropis, penyebaran antara garis lintang 45º utara & 35º selatan Lebih sering ditemukan di daerah perkotaan Aedes albopictus ● ● ● ● ● Spesies dari Asia Tenggara, Pasifik Barat, dan India Penyebaran ke negara lain akibat kolonisasi Telur dorman dapat menetap di ban roda kendaraan Dapat membawa >26 jenis Arbovirus & nematoda Lebih sering ditemukan di daerah rural Houé V, Bonizzoni M, Failloux AB. Endogenous non-retroviral elements in genomes of Aedes mosquitoes and vector competence. Emerg Microbes Infect. 2019;8(1):542–55. Etiologi Transmisi Transmisi dengue melibatkan 3 faktor, yaitu: 1. 2. 3. Virus Vektor Host Day-biting (05:30-06:00 & 17:00-18:00) 400 m Jarak terbang terbatas de Lima-Camara TN. Activity patterns of Aedes aegypti and Aedes albopictus (Diptera: Culicidae) under natural and artificial conditions. Oecologia Aust. 2010;14(3):737–44. Sanchez F, Arroyo-Esquivel J, Vásquez P. Transmission Dynamics of Dengue in Costa Rica: the Role of Hospitalizations. Rev Matemática Teoría y Apl. 2019;27(1):241–66. Patofisiologi (Kebocoran plasma) Aliran Limfatik Nyamuk menggigit Melepaskan DENV ke epidermis, dermis & aliran darah 01 APC matur mencapai kelenjar limfatik 02 03 Antigen Presenting Cell 04 Rekrut sel inflamasi APC merekrut makrofag & monosit DENV berikatan dengan APC (Langerhans, keratinosit) Aktivasi sel T Masa Inkubasi APC menghasilkan kemokin → aktivasi sel T 05 Martina BEE, Koraka P, Osterhaus ADME. Dengue virus pathogenesis: An integrated view. Vol. 22, Clinical Microbiology Reviews. American Society for Microbiology (ASM); 2009. p. 564–81. Virus mengalami masa inkubasi → replikasi secara lokal 06 Molekul Pro-inflamasi Sel T yang teraktivasi sekresi TNF-α, IFNγ, IL-6 dan IL-8 07 08 Viremia Setelah masa inkubasi, virus & molekul proinflamasi menyebar ke aliran darah Patofisiologi (Kebocoran plasma) Kerusakan dinding vaskular Hemokonsentrasi Kebocoran plasma → konsentrasi sel darah merah ↑ di intravaskular Sel proinflamasi merusak integritas dinding vaskular 09 10 11 12 Plasma Leakage Gejala Klinis Cairan plasma & protein bocor ke ekstravaskular Syok hipovolemik, kenaikan hematokrit, Edema, asites, dsb Martina BEE, Koraka P, Osterhaus ADME. Dengue virus pathogenesis: An integrated view. Vol. 22, Clinical Microbiology Reviews. American Society for Microbiology (ASM); 2009. p. 564–81. Patofisiologi (Koagulopati) ● ● Kelainan koagulasi ditandai dengan: ○ Tanda perdarahan ○ PT/aPTT memanjang (> 30 detik) Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC) NS1 Penurunan produksi faktor pembekuan darah seperti faktor II,V, VII, VIII, X, fibrinogen Wiwanitkit V. Disseminated intravascular coagulopathy in dengue: a brief review. Asian Pacific J Trop Med. 2009;2(3):81–2. Patofisiologi (Trombositopenia) Terdapat 2 mekanisme utama terjadinya trombositopenia pada dengue: ● Jumlah platelet <150.000 sel/mm3 dapat menjadi indikator adanya infeksi dengue DENV secara langsung mempengaruhi fungsi sumsum tulang → hipoplasia sel pada fase viremia → produksi platelet ↓ ● ● ● Leal de Azeredo E, Monteiro RQ, Maria de-Oliveira Pinto L. Review Article Thrombocytopenia in Dengue: Interrelationship between Virus and the Imbalance between Coagulation and Fibrinolysis and Inflammatory Mediators. Mediators Inflamm. 2015;1. Konsumsi platelet pada DIC Destruksi platelet akibat peningkatan apoptosis Lisis platelet akibat aktivasi sistem komplemen Patofisiologi (Sistem Komplemen) Aktivasi Sistem Komplemen Peningkatan C3a & C5a Kadar C3a & C5a meningkat dalam plasma akibat aktivasi komplemen NS1 Produksi C5b-C9 Stimulasi produksi sitokin proinflamasi: ● ● Berhubungan dengan perkembangan DBD & DSS Dapat menimbulkan efek lokal/sistemik, seperti koagulasi intravaskular Permeabilitas vaskular ↑ C3a & C5a menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamin → mediator kuat dalam meningkatkan permeabilitas kapiler Perjalanan Penyakit Fase Demam ● ● ● ● ● Fase Kritis Demam tinggi yang muncul mendadak (39-40ºC) Nyeri retroorbital, myalgia, mual muntah, nyeri otot/kepala, perdarahan pervaginam Febrile rash Hepatomegali + nyeri tekan Torniquet test (+) → >10 ● petekiae/inch2 Leukopenia (WBC ≤5.000 sel/mm3) ● Trombositopenia ● Ht ↑ 5-10% (100,000-150,000 sel/mm3) ● ● Dimulai pada hari ke-3 hingga hari ke-5 sejak onset demam Disertai 2 proses patologis utama: Kebocoran plasma + Koagulopati ● ● ● ● ● ● ● Demam menurun cepat (37,5-38ºC) Akral dingin, CRT memanjang, perdarahan mukosa Tanda-tanda kebocoran plasma: ○ Asites ○ Efusi pleura/perikard ○ Edema (≠ fluid overload) Trombositopenia (≤100,000 sel/mm3) Ht ↑ 20% Resiko kematian tertinggi pada fase ini Waspada kegagalan organ Rose W, Jacob Je, Adhikari D, Verghese V. Dengue illness in children. Curr Med Issues. 2017;15(2):95. Zaman M, Assir K. Guidelines for Dengue Clinical Case Management of Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever/ DSS 2011 in Pakistan Context. 2014;(September 2011). Perjalanan Penyakit Fase Pemulihan (Konvalesens) ● ● ● ● ● ● Reabsorpsi cairan dari ekstravaskular kembali ke intravaskular Berlangsung selama 2-4 hari Stabilisasi hemodinamik & keadaan umum Convalescent rash (‘islets of white in a sea of red’) + pruritus Peningkatan trombosit & leukosit secara bertahap dalam 24-48 jam Waspada terjadinya fluid overload karena reabsorpsi cairan yang berlebihan Rose W, Jacob Je, Adhikari D, Verghese V. Dengue illness in children. Curr Med Issues. 2017;15(2):95. Zaman M, Assir K. Guidelines for Dengue Clinical Case Management of Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever/ DSS 2011 in Pakistan Context. 2014;(September 2011). Demam Dengue/DF ● ● ● ● ● ● Tanda & Gejala Sindrom Syok Dengue/DSS ● Demam yang timbul secara mendadak 39ºC - 40ºC (bifasik) Maculopapular rash Nyeri retro-orbita, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri tulang Tes Tourniquet (+) >10 bintik/inch2 Leukopenia < 5.000 Trombositopenia 100.000-150.000 Demam berdarah Dengue / DHF ● ● Gejala Demam dengue Hemorrhagic phenomenon: kebocoran plasma (Hematokrit >20%) World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011 ● ● ● ● ● Gejala demam berdarah dengue Ekstremitas dingin Sianosis Takikardi Hipotensi dengan pulse pressure <20mmHg CRT melambat >2 detik Klasifikasi WHO 2009 & WHO 2011 World Health, O., Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009, Geneva: World Health Organization. 1-147 World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011 Cara Diagnosis Anamnesis ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Perkenalan diri, inform consent Keluhan utama: demam sejak kapan? Berapakah suhu nya? (2 - 7 hari, 39 - 40 derajat) Onset: sudah berapa hari? Apakah sepanjang hari atau waktu tertentu? Semakin parah kah? Gejala lain: apakah anak menangis mengeluh nyeri kepala? Nyeri sendi/otot?, nyeri sekitar bola mata? Gejala perdarahan: apakah ada mimisan? Gusi berdarah? Muntah darah? Darah pada BAB? Apakah ada ruam kemerahan pada wajah atau bintik-bintik merah pada lengan dan kaki? diare? Tanda syok: apakah anak masih mau minum? Apakah masih dapat BAK? Seberapa sering ganti popok? Apakah tampak lemas atau rewel? Apakah terlihat pucat atau biru? Tanda kebocoran plasma: perut begah (ascites), dada sesak (efusi pleura) dalam 24 - 48 jam Apakah di keluarga atau lingkungan tempat tinggal mengalami hal serupa? Apakah anak berpergian ke tempat yang endemis demam berdarah? Cara Diagnosis Pemeriksaan Fisik ● ● ● ● ● ● Tanda-tanda vital dan CRT Inspeksi: Head to toe: kemerahan, sianosis Palpasi: hepatomegali? Perkusi: asites, efusi? Auskultasi: tanda-tanda efusi paru Tourniquet test: ○ Pasang cuff pada lengan atas anak ○ Beri tekanan pada cuff dan diamkan selama 5 menit ○ Perhatikan bintik-bintik yang timbul ○ Hasil (+) → >10 bintik/inch2 Maculopapular rash Tourniquet Test Cara Diagnosis Pemeriksaan Penunjang lainnya Hematologi (hari ke 3 - 8) ● ● ● Leukopenia : < 5000 cells/mm3 Trombositopenia: ringan (150.000 - 100.000 cells/mm3), berat (<100.000 cells/mm3) Hematocrite: > 10%-15%, >20%(Plasma leakage) Viral antigen & antibodi ● ● ● ● NS1: kadar tinggi pada hari ke-2, menurun setelah hari ke-5 Antibodi IgM: tinggi di hari ke-5, puncak hari ke-14 Antibodi IgG: meningkat hari ke-7 Rasio IgM/IgG >1.2 Lainnya ● ● ● Fungsi hati: AST, ALT meningkat Penurunan kadar elektrolit Xray: effusi pleura, USG abdomen: ascites Guzman, M., Halstead, S., Artsob, H. et al. Dengue: a continuing global threat. [National Revision Microbiology 2010; dikutip pada 24 Mei 2020]. Tersedia pada: https://doi.org/10.1038/nrmicro2460 Tatalaksana DBD Derajat I - II (tanpa syok) Rawat untuk tirah baring dan observasi Terapi cairan oral + IV (kristalloid isotonik) M+ defisit 5% Terapi cairan tidak boleh lebih dari 60 72 jam Periksa Urin tiap 8 - 12 jam Periksa TTV tiap 2 - 4 jam, untuk suhu tinggi, berikan parasetamol Periksa Hematokrit tiap 4 - 6 jam World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011 DBD Derajat III ● Beri Oksigen → Nasal cannule 2 - 4 Lpm ● ● ● ● ● Tatalaksana Terapi cairan tidak boleh lebih dari 24 - 48 jam Cairan kristaloid isotonik IV 10 ml/Kg/jam selama 1 - 2 jam Jika membaik maka turunkan menjadi 7, 5 , 3 , 1.5ml/kg/jam Jika Ht naik IV koloid Dekstran 40 ● ● Jika Ht turun. Transfusi darah 10ml/kgBB/jam PRC 5 ml/kgBB/jam World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011 Tatalaksana Terapi cairan tidak boleh lebih dari 24 - 48 jam DBD Derajat IV (SYOK) ● ● ● ● Berikan cairan sebanyak 20ml/kgBB secara bolus dalam 10 – 15 menit. Periksa kembali tekanan darah pasien Membaik maka kurangi cairan menjadi 10 ml/kgBB/jam. Jika tidak membaik, berikan transfusi darah dan pemberian inotropika → Dopamin Gupte, S. The short textbook of Pediatrics 12th edition. Jaypee Brothers S. Medical Publishers. New Delhi (2009) Kriteria Dipulangkan ● ● ● ● ● ● Bebas demam selama >48 jam tanpa antipiretik Perbaikan gejala klinis: pasien mau makan dan minum, bisa BAK Hematokrit stabil 3 hari perbaikan dari syok Trombosit meningkat > 50.000 x mm3 Tidak ada distres pernafasan World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011 EDUKASI Pasien harus tirah baring ❏ Beri cairan oral, cairan elektrolit, susu, jus buah (1.5 - 2 liter/hari) kondisi yang semakin parah atau tidak menunjukan perbaikan setelah dirawat WASPADA ❏ muntah dan tidak dapat konsumsi cairan secara oral ❏ nyeri perut yang hebat ❏ pasien lemas atau tampak gelisah ❏ adanya tanda perdarahan seperti mimisan, feses gelap, muntah darah, hematuria ❏ Beri makanan lunak Jika demam, kompres dengan handuk, 120 mg per 5 ml sirup diberikan 10 mg/kg/dosis diberikan kurang dari 6 jam. adanya tanda syok seperti ekstremitas dingin, lembab, frekuensi BAK menurun selama 4 – 6 jam ❏ kejang World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011 Pencegahan Ikatan Dokter Anak Indonesia. IDAI - Gerakan Bersama Melawan Demam. Berdarah [Internet]. 2016 [cited 2020 May 29]. Available from: http://www.idai.or.id/artikel/seputar-kesehatan-anak/gerakan-bersama- melawan-demam-berdarah DENGVAXIA TM Vaksin untuk 4 serotipe DENV Untuk usia 9 - 16 tahun Dosis: 3x 0,5 ml subkutan Interval 0,6,12 Centers for Disease Control and Prevention. Dengue Vaccine | Dengue | CDC [Internet]. 2009 [cited 2020 May 29]. Available from: https://www.cdc.gov/dengue/prevention/dengue-vaccine.html KESIMPULAN ● Penyakit dengue merupakan arthropod-borne disease yang disebabkan oleh virus dengue (DENV) yang terinfeksi melalui nyamuk Aedes di area endemik Asia tenggara ● WHO mengklasifikasikan dengue menjadi demam dengue, demam berdarah dengue, dan demam berdarah dengue dengan syok. ● Infeksi virus yang bersifat self-limiting sehingga tatalaksana dengue pada anak adalah memberi cairan kristaloid isotonik yang adekuat agar mencegah syok yang diberikan tidak lebih dari 48 jam ● Pencegahan infeksi dengue dapat menggunakan metode 3M serta vaksin. ● Prognosis dengue pada anak tanpa syok baik dengan mortalitas <1%. Thanks Do you have any questions? CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik Please keep this slide for attribution
