JURNAL READING Efek dan Mekanisme Akupunktur untuk Mengobati Nyeri pada Pasien dengan Penyakit Parkinson Disusun oleh : Faradila Niaoctaviani Pembimbing : dr. Tri Wahyu Pamungkas, Sp.S KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF RSUD ARJAWINANGUN – KAB. CIREBON FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI PERIODE 11 NOVEMBER – 13 DESEMBER 2019 ABSTRAK Gejala non-motorik penyakit Parkinson (PD) telah menerima perhatian yang meningkat. Sekitar setengah dari pasien dengan PD mengalami nyeri terkait PD. Kami menyelidiki efek dan mekanisme akupunktur pada pasien dengan PD yang mengalami nyeri. Pasien PD dengan nyeri dibagi menjadi kelompok akupunktur dan kelompok kontrol. Sembilan pasien menyelesaikan perawatan akupunktur; tujuh pasien yang hanya menerima agen analgesik menjalani pencitraan resonansi magnetik fungsional keadaan istirahat (rs-fMRI) dua kali. fMRI dilakukan untuk mengevaluasi konektivitas fungsional wilayah otak. Setelah perawatan, penurunan skor total pada King's Parkinson's Disease Pain Scale (KPPS) dan Scale Rating Penyakit Unified Parkinson diamati pada kelompok akupunktur (masing-masing and46,2 dan −21,6%). Pada kelompok akupunktur, peningkatan konektivitas diamati pada empat koneksi, satu di belahan bumi kiri antara girus temporal tengah (MTG) dan girus precentral, dan ketiga di hemisfer kanan antara girus postcentral dan girus pra-sentral, girus supramarginal dan girus precentral, dan MTG dan korteks insular. Korelasi signifikan dicatat antara perubahan konektivitas fungsional dan KPPS. Koneksi yang terlibat adalah antara girus frontal tengah kiri dan girus prekentral kanan (R = -0,698, P = 0,037). Akupunktur dapat menghilangkan rasa sakit pada pasien PD dengan memodulasi daerah otak yang terkait dengan aspek sensoris-diskriminatif dan emosional. Penelitian ini mungkin meningkatkan kepercayaan pengguna bahwa akupunktur adalah alat analgesik yang efektif dan aman yang dapat meringankan rasa sakit yang terkait dengan PD. PENDAHULUAN Gejala non-motorik dari penyakit Parkinson atau Parkinson Disease (PD) telah mendapatkan perhatian yang meningkat karena gejala tersebut merupakan beban yang cukup berat untuk pasien dan perawat pasien. Prevalensi gejala non motorik pada pasien PD mencapai 98,6%, di mana 40-90% pasien mengalami nyeri. Pasien mungkin tidak melaporkan gejala ke dokter mereka karena sebagian besar pasien tidak menyadari bahwa gejala tersebut dapat dikaitkan dengan PD. Perawatan yang tidak memadai untuk gejala-gejala ini dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien atau bahkan mengakibatkan pasien harus dirawat di Rumah Sakit. Nyeri pada PD mungkin merupakan konsekuensi dari fluktuasi motorik, kontraksi otot distonik, nyeri visceral yang dalam, dan nyeri muskuloskeletal. Ini dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti usia, jenis kelamin, depresi, dan keparahan atau durasi penyakit. Manajemen umum nyeri pada pasien dengan PD antara lain terapi dopaminergik, penggunaan agen anti-inflamasi, terapi fisik, dan pembedahan. Nyeri mungkin bisa diterapi dengan levodopa namun terapi ini tidak selalu mengarah pada perbaikan. Akupuntur telah lama digunakan secara klinis untuk menghilangkan rasa sakit, seperti nyeri migrain, nyeri punggung bawah, nyeri kronis, dan nyeri pada pasien kanker. Akupuntur menstimulasi meridian atau energy carrying channel melalui titik akupunktur atau acupoint untuk memperbaiki ketidakseimbangan dalam tubuh manusia. Namun, penelitian tentang akupuntur dapat menghilangkan nyeri terkait PD masih kurang. Mekanisme efek analgesik akupunkturpun masih belum jelas. Nyeri merupakan sesuatu yang kompleks dimana tidak hanya melibatkan respon sensorik namun juga melibatkan aspek emosi. Resting-state functional magnetic resonance imaging (rs-fMRI) merupakan metode yang efektif dan non-invasif untuk merekam aktivitas fungsional otak dan mengeksplorasi mekanisme nyeri saraf yang mendasari melalui efek tingkat oksigen yang dibawa darah atau blood-oxygen-leveldependent. Teknik pencitraan otak ini telah mengungkapkan bahwa matriks nyeri paling banyak terdapat di thalamus, amigdala, korteks insular, supplementary motor area, korteks prefrontal, korteks cingulata anterior, dan periaqueductal gray. Hipotesis penelitian kami adalah bahwa efek akupunktur dapat dicapai melalui modulasi jaringan kortikal dan subkortikal yang diaktifkan (mis., Limbik, serebelar, dan batang otak). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki mekanisme akupunktur dalam merawat pasien dengan PD yang mengalami nyeri dengan mengukur perubahan konektivitas fungsional otak dengan rs-fMRI. METODE Peserta Pasien dengan PD yang mengalami nyeri terdaftar di klinik rawat jalan Departemen Neurologi Rumah Sakit Chang Gung Memorial di Taiwan. Kriteria inklusi nya meliputi (1) Pasien dengan Idiopatik PD, (2) skor total > 0 dengan metode King’s Parkinson’s Disease Pain Scale (KPPS). Pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok yang menerima akupuntur dan kelompok yang tidak sebagai kelompok kontrol. Kriteria ekslusi nya meliputi, (1) skor Mini Mental State Examination (MMSE) <24, untuk memastikan bahwa para peserta dapat mengekspresikan perasaan mereka secara akurat; (2) perawatan akupunktur sebelumnya dalam 3 bulan; (3) diagnosis gangguan yang menyebabkan nyeri tidak terkait dengan PD (mis., Nyeri pasca operasi); (4) adanya kondisi yang tidak sesuai dengan akupunktur, seperti perdarahan, gangguan koagulasi, atau infeksi kulit; dan (5) kriteria eksklusi magnetic resonance imaging (MRI) umum. Penilaian berikut digunakan untuk mengevaluasi status klinis pasien: (1) KPPS , yang merupakan skala yang paling baru dikembangkan untuk mengevaluasi nyeri pada pasien dengan PD; (2) skala analog visual (VAS); (3) Beck Depression Inventory II (BDI-II); (4) Parkinson's Disease Sleep Scale 2 (PDSS-2); (5) 39-item Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39); dan (6) Skala Penilaian Penyakit Parkinson (UPDRS); dan (7) MMSE. Para pasien dibagi menjadi dua kelompok sesuai dengan keinginan mereka. Jika mereka menyatakan keinginan mereka untuk menerima terapi akupunktur, mereka akan dimasukkan ke kelompok akupunktur. Jika mereka memilih tidak, mereka akan didaftarkan sebagai kontrol saat mengikuti penelitian ini. Efek akupunktur dihilangkan dengan mengecualikan pasien yang telah menerima perawatan akupunktur sebelumnya dalam 3 bulan. Prosedur Semua pasien menjalani evaluasi dan pemeriksaan rs-fMRI pertama mereka pada awal; pasien dalam kelompok akupuntur dan kelompok kontrol menjalani evaluasi kedua setelah pengobatan akupunktur dan 10-14 minggu setelah pemeriksaan pertama. Semua pasien tetap menjalani pengobatan antiparkinson yang sama selama penelitian. Agen analgesik diresepkan sesuai dengan rutin klinis biasa. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) adalah agen analgesik utama pada pasien yang mengikuti penelitian ini. Selama studi ini, peserta mengonsumsi agen analgesik yang dapat ditoleransi, dan agen analgesik lainnya akan ditambahkan jika diperlukan. Namun, tidak ada pasien yang meminta lebih banyak obat analgesik selama seluruh studi pada kedua kelompok. Terapi akupunktur terdiri dari satu hingga tiga sesi per minggu yang dipisahkan oleh setidaknya 1 hari dan berlangsung selama 8 minggu. Semua pasien menyelesaikan total 16 perawatan. Para pasien dalam kelompok akupunktur menjalani evaluasi ketiga 3 bulan setelah menghentikan perawatan akupunktur. Terapi akupuntur Para ahli akupunktur semuanya terlatih dengan baik, telah memiliki lisensi setidaknya selama 3 tahun, dan tidak berpartisipasi dalam penelitian apapun. Kedalaman akupunktur sekitar 5-10 mm. Jarum dimasukkan sampai pasien merasakan sakit, merasa penuh, atau sensasi deqi lainnya selama 20 detik. Jarum kemudian disimpan pada posisi yang sama selama 30 menit sebelum dilepaskan. Pemrosesan MRI Gambar diperoleh menggunakan pemindai MRI 3-Tesla (sistem MAGNETOM Trio A TIM; Siemens, Erlangen, Jerman). Setelah di proses, gambar untuk masing-masing individu dipilah – pilah menjadi 116 regions of interest (ROIs) berdasarkan anatominya. Konektivitas fungsional antara ROI dihitung sebagai sinyal dan dihitung menggunakan koefisien korelasi Pearson. Analisis Statistik Analisis data demografi pasien dan korelasi Spearman dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak IBM SPSS Statistics versi 24 (rilis 2016; IBM Corp., Armonk, NY, USA). Korelasi antara perubahan konektivitas fungsional dan perubahan skor neuropsikologis juga diselidiki menggunakan korelasi peringkat Spearman. Sebelum uji korelasi, operator penyusutan dan seleksi absolut terkecil digunakan untuk memilih tautan ROI yang relevan secara signifikan di antara semua koneksi fungsional. Ambang signifikansi statistik ditetapkan pada P <0,05. HASIL Demografi dan temuan klinis Sembilan pasien menyelesaikan perawatan akupunktur; tujuh pasien yang hanya menerima agen analgesik menyelesaikan dua kali fMRI. Pada awal, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara pasien dengan dan tanpa perawatan akupunktur dalam hal keparahan nyeri, durasi penyakit, keparahan motorik, atau dosis harian setara levodopa, juga tidak ada perbedaan signifikan yang diamati dalam aspek psikologis, atau aspek kognitif. Setelah pengobatan, penurunan skor total KPPS dan UPDRS diamati, tetapi tidak ada perbedaan signifikan yang diamati pada skor BDI-II, PDSS-2, PDQ-39, dan MMSE. Enam dari sembilan pasien dalam kelompok akupunktur menyelesaikan evaluasi klinis ketiga untuk penyelidikan efek analgesik yang berkepanjangan. Dua pasien ditarik karena mereka bersikeras untuk melanjutkan terapi akupunktur. Satu pasien dikeluarkan karena efek samping dari obat antiparkinson. Perubahan Konektivitas Fungsional Setelah Terapi Akupunktur Dua koneksi signifikan ditemukan pada akupunktur vs kelompok kontrol pada awal (conC). Koneksi yang terlibat adalah (1) antara gyrus temporal tengah kiri dan rektus kiri; dan (2) antara operculum rolandic kiri dan lobulus biventral kanan otak kecil. Empat koneksi signifikan ditemukan pada kelompok akupunktur vs kontrol setelah menyelesaikan perawatan akupunktur (conD). Koneksi yang terlibat adalah (1) antara flocculus kanan otak kecil dan gyrus temporal superior kiri; dan (2) antara flocculus kanan otak kecil dan gyrus postcentral kiri; (3) antara flocculus kanan otak kecil dan gyrus postcentral kanan; (4) antara lobulus sentralis serebelum dan bagian operkular kiri gyrus frontal inferior. Terjadi perbedaan signifikan dalam perubahan antara akupunktur dan kelompok kontrol dalam hal perubahan konektivitas fungsional antara dua kunjungan. Tautan yang bermakna ditemukan dengan peningkatan konektivitas di empat koneksi, yang berada hemisfer kiri antara girus temporal tengah dan girus pra-sentral dan di hemisfer kanan antara girus postcentral (korteks somatosensori primer; S1) dan girus pracentral. Korelasi dengan KPPS Korelasi yang signifikan dicatat antara perubahan konektivitas fungsional dan perubahan total skor KPPS pada kelompok akupunktur. Koneksi yang terlibat adalah antara girus temporal tengah kiri dan girus precentral kanan. Di tiga subdomain KPPS, korelasi signifikan ditemukan antara pengurangan skor dan perubahan konektivitas fungsional. Koneksi yang terlibat dalam subdomain nyeri muskuloskeletal terletak di antara gyrus cingulate posterior kanan dan lobulus serebelum kanan IX, antara nukleus kaudatus kanan dan girus temporal transversa kanan, dan antara serebellar crus II dan lobus IX serebellar kanan. Di subdomain nyeri nokturnal, hubungan yang terlibat adalah antara girus precentral dan korteks orbitofrontal medial (OFC) di hemisfer kanan. Di subdomain nyeri radikuler, koneksi berada di antara gyrus parahippocampal kanan dan lobulus serebelar kiri VI. DISKUSI Penelitian ini berhipotesis bahwa mekanisme penghilang rasa sakit melalui akupunktur pada pasien dengan PD, dapat diberikan dengan mengubah matriks nyeri di otak. Pada kelompok akupunktur, tidak ada perbedaan signifikan antara dua titik waktu yang dapat dikaitkan dengan ukuran sampel yang kecil dalam penelitian ini. Namun, dalam keadaan basal, perbedaan konektivitas fungsional antara gyrus temporal inferior-menengah dan rektus dapat dikaitkan dengan status kecemasan pada pasien dengan penyakit Parkinson. Oleh karena itu, kontras dalam keadaan basal ini digunakan sebagai kondisi kontrol. Pengamatan ini mungkin menunjukkan bahwa efek akupunktur tidak terbatas pada rasa sakit. Studi ini mungkin memberikan wawasan baru untuk memasukkan penilaian neuropsikologis yang komprehensif seperti kecemasan pada pasien dengan Penyakit Parkinson. Penelitian ini juga mengamati modulasi konektivitas otak dalam jaringan saraf yang berhubungan dengan nyeri, yang mungkin terkait dengan penghilang rasa sakit di post central girus, girus temporal tengah, girus insularis, dan medial orbitofrontal cortex (OFC). Kami lebih lanjut menunjukkan bahwa penghilang rasa sakit dengan akupunktur efektif dan dapat meningkatkan fungsi kognitif. Penghilang rasa sakit dapat diamati dari pengurangan skor KPPS pada kelompok akupunktur (-46,2%), dibandingkan dengan kelompok kontrol, meskipun kedua kelompok menerima agen analgesik konvensional (NSAID) selama seluruh periode penelitian. Selain itu, skor total UPDRS yang menurun secara signifikan telah dicatat, yang mungkin menunjukkan bahwa perbaikan klinis yang dicapai oleh akupunktur mungkin tidak terbatas pada penghilang rasa sakit saja. Efek penghilang rasa sakit yang berkepanjangan diamati setidaknya 3 bulan setelah 16 kursus akupunktur. Dalam hal ini, akupunktur dapat memberikan ahli saraf dan pasien pendekatan analgesik alternatif lainnya. Modulasi konektivitas di matrix nyeri Pasien dengan PD yang menerima pengobatan akupunktur menunjukkan peningkatan skor KPPS dan total UPDRS tetapi tidak dalam tindakan neuropsikologis (seperti MMSE, BDI-II, PDSS-2, dan PDQ-39), yang mungkin menyarankan bahwa pengobatan acupoint tetap efektif untuk pereda nyeri terutama pada aspek sensorisdiskriminatif. Sumber rasa sakit dapat dikategorikan ke dalam aspek afektif-motivasi dan diskriminatif yang secara individual membentuk jalur medial dan lateral. Jalur medial memproyeksikan dari medial thalamus ke anterior cingulate cortex dan insular cortex dan berhubungan dengan aspek motivasi-afektif. Jalur lateral memproyeksikan dari lateral thalamus ke korteks somatosensori primer dan sekunder dan korteks insular dan berhubungan dengan aspek sensoris-diskriminatif. Aspek sensorisdiskriminatif dari rasa sakit dapat berupa rasa sakit yang sebenarnya dari lingkungan, sedangkan aspek afektif-motivasi berpotensi diubah oleh emosi dan pengalaman-diri. Skor UPDRS dan KPPS yang meningkat tetapi tidak pada BDI-II mungkin mengindikasikan bahwa jalannya perawatan menghilangkan rasa sakit dengan membiasakan rasa sakit itu sendiri daripada mengatasi reaksi emosional pasien dengan PD. Di sisi lain, perubahan konektivitas otak menunjukkan bahwa penghilang rasa sakit akupunktur mungkin disebabkan oleh peningkatan konektivitas daerah, termasuk S1, MTG, supramarginal gyrus, dan korteks insular, yang secara fungsional terkait dengan memodulasi jalur nyeri umum dan dapat mengubah persepsi nyeri dari reseptor nosiseptif menjadi matriks nyeri. S1 dianggap sebagai simpul utama dalam lokalisasi dan diskriminasi nyeri (29). Nyeri kronis mungkin terkait dengan reorganisasi S1, yang menunjukkan bahwa korteks S1 mungkin memainkan peran penting dalam jaringan otak yang memediasi nyeri kronis. Sebaliknya, MTG memiliki koneksi ke jalur nyeri umum, seperti thalamus dan cingulate anterior dan korteks prefrontal. Gyr supramarginal adalah korteks terkait somatosensor yang dapat menafsirkan input sensorik dan terlibat dalam persepsi ruang dan lokasi ekstremitas. Korteks insular juga dilaporkan sebagai bagian dari jaringan yang berhubungan dengan rasa sakit dan mencerminkan respons emosi dan perasaan. Mempertimbangkan semua temuan ini bersama-sama, penelitian ini mungkin mendukung hipotesis bahwa efek akupunktur mungkin melalui jalur nyeri lateral (S1, insula) dengan nosisepsi dan kemudian dapat memodulasi persepsi nyeri dengan mengaktifkan daerah otak lainnya, seperti MTG. Atas dasar analisis korelasi antara perubahan konektivitas fungsional dan skor KPPS, kami menemukan bahwa peningkatan konektivitas antara girus frontal kiri tengah dan girus precentral kanan berkorelasi negatif dengan total skor KPPS. Temuan ini mungkin menunjukkan bahwa konektivitas yang lebih kuat antara wilayah ini dapat dikaitkan dengan penghilang rasa sakit yang lebih efektif. Gyrus precentral dilaporkan bertanggung jawab untuk memberikan bantuan dari rasa sakit kronis. Selain itu, girus frontal tengah terletak di korteks prefrontal, yang merupakan bagian dari matriks nyeri. Yaitu, akupunktur dapat mengurangi rasa sakit dengan meningkatkan konektivitas antara girus precentral dan girus frontal tengah, yang terkait dengan penghilang rasa sakit. Sebagai kesimpulan, akupunktur dapat meringankan rasa sakit spesifik pada pasien dengan PD dengan memodulasi beberapa daerah otak yang terkait dengan aspek sensoris-diskriminatif dan emosional, terutama yang berkorelasi dengan S1, MTG, korteks insular, korteks prefrontal, dan girus frontal tengah. Selain itu, OFC adalah wilayah spesifik yang terlibat dalam nyeri malam hari. Penggunaan rs-fMRI dalam penelitian kami mungkin memberikan bukti berbasis pencitraan untuk perbaikan klinis strategi perawatan akupunktur. Studi saat ini mungkin meningkatkan kepercayaan diri pengguna bahwa akupunktur mungkin merupakan alat analgesik yang efektif dan aman untuk menghilangkan rasa sakit pada pasien dengan PD.
