LAPORAN PENDAHULUAN Asuhan Keperawatan Intranatal Care Ni Luh Putu Rina Anggarini 20089142072 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG PROGRAM PROFESI NERS 2021 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL( INTRANATAL CARE) 1. Konsep Dasar 1.1 Definisi Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri. (Abdul Bari, 2008) Persalinan normal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2009). Jadi dapat disimpulkan bahwa persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan 37-42 minggu yang lahir spontan diikuti dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. 1.2 Etiologi Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011). 1.2.1 Teori penurunan hormone Sebelum partus mulai kira-kira 1-2 minggu, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. 1.2.2 Teori placenta menjadi tua Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim. 1.2.3 Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta. 1.2.4 Teori iritasi mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. 1.2.5 Induksi partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban, dan oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus. 1.3 Klasifikasi Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu: 1.3.1 Kala I (kala pembukaan) In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase : 1.3.1.1 Fase laten Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm. 1.3.1.2 Fase aktik Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase: 1. periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. 2. periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm. 3. periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm. Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis. 1.3.2 Kala II (pengeluaran janin) His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0,5 jam. Mekanisme persalinan: Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher).Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang.Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior. Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu, sedangkan ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior. Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah : 1. Penurunan kepala. 2. Fleksi. 3. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam) 4. Ekstensi. 5. Ekspulsi. 6. Rotasi luar ( putaran paksi luar) 1.3.3 Kala III (pengeluaran plasenta) Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. 1.3.4 Kala IV (pengawasan perdarahan) Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obatobat oksitosin. 1.4 Tanda Dan Gejala Tanda-tanda permulaan persalinan adalah lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida.Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains).Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) (Hafifah, 2011). Tanda-tanda inpartu adalah: 1.4.1 Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. 1.4.2 Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 1.4.3 Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 1.4.4 Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada. 1.5 Patofisiologi Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi.Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR (Segmen Atas Rahim) dan penipisan SBR (Segmen Bawah Rahim).Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna.Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai. 1.6 WOC (Web Of Caution) 1.7 Pemeriksaan Penunjang 1.7.1 Pemeriksaan urine protein (Albumin) Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III. 1.7.2 Pemeriksaan urin gula Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic. 1.7.3 Pemeriksaan darah 1.7.4 Ultrasonografi (USG) Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus. 1.7.5 Stetoskop Monokuler Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum. 1.7.6 Memakai alat Kardiotokografi (KTG) Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama 1.8 Penatalaksanaan Adapun penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan persalinan normal adalah: 1.8.1 Memimpin persalinan dengan mengajarkan ibu untuk mengejan setiap ada his dengan cara tarik nafas sedalam mungkin dipertahankan dengan demikian diafragma membantu otot dinding rahim mendorong ke arah jalan rahim.Bila kontraksi hilang ibu dianjurkan nafas dalam secara teratur. 1.8.2 Demikian seterusnya sampai kepala anak akan lahir lalu ibu diminta untuk bernafas hal ini agar perinium meregang pelan dan mengontrol lahirnya kepala tidak terlalu cepat. 1.8.3 Menolong melahirkan kepala 1.8.3.1 Letakkan satu tangan pada kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat. 1.8.3.2 Menahan perinium dengan satu tangan lainnya yang dialasi duk steril agar tidak terjadi robekan. 1.8.3.3 Setelah muka bayi lahir diusap dengan kasa steril untuk membersihkan dari kotoran. 1.8.3.4 Melahirkan bayi Periksa tali pusat. Bila ada lilitan tali pusat dilonggarkan dulu dan bila lilitan terlalu erat maka diklem pada dua tempat dan dipotong sambil melindungi leher anak. 1.8.4 Melahirkan anak dan anggota seluruhnya 1.8.4.1 Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi (biparietal). 1.8.4.2 Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. 1.8.4.3 Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh seluruhnya. 1.8.5 Merawat bayi 1.8.5.1 Pegang erat bayi agar jangan jatuh, letakkan di perut ibu. 1.8.5.2 Bebaskan jalan nafas bayi dengan menghisap lendir dari mulut dan hidung bayi. 1.8.5.3 Potong tali pusat yang sebelumnya diklem 15 cm dari perut bayi dan klem kedua 2 cm dari klem pertama lalu dipotong diantaranya, kemudian dijepit atau ditali, dibungkus kasa betadin atau kasa alkohol 70%. 1.8.5.4 Setelah bayi lahir jangan lupa perhatikan perdarahan, kontraksi uterus dan robekan perinium. Jika ada dilakukan penjahitan. 1.9 Komplikasi Komplikasi yang biasanya terjadi pada ibu dengan persalinan normal antara lain: 1.9.1 Persalinan lama 1.9.2 Perdarahan pasca persalinan 1.9.3 Malpresentasi dan malposisi 1.9.4 Distosia bahu 1.9.5 Distensi uterus 1.9.6 Persalinan dengan parut uterus 1.9.7 Gawat janin 1.9.8 Prolapsus tali pusat 1.9.9 Demam dalam persalinan 1.9.10 Demam pasca persalinan 2. Konsep Asuhan Keperawatan 2.1 KALA I (fase laten) 2.1.1 Pengakajian 1) Integritas ego Klien tampak tenang atau cemas 2) Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan 3) Seksualitas Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir. 2.1.2 Diagnosa Keperawatan 1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi. 2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi. 3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal. 4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut. 5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung. 2.1.3 Intervensi NO 1. DIAGNOSA NOC KEPERAWATAN Ansietas b/d krisis Setelah NIC asuhan 1. Orientasikan klien pada dilakukan situasi kebutuhan tidak keperawatan terpenuhi. selama lingkungan, staf dan ……..diharapkan ansietas pasien dengan 2. Berikan informasi kriteria hasil: tentang perubahan TTV dalam batas normal. psikologis dan fisiologis Pasien pada persalinan berkurang dapat prosedur mengungkapkan perasaan 3. Kaji tingkat dan penyebab ansietas cemasnya. Lingkungan sekitar pasien 4. Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi tenang dan kondusif. 5. Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya 6. Berikan yang lingkungan tenang dan nyaman untuk pasien 2. Kurang tentang pengetahuan Setelah dilakukan kemajuan keperawatan asuhan 1. Kaji selama…., persalinan b/d kurang pengetahuan pasien tentang pengetahuan informasi persalinan meningkat dengan 2. Beri yang diberikan, kriteria hasil: informasi. Pasien pernafasan dan persalinan normal 3. Demonstrasikan teknik mendemonstrasikan teknik informasi kemajuan dapat dan harapan klien mengingat kesalahan interpretasi persiapan,tingkat dan pernapasan atau posisi yang tepat untuk relaksasi dengan tepat fase persalinan untuk setiap fase persalinan 3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji infeksi maternal b/d keperawatan pemeriksaan dan maternal kontaminasi fekal. dapat terkontrol dengan kriteria hasil: terdapat sekresi pantau vagina, tanda-tanda vital. TTV dalam batas normal Tidak belakang budaya klien. vagina selama….diharapkan infeksi 2. Kaji berulang latar tanda- 3. Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik. tanda infeksi 4. Gunakan teknik aseptik saat pemeriksaan vagina. 5. Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi. 4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau masukan dan kekurangan cairan b/d keperawatan masukan dan selama…,diharapkan peningkatan kehilangan melalui mulut. haluaran. cairan 2. Pantau suhu setiap 4 seimbang dengan kriterian cairan hasil: pernafasan jam atau lebih sering bila suhu tinggi, pantau TTV dalam batas normal tanda-tanda vital. DJJ Input dan output cairan sesuai indikasi. seimbang Turgor kulit baik 3. Kaji produksi mucus dan turgor kulit. 4. Kolaborasi pemberian cairan parenteral. 5. Pantau kadar hematokrit. 5. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan koping individu tidak keperawatan asuhan 1. Tentukan pemahaman dan harapan terhadap b/d selama…..,diharapkan koping efektif proses persalinan ketidakadekuatan pasien efektif dengan kriteria 2. Anjurkan system pendukung. hasil: Pasien mengungkapkan dapat mengungkapkan perasaannya perasaan 3. Beri anjuran kuat thd mekanisme positif dan 4. Bantu relaksasi 2.2 KALA I (fase aktif) 2.2.1 Pengkajian 1) Aktivitas istirahat Klien tampak kelelahan. 2) Integritas ego Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan. 3) Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik. 4) Keamanan Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs. 5) Seksualitas Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara) 2.2.2 Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi. 2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih. 3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi. koping 4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik. 5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah 2.2.3 Intervensi NO 1. DIAGNOSA NOC KEPERAWATAN NIC Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat dengan tekanan mekanik keperawatan dari bagian presentasi. ketidaknyamanan selama…..,diharapkan secara verbal dan nyeri terkontrol dengan nonverbal 2. Pantau dilatasi servik kriteria hasil: TTV dalam batas 3. Pantau tanda vital dan DJJ normal Pasien dapat 4. Bantu penggunaan mendemonstrasikan teknik pernapasan dan kontrol nyeri relaksasi 5. Bantu tindakan kenyamanan seperti gosok punggung, kaki 6. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam 7. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesik 8. Dukung klien keputusan menggunakan obat-obatan/tidak 9. Berikan yang tenang lingkungan 2. Perubahan eliminasi urin Setelah dilakukan asuhan b/d perubahan masukan keperawatan pubis dan kompresi mekanik selama….,diharapkan kandung kemih. eliminasi urine 1. Palpasi di atas simpisis pasien normal dengan kriteria 2. Monitor masukan dan haluaran 3. Anjurkan upaya hasil: berkemih sedikitnya 1- Cairan seimbang 2 jam Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak dan cucurkan hangat di air atas perineum 5. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan 6. Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa 3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan koping individu tidak keperawatan efektif b/d krisis situasi. dan harapan terhadap selama….,diharapkan koping pasien 1. Tentukan pemahaman efektif proses persalinan 2. Anjurkan dengan kriteria hasil: mengungkapkan Pasien perasaan mengungkapkan perasaannya dapat 3. Beri anjuran terhadap koping kuat mekanisme positif bantu relaksasi dan 4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan cedera maternal b/d efek keperawatan secara manual obat-obatan pertambahan selama….,diharapkan mobilitas gastrik. 1. Pantau aktivitas uterus 2. Lakukan tirah baring cidera terkontrol dengan saat persalinan menjadi kriteria hasil: intensif TTV dalam batas 3. Hindari meninggikan klien tanpa perhatian normal Aktivitas uterus baik 4. Tempatkan klien pada Posisi pasien nyaman posisi tegak, miring ke kiri 5. Berikan perawatan perineal selama 4 jam 6. Pantau suhu dan nadi 7. Kolaborasi pemberian antibiotik (IV) 5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi kerusakan gas janin b/d keperawatan yang perubahan suplay oksigen selama….,diharapkan situasi uteri plasenta dan aliran darah janin dalam kondisi baik menurunkan 2. Pantau DJJ dengan dengan kriteria hasil: segera bila pecah DJJ ketuban dalam batas 3. Instuksikan untuk tirah normal Presentasi kepala (+) baring bila presentasi Kontraksi tidak masuk pelvis teratur uterus 4. Pantau turunnya janin pada jalan lahir 5. Kaji perubahan selama kontraksi DJJ 2.3 KALA II 2.3.1 Pengkajian 1) Aktivitas/ istirahat - Melaporkan kelelahan - Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi 2) Lingkaran hitam di bawah mata Sirkulasi Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg 3) Integritas ego Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya 4) Eliminasi Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih 5) 6) Nyeri / ketidaknyamanan - Dapat merintih / menangis selama kontraksi - Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum - Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong - Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit Pernafasan Peningkatan frekwensi pernafasan 7) Seksualitas - Servik dilatasi penuh (10 cm) - Peningkatan perdarahan pervagina - Membrane mungkin rupture, bila masih utuh - Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi 2.3.2 Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi 2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena 3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik 2.3.3 Intervensi NO 1. DIAGNOSA NOC KEPERAWATAN NIC Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan mekanis presentasi pada bagian keperawatan 1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/ nyeri terkontrol dengan tindakan kriteria hasil: kenyamanan seperti TTV dalam batas perawatan kulit, mulut, perineal dan normal Pasien dapat mendemostrasikan nafas dalam dan teknik mengejan alat-alat tahun yang kering 3. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan 4. Pantau tanda vital ibu dan DJJ 5. Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi 2. Perubahan curah jantung Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan b/d fluktasi aliran balik keperawatan vena selama…..,diharapkan kondisi kardiovaskuler darah dan nadi tiap 5 – 15 menit 2. Anjurkan pasien pasien membaik dengan untuk inhalasi dan kriteria hasil: ekhalasi selama TD dan nadi dalam batas normal Suplay O2 tersedia upaya mengedan 3. Anjurkan klien / pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi 3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan 1. Bantu klien dan kerusakan integritas kulit keperawatan b/d interaksi selama….,diharapkan pada hipertonik integritas kulit terkontrol dengan kriteria hasil: Luka perineum tertutup (epiostomi) pasangan pada posisi tepat 2. Bantu klien sesuai kebutuhan 3. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral 4. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi 2.4 KALA III 2.4.1 Pengkajian 1) Aktivitas / istirahat Klien tampak senang dan keletihan 2) Sirkulasi - Hipotensi akibat analgetik dan anastesi - Nadi melambat 3) Makan dan cairan Kehilangan darah normal 250 – 300 ml 4) Nyeri / ketidaknyamanan Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil 5) Seksualitas - Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas - Tali pusat memanjang pada muara vagina 2.4.2 Diagnosa Keperawatan 1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah. 2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan 3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan 2.4.3 Intervensi NO 1. DIAGNOSA NOC KEPERAWATAN Risiko tinggi NIC terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien kekurangan volume keperawatan untuk mendorong cairan kurang selama….,diharapkan pada kontraksi b/d masukan oral, muntah. cairan seimbang denngan 2. Kaji tanda vital kriteria hasil: TTV dalam setelah pemberian batas normal oksitosin 3. Palpasi uterus Darah yang keluar ± 4. Kaji tanda dan 200 – 300 cc gejala shock 5. Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta 6. Kolaborasi pemberian cairan parentral 2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan jaringan melahirkan setelah keperawatan selama….,diharapkan teknik pernapasan 2. Berikan kompres es nyeri terkontrol dengan pada perineum kriteria hasil: setelah melahirkan 3. Ganti pakaian pasien Pasien dapat kontrol 4. Berikan selimut penghangat nyeri 5. Kolaborasi perbaikan episiotomy 3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi fundus uteri cedera maternal b/d posisi keperawatan selama persalinan dan massase dengan selama….,diharapkan perlahan cidera terkontrol dengan 2. Kaji irama kriteria hasil: pernafasan Plasenta keluar utuh TTV dalam normal batas 3. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik 4. Kaji perilaku klien dan perubahan sistem saraf pusat 5. Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi 6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral 2.5 KALA IV 2.5.1 Pengkajian 1) Aktivitas Dapat tampak berenergi atau kelelahan 2) Sirkulasi Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria 3) Integritas Ego Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia 4) Eliminasi Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis 5) Makanan/cairan Mengeluh haus, lapar atau mual 6) Neurosensori Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal 7) Nyeri/ketidaknyamanan Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor 8) Keamanan Peningkatan suhu tubuh 9) Seksualitas Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara. 2.5.2 Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas 2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri 3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/penambahan anggota keluarga 2.5.3 Intervensi NO 1. DIAGNOSA NOC KEPERAWATAN Nyeri akut hormone, b/d NIC efek Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji sifat dan derajat trauma,edema keperawatan ketidaknyamanan jaringan, kelelahan fisik selama….,diharapkan dan psikologis, ansietas 2. Beri informasi yang nyeri terkontrol dengan tepat tentang kriteria hasil: perawatan selama Pasien dapat kontrol periode pascapartum 3. Lakukan nyeri tindakan kenyamanan 4. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi 5. Beri analgesik sesuai kemampuan 2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan volume cairan b/d keperawatan klien pada posisi rekumben kelelahan/ketegangan selama….,diharapkan miometri cairan simbang dengan memperberat kriteria hasil: kejadian intrapartal TD dalam batas normal Jumlah lokhea normal dan dalam warna 2. Kaji hal yang 3. Kaji masukan dan haluaran batas 4. Perhatikan jenis persalinan dan anastesi 5. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit 6. Dengan perlahan massase fundus bila lunak 7. Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea 8. Kolaborasi pemberian cairan parentral 3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk keluarga b/d keperawatan menggendong bayi transisi/peningkatan selama…..,diharapkan anggota keluarga proses keluarga 2. Observasi dan catat baik dengan kriteria hasil: Ada kedekatan dengan bayi interaksi bayi 3. Anjurkan dan bantu ibu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien DAFTAR PUSTAKA Abdul Bari Saifuddin, 2008.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Depkes, 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID Gary, dkk, 2006. Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta: EGC Hafifah, 2011. Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Jakarta: EGC Mitayani, 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC Prawirohardjo, 2009.Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Prawirohardjo, 2006.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
