LAPORAN PENDAHULUAN ANTE NATAL CARE (ANC) A. Pengertian Kehamilan merupakan suatu proses reproduksi yang berawal dari terjadinya pertemuan dan persenyawaan antara sperma dan ovum sehingga akan terbentuk zigot yang pada akhirnya membentuk janin. Kehamilan terjadi pada saat pertemuan ovum dan sperma hingga masa di mana janin siap lahir, dalam perhitungan medis ± 40 minggu (Masriroh, 2013). Pelayanan antenatal adalah pelayanan terhadap individu yang bersifat preventif care untuk mencegah masalah yang kurang baik bagi ibu maupun janin agar melalui persalinan dengan sejat dan aman, diperlukan kesiapan fisik dan mental ibu sehingga ibu dalam keadaan status kesehatan optimal, karena kesehatan ibu berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan janinnya (Winjosastro, 2002). B. Tujuan Secara umum antenatal care bertujuan untuk menjaga agar ibu hamil dapat melalui masa kehamilan, persalinan, dan nifas dengan baik dan selamat serta menghasilkan bayi yang sehat. Secara rinci tujuan antenatal care adalah: 1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin 2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu. 3. Mengenali dan mengurangi sedini mungkin adanya penyulit/komplikasi yang dapat muncul selama kehamilan, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. 4. Mempersiapkan persalinan cukup builan dan persalinan yang aman dengan trauma seminimal mungkin. 5. Mempersiapkan ibu agar nifas berjalan dengan normal dan mempersiapkan ibu agar dapat memberi asi secara eksklusif. 6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran janin agar tumbuh kembang secara normal 7. Mengurangi angka kematian bayi prematur, kelahirran mati dan kematian neonatal. (Bobak, 2004). C. Standar Pelayanan Ante Natal Pelayanan antenatal mengacu pada konsep 7 T yaitu: 1. Timbang badan dan ukur badan, tujuannya adlah untuk mengetahui sesuai tidaknya berat badan ibu. Pemeriksaan berat badan dilakukan setiap berkunjung ke tempat pelayanan kesehatan. Selama triwulan I berat badan ibu harus naik 0,5 sampai dengan 0,75 kg setiap bulan, pada triwulan ketiga harus naik 0,25 kg setiap minggunya. Dan pada trisemester III berat badan ibu harus naik sekitar 0,5 2. 3. 4. 5. 6. 7. kg setiap minggunya, atau secara umum berat badan meningkat sekitar 8 kg selama kehamilan. Ukur tekanan darah. Tujuannya untuk mendeteksi apakah tekanan darah normal atau tidak. Pemeriksaan ini juga dilakukan pada setiap kunjungan. Tekanan darah yang tinggi dapat membuat ibu keracunan kehamilan, baik ringan maupun berat bahkan sampai kejang-kejang. Sementara tekanan darah yang rendah menyebabkan pusing dan lemah. Skrinin status imunisasi Tetanus Toxoid (TT). Tujuannya untuk melindungi ibu dan bayi yang dilahirkan nanti dari tenanus neonatorum. Imunisasi TT diberikan pada kunjungan antenatal I, TT2 deberikan empat minggu setelah TT1, TT3 diberikan setelah enam bulan TT2, TT4 diberikan 1 Tahun setelah TT3, dan TT5 diberikan setelah setahun TT4. Ukur tinggi fundus uteri. Tujuannya untuk melihat pembesaran rahim, dilakukan dengan cera meraba perut dari luar, selain itu untuk mengetahui presentasi janin, serta mengetahui posisi janin dalam rahim. Pada pemeriksaan ini juga dilakukan pngukuran tinggi puncak rahim untuk kemudian disesuaikan dengan umur kehamilan. Jika diperoleh besarnya rahim tidak sesuai dengan umur kehamilan maka direncanakan pemeriksaan lanjutan. Pemberian tablet besi (90 Tablet) selama kehamilan. Pemberian tablet besi diberikan sesuai dengan kebijakan nasional yang berlaku diseluruh puskesmas di Indonesia. Pemberian satu tablet besi sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang pada awal kehamilan. Temu wicara/ pemberian komunikasi interpersonal atau konseling. Untuk menghindari kesalahan penanganan kehamilan, komunikasi dengan suami dan keluarga diperlukan gunan mempersiapkan rujukan nantinya. Dengan manajemen rujukan yang benar, cepat, dan tepat maka ibu dan janin akan memperoleh pelayanan persalinan dan kelahiran yang benar sehingga membantu menurunkan angka kematian ibu dan bayi. Program ini lebih diutamakan pada tempat pelayanan kesehatan terpencil dan jauh dari akses transfortasi yang memadai. Test laboratorium sederhana (Hb,Protein, dan Urine) berdasarkan indikasi (HbsAg, sifilis, HIV, malaria, tuberkulosis paru (TBC) , PMS). Wanita yang sedang hamil merupakan kelompok dengan risiko tinggi terhadap penyakit menular seksual yang dapat menimbulkan kematian pada ibu dan janin yang dikandungnya (Bobak, 2004). D. Fisiologi Kehamilan Pelepasan ovum hanya terjadi satu kali setiap bulan, sekitar hari ke-14 pada siklus mentruasi 28 hari. Siklus menstruasi bervariasi pada setiap individu. Untuk menentukan masa subur dapat digunakan beberapa cara seperti : a) Berdasarkan hari mentruasi pertama ditambah 12 dan berlangsung tujuh hari, contoh : mentruasi hari pertama tanggal 5, maka perhitungan minggu suburnya adalah tanggal 17-24 dengan rrumus (5+12) sampai (5+12)+7=24 b) Melakukan pemeriksaan suhu basal, karena pada siklus menstruasi terjadi pelepasan telur dan terjadi penurunan diikuti dengan kenaikan suhu 1\2 derajat celcius c) Kemungkinan keinginan seks meningkat pada saat pelepasan ovum d) Kemungkinan terasa nyeri karena pelepasan ovum Saat ejakulasi, sperma akan ditampung di liang vagina bagian dalam. Bentuk sperma yang menyerupai kecebong dengan kepala yang lonjong dan ekor yang panjang seperti cambuk memungkinkan sperma untuk bergerak masuk melalui kanalis cervikalis dan kavum uteri kemudian berada dalam tuba untuk menunggu kedatangan sel telur. Bila pada saat itu terjadi ovulasi, maka kemungkinan besar akan terjadi fertilisasi. Setelah masuknya kepala sperma ke dalm ovum dengan meninggalkan ekornya, terjadilah pertemuan inti masing-masing dengan kromosom mencari pasangannya. Mula-mula terjadilah pembelahan inti menjadi dua dan seterusnya hingga seluruh ruangan ovum penuh dengan hasil pembelahan sel, yang disebut morula. Pembelahan berlangsung terus hingga bagian dalam terbentuk ruangan yang mengandung cairan disebut blastokist. Sementara itu bagian luar dinding telur timbul rumbai-rumbai yang disebut villi yang akan berguna untuk menanamkan diri pada lapisan dalam rahim, yang telah siap menerima dalam bentuk reaksi decidua. Hasil konsepsi dalam bentuk blastokist yang mempunyai villi korealis dapat menanamkan diri pada dinding rahim yang disebut nidasi atau implantasi. Sejak saat terjadi konsepsi, fertilisasi, impregnancy, sampai nidasi diperlukan waktu 6-7 hari (Purwaningsih dkk, 2010). E. Tanda dan Gejala 1. Tanda-tanda pasti a) mendengar bunyi jantung janin b) melihat, meraba, atau mendengar pergerakan anak oleh pemeriksa c) melihat rangka janin dengan sinar rontgent atau dengan ultrasographi Jika ditemukan hanya salah satu dari tanda-tanda ini, maka diagnosa kehamilan dapat dibuat dengan pasti. Sayang sekali, tanda-tanda pasti kehamilan baru dapat diketahui pada usia kehamilan di tas empat bulan, tetapi dengan menggunakan USG kantong kehamilan sudah nampak pada kehamilan 10 minggu dan bunyi jantung janin sudah dapat didengar pada kehamilan 12 minggu (Purwaningsih dkk, 2010). 2. Tanda-tanda mungkin Tanda-tanda mungkin sudah dapat ditentukan pada kehamilan trisemester I, tetapi dengan tanda-tanda mungkin kehamilan hanya boleh diduga. Makin banyak tandatanda mungkin yang ditemukan, makin besar kemungkinan hamil. Tanda-tanda mungkin dibagi menjadi : a. Tanda-tanda objektif Pembesaran, perubahan bentuk, dan konsistensi rahim Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahwa uterus membesar dan makin lama makin bundar bentuknya. Kadang-kadang pembesaran tidak rata tetapi di daerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya (tanda piskacek). Konsistensi rahim dalam kehamilan juga berubah menjadi lunak, terutama daerah isthmus uteri sedemikian lunaknya, hingga jika kita letakkan 2 jari dalam fornix posterior dan tangan satunya pada dinding perut di atas symphyse pubis, maka isthmus ini tidak teraba seolah-olah corpus uteri sama sekali terpisah dari cervix (tanda hegar). Perubahan pada serviks Di luar kehamilan, konsistensi serviks keras, kerasnya seperti kita meraba ujung hidung. Dalam kehamilan, serviks menjadi lebih lunak selunak bibir atau ujung daun telinga. Kontraksi braxton hicks Waktu palpasi atau waktu toucher rahim yang lunak sekonyong-konyong menjadi keras karena berkontraksi. Ballottement Pada bulan ke-4 dan ke-5 janin lebih kecil dibandingkan dengan cairan ketuban, maka bila rahim didorong dengan sekonyong-konyong atau digoyangkan, makan anakan akan melenting di dalam rahim. Ballottement dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar maupun pemeriksaan dalam. Meraba bagian anak Dapat dilakukan jika janin sudah agak besar, hanya kadang-kadang tumor yang padat seperti myoma, fibroma, dan lain-lain dapat menyerupai bentuk janin. .Pemeriksaan biologis Tidak dimasukkan dalam tanda pasti karena keadaan lain dapat menimbulkan reaksi yang positif. Pembesaran perut Setelah bulan ke-3 rahim dapat diraba dari luar dan mulai membesarkan perut. Keluarnya colostrums Hyperpigmentasi Terjadi pada kulit wajah disebut chloasma gravidarum (topeng kehamilan), areola dan papilla mammae, linea alba (putih) menjadi linea fusca (coklat) atau linea nigra (hitam). Tanda-tanda chadwicks Warna selaput lendir vulva dan vagina menjadi ungu. b. Tanda-tanda subjektif i. Adanya amenorrhoe ii. Mual dan muntah iii. Ibu merasa pergerakan anak iv. Sering kencing akibat pembesaran rahim yang menekan kandung kencing v. Perasaan dada berisi dan agak nyeri. (Kusmiyati, et al, 2008). F. Adaptasi Fisiologi a. Perubahan fisiologis i. Uterus Uterus bertambah besar, dari alat yang beratnya 30 gram menjadi 1000 gram, dengan ukuran panjang 32 cm, lebar 24 cm, dan ukurang muka belakang 22 cm. Pertumbuhan uterus tidak rata, uterus lebih cepat tumbuh di daerah implantasi dari ovum dan di daerah insersi placenta. Pembesaran ini disebabkann oleh hypertrophy dari otot-otot rahim, tetapi pada kehamilan muda juga terbentuk sel-sel otot yang baru. Uterus pada wanita hamil sering berkontraksi tanpa perasaan nyeri. Juga saat disentuh, misalnya pada pemeriksaan dalam, pemeriksa dapat meraba bahwa sewaktu pemeriksaan konsistensi rahim yang semula lunak dapat menjadi keras dan kemudian lunak kembali (Kusmiyati, et al, 2008). ii. Cervix Perubahan penting yang terjadi pada cervix dalam kehamilan adalah menjadi lunaknya cervix. Perubahan ini sudah dapt ditemukan sebulan setelah konsepsi. Pelunakan cervis terjadi karena pembuluh darah dalam cervix bertambah dan karena timbulnya oedema dari cervix dan hyperplasia kelenjarkelenjar servix. iii. Vagina Pembuluh darah dinding vagina bertambah, hingga warna selaput lendirnya membiru, kekenyalan vagina bertambah yang berarti daya regangnya bertambah sebagai persiapan persalinan. Getah dalam vagina biasanya bertambah dalam masa kehamilan, reaksinya asam dengan pH 3,56,0. reaksi asam ini disebabkan terbentuknya acidum lacticum sebagai hasil penghancuran glycogen yang berada dalm sel-sel epitel vagina oleh basil-basil doderlein. Reaksi asam ini mempunyai sifat bekterisida. iv. Ovarium Pada salah satu ovarium dapat ditemukan corpus lutheum graviditatis, teapi setelah bulan ke-4 corpus lutheum ini akan mengisut. v. Dinding perut Pada kehamilan lanjut pada primi gravida sering timbul garis-garie memanjang atau serong pada perut. Garis-garis ini disebut striae gravidarum. Kadang-kadang garis-garis itu terdapat juga pada buah dada dan paha. Pada seorang primi gravida warnanya menbiru disebut striae lividae. Pada seorang multigravida, di samping strie lividae, terdapat juga garis-garis putih agak mengkilat ialah parut (cicatrick) dari strie gravidarum yang disebut strie albicans. vi. Kulit Pada kulit terdapat hyperpigmentasi antara lain pada areolla mammae, papilla mammae, dan linea alba. Pada umumnya setelah partus, gejala hyperpigmentasi ini akan menghilang. vii. Payudara Payudara biasanya membesar disebabkan karena hypertophi olveoli. Di bawah kulit payudara sering tampak gambaran-gambaran dari vena yang meluas. Putting susu biasanya membesar dan lebih tua warnanya dan acapkali mengeluarkan colostrum. Perubahan-perubahan pada payudara disebabkan karena pengaruh hormonal. viii. Pertukaran zat Metabolisme basal naik pada kehamilan, terjadi penimbunan protein sedangkan dalam darah kadar zat lemak naik dan ada kecenderungan pada ketosis. Kebutuhan akan calcium dan phosphor bertambah untuk pembuatan tulang-tulang janin begitu pula akan ferum untuk pembentukan Hb janin. ix. Darah Volume darah bertambah, baik plasmanya maupun erytrosyt, tetapi penambahan volume plasma yang disebabkan oleh hydramia lebih menonjol hingga biasanya kadar Hb turun. Batas-batas fisiologis ialah : 1) Hb 10 gr% 2) erytrosyt 3,5 juta per mm3 3) leucocyt 8.000-10.000 per mm3 Jantung lebih berat bebannya disebabkan penambahan volume darah, perluasan daerah pengaliran, fetus yang membesar dan adanya placenta, lagipula jantung terdorong ke atas sehingga sumbunya berubah. Kegiatan paru-paru pun bertambah karena selain untuk mencukupi kebutuhan ibu sendiri juga harus mencukupi kebutuhan janin akan 02. x. Gastrointestinal Sekresi asam lambung dan gerakan lambung berkurang, hal tersebut mungkin menyebabkan muntah dan kembung pada masa kehamilan. Tonus usus kurang, yang menimbulkan obstipasi. xi. Urinarius Kegiatan ginjal semakin bertambah berat karena harus juga mengeluarkan racun-racun dari peredaran darah janin. Ureter jelas melebar dalam kehamilan teruatam yang kanan. Hal ini disebabkan karena pengaruh hormon progesterone, walaupun mungkin ada juga factor tekanan pada ureter oleh rahim yang membesar. Kapasitas kandung kencing juga mengalami penurunan kapasitas karena desakan oleh rahim yang membesar pada akhir kehamilan oleh kepala janin yang yang turun ke dalam rongga panggul. xii. Hormonal Kelenjar endokrin seperti kelenjar tiroid, hipofise anterior, dan kelenjar suprarenalis menunjukkan hiperfungsi atau hipertropi. xiii. Kelenjar adrenal Ukuran kelenjar adrenal meningkat selama kehamilan, terutama bagian kortika yang membentuk kortin. Jumlah ion natrium dan kalium dalam darah diatur oleh kortin. Bagian medula dari kelenjar adrenal mensekresi epinephrin, hormon yang sangat penting. Kehamilan tidak mengubah ukuran atau fungsi bagian medula. Hormon-hormon yang signifikan dalam kehamilan: 1) hCG (human chorionic gonadotropin) dihasilkan oleh sel-sel trofoblast puncaknya pada minggu ke-9 – 13 mempertahankan korpus luteum sampai plasenta mengambil alih 2) hPL (human placental lactogen) Dihasilkan oleh sel-sel synsitio tropoblas Kerjanya berlawanan dengan insulin Mempunyai pengaruh peningkatan asam lemak bebas dan menurunkan metabolisme glukosa 3) Estrogen Dihasilkan oleh ovarium dan plasenta. Berperan dalam perkembangan uterus dan mammae, meningkatkan pigmen kulit, meretensi Na+ dan air, serta menurunkan hidrokloric asam lambung. b. Perubahan Psikologis Konsepsi dan implantasi sebagai titik awal kehamilan menimbulkan perubahan status emosional seorang calon ibu. Bagi pasangan dengan perkawinan yang dilandasi oleh rasa cinta dan saling mencintai, keterlambatan datang bulan merupakan salah satu tanda yang menggembirakan, karena ikatan batin antara keduanya semakin kokoh dengan adanya kehamilan yang didambakan. Keterlambatan datang bulan diikuti perubahan subjektif seperti perasaan mual, ingin muntah, sebah di bagian perut atas, pusing kepala, dan nafsu makan berkurang mendesak keluarga untuk melakukan pemeriksaan. Setelah terbukti terjadi kehamilan perasaan cinta dan gembira semakin bertambah, diikuti pula oleh perasaan cemas karena kemungkinan keguguran. Disamping itu perubahan fisiologis kehamilan juga dapat mempengaruhi kelabilan mental, hingga menimbulkan ngidam dan perubahan kelakuan. (Masriroh, 2013). G. Keluhan Selama Kehamilan Keluhan pada masa hamil adalah suatu kondisi bersifat subyektif dimana pada individu yang hamil terjadi proses adaptasi terhadap kehamilannya (Depkes RI, 2007). Keluhan-keluhan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut: 1. Keluhan pada triwulan I (usia kehamilan 1 – 3 bulan) a) Mual dan muntah : Terutama terjadi pada pagi hari dan akan hilang menjelang tengah hari (morning sickness). b) Perasaan neg atau mual: Terutama bila mencium bau yang menyengat. c) Pusing terutama bila akan bangun dari tidur, hal ini terjadi karena adanya gangguan keseimbangan, perut kosong. d) Sering kencing: Karena tekanan uterus yang membesar dan menekan pada kandung kencing. e) Keputihan (lekorea): Pengaruh peningkatan hormon kehamilan (estrogen dan progesteron) yang mempengaruhi mukosa serviks dan vagina. f) Pengeluaran darah pervaginam: Bila terjadi perdarahan pervaginam perlu diwaspadai adanya abortus. g) Perut membesar. h) Psikologis: Perasaan gembira dengan penerimaan kehamilan akan mempengaruhi penerimaan ibu terhadap kelainan-kelainan yang timbul. Sebaliknya karena menolak kehamilan, keluhan tersebut menimbulkan rasa tidak nyaman dan menimbulkan antipati terhadap kehamilannya. Pada masa ini sering timbul konflik karena pengalaman baru, sehingga ibu hamil perlu mendapatkan perhatian dan dukungan suami. 2. Keluhan pada triwulan II (usia kehamilan 4 – 6 bulan). Pada masa ini keluhan yang bersifat subyektif sudah berakhir, sehingga bila ada ibu hamil masih mendapatkan keluhan seperti pada trimester I, perlu diwaspadai kemungkinan adanya faktor psikologis. Pada triwulan ini sering ditandai adanya adaptasi ibu terhadap kehamilannya, perasaan ibu cenderung lebih stabil, karena keluhan yang terjadi pada triwulan I sudah terlewati. Ibu merasakan pengalaman baru, mulai merassakan gerakan bayi, terdengarnya DJJ, melalui alat doptone atau melihat gambar/posisi melalui pemeriksaan USG. Triwulan II juga dikatakan fase aman untuk kehamilan, sehingga aktifitas ibu dapat berjalan tanpa gangguan berarti. 3. Keluhan pada triwulan III (usia kehamilan 7 – 9 bulan). a) b) c) d) e) f) g) Kejadian yang sering timbul antara lain: Pusing disertai pandangan berkunang-kunang. Hal ini dapat menunjukkan kemungkinan terjadi anemia dengan Hb < 10 gr%. Pandangan mata kabur disertai pusing. Hal ini dapat digunakan rujukan kemungkinan adanya hipertensi. Kaki edema. Edema pada kaki perlu dicurigai karena sebagai salah satu gejala dari trias klasik eklamsi. Sesak napas pada triwulan III perlu dicurigai kemungkinan adanya kelainan letak (sungsang). Perdarahan. Pada triwulan III bisa terjadi perdarahan pervaginam perlu dicurigai adanya placenta praevia atau solusio plasenta. Keluar cairan di tempat tidur pada siang atau malam hari, bukan pada saat kencing, perlu diwaspadai adanya ketuban pecah dini. Sering kencing. Akibat penekanan pada kandung kencing akibat masuknya kepala ke pintu atas panggul. Psikologis: Kegembiraan ibu karena akan lahirnya seorang bayi (Purwaningsih, dkk, 2010). H. Komplikasi Kehamilan Ada beberapa komplikasi pada kehamilan, antara lain (Masriroh, 2013) : 1. Hiperemisis gravidarum. 2. Hipertensi dalam kehamilan. 3. Perdarahan trimester I (abortus). 4. Perdarahan antepartum. 5. Kehamilan ektopik. 6. Kehamilan kembar. 7. Molahydatidosa. 8. Inkompatibilitas darah. 9. Kelainan dalam lamanya kehamilan. 10. Penyakit serta kelainan plasenta dan selaput janin. (Bobak, 2004). I. Fisiologi (Rohmah, 2009). Kehamilan Trimester I Peningkatan Estrogen Tonus otot menurun Uterus membesar Perubahan fisik Perubahan psikologis Payudara membesar Ketidak nyamanan pada ibu HCL lambung Peristaltik Trimester III Rahim membesar Perubahan pola seksual Mencari informasi persalinan & perawatan janin/anak Focus perhatian pada keselamatan janin kecemasan Tekanan gaster Mual/muntah kapasitas VU Trimester III Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Perubahan pola eliminasi Uterus semakin membesar Diafragma terdorong ke atas Penekanan pada saluran kemih (ureter) Distensi paru-paru Urin terhambat Inefektif pola nafas Resiko infeksi Perubahan tubuh semakin tampak membesar Body image J. Pemeriksaan Penunjang 1. LABORATORIUM a. Darah ( Hb, Gol darah, Glukosa, VDRL). b. Urine (Tes kehamilan, protein, glukosa, analisis). c. Pemeriksaan Swab (Lendir vagina & servik). 2. U S G a) Jenis kelamin. b) Taksiran kelahiran, TBJ, Jumlah cairan amnion. (Masriroh, 2013). K. Pemeriksaan Ante Natal Asuhan antenatal harus dimulai sedini mungkin. Pada awal pemeriksaan yaitu untuk menentukan apakah seorang ibu sedang mengalami kehamilan. Diagnosa kehamilan ditentukan dengan pemeriksaan laboratorium. Umumnya pemeriksaan yang dipakai yaitu tes untuk mendeteksi keberadaan hCG. Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dapat diukur dengan radioimunoesai dan deteksi dalam darah enam hari setelah konsepsi atau sekitar 20 hari sejak periode menstruasi terakhir. Keberadaan hormone ini dalam urin pada kehamilan merupakan dasar dari berbagai tes kehamilan di berbagai laboratorium dan kadang-kadang dapat dideteksu dalam urine 14 hari setelah konsepsi (Bobak, 2005). TPP = tgl HPHT+7 – 3 bulan HPHT+ 1 tahun HPHT atau TPP = tgl HPHT +7 + 9 bulan dari HPHT Dengan TPP adalah taksiran perkiraan partus. Menurut Abdul Bahri Saifuddin dalam Salmah dkk (2006), kunjungan antenatal untuk pemantauan pengawasan kesejahteraan ibu dan anak minimal empat kali pemeriksaan selama kehamilan dalam waktu sebagai berikut: a. Trimester pertama (< 4 minggu) satu kali kunjungan b. Trimester kedua (14-28 minggu ) satu kali kunjungan c. Trimester ketiga (28-36 minggu) dan sesudah minggu ke 36 dua kali kunjungan kecuali jika ditemukan kelainan/faktor risiko yang memerlukan penatalaksanaan medik lain, harus lebih sering dan intensif. Menurut Manuaba (2000), berdasarkan standar pemeriksaan kehamilan ditentukan berulang dengan ketentuan sebagai berikut: Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid Satu kali dalam sebulan sampai umur kehamilan 7 bulan Dua kali sebulan sampai umur kehamilan 8 bulan Setiap minggu sejak umur krhamilan 8 bulan sampai dengan bersalin. Kunjungan/pemeriksaan kehamilan bertujuan: 1. Kunjungan pertama, mementukan diagnosis ada tidaknya kehamilan. 2. Kunjungan kedua, menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalinan. Menentukan usia kehamilan dilakukan manuver Leopold: Leopold I: Untuk menemukan presentasi dengan cara mengidentifikasi bagian tubuh fetus apa yang berada di fundus dan daerah pelvik. Caranya: Menghadap ke kepala pasien, gunakan jari-jari kedua tangan mempalpasi fundus uteri. Jika kepala yang berada di fundus maka akan terassa keras, bulat dan melenting. Jika bokong teraba di fundus, maka akan terasa lembut, tidak bulat dan gerakan kurang. Leopold II Untuk menemukan posisi janin (punggung janin). Caranya: Menghadap pada kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi abdomen. Letakkan tangan pada satu sisi dan tangan lain mempalpasi sisi yang berbeda untuk menemukan bagian punggung janin. Jika punggung akan teraba cembung dan resisten. Leopold III: Untuk mengidentifikasi bagian apa dari janin yang dekat dengan daerah pelvik. Caranya: Letakkan 3 jari pertama tangan yang dominan pada sisi abdomen di atas simpisis pubis dan minta pasien menarik napas panjang dan menghembuskannya. Pada saat mengeluarkan napas, gerakkan tangan turun perlahan dan menekan sekitar daerah tersebut. Jika kepala akan teraba keras, bulat, dan bergerak jika disentuh. Jika bokong akan teraba lembut dan tidak beraturan. Leopold IV Untuk mengidentifikasi bagian yang menonjol dari bagian terendah janin masuk ke pintu atas panggul. Caranya: Menghadap ke kaki pasien dengan lembut gerakan tangan turun ke sisi abdomen mendekati pelvis sampai salah satu tangan merasakan bagian tulang yang timbul. Ada 3 keadaan yaitu: Konvergen yaitu jika bagian yang masuk baru sebagian kecil, sejajar yaitu jika bagian yang masuk baru setengah, divergen yaitu jika hampir sebagian besar dari tubuh janin masuk ke dalam rongga panggul. Perkiraan persalinan menggunakan rumus Naegele: · Hari +7, Bulan -3,Tahun +1 àjika bulan HPHT bulan April s/d Desember · Hari +7, Bulan +9,Tahun Tetap àjika bulan HPHT bulan Januari s/d Maret 3. Kunjungan ketiga, menentukan status kesehatan ibu dan janin. 4. Kunjungan keempat, menentukan kehamilan normal atau abnormal, serta ada/tidaknya faktor risiko kehamilan. 5. Kunjungan kelima, menentukan rencana pemeriksaan/penatalaksanaan selanjutnya. Pemeriksaan panggul luar Tujuan : 1. Mengetahui panggul seseorang normal atau tidak 2. Memudahkan dalam mengambil tindakan selanjutnya 3. Mengetahui bentuk atau keadaan panggul seseorang. Pemeriksaan panggul dilakukan: 1. Pada pemeriksaan pertama kali bagi ibu hamil. 2. Pada ibu yang pernah melahirkan bila ada kelainan pada persalinan yang lalu. 3. Ibu yang akan bersalin bila sebelumnya belum pernah memeriksakan diri terutama pada primipara. Ukuran-ukuran luar yang terpenting: 1. Distansia spinarum : jarak antara spina illiaka anterior superior kanan dan kiri ( normal: 23-26 cm). 2. Distansia cristarum : jarak yang terpanjang antara crista illiaca kanan dan kiri (normal: 26-29). 3. Conjugata eksterna : (Boudelocque) : jarak antara pinggir atas simpisis dan ujung prosessus spinosus (ruas tulang lumbal ke lima) (normal: 10-20 cm). 4. Lingkar panggul : jarak dari pinggir atas simpisis melalui spina illiaca anterior superior kanan ke pertengahan trochanter mayor kanan ke pertengahan trochanter mayor kiri ke pertengahan spina illiaca anterior superior kiri kemudian kembali ke atas simpisis (normal : 80-90 cm). L. Nasehat Untuk Ibu Hamil 1. Nutrisi dalam kehamilan Kebutuhan kalori untuk ibu hamil sebanyak 300 – 500 kkal/hari, tergantung berat badan sebelum hamil, aktifitas, dan tipe kehamilan (1 bayi atau kembar). Peningkatan BB yang normal selama kehamilan adalah 6,5 – 16 kg. Jenis makanan yang sehat dan veriativ selama kehamilan diantaranya adalah: · Buah dan sayuran · Makanan mengandung karbohidrat seperti nasi, roti, kentang · Protein seperti ikan, daging, kacang · Susu dan keju. Suplemen yang dianjurkan selama kehamilan: · Asam folat. Asam folat dikonsumsi sebelum hamil dan selama hamil melindungi dari gangguan saraf janin (anansefali, spina bifida). Wanita hamil dianjurkan mengkonsumsi asam folat 400 µg/hari selama 12 minggu kehamilan. · Zat besi. Zat besi adalah komponen utama dari hemoglobin yang bekerja mengangkut oksigen di dalam darah. Selama hamil, suplai darah meningkat untuk kebutuhan janin. Kebutuhan zat besi adalah 30 – 50 mg/hari. Suplemen besi sebaiknya dikonsumsi diantara waktu makan dengan perut yang kosong atau diikuti jus jeruk utnuk meningkatkan penyerapan. · Kalsium. Kalsium penting dalam mengatur kekuatan tulang wanita hamil dan pertumbuhan tulang bagi janin. Kalsium yang disarankan sebanyak 1200 mg/hari. Kalsium sebaiknya dikonsumsi ketika sedang makan, diikuti dengan jus buah yang kaya akan vitamin C untuk meningkatkan penyerapan. 2. Obat-obatan selama kehamilan Dianjurkan kepada ibu hamil sebaimanapun keamanan suatu obat untuk ibu hamil, disarankan untuk mengkonsumsi obat sesedikit mungkin untuk mengurangi risiko efek samping obat terhadap janin. 3. Olah raga selama kehamilan Tips olah raga untuk wanita hamil hamil: 1) Berjalan kaki adalah olah raga terbaik untuk wanita hamil 2) Aerobic low impact 3) Dianjurkan latihan ringan sampai sedang 3 kali seminggu 4) Jangan melakukan olah raga yang mengakibatkan kelelahan atau kehabisan napas dan hentikan olah raga bila mengalami gejala lelah, pusing. 5) Pakailah sepatu olah raga yang nyaman 6) Lakukan istirahat secara teratur 7) Hindari olah raga yang melakukan gerakan berbaring dengan punggung sebagai dasarnya terutama pada triwulan kedua dan ketiga. 8) Asupan makanan sebaiknya ditingkatkan dengan komposisi sesuai dengan energi yang dikeluarkan ketika berolahraga 9) Hindari mengangkat beban berat di atas kepala dan melakukan gerakan yang mengakibatkan peregangan dari otot punggung. 10) Kondisi dimana olah raga dilarang untuk wanita hamil adalah: a) Hipertensi dalam kehamilan b) Ketuban pecah dini c) Perdarahan berkelanjutan pada triwulan II dan III d) Pertumbuhan janin terhambat. 4. Bekerja selama kehamilan Wanita hamil tetap dapat bekerja namun aktivitas yang dijalaninya tidak boleh terlalu berat, dan disarankan untuk menghentikan aktivitasnya bila merasakan gangguan pada kehamilannya. 5. Berhubungan seksual selama kehamilan Pada umumnya sanggama diperbolehkan asalkan dilakukan dengan hati-hati. Untuk wanita dengan riwayat kehamilan preterm, plasenta praevia, atau abortus berulang dianjurkan untuk menghindari berhubungan seks pada masa kehamilan demikian pula ketika kepala sudah masuk rongga panggul dianjurkan untuk tidak melakukan sanggama. 6. Bepergian selama kehamilan Hal-hal yang dianjurkan apabila seorang wanita hamil bepergian adalah: 1) Duduk dalam jangka waktu lama harus dihindari karena dapat menyebabkan peningkatan risiko terjadinya trombophlebitis. 2) Stoking penyangga sebaiknya dipakai apabila harus duduk dalam jangka waktu lama di mobil atau di pesawat terbang. 3) Sabuk pengaman sebaiknya diletakkan di bawah perut ketika kehamilan sudah besar. 7. Merokok pada saat hamil Wanita hamil dilarang merokok karena dapat menyebabkan BBLR, lahir preterm, ketuban pecah dini, plasenta previa, dan kematian janin. Etanol yang terkandung dalam alkohol dapat menembus plasenta yang merupakan zat teratogen yang dapat menyebabkan risiko terbesar adalah kecacatan pada janin. M. Fokus Pengkajian Keperawatan 1. Aktivitas dan Istirahat a. Tekanan darah agak lebih rendah daripada normal (8 – 12 minggu) kembali pada tingkat pra kehamilan selama setengah kehamilan terakhir. b. Denyut nadi dapat meningkat 10 – 15 DPM. c. Murmur sistolik pendek dapat terjadi sampai dengan peningkatan volume episode singkope. d. Varises e. Sedikit edema ekstremitas bawah/tangan mungkin ada (terutama pada trisemester akhir) 2. Integritas Ego Menunjukkan perubahan persepsi diri 3. Eliminasi a. Perubahan pada konsistensi / frekuensi defekasi b. Peningkatan frekuensi perkemihan c. Urinalisis: Peningkatan berat jenis d. Hemoroid 4. Makanan/Cairan - Mual dan muntah, terutama trisemester pertama; nyeri ulu hati umum terjadi - Penambahan berat badan: 2 sampai 4 lb trisemester pertama, trisemester kedua dan ketiga masing-masing 11 – 12 lb. - Membran mukosa kering: hipertropi jaringan gusi dapat terjadi mudah berdarah - Hb dan Ht rendah mungkin ditemui (anemia fisiologis) - Sedikit edema dependen - Sedikit glikosuria mungkin ada - Diastasis recti (separasi otot rektus) dapat terjadi pada akhir kehamilan. 5. Nyeri dan Kenyamanan Kram kaki; nyeri tekan dan bengkak pada payudara; kontraksi Braxton Hicks terlihat setelah 28 minggu; nyeri punggung 6. Pernapasan a. Hidung tersumbat; mukosa lebih merah daripada normal b. Frekuensi pernapasan dapat meningkat terhadap ukuran/tinggi; pernapasan torakal. 7. Keamanan a. Suhu tubuh 98 – 99,5 ºF (36,1 – 37,6 ºC) b. Irama Jantung Janin (IJJ) terdengar dengan Doptone (mulai 10 – 12 minggu) atau fetoskop (17 - 20 minggu) c. Gerakan janin terasa pada pemeriksaan setelah 20 minggu. Sensasi gerakan janin pada abdomen diantara 16 dan 20 minggu. d. Ballottement ada pada bulan keempat dan kelima. 8. Seksualitas a. Penghentian menstruasi b. Perubahan respon /aktivitas seksual c. Leukosa mungkin ada. d. Peningkatan progresif pada uterus mis: Fundus ada di atas simfisis pubis (pada 10 – 12 minggu) pada umbilikolis (pada 20 – 30 minggu) agak ke bawah kartilago ensiform (pada 36 minggu) e. Perubahan payudara: pembesaran jaringan adiposa, peningkatan vaskularitas lunak bila dipalpasi, peningkatan diameter dan pigmentasi jaringan arcolar, hipertrofi tberkel montgemery, sensasi kesemutan (trisemester pertama dan ketiga); kemungkinan strial gravidarum kolostrum dapat tampak setelah 12 minggu f. Perubahan pigmentasi: kloasma, linea nigra, palmar eritema, spicler nevi, strial gravidarum. g. Tanda-tanda Goodell, Hegar Schdwick positif. 9. Integritas Sosial a. Bingung/meragukan perubahan peran yang dintisipasi. b. Tahap maturasi/perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan stressor kehamilan c. Respons anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung sampai disfungsional. 10. Penyuluhan/Pembelajaran Harapan individu terhadap kehamilan, persalinan/melahirkan tergantung pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman paritas, keinginan terhadap anak, stabilitas ekonomik. 11. Pemeriksaan Diagnostik a) DL menunjukkan anemia, hemoglobinipatis (mis: sel sabit) b) golongan darah: ABO DAN Rh untuk mengidentifikasi resiko terhadap inkompatibilitas c) Usap vagina/rectal: tes untuk Neisseria gonorrhea, Chlamydia d) Tes serologi: menentukan adanya sefilis (RPR: Rapid Plasma Reagen) e) Penyakit Hubungan Kelamin lain (PHS) seperti diindikasikan oleh kutil vagina, lesi, rabas abnormal. f) Skrining: terhadap HIV, hepatitis, tuberculosis g) Papanicolaow Smear: mengidentifikasi neoplasia, herpes simpleks tipe 2 h) Urinalisis: skin untuk kondisi media (mis: pemastian kehamilan infeksi, diabetes penyakit ginjal) i) Ter serum/urin untuk gadadotropin karionik manusia (HCG) positif j) Titer rubella > a : a O menunjukkan imunitas k) Tes sonografi: ada janin setelah gestasi 8 minggu l) Skin glukosa serum / 1 jam tes glukosa: < 140 jam mg/dl (biasanya dilakukan antara 24 sampai 28 minggu. Evaluasi selanjutnya dari folus pengkajian dilakukan pada setiap kunjungan prenatal. N. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan (Doengoes, 2002) Trisemester I 1. Nutrisi; Perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resiko tinggi terhadap b/d mual muntah Tujuan: Mengikuti diet yang dianjurkan Mengkonsumsi suplemen zat besi/vitamin sesuai resep. Tindakan: 1) Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu atau sekarang dengan menggunakan batasan 24 jam. Perhatikan kondisi rambut, kuku, dan kulit, Rasional: Kesejahteraan janin/ibu tergantung pada nutrisi selama kehamilan sebagaimana selama 2 tahun sebelum kehamilan 2) Dapatkan riwayat kesehatan: catat usia (khususnya kurang dari 17 tahun atau lebih dari 35 tahun), Rasional: Remaja dapat cenderung malnutrisi/anemia dan klien lansia mungkin cenderung obesitas/DM 3) Berikan informasi tertulis dan verbal yang tepat tentang diet, Rasional: Materi referensi yang dapat dipelajari di rumah, meningkatkan kemungkinan klien memilih diet seimbang 4) Timbang berat badan, pastikan berat badan pregravid biasanya, Rasional: Ketidakadekuatan penambahan BB prenatal dan atau di bawah berat badan normal masa kehamilan, meningkatkan resiko retardasi –pertumbuhan intraurine (IUGR) pada janin dengan berat badan lahir rendah 5) Pantau kadar hemoglobin (Hb) / Ht, Rasional: Mengidentifikasi adanya anemia dan potensial penurunan kapasitas pembawa oksigen ibu 2. Diagnosa; Resiko kekurangan volume cairan b/d muntah Tujuan: Klien mengkonsumsi cairan dengan jumlah yang sesuai setiap hari Tindakan: 1) Auskultrasi denyut jantung janin Rasional: Adanya denyut jantung memastikan adanya janin bukan mola hidatidosa 2) Tentukan frekuensi/beratnya mual atau muntah Rasional: Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi. Peningkatan kadar Hormon Gonadotropin Korionik (HCG), perubahan matabolisme karbohidrat dan penurunan motilitas gastric memperberat mual dan muntah pada trisemester pertama. 3) Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain. (Misalnya uklus, peptikum, gastritis, kolesistisis) Rasional: Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain. Untuk mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi 4) Kaji suhu dan turgor kulit, membran mukosa, TD, suhu, masukan haluaran dan berat jenis urine. Rasional: Indikator dalam membantu untuk mengevaluasi tingkat/kebutuhan hidrasi 5) Anjurkan peningkatan masukan minuman bikarbonat makan enam kali sehari dengan jumlah yang sedikit dan makanan tinggi karbohidrat Rasional: Membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung. 3. Diagnosa: Kurang pengetahuan b/d kurang pemahaman terhadap kehamilan. Tujuan: Klien menunjukkan perilaku perawatan diri sendiri Tindakan: 1) Buat hubungan saling percaya antara perawat – klien Rasional: Memberikan informasi dan meningkatkan hubungan saling percaya 2) Klarifikasi kesalah pahaman Rasional: Ketakutan biasanya timbul dari kesalahpahaman informasi dan dapat mengganggu pembelajaran selanjutnya. 3) Tentukan derajat motivasi untuk belajar Rasional: Klien dapat mengalami kesulitan dalam belajar tersebut jelas. 4) Pertahankan sikap terbuka terhadap keyakinan pasangan Rasional: Penerimaan penting untuk mengembangkan dan mempertahankan hubungan. 5) Jelaskan rutinitas kunjungan kantor dan rasional dari intervensi Rasional: Menguatkan hubungan antara pengkajian kesehatan dan hasil positif ibu/bayi. 4. Diagnosa: Cedera; resti terhadap janin Tujuan: Klien menunjukkan prilaku yang meningkatkan kesehatan diri sendiri dan janin. Tindakan: 1) Diskusikan pentingnya kesejahteraan ibu Rasional: Kesejahteraan janin secara langsung berhubungan dengan kesejahteraan ibu, khususnya selama trisemester pertama.. 2) Anjurkan klien untuk melakukan latihan secukupnya Rasional: Karena aktivitas keras dapat menurunkan aliran darah ke uterus. Takikardia sementara, kemungkinan hiperkemia janin. 3) Anjurkan klien untuk melakukan hubungan seks yang lebih aman seperti pemakaian kondom Rasional: Untuk mengurangi terjadinya penyakit hubungan seksual. 4) Catat masukan protein Rasional: Masukan protein penting untuk perkembangan jaringan otak janin 5) Berikan informasi untuk menghindari kontak dengan orang yang diketahui mengalami infeksi Rubella Rasional: Pemajanan dapat mempunyai efek negative pada perkembangan janin, khususnya pada trisemester I 6) Anjurkan penghentian penggunaan tembakau Rasional: Merokok mempengaruhi sirkulasi plasenta Trisemester II 1. Diagnosa; Gangguan citra tubuh b/d persepsi perubahan biotik Tujuan: Klien mengungkapkan penerimaan/adaptasi bertahap untuk mengubah konsep diri. Tindakan: 1) Kaji sikap terhadap kehamilan Rasional: Pada trisemester II perubahan bentuk tubuh telah tampak efek-efek yang tampak, kloasma, strial, jerawat, perubahan emosi 2) Berikan informasi tentang kenormalan perubahan Rasional: Informasi dapat membantu klien memahami/menerima apa yang terjadi 3) Anjurkan gaya dan sumber-sumber yang tersedia dari pakaian saat hamil Rasional: Situasi menandakan kebutuhan akan pakaian yang akan meningkatkan penampilan klien untuk kerja dan melakukan aktivitas yang menyenangkan. 2. Diagnosa: kep. Pola pernapasan, ketidakefektifan. Tujuan: Klien melaporkan penurunan frekuensi/beratnya keluhan. Tindakan: 1) Kaji status pernapasan Rasional: Menentukan luas/beratnya masalah yang terjadi pada kirakira 60 % klien prenatal, meskipun kapasitas vital meningkat. Fungsi pernapasan diubah saat kemampuan diafragma untuk turun pada inspirasi. Berkurang oleh pembesaran ulkus. 2) Anjurkan sering istirahat Rasional: Menurunkan kemungkinan gejala-gejala pernapasan yang disebabkan kelebihan 3) Anjurkan menggunakan posisi semi fowler untuk duduk Rasional: Pengubahan posisi tegak meningkatkan ekspansi paru. 4) Kaji Ht / Hb Rasional: Peningkatan kadar plasma pada gestas minggu ke 24 – 32 mengencerkan kadar Hb. Mengakibatkan kemungkinan anemia dan menurunkan kapasitas pembawa O2. 3. Diagnosa; Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) Tujuan: Klien mendemonstrasikan perilaku perawatan diri yang mengakibatkan kesejahteraan. Tindakan: 1) Tinjau ulang perubahan yang diharapkan selama trisemester II Rasional: Pertanyaan timbul sesuai perubahan baru yang terjadi tanpa memperhatikan apakah perubahan diharapkan atau tidak. 2) Lakukan / lanjutkan program penyuluhan Rasional: Pengulangan menguatkan penyuluhan dan bila klien belum melihat sebelumnya, informasi bermanfaat pada saat ini. 3) Identifikasi kemungkinan resiko kesehatan individu Rasional: Membantu mengingatkan / informasi untuk klien tentang potensial situasi resiko tinggi. 4) Diskusikan adanya obat-obatan yang mungkin diperlukan untuk mengontrol atau mengatasi masalah medis Rasional: Membantu dalam memilih tindakan karena kebutuhan harus ditekankan pada kemungkinan efek berbahaya pada janin. Trisemester III 1. Diagnosa kep. Kenyamanan Tujuan: Klien melakukan aktivitas perawatan diri dengan tepat untuk mengurangi ketidaknyamanan Tindakan: 1) Kaji secara terus-menerus ketidaknyamanan. Klien dan metode untuk mengatasinya Rasional: Data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan 2) Kaji status pernapasan klien Rasional: Penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan diafragma, mengakibatkan dispnea. Khususnya pada multigravida yang tidak mengalami kelegaan dengan ikatan antara ibu dan bayi dalam kandungan 3) Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan, anjurkan memakai sepatu hak rendah Rasional: Lordososis dan regangan otot disebabkan oleh pengaruh hormon pada sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan pembesaran uterus. 4) Perhatikan keluhan frekuensi BAK dan tekanan pada daerah kandung kemih Rasional: Pemberian uterus trisemester III menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih 2. Cedera; resiko tinggi terhadap ibu Tujuan: Klien mengungkapkan pemahaman tentang ennin-faktor resiko individu yang potensial Tindakan: 1) Pantau TTV, periksa hipertensi Rasional: Berbagai derajat masalah kardiovaskular terjadi pada detensi natrium/air secara negative mempengaruhi ginjal sirkulasi uterus, dan fungsi ssp 2) Dapatkan kultur vagina Rasional: Infeksi vaginal atau PHS yang tidak diobati menciptakan ketidaknyamanan berat pada klien 3) Tinjau ulang kebutuhan terhadap kelahiran Rasional: Mencegah infeksi neonatus selama proses kelahiran 4) Dapatkan Hb/Ht pada gestasi minggu ke 28 Rasional: Mendeteksi anemia dengan hipoksemia/anoksia potensial pada klien dan janin 5) Berikan pengawasan ketat dan terus-menerus terhadap klien diabetik Rasional: Wanita paling cenderung terhadap terhadap masalah trisemester III yang berhubungan dengan asupsi plasenta, ISK, lahir mati, penuaan plasenta dan ketoasidosis 3. Perubahan pola eliminasi urine Tujuan: Klien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi Tindakan: 1) Berikan info tentang perubahan berkemih Rasional: Membantu klien memahami perubahan fisiologi dari frekuensi berkemih. 2) Anjurkan pada klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur Rasional: Meningkatkan perfusi ginjal memobilisasi bagian yang mengalami oedema. 3) Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak atau supine Rasional: Posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena kava dan menurunkan aliran ke vena 4) Berikan info tentang bahaya menggunakan diuretik Rasional: Kehilangan / pembatasan natrimn dapat sangat menurunkan regulator ennin-angiotensin-aklosteron dari kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi. Daftar Pustaka Bobak. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC : Jakarta. Doenges. E. Marillynn. (2001). Rencana Keperawatan Maternal/bayi. Edisi 2. EGC: Jakarta. Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas. Edisi 2. EGC: Jakarta. Kusmiyati, et al. 2008. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Bina Pustaka. Manuaba. 2000. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. EGC : Jakarta. Masriroh, Siti. 2013. Keperawatan Obstetri & Ginekologi. Imperium: Yogyakarta. Purwaningsih, Wahyu dkk. 2010. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jogjakarta: Nuha Medika. Rohmah, Nikmatur dkk. 2009. Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Jogjakarta : Ar-ruzz Media.
