OTITIS EKSTERNA I. DEFENISI OTITIS EKSTERNA Otitis eksterna adalah suatu inflamasi, iritasi, atau infeksi kulit dari liang/saluran telinga luar (meatus akustikus eksterna) yang disebabkan oleh kuman maupun jamur (otomikosis) dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga, deskuamasi, sekret di liang telinga dan kecenderungan untuk kambuhan. Infeksi ini bisa menyerang seluruh saluran (otitis eksterna generalisata) atau hanya pada daerah tertentu sebagai bisul (furunkel) atau jerawat.1,6 II. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI OTITIS EKSTERNA Otitis eksterna terutama disebabkan oleh infeksi bakteri, yaitu staphylococcus aureus, staphylococcus albus, dan escherichia coli. Penyakit ini dapat juga disebabkan oleh jamur (10% otitis eksterna disebabkan oleh jamur terutama jamur pityrosporum dan aspergilosis), alergi, dan virus (misalnya: virus varisela zoster). Otitis eksterna dapat juga disebabkan oleh penyebaran luas dari proses dermatologis yang bersifat non infeksi.1,7 Faktor predisposisi otitis eksterna, yaitu : a. Udara hangat dan lembab memudahkan kuman dan jamur untuk tumbuh. b. Derajat keasaman (pH) liang telinga, dimana PH basa mempermudah terjadinya otitis eksterna. PH asam memproteksi terhadap kuman infeksi. c. Trauma mekanik seperti trauma lokal dan ringan pada epitel liang telinga luar (meatus akustikus eksterna), misalnya setelah mengorek telinga menggunakan lidi kapas atau benda lainnya. d. Berenang dan terpapar air. Perubahan warna kulit liang telinga dapat terjadi setelah terkena air. Hal ini disebabkan adanya bentuk lekukan pada liang telinga sehingga menjadi media yang bagus buat pertumbuhan bakteri. Otitis eksterna sering disebut sebagai swimmer's ear. e. Benda asing yang menyebabkan sumbatan liang telinga, misalnya manikmanik, biji-bijian, serangga, dan tertinggal kapas. f. Bahan iritan (misalnya hair spray dan cat rambut). g. Alergi misalnya alergi obat (antibiotik topikal dan antihistamin) dan metal (nikel). h. Penyakit psoriasis i. Penyakit eksim atau dermatitis pada kulit kepala. j. Penyakit diabetes. Otitis eksterna sirkumskripta sering timbul pada pasien diabetes. k. Penyumbat telinga dan alat bantu dengar. Terutama jika alat tersebut tidak dibersihkan dengan baik. 7,4 Otitis eksterna kronik dapat disebabkan : • Pengobatan infeksi bakteri dan jamur yang tidak adekuat. • Trauma berulang. • Benda asing. • Alat bantu dengar (hearing aid), penggunaan cetakan (mould) pada hearing aid.4 III. PATOFISIOLOGI OTITIS EKSTERNA Secara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan dikeluarkan dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih kapas telinga) dapat mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga selsel kulit mati dan serumen akan menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah ini juga diperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang telinga. Keadaan diatas dapat menimbulkan timbunan air yang masuk ke dalam liang telinga ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat, dan gelap pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan jamur.1,7,8 Adanya faktor predisposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma lokal yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi inflamasi dan cairan eksudat. Rasa gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya infeksi lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Proses infeksi menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan perubahan rasa nyaman dalam telinga. Selain itu, proses infeksi akan mengeluarkan cairan/nanah yang bisa menumpuk dalam liang telinga (meatus akustikus eksterna) sehingga hantaran suara akan terhalang dan terjadilah penurunan pendengaran. Infeksi pada liang telinga luar dapat menyebar ke pinna, periaurikuler dan tulang temporal.4 Otalgia pada otitis eksterna disebabkan oleh: a. Kulit liang telinga luar beralaskan periostium & perikondrium bukan bantalan jaringan lemak sehingga memudahkan cedera atau trauma. Selain itu, edema dermis akan menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat. b. Kulit dan tulang rawan pada 1/3 luar liang telinga luar bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan sedikit saja pada daun telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang rawan liang telinga luar sehingga mengakibatkan rasa sakit yang hebat pada penderita otitis eksterna.1,7,8 IV. MANIFESTASI KLINIS OTITIS EKSTERNA Tanda otitis eksterna menggunakan otoskop yaitu kulit pada saluran telinga tampak kemerahan, membengkak, bisa berisi nanah dan serpihan sel-sel kulit yang mati.3 Gejala otitis eksterna umumnya adalah rasa gatal dan sakit (otalgia). Otalgia merupakan keluhan paling sering ditemukan. Otalgia berat biasa ditemukan pada otitis eksterna sirkumskripta. Keluhan ini bervariasi dan bisa dimulai dari perasaan sedikit tidak enak, perasaan penuh dalam telinga, perasaan seperti terbakar, hingga rasa sakit hebat dan berdenyut. Hebatnya rasa nyeri ini tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Rasa nyeri terasa makin hebat bila menyentuh, menarik, atau menekan daun telinga. Juga makin nyeri ketika pasien sedang mengunyah.1,3,7,8 Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Gatal-gatal paling sering ditemukan dan merupakan pendahulu otalgia pada otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita otitis eksterna akut, tanda peradangan diawali oleh rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak pada telinga.3 Pendengaran berkurang atau hilang. Tuli konduktif ini dapat terjadi pada otitis eksterna akut akibat sumbatan lumen kanalis telinga luar oleh edema kulit liang telinga, sekret serous atau purulen, atau penebalan kulit progresif pada otitis eksterna lama. Selain itu, peredaman hantaran suara dapat pula disebabkan tertutupnya lumen liang telinga oleh deskuamasi keratin, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang dimasukkan ke dalam telinga. Gangguan pendengaran pada otitis eksterna sirkumskripta akibat bisul yang sudah besar dan menyumbat liang telinga.3 Selain gejala-gejala diatas otitis eksterna juga dapat memberikan gejalagejala klinis berikut: 1. Deskuamasi. 2. Tinnitus. 3. Discharge dan otore. Cairan (discharge) yang mengalir dari liang telinga (otore). Kadangkadang pada otitis eksterna difus ditemukan sekret / cairan berwarna putih atau kuning, atau nanah. Cairan tersebut berbau yang tidak menyenangkan. Tidak bercampur dengan lendir (musin). 4. Demam. 5. Nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka mulut. 6. Infiltrat dan abses (bisul). Keduanya tampak pada otitis eksterna sirkumskripta. Bisul menyebabkan rasa sakit berat. Ketika pecah, darah dan nanah dalam jumlah kecil bisa bocor dari telinga. 7. Hiperemis dan udem (bengkak) pada liang telinga. Kulit liang telinga pada otitis eksterna difus tampak hiperemis dan udem dengan batas yang tidak jelas. Bisa tidak terjadi pembengkakan, pembengkakan ringan, atau pada kasus yang berat menjadi bengkak yang benar-benar menutup liang telinga.3,7 V. KLASIFIKASI OTITIS EKSTERNA 1. Otitis eksterna akut diklasifikasikan atas :1,7 a. Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel / bisul) b. Otitis eksterna difus a. Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel = Bisul) Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi oleh kuman pada kulit disepertiga luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen sehingga membentuk furunkel. Sering timbul pada seseorang yang menderita diabetes. Kuman penyebabnya biasanya Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus.1,7 Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar dibawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Rasa nyeri dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula). Selain itu terdapat juga gangguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga. Rasa sakit bila daun telinga ketarik atau ditekan. Terdapat tanda infiltrat atau abses pada sepertiga luar liang telinga.1,7 Beberapa furunkel mungkin bersatu membentuk karbunkel jika infeksi berlanjut tidak diterapi, akan timbul selulitis dan mungkin limfadenitis regional. Furunkulosis sering bersama-sama dengan Otitis Eksterna Difusa (OED). Pada kasus berat, edema dapat menyebar ke sulkus post aurikular menyebabkan daun telinga terdorong ke depan. Kesulitan mendiagnosa timbul apabila liang telinga bengkak keseluruhan yang menghalangi pemeriksaan membrana timpani. Keadaan ini harus dibedakan dari mastoiditis akuta, pembengkakan dan tenderness dapat menyebar ke daerah post aurikula.4,7 Terapinya tergantung pada keadaan furunkel. Bila sudah menjadi abses, diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya. Lokal diberikan antibiotic dalam bentuk salep, seperti polymyxin B atau bacitracin, atau antiseptik (asam asetat 2-5% dalam alkohol. Kalau dinding furunkelnya tebal, dilakukan insisi, kemudian dipasang salir (drain) untuk mengalirkan nanahnya. Biasanya tidak diperlukan pemberian antibiotik secara sistemik, hanya diberikan obat simtomatik seperti analgetik dan obat penenang.1 b. Otitis Eksterna Difus (OED) Otitis eksterna difusa biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga bagian dalam. OED dikenal juga sebagai telinga cuaca panas (hot weather ear), telinga perenang (swimmer ear), karena merupakan suatu problema umum dibagian otologi yang didapat pada 5–20 % penderita yang berobat ke dokter di daerah-daerah tropis dan subtropis pada musim panas. Otitis eksterna difusa merupakan komplek gejala peradangan yang terjadi sewaktu cuaca panas dan lembab dan dapat dijumpai dalam bentuk ringan, sedang, berat dan menahun.7 Diduga bahwa suhu yang tinggi, kelembaban yang tinggi dan kontaminasi kulit (kolonisasi) dengan basil gram negatif merupakan tiga faktor terpenting yang menunjang didalam hal patogenesis otitis eksterna difusa. Berdasarkan kepustakaan bahwa peningkatan yang cepat dari insiden otitis eksterna terjadi apabila suhu menaik pada lingkungan yang kelembaban relatif tinggi. 1,4,7 Tidak adanya serumen didalam liang telinga luar bisa merupakan suatu keadaan predisposisi untuk terjadinya infeksi telinga. Telah dikemukakan bahwa serumen dari telinga penyebab terjadinya lapisan asam yang bersifat anti bakteri yang dianggap berguna untuk mempertahankan telinga yang sehat.4 Gejalanya sama dengan gejala otitis eksterna sirkumskripta. Kadangkadang kita temukan sekret yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin). Lendir merupakan sekret yang berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus otitis media. Rasa sakit didalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga rasa sakit yang hebat, serta berdenyut, pada suatu penelitian multisenter yang melibatkan 239 pasien yang dilakukan oleh Cassisi dkk, rasa sakit yang hebat 20%, sedang 27%, ringan 36% dan tidak ada rasa sakit 17%. Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala sering mengelirukan. Kehebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium,sehingga edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.8 Lagi pula, kulit dan tulang rawan sepertiga luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna.1 Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Rasa gatal yang hebat 9%, sedang 23%, ringan 35%, tidak didapat rasa gatal 33%. Pada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu etitis eksterna akuta. Pada otitis eksterna kronik merupakan keluhan utama.8 Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna akut. Edema kulit liang telinga, sekret yang serousa atau purulen, penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara.8 Diagnosis otitis eksterna difusa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan telinga terasa nyeri, terasa penuh, pendengaran berkurang, dan gatal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit liang telinga hiperemis, dan edema dengan batas yang tidak jelas, adanya sekret yang berbau dan tidak mengandung musin.6 Pada pemeriksaaan histopatologi otitis eksterna difusa akut tampak adanya gambaran hiperkeratosis epidermis, parakeratosis, akanthosis, erosi, spingiosis, hiperplasia stratum korneum dan stratum germinativum, edema, hiperemis, infiltrasi leukosit, nekrosis, nekrosis fokal diikuti penyembuhan fibroblastik pada dermis dan aparatus kelenjar berkurang, aktifitas sekretoris kelenjar berkurang.8 Langkah pertama yang terpenting untuk terapi otitis eksterna difusa berupa pembersihan secara cermat semua debris dan nanah di dalam liang telinga, yang mudah dilakukan dengan menggunakan ujung penghisap yang kecil. Kemudian liang telinga dimasukkan tampon yang mengandung antibiotik. Kadang-kadang diperlukan antibiotik sistemik.1 Ingat bahwa antibiotik harus berkontak seluruhnya dengan kulit liang telinga secara efektif. Bila terdapat saluran yang baik dengan membrana timpani, pasien disuruh berbaring pada satu sisi tubuhnya, kemudian diteteskan antibiotika dan dipasang sumbat kapas dalam telinga. Harus diberikan 4 atau 5 tetes ke dalam telinga setiap 4 jam untuk 48 jam pertama, setelah itu liang diperiksa kembali. Biasanya terjadi perbaikan dramatis. Kemudian tetesan antibiotika harus diberikan 3 kali sehari selama 1 minggu. Kadang-kadang terdapat pembengkakkan sedemikian rupa sehingga tetesan tersebut tidak dapat masuk ke liang telinga. Pada keadaan ini, masukkan dengan hati-hati gumpalan kapas tipis 5-7,5cm dan ditekan hati-hati ke dalam liang telinga deengan forsep bayonet atau forsep buaya. Ujung dalam gumpalan ini harus sedikit mungkin ke membran timapani dan ujung luarnya harus menonjol ke luar dari liang telinga. Dengan pasien pada salah satu sisinya, gumpalan tersebut harus dibasahi dengan larutan antibiotika setiap 3-4 jam. Setelah kapas tersebut dibasahi, pasang sumbatan kapas ke dalam telinga. Dua puluh empat jam setelah itu kapas harus diangkat dan telinga dibersihkan, serta kemudian dimasukkan gumpalan kapas yang lebih besar. Biasanya dalam waktu 48 jam, edema akan mengurai sedemikian rupa sehingga tetesan antibiotika dapat langsung masuk ke dalam telinga.1,8 Suatu antibiotika yang mengandung neomisin bersama polimiksin B sulfat (cortisporin) atau kolistin (colymiysin) akan efektif untuk sekitar 99 % pasien. Bila infeksi disebabkan oleh jamur, salep Nystatin (mycostatin) dapat dioleskan semuanya ke kulit liang telinga dan dapat digunakan tetesan m-kresil asetat (creysylate) atau mertiolat dalam air (1:1000). Harus dihindarkan masuknya air selama 2 minggu setelah infeksi teratasi untuk mencegah rekurensi.8 Biasanya terapi yang tepat menyebabkan penurunan dramatis bagi nyeri dalam 34-48 jam. Untuk nyeri hebat yang biasanya menyertai otitis ekterna difusa dapat diberikan kodein atau aspirin. Kadang-kada ada individu yang sangat rentan terhadap otitis eksterna, pasien-pasien ini harus diinstruksikan untuk menghindari masuknya air, busa sabun dan smprotan rambut ke dalam telinga. Mereka dapat membersihkan telinganya dengan alkohol.8 Terapi topikal biasanya cukup efektif, tetapi bila dijumpai adenopathy dan gejala toksisitas, antibiotika sistemik dibutuhkan. Penggunaan kortikosteroid diharapkan dapat mengurangi proses inflamasi.7 c. Otomikosis lnfeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di daerah tersebut Yang tersering ialah Pityrosporum, Aspergilus. Kadang-kadang ditemukan albikans atau jamur juga kandi dalain Pityrosporum menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis. Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi sering pula tanpa keluhan. Pengobatannya ialah dengan membersihkan liang telinga Larutan asam asetat 2% dalam alkohol, larutan lodium povidon 5ok alau tetes telinga yang mengandung campuran antibiotik dan steroid yangditeteskan ke liang telinga biasanya dapat menyembuhkan Kadang- kadang diperlukan juga obat anti-jamur (sebagai salep) yang diberika secara topikal yang mengandung nistatin, klotrimazol d. Herpes zoster otikus Herpes zoster oticus adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster Virus ini menyerang satu atau lebih dermatom saraf kranial Dapat mengenai saraf trigeminus, ganglion genikulatum dan radiks servikalis bagian atas Keadaan ini disebut juga Ramsay Hunt. Tampak lesi kulit yang vesikuler pada kulit di daerah muka sekitar liang telinga, otalgia dan terkadang diserlai paralisis otot wajah. Pada keadaan yang berat ditemukan gangguan pendengaran berupa tuli sensorineural sindroma Pengobatan sesuai dengantatalaksanaHerpes Zoster 2. Otitis externa kronis lnfeksi bakteri maupun infeksi jamur yang tidak diobati dengan baik, iritasi kulit yang disebabkan cairan otitis media,trauma berulang,adanya benda asing, penggunaan cetakan (mould) pada alat bantu dengar (hearing aid) dapat menyebabkan radang kronis. Akibatnya, terjadi stenosis atau penyempitan liang telinga karena terbentuknya jaringan parut (sikatriks). Pengobatannya memerlukan operasi rekonstruksi liang telinga a. Keratosis Obturans Dan Kolesteatoma Eksterna b. Otitis externa maligna Otitis eksterna maligna adalah infeksi difus di liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya. Biasanya terjadipada orang tuadengan penyakit diabetes melitus. Pada penderita diabetes, pH serumennya lebihtinggi dibanding pH serumen non diabetes Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah terjadi otitis eksterna. Akibat adanya faklor immunocompromize dan mikroangiopati otitis ekstema berlanjut menjadi otitis eksterna maligna. Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan dan ke tulang di sekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal. Gejala otitis eksterna maligna adalah: rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti oleh nyeri, sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga Kemudian rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga ter- tutup oleh jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya Saraf fasial dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan kuman Pseudomonas aeroginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes melitus berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat. Pengobatan harus cepat diberikan. Sesuai dengan hasil kultur dan resistensi Mengingat kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aengenosa, diberikan antibiotika dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeruginosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluo-roqui- nolone (ciprofloxasin) dosis tinggi per oral Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan anti- biotika golongan aminoglikosida yang diberi- kan selama 6-8 minggu Antibiotika yang sering digunakan adalah cip rofloxasin,ticarciIIi n- clavu I anat,pi 63perac il in(di-kombinasi dengan aminoglikosida),cefriaxone,ceftazidine, cefepime(maxipime),tobramicin (kombinasi dengan aminoglikosida),gentamicin (kombinasi dengan golongan penicilin). Di samping obat-obatan, sering kali di- perlukan juga tindakan membersihkan luka (debrideman) secara radikal. Tindakan membersihkanluka (debrideman) yang kurang bersih akan dapatmenyebabkan makin cepatnya penjalaran penyakit VI. DIAGNOSIS VII. VIII. IX. TATALAKSANA KRITERIA RUJUKAN Otitis eksterna dengan komplikasi Otitis eksterna maligna KOMPLIKASI & PROGNOSIS Komplikasi Abses Infeksi kronik liang telinga Jaringan parut Stenosis liang telinga
