Skrining Pemeriksaan Diabetes Mellitus Gestasional menurut International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Skrining pemeriksaan diabetes mellitus pada kehamilan pertama kali di populerkan O’Sullivan pada tahun 1964 dan telah dimodifikasi oleh Carpenter and Coustan. Terdapat beberapa skirining dan diagnosis yang dapat digunakan yaitu One-Step Approach dan TwoStep Approach. Ada pula beberapa guideline yang rekomendasi untuk dilakukannya skrining. Indonesia sendiri menganut skrining universal yakni One-step approach dilakukan pada setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama (trimester 1) untuk penapisan Diabetes Mellitus Pra-gestasi (DMpG), bila negatif diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapisan Diabetes Mellitus Gestasi (DMG). Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan adalah satu tahap (One Step Approach menurut WHO) yakni dengan TTGO (Test Toleransi Glukosa Oral), dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama 8 – 14 jam.5 Dinyatakan positif apabila hasil glukosa puasa=126 mg/dL dan 2 jam=200 mgh/dL. Bila hasil negatif diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada usia hamil 24-28 minggu.5,6 Tabel. 2.1 Variasi kriteria rekomendasi penggunaan Glukosa Toleransi Terganggu untuk diabetes mellitus gestasional.9 Skrining test yang dilakukan adalah pembebanan glukosa oral sebesar 75 gram. Sebelum dilakukan test pasien diminta untuk makan makanan yang cukup karbohidrat selama 3 hari, kemudian berpuasa selama 8-12 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. Periksa kadar glukosa darah puasa dilakukan dari darah vena di pagi hari, kemudian diikuti pemberian bebean glukosa 75 gram dalam 200 ml air, dan pemeriksaan kadar glukosa darah 1 jam lalu 2 jam kemudian. Dapat diagnosis DMG ditegakkan apabila kadar gula darah puasa >92 mg/dl, atau kadar gula darah setelah 1 jam > 180 mg/dl, atau kadar gula darah setelah 2 jam > 153 mg/dl.5,6,7 Gambar 2.1 Skrining dengan Two-step Strategy Gambar 2.2 Algoritma Screening dan Diagnosis Diabetes dalam Kehamilan Menurut kriteria O’Sullivan dan Guideline American Diabetes Association tahun 2004 (ADA) dimana melakukan two-step strategy untuk melakukan skrining OGTT skrining test yang dilakukan adalah pembebanan glukosa oral sebesar 50 gram tanpa pasien harus berpuasa terlebih dahulu dan periksa kadar glukosa darah 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah didapatkan lebih dari 140mg/dL dapat dilakukan test pembebanan 100 gram. Sebelumnya pasien harus berpuasa terlebih dahulu. Diabetes gestasional dapat ditegakan jika terdapat 2 hasil yang signifikan bahwa dari pemeriksaan kadar glukosa darah 1 jam lalu 2 jam dan 3 jam kemudian. Dapat diagnosis DMG ditegakkan apabila kadar gula darah puasa >95 mg/dl, atau kadar gula darah setelah 1 jam > 180 mg/dl, atau kadar gula darah setelah 2 jam > 155 atau kadar gula darah setelah 3 jam > 140 mg/dl. Penentuan penggunaan one-step ataupun two-step strategy harus berdasarkan peran relatif dari pertimbangan biaya, dan ketersediaan infrastruktur secara lokal, nasional, dan internasional. Selain itu, preferensi pasien harus diperhitungkan sebagai bagian dari strategi penyaringan apa pun. 8,9 Epidemiologi Organisasi International Diabetes Federation (IDF) memperkirakan sedikitnya terdapat 463 juta orang pada usia 20-79 tahun di dunia menderita diabetes pada tahun 2019 atau setara dengan angka pravelensi sebesar 9,3% dari total penduduk usia yang sama. Berdasarkan jenis kelamin, pravelensi diabetes pada tahun 2019 yaitu 9% pada perempuan dan 9.65% pad alakilaki. Pravelensi diabetes meningkat seiring dngan penambahan umur.10 Hasil RISKESDAS 2018 menunjukan bahwa prevalensi diabetes melitus di Indonesia berdasarkan diagnosis dokter pada usia >15 tahun sebesar 2% menunjukan adanya peningkatan dari hasil Riskesdas 2018 sebesar 1,5%. Pravelensi adiabetes melitus menurut hasil pemeriksaan gula darah meningkat dari 6,9% pada 2013 menjadi 8,5% pada tahun 2018. Seiring dengan meningkatnya pravelensi diabetes tipe 2, khususnya pada penduduk lebih muda dapat menyebabkan kehamilan dengan diabetes meningkat pula. Diabetes melitus merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi selama kehamilan. Angka kejadian 3-5% dari semua kehamilan, peningkatan angka kematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilan dengan DM berhubungan dengan kondisi hiperglikemi pada ibu, sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes melitus atau toleransi glukosa terganggu.2,5,10 KOMPLIKASI Diabetes mellitus sering menjadi penyulit pada kehamilan sebab penyakit ini berdampak langsung pada kesehatan ibu dan janin. Dampak yang ditimbulkan pada kehamilan dengan diabetes sangat bervariasi. Pada ibu akan meningkatkan risiko terjadinya preeklampsi, seksio sesarea, dan terjadinya diabetes melitus tipe 2 di kemudian hari, sedangkan pada janin meningkatkan risiko terjadinya makrosomia, trauma persalinan, hyperbilirubinemia, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia, hyperbilirubinemia neonatal sindroma distress respirasi (RDS), serta meningkatnya mortalitas atau kematian janin.1 Ukuran janin yang berlebihan dapat menimbulkan masalah. American Collage Of Obstetricians and Gynecologist mendefinisikan bayi makrosomik sebagai bayi yang berat lahirnya lebih dari 4.500 gram. Jika dalam kehamilan kadar gula darah ibu tinggi, glukosa akan melintasi plasenta ke dalam sirkulasi bayi dan mengakibatkan bayi menjadi gemuk. Hal ini terjadi karena pankreas bayi memproduksi insulin meskipun pankreas ibu tidak. Insulin tersebut nantinya akan mengubah glukosa menjadi lemak. Akibatnya, bayi akan tumbuh lebih besar dan kelebihan glukosa tersebut dapat menghambat proses pembentukan sel sehingga bayi dapat mengalami kecacatan hingga risiko kematian. Selain itu makrosomia juga meningkatkan risiko pemanjangan kala 2 persalinan, persalinan operatif, trauma intranatal (distosia bahu) yang kadang berakibat kematian. Disebutkan juga risiko kelahiran prematur meningkat tiga kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan normal.4,11 Peningkatan tingkat serum metabolit pada ibu yang mengalami diabetes (misalnya glukosa, asam lemak bebas, senyawa keton dalam tubuh, trigliserida, dan asamasam amino) akan memicu peningkatan transfer nutrien pada janin yang pada gilirannya akan menimbulkan hiperglikemik dalam lingkungan uterus sehingga dapat merubah pertumbuhan dan komposisi tubuh janin.7 Kemudian pada trimester kedua kehamilan, pankreas janin dengan ibu diabetes mellitus gestasional akan beradaptasi dengan hiperglikemik dalam lingkungan uterus dengan meningkatkan produksi insulin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia pada janin. Titik kulminasi dari peristiwa metabolik yang terjadi di dalam uterus ini akan mengakibatkan hipoglikemia, polisitemia, hiperbilirubinemia, komplikasi gawat nafas (Respiratory Distress Syndrome), dan pertumbuhan fetus yang beratnya berlebihan atau makrosomia.7 PENATALAKSANAAN Program penatalaksanaan diabetes mellitus pada kehamilan dilaksanakan secara multidisiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan itu sendiri, Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anesthesia. Penanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinisi adalah konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan seperti kehamilan normal. Pada perempuan dengan DMG harus dilakukan pengamatan gula darah preprandial dan posprandial. Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus Menganjurkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah puasanya kurang dari 75100mg/dl dan kurang dari 142 dan 140 mg/dl 2 jam setelah makan. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan juga adalah pemberian asam folat 400-800 ug/hari, dikatakan bahwa dapat mengurasi risiko untuk terjadinya kelainan kongenital yaitu neural tube defects.1,5 Kehamilan di trimester pertama dengan diabetes mellitus harus dilakukan pengendalian kadar glukosa darah dengan diet yaitu pengaturan pola makan dan dapat diberikan insulin. Pendekatan dengan pengaturan pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi glukosa serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40-50% dari keseluruhan kalori, protein 20%, lemak 30-40% (saturated kurang dari 10%), makan tinggi serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan (weight gain) diusahakan hanya sekitar 11-12,5 kg saja. Program pengaturan gizi dan makanan yang dianjurkan oleh Ikatan Diabetes Amerika (ADA) adalah pemberian kalori dan gizi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan mengurangi hiperglikemi ibu. Kalori harian yang dibutuhkan bagi perempuan dengan berat badan normal pada paruh kedua kehamilan adalah 30kcal per kg berat badan normal.1,4,5 Bila Indeks Massa Tubuh (body mass index) lebih dari 30 kg per m2, maka dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30-33% (sekitar 25 kilo Kalori per kg). Diet ini akna mencegah terjadinya ketonemia. Olahraga teratur akan memperbaiki control kadar gula darah pad aperempuan hamil dengan diabetes melitu sgestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas.1 Wanita yang memeiliki konsentrasi gula darah yang tinggi harus dirawat lebih seksama dan biasanya diberi insulin. Terapi insulin dapat menurunkan kejadian makrosomia janin dan morbiditas perinatal. Dosis insulin yang diberikan sangat individual. Pemberian insulin ditujukan untuk mencapai konsentrasi gula darah pascaprandial kurang dari 140mg/dl sampai mencapai kadar glikemi dibawah rata-rata dan hasil perinatal yang lebih baik, ketimbang dilakukannya upaya mempertahankan konsentrasi gula darah praprandial kurang dari 105 mg/dl, tetapi keadaan janin tidak diperhatikan.1 Kejadian makrosomia dapat diturunkan dengan cara pemberian insulin untuk mencapai konsentrasi gula darah praprandial kurang lebih 80 mg/dl. Oleh karena itu, dalam merancang penatalaksanaan pemberian insulin harus dipertimbangkan ketepatan waktu pengukuran gula darah, konsentrasi target glukosa, dan karakteristik pertumbuhan janin.1,5 Pemberian OAD pada kehamilan trimester pertama merupakan kontraindikasi. OAD tidak dianjurkan oleh karena dapat menembus barier plasenta, dikhawatirkan efek teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans pada janin. Selain itu dapat keadaan hiperglikemi pada ibu melewati uteroplasenta sehingga dapat menyebabkan hiperinsulinemia pada janin dan kelalinan kongenital.5.6 Kehamilan trimester dua dan tiga selain pengendalian glukosa darah dengan diet dan pemberian insulin penting untuk dilakukan deteksi ada tidaknya kelainan kongenital. Pemantauan akan terjadinya komplikasi seperti preklampsi juga perlu dilakukan. USG serial dapat dilakukan untuk pemantauan pertumbuhan janin dan perencanaan selanjutnya untuk proses persalinan. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu sampai dengan usia hamil 36 minggu kemudian 1 minggu sekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darah terkendali dengan baik). Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dL yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin. Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. Bila sampai dengan 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan SC efektif pada EFW=4500 g. Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa direncanakan program pemantauan/evaluasi janin antenaltal (anterpartum fetal surveillance) seperti pada DMpG.5,8,9 Minggu ke-6 pasca persalinan, dilakukan TTGO kembali dengan pembebanan 75 gram. Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glucose puasa, olah raga teratur dan menurunkan berat badan pada yang obesitas. Sangat disarankan untuk ibu menyusui karena anaknya karena menyusui mengurangi risiko obesitas dan diabetes pada keturunannya. Edukasi diperlukan mengenai diagnosis hiperglikemia dalam tentang peningkatan risiko diabetes mellitus di masa depan dan hiperglikemia pada kehamilan berikutnya dan harus ditawarkan saran gaya hidup yang mencakup pengendalian berat badan, diet, dan olahraga.5 Gambar. 2.4 Protap POGI Diabetes Mellitus Pada Kehamilan5 DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo,S., 2018. Ilmu Kebidanan edisi ke-5. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 3. Kemenkes Ri. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang Kemenkes Ri 4. Cunningham FG, Levono KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetric (23rd ed). The McGraw-Hill Companies, Inc, 2010. 5. Abadi, Agus, Tim Fetomaternal FK-UNAIR. Panduan penetalaksanaan kehamilan dengan diabetes militus. POGI. 2018 6. American Diabetes Association, 2014. Standards of Medical Care For Patients with DM. Clinical Diabetes Vol 21 No.1 pp.27-37. 7. American Diabetes Association, 2018. Clinical Practice Recommendation. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care vol.30 no. 1 .p .S7. 8. Jasmine F Plows, Joanna L Stanley, Philip N Baker, Clare M Reynolds and Mark H Vickers. ReviewThePathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. International Journal of Molecular Sciences. Int. J. Mol. Sci. 2018, 19. 9. Yashdeep Gupta1 Bharti Kalra2 Manash P Baruah3 Rajiv Singla4 Sanjay Kalra2. Updated guidelines on screening for gestational diabetes. International Journal of Women’s Health 2015:7 539–550 10. Pangribowo, supriyono. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan. 2020. Jakarta. 11. Barbour LA, McCurdy CE, Hernandez TL, Kirwan JP, Catalano PM, Friedman JE. Cellular Mechanisms for Insulin Resistance in Normal Pregnancy and Gestational Diabetes. Diabetes Care. 2007; Vol. 30, Supplement 2, p: S112-9
