Nama : Rahma danil Putra KASUS PEMICU OKSIGENASI Tn K usia 63 tahun masuk rumah sakit dengan diagnosa Dispneu PPOK. Klien mengatakan sesak nafas,batuk berdahak dan sakit pada perut bagian atas seperti tertarik saat batuk skala nyeri 6. Klien sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi tidak sampai di rawat di rumah sakit. Klien mengatakan keluarga ada riwayat penyakit Hipertensi. Klien mengatakan tidak napsu makan dan hasil pemeriksaan fisik keadaam umum klien tampak pucat, kesadaran composmentis tekanan darah 120/80 mmHg,Nadi 80x/menit,RR 28x/menit,Suhu 36˚C, ada suara tambahan,wheezing(+),adanya nyeri tekan di perut bila bersamaan dengan batuk hasil pemeriksaan penunjang Glukosa 180, SGOT 36 u/l SGPT 37 u/l, Ureum 98,6 mg%, kreatinin 1,80 mg%,WBC 18 x 103/ul,HGB 11g/dl. Klien terpasang infus RL 20 tpm dan pemberian terapi O2 3-4 liter/menit. Pengkajian A. Identitas 1.Tanggal Pengkajian : 9 September 2020 Pukul : 09.30 WIB 2.Identitas Klien Nama : Tn.K Umur : 63 tahun Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Swasta Alamat : Jl.Dukuh RT 3 RW 5, Tulakan, Sine, Ngawi 3.Identitas Penanggung jawab Nama : Ny.S Umur : 28 Tahun Pendidikan : SLTA Agama : Islam Alamat : Jl.Dukuh RT 3 RW 5, Tulakan, Sine, Ngawi Hubungan dengan klien : Anak B. Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian atas seperti tertarik saat batuk skala nyeri 6 b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak perut sakit dirasakan beberapa hari yang lalu. Klien adalah pasien pindahan dari ruang melati dan ICU. c. Riwayat penyakit terdahulu Klien mengatakan pernah mengalami hal yang sama tapi tidak sampai dirawat di rumah sakit. d. Riwayat penyakit Keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat hipertensi e. Pola Nutriasi dan Metabolisme Klien mengatakan tidak napsu makan, makanan rumah sakit hanya habis ½ porsi dan minum satu gelas air putih hangat serta 1 gelas susu. f. Pola Eliminasi Klie mengatakan BAK 4x sehari, lancar berwarna Kuning jernih, BAB 1x Sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning kecoklatan g. Pola Istirahat dan tidur Klien mengatakan istirahat tidur ±5-8 jam/hari, dengan posisi tidur miring dan sering terbangun bila merasakan sesak napas dan nyeri perut. h. Pola Aktivitas dan Latihan Klien mengatakan dapat beraktivitas tapi dengan bantuan anaknya i. Pola Hubungan dan Peran Klien mengatakan saat sakitpun klien masih mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga-tetangga. j. Pola sensori dan kognitif Kesadaran klien composmentis, dapat berbicara normal, interaksi sesuai, pendengaran tidak terganggu,penglihatan normal, klien melakukan mmasase pada bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa nyeri C. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Klien tampak pucat b. TTV : TD 130/80 mmHg Nadi 80x/menit RR 28x/menit Suhu 36˚ C GCS 14 c. Kepala : Rambut beruban, pendek, lurus, tidak ada lesi d. Wajah : keriput dan pucat e. Mata : konjungtiva Anemis, sklera anikterik, f. Hidung :Tidak ada polip, lurus, bersih g. Mulut : Mukosa kering, simetris, tidak sumbing, bersih h. Telinga : Tidak ada serumen, simtris i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid j. Dada Paru-paru Inpeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri Palpasi : fremitus Simetris Perkusi : Sonor-sonor Auskultasi : ada suara tambahan, Wheezing (+) Jantung Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak teraba Perkusi : batas jantung tidak melebar Auskultasi : Tidak ada bising Abdomen Inspeksi : Perut lebih rendah daripada dada Auskultasi : suara peristaltik usus 7x/ Menit Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan dengan batuk Perkusi :Turgor kulit baik k. Muskuloskletal Ektermitas atas : Tangan kanan terpaasng infus, tidak ada odem Ektermitas bawah : kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5 i. Pemeriksaan penunjang No Pemriksaan Lab Hasil 1. Glukosa Sewaktu 180 2. SGOT 36 Normal L : < 37 u/l Keterangan Normal W :< 31 u\l 3. SGPT 37 L : < 42 u/l Normal W : < 32 u/l 4. Ureum 98,6 10-50 Mg% Menigkat 5. Kreatinin 1,80 L: 0,6 – 1,1 mg % Meningkat W:0,5-0,9 mg % 6. WBC 18 4,8 – 10,8 x 103/ ul Meningkat 7. HGB 11 14 – 18 g/dl Menurun 8. LED 57 0 – 15 mm Meningkat j. Terapi Infus Rl 20 Tpm(Micro) + II ampul Aminophilin Injeksi Dexamethason 3x1 ml Ranitidin 2x2 ml Metoclopramide 1x2 ml Gentamicin 2x80 mg Injeksi Cefotaxim 1x1 gr Injeksi Lasik 1x20 mg Nebul Kombiven 2,1/2 ml/8 jam (inheler) O2 : 3 – 4 liter K. Pemeriksaan Radiologi Pada foto rontgen thoraks anteroposterior-lateral, dapat ditemukan hiperinflasi paru, hiperlusensi, diafragma tampak datar, bayangan jantung yang sempit, dan gambaran jantung seperti pendulum (tear drop appearance) D. Analisa Data No Data Fokus 1 Problem Etiologi Ds : - Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak Do: - TD 130/80 mmHg Kebersihan jalan - N 80 x/menit napas tidak - RR 28x/menit efektif - S 36˚C - Batuk produktif Adanya penumpukkan sekret 2. Ds: - Klien mengatakan nyeri pada perut bagian atas Do: - Wajah klien tampak pucat - P: Batuk - Q: seperti Nyeri Akut Retraksi otot abdominal tertarik - R: Pada perut bagian atas - S: Skala Nyeri 6 3. T: saat batuk Ds: Klien mengatakan sesak nafas - Do: Adanya penggunaan otot bantu napas dalam bernafas Ketidak efektifan pola nafas Pola pernafasan upnormal E. Diagnosa Keperawatan 1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukkan sekret ditandai dengan batuk produktif 2. Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu perut untuk usaha bernafas 3. Ketidak efektifan pola nafas b.d pola pernafasan upnormal F. Intervensi No Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi 1. I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam sesak nafas klien berkurang dengan KH: - RR : 16-20 x/ menit - Sianosis tidak ada - Suara tambahan berkurang - Dahak pasien berkurang - Jalan nafas paten 1. Observasi TTV 2. Ajarkan batuk efektif dan postural drainage 3. Kolaborasi dengan dokter pemberian Dexamethason 3x1 ml, ranitidin 2x2 ml 4. Lakukan tindakan Suction dan berikan terapi O2 3-4 liter 1. Untuk mengetahui status TTV pasien 2. Untuk mengetahui pemenuhan oksigen 3. Untuk mengurangi sekret 4. Untuk menegtahui terapi yang dibutuhkan pasien 2 II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil: - Nyeri pasien berkurang dengan skala nyeri 1-2 - Wajah pasien tampak rileks 1. Obesevasi TTV 2. Kaji lokasi dan skala nyeri(PQRST) 3. Ajarkan teknik relaksasi 4. Kolaborasi dengan dokter Metoclopramide 1x2 ml dan Injeksi cefotaxim 1x1gr 1. Untuk mengetahui status TTV pasien 2. Untuk mengetahui lokasi dan skala nyeri 3. Untuk mengurangi nyeri 4. Untuk mengetahui terapi kebutuhan pasien TTD 3 III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam sesak pasien berkurang dengan kriteria hasil : - Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan - Tidak ada sianosis - 1. Berikan posisi nyaman seperti semi fowler 2. Kolaborasi dengan dokter pemberian gentamicin 2x80 mg,injeksi lasik 1x20 mg, Nebul Kombiven 2,1/2 ml/8 jam (inheler) 3. Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi yang benar 4. Auskultasi dada untuk karakteristik bunyi nafas 5. Memberikan makan bubur dan minum air putuh hangat 1. Memudahkan pasien untu bernafas 2. Memaksimalkan sediaan oksigen khususnya ventilasi menurun 3. Dapat memberikan pengetahuan pada pasien tentang teknis nafas dalam 4. Weezing atau mengindikasi akumulasi sekret atau ketidak mampuan membersihkan jalan nafas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernafasan meningkat. G. Implementasi No Jam 1. Rabu, 9 Dx 1 Tindakan Mengukur TTV September Respons Klien Ds: Klien mengatakan 2020 bersedia untuk di ukur ttv 08.00 nya Do: KU: Composmentis TD: 150/70 mmHg RR: 24x/menit N: 96x/menit S: 36˚C 2. Rabu, 9 I September Melakukan Ds: postural drainage Klien mengatakan lega 2020 karena sputum dapat 09.00 keluar Do: Dahak klien keluar 3. Rabu, 9 I Pemberian Ds: Dexamethason 3x1 Klien mengatakan 2020 ml, ranitidin 2x2 bersedia 09.00 ml Do: September Klien Koperatif 4. Rabu, 9 I Melakukan Ds: September tindakan suction Klien mengatakan lega 2020 dan Memberikan atau mudah dalam 10.00 terapi O2 3-5 Liter/ bernafas menit dengan nasal Do: kanul Klien tampak nyaman TTD 5. Kamis,10 II Mengukur TTV September Ds: Klien mengatakan 2020 bersedia untuk di ukur ttv 08.00 nya Do: KU: Composmentis TD: 14/70 mmHg RR: 24x/menit N: 96x/menit S: 36˚C 6. Kamis,10 II Mengkaji Skala September Ds: Klien mengatakan 2020 perutnya seperti tertindih 09.00 Do: Klien tampak nyaman 7. Kamis,10 II Memberikan posisi Ds: nyaman(memberi Klien mengatakan nyeri di 2020 stimulus dan perutnya berkurang 10.00 kompresiasi) Do: September Klien tampak nyaman 8. II Memberikan Ds: Metoclopramide Klien mengatakan Kamis,10 1x2 ml dan Injeksi bersedia September cefotaxim 1x1gr ) Do: 2020 10.45 Klien Koperatif 10. Mengukur TTV Ds: Klien mengatakan bersedia untuk diukur Jumat, 11 TTV nya September Do: 2020 RR: 22x/menit 14.00 S: 37˚C TD: 110/80 mmHg N: 96x/menit 6. Jumat, 11 September 2020 15.00 Kolaborasi dengan Ds: dokter pemberian Klien mengatakan sesak gentamicin 2x80 berkurang, dan merasa mg,injeksi lasik nyaman 1x20 mg, Nebul Do: Kombiven 2,1/2 Klien Tampak Nyaman ml/8 jam (inheler 8. Jumat, 11 Ajarkan teknik Ds: September bernafas dan Klien mengatakan lega 2020 relaksasi yang atau mudah dalam 15.30 benar bernafas Do: Klien tampak nyaman 9. Jumat, 11 Memberikan Ds: September makan bubur dan Klien mengatakan napsu 2020 minum air putuh makan berubah yakni klien 17.00 hangat dapat menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan Rs Do: Klien menghabiskan 1 porsi makanan dan 1 gelas Air hangat H. Evaluasi Hari/Tanggal Rabu, 9/9/2020 No Dx I SOAP Kebersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukkan sekret ditandai dengan batuk produktif S: - Klien mengatakan lega karena sputum dapat keluar - Klien mengatakan lega atau mudah dalam bernafas O: - RR: 22x/menit - S: 37˚C - TD: 110/80 mmHg - N: 96x/menit - Pemberian Dexamethason 3x1 ml, ranitidin 2x2 ml - Melakukan tindakan suction dan Memberikan terapi O2 3-5 Liter/ menit dengan nasal kanul A: Masalah Kebersihan jalan nafas teratasi sebagian Kamis, 10/9/2020 II P: Lanjutkan Intervensi Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu perut untuk usaha bernafas S : - Klien mengatakan perutnya seperti tertindih - Klien mengatakan nyeri di perutnya berkurang O: - KU: Composmentis - TD: 14/70 mmHg - RR: 24x/menit - N: 96x/menit Paraf - S: 36˚C A: Masalah Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu perut untuk usaha bernafas teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi Jumat, 11/09/2020 III Ketidak efektifan pola nafas b.d pola pernafasan upnormal S: - Klien mengatakan lega atau mudah dalam bernafas - Klien mengatakan napsu makan berubah yakni klien dapat menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan Rs - Klien mengatakan sesak berkurang, dan merasa nyaman. O: - RR: 22x/menit - S: 37˚C - TD: 110/80 mmHg - N: 96x/menit pemberian gentamicin 2x80 mg,injeksi lasik 1x20 mg, Nebul Kombiven 2,1/2 ml/8 jam (inheler A: Ketidak efektifan pola nafas tertasi sebagian P: lanjutkan Intervensi
