Muhamad Ridwan (19057) 2020 DOK KEP KD Angkatan 24 praktik dokep

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Disusunoleh:
Nama :Muhamad Ridwan
NIRM : 19057
Tingkat : 2B
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PELNI
JAKARTA
Jln.Aipda.Ks.Tubun Kav.92-94, Jakarta Barat Telp.(021) 5485709ext. 1524, Hp
(Wa)082211185566. E-Mail [email protected]
Tahun Ajaran 2020-2021
PEMBAHASAN
2.1. Pengertian
Cairan dan elektrolit sangat penting untuk mempertahankan keseimbangan atau
homeostatis tubuh. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat mempengaruhi fungsi
fisiologis tubuh. Sebab, cairan tubuh kita terdiri atas air yang mengandung partikel-partikel
bahan organik dan anorganik yang vital untuk hidup. Elektrolit tubuh mengandung
komponen-komponen kimiawi.
Elektrolit tubuh ada yang bermuatan positive (kation) dan bermuatan negatif (anion).
Elektrolit sangat penting pada banyak fungsi tubuh, termasuk fungsi neuromuskular dan
keseimbangan asam basa. Pada fungsi neuromuskular, elktrolit memegang peranan penting
terkait dengan transmisi impuls saraf.
2.2. Faktor- Faktor Yang Mempengaruhi Cairan dan Elektrolit
1. Usia
Asupan cairan individu bervariasi berdasarkan usia. Dalam hal ini, usiaberpengaruh
terhadap proporsi tubuh, luas permukaan tubuh, kebutuhan metabolik, serta berat badan.
Bayi dan anak di masa pertunbuhan memiliki proporsi cairan tubuh yang lebih besar
dibandingkan orang dewasa.Karenanya, jumlah cairan yang diperlukan dan jumlah cairan
yang hilang juga lebih besar dibandingkan orang dewasa. Besarnya kebutuhan cairan pada
bayi dan anak-anak juga dipengaruhi oleh laju metabolik yang tinggi serta kondisi ginjal
mereka yang belum atur dibandingkan ginjal orang dewasa. Kehilangan
cairan dapat
terjadi akibat pengeluaran cairan yang besar dari kulit dan pernapasan.
Pada individu
lansia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sering disebabkan oleh
masalah jantung
atau gangguan ginjal
2. Aktivitas
Aktivitas hidup seseorang sangat berpengaruh terhadap kebutuhan cairan dan elektrolit.
Aktivitas menyebabkan peningkatan proses metabolisme dalam tubuh. Hal ini
mengakibatkan penigkatan haluaran cairan melalui keringat. Dengan demikian, jumlah
cairan yang dibutuhkan juga meningkat. Selain itu,kehilangan cairan yang tidak disadari
(insensible water loss) juga mengalami peningkatan laju pernapasan dan aktivasi kelenjar
keringat.
3. Iklim
Normalnya,individu yang tinggal di lingkungan yang iklimnya tidak terlalu panas tidak
akan mengalami pengeluaran cairan yang ekstrem melalui kulit dan pernapasan. Dalam
situasi ini, cairan yang keluar umumnya tidak dapat disadari (insensible water loss, IWL).
Besarnya IWL pada tiap individu bervariasi, dipengaruhi oleh suhu lingkungan, tingkat
metabolisme,dan usia. Individu yang tinggal di lingkungan yang bertsuhu tinggi atau di
dearah dengan kelembapan yang rendah akan lebih sering mengalami kehilangan
cairandan elektrolit. Demikian pula pada orang yang bekerja berat di lingkungan yang
bersuhu tinggi, mereka dapat kehilangan cairan sebanyak lima litet sehari melalui keringat.
Umumnya, orang yang biasa berada di lingkungan panas akan kehilangan cairan sebanyak
700 ml per jam saat berada ditempat yang panas, sedangkan orang yang tidak biasa berada
di lingkungan panas dapat kehilangan cairan hingga dua liter per jam.
4. Diet
Diet seseorang berpengaruh juga terhadap asupan cairan dan elektrolit. Jika asupan
makanan tidak seimbang, tubuh berusaha memcah simpanan protein dengan terlebih
dahulu memecah simpanan lemak dan glikogen. Kondisi ini menyebabkan penurunan
kadar albumin.
5. Stress
Kondisi stress berpengaruh pada kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh. Saat stress,
tubuh mengalami peningkatan metabolism seluler, peningkatan konsentrasi glukosa darah,
dan glikolisis otot. Mekanisme ini mengakibatkan retensi air dan natrium.Disamping itu,
stress juga menyebabkan peningkatan produksi hormone anti deuritik yang dapat
mengurangi produksi urine.
6. Penyakit
Trauma pada jaringan dapat menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit dasar sel atau
jaringan yang rusak (mis., Luka robek, atau luka bakar). Pasien yang menderita diare juga
dapat mengalami peningkatan kebutuhan cairan akibat kehilangan cairan melalui saluran
gastro
intestinal.
Gangguan
jantung
dan
ginjal
juga
dapat
menyebabkan
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Saat aliran darah ke ginjal menurun karena
kemampuan pompajantung menurun, tubuh akan melakukan penimbunan cairan dan
natrium sehingga terjadi retensi cairan dan kelebihan beban cairan (hipervelomia). Lebih
lajut, kondisi inidapat menyebabkan edema paru. Normalnya, urine akan dikeluarkan
dalam jumlah yang cukup untukmenyeimbangkan cairan dan elektrolit serta kadar asam
dan basa dalam tubuh. Apabila asupan cairan banyak, ginjal akan memfiltrasi cairan lebih
banyak dan menahan ADH sehingga produksi urine akan meningkat. Sebaliknya, dalam
keadaan kekurangan cairan, ginjal akan menurunkanproduksi urine dengan berbagi cara.
Diantaranya peningkatan reapsorpsi tubulus, retensi natrium dan pelepasan renin. Apabila
ginjal mengalami kerusakan, kemampuan ginjal untuk melakukan regulasi akan menurun.
Karenanya, saat terjadi gangguan ginjal (mis., gagal ginjal) individu dapat mengalami
oliguria (produksi urine kurang dari 40ml/ 24 jam) sehingga anuria (produksi urine
kurang dari 200 ml/ 24 jam).
2.3. Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan Tubuh
Hipovolume atau Dehidrasi. Kekurangan cairan eksternal terjadi karena asupan cairan
dan kelebihan pengeluaran cairan. Tubuh akan merespons kekurangan cairan tubuh
dengan mengosongkan cairan vaskuler. Sebagai kompensasi akibat penurunan cairan
interstisial, tubuh akan mengalirkan cairan keluar sel. Pengosongan cairan ini terjadi
pada pasien diare dan muntah.
Hipervolume atau Overhidrasi. Terdapat 2 manifestasi yang ditimbulkan akibat
kelebihan cairan yaitu hipervolume (peningkatan volume darah) dan edema
(kelebihan cairan pada interstisial). Normalnya cairan interstisial tidak terikat dengan
air, tetapi elastic dan hanya terdapat diantara jaringan. Kelebihan cairan vascular
meningkatkan hidrostatik cairan dan akan menekan cairan ke permukaan interstisial
sehingga menyebabkan Edema anasarka (edema yang terdapat di seluruh tubuh).
Hiperkalemia. Merupakan suatu keadaan diamna kadar kalium dalam darah tinggi,
sering terjadi pada pasien luka bakar, penyakit ginjal, asidosis metabolic, pemberian
kalium yang berlebihan melalui intravena yang ditandai dengan adanya mual,
hiperaktivitas system pencernaan, aritmia, kelemahan, sedikitnya jumlah urine dan
diare, adanya kecemasan dan iritabilitas serta kadar kalium dalam plasma
2.4 ASUHAN KEPERAWATAN
Kasus :
Pasien bernama An.S, umur 47 tahun datang ke rumah sakit pada hari selasa tanggal
29 April 2020 dengan keluhan lemas, mual muntah dan bab cair lebih dari 5 kali, faktor
pencetusnya klien tidak tahu secara pasti, klien sudah meminum entrostop untuk
meringankan tetapi tidak ada perubahan.
PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian
a.
Tanggal pengkajian
: 30 Desember 2020
Tanggal masuk
: 31 Desember 2020
Ruang / kelas
: Ruang Melati 02
Nomor register
: 00214
Diagnosa medis
: Diare
Gangguan sistem
: cairan
Identitas Klien
No.register
: 00214
Nama
: Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia
: 47 Tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama
: Islam
Alamat
: Kel. Larangan
b. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien datang ke pelayanan kesehatan dengan alasan lemas, mual muntah
dan bab cair lebih dari 5 kali, faktor pencetusnya klien tidak tahu secara
pasti, klien sudah meminum entrostop untuk meringankan tetapi tidak ada
perubahan.
b. Riwayat penyakit sekarang
.Klien mengatakan sebelum masuk puskesmas, klien mengalami mual
muntah, bab cair lebih dari 5 kali sehari sejak sore, karena kondisi klien
sudah lemah oleh keluarga langsung dibawa ke puskesmas, keluhan
dirasakan sejak sore tanggal 3 maret 2019. Klien sebelumnya pernah
menderita penyakit yang sama setahun yang lalu dan dirawat di
puskesmas.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien pernah dirawat dengan penyakit lain yaitu sakit tifus pada bulan maret
dan dirawat di rumah sakit selama 4 hari, klien tidak memiliki riwayat alergi.
d. . Pemeriksaan fisik
Keadaan umum lemah, tanda-tanda vital; TD: 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, suhu
36,20C, pernapasan 22x/menit, berat badan 58 kg. Sebelum sakit 59 kg
a. sistem pernapasan dimana pemeriksaannya meliputi inspeksi pada bentuk dada
ditemukan bentuk dada normal, pernapasan cepat, Pada palpasi tidak ada
kelainan dinding toraks, gerakan dinding, dada simetris. Pada perkusi dada
sonor. Pada auskultasi tidak ada suara napas tambahan.
b. pemeriksaan jantung dan pembuluh darah antara lain meliputi; pada
pemeriksaan inspeksi tidak ada perubahan apeks jantung denyut jantung cepat,
Pada perkusi kesan redup. Pada auskultasi frekuensi bunyi jantung cepat.
c. pada pemeriksaan kepala simetris, rambut hitam tidak ada nyeri tekan, pada
leher tidak ada distensi vena, ekspresi wajah yang gelisah dan lemas.
konjungtiva pucat.
d. output urine 4-5 kali/permenit.
e. selama sakit pasien hanya makan 2-3 sendok makanan yang disajikan dari
puskesmas, pasien merasa mual dan muntah, nafsu makan menurun,
kepucatan, frekuensi peristaltik usus> 10 x/menit, ada nyeri tekan pada
abdomen.
f. ekstermitas atas kiri terbatas karena terpasang infus, lemas, pusinng, turgor
kulit jelek, kulit kering
e. Pola aktifitas sehari sehari
a. Aktifitas/istirahat : pola aktifitas / tidur
Sebelum sakit klien tudur selama 8-9 jam perhari, setelah sakit klien tidak dapat
nyenyak tidur sering terbangun karena nyeri perut dan diare. Klien tidak dapat beraktifitas
bebas karena lemas dan pusing.
b. Nutrisi : makan/minum
Sebelum sakit pola makan klien dengan mnu seimbang frekuensi makan 3 kali perhari
diselingi makanan ringan, setelah sakit klien hanya dapat menghabiskan 2-3 sendok makanan
per sajian. Klien mual dan muntah setiap kali makan. Frekuensi minum klien sebelum sakit 8
gelas sehari atau 2000 cc perhari setelah sakit klien hanya minum 4-5 gelas perhari.
c. Eliminasi : bab/bak
Sebelum sakit frekuensi bab 1 kali per hari dengan konsistensi lunak, setelah sakit
klien bab dengan frekuensi > 5 kali perhari dengan konsistensi cair. Frekuensi bak 3-4 kali
perhari, warna kekuningan.
d. Perawatan diri ; mandi, gosok gigi/ cuci rambut
Sebelum sakit klien mandi 2 kali sehari, ganti baju dua kali sehari, gosok gigi dua kali
sehari dan keramas seminggu sekali, setelah sakit klien belum mandi sejak masuk perawatan
di puskesmas.
AKADEMI KEPERAWATAN PELNI JAKARTA
SK KEMENDIKNAS RI No. 33 / D / O / 2011
Jln. AIPDA KS Tubun No. 92 – 94 JAKARTA BARAT
Telp. (021) 5485709. Ex. 1313-1314, Fax. 5485709 (021)
E-mail :[email protected] Website : http://www.akper-rspelni.ac.id
Nama Presepte : Muhamad Ridwan
NIRM
: 19057
PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian
: 17 Desember 2020
Tanggal Masuk
: 15 Desember 2020
Ruang / Kelas
: Melati / 2
Nomor Register
: 19130917
Diagnosa Medis
: Demam Berdarah (DBD)
Gangguan Sistem
: Kebutuhan Cairan
1. Identitas Klien
Nama Klien
: Tn. A
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 35 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Betawi
Pendidikan
: S1
Bahasa yang digunakan
: Indonesia
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Jl. Duri Raya Terusan Tol No. 42B Kebon Jeruk,
Jakarta Barat
Sumber Biaya ( Pribadi, Perusahaan, Lain – lain )
: Pribadi
Sumber Informasi ( Klien / Keluarga )
: Sendiri
2. Data Fokus
DS :
1. Pasien mengatakan sering mual dan muntah
2. Pasien mengatakan selama sakit, frekuensi minum berkurang 3-4 gelas/hari
3. Klien mengatakan demam sejak 4 hari yang lalu
4. Klien mengatakan sakit kepala dan pusing
DO
1. Turgor kulit tampak buruk / elastis
2. Mukosa bibir kering
3. Klien tampak demam
4. Kesadaran komposmentis
5. Kelompok mata agak cekung
6. Klien tampak berkeringat
7. Konjungtiva tampak anemia
8. Hasil lab trombosit : 54x10³/L
9. TD : 110/70 mmHg
10. Nadi : 60x/menit
11. RR : 22x/menit
12. Suhu : 38°C
13. BB : 160 kg
14. TB : 50 kg
15. IMT : 19,5
Analisa Data
NO
1.
Data
Masalah Keperawatan
Etiologi
DS :
Defisit volume cairan dan
Intake cairan tidak
- Klien mengatakan
elektrolit
adekuat
selama sakit frekuensi
minum berkurang 3-4
gelas/hari
- Klien mengatakan
sering mual dan muntah
DO :
- Turgor kulit buruk
- Mukosa bibir tampak
kering
- Kelopak mata agak
cekung
- Klien tampak
berkeringat
- Konjungtiva tampak
anemia
- Hasil lab trombosit :
54x10⁴/L
2.
DS :
Hipertermi
Proses Inflamasi
- Klien mengatakan
demam sejak 4 hari yang
lalu
- Klien mengatakan sakit
kepala dan pusing
DO :
- Klien tampak demam
- Kesadaran
komposmentis
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 60x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 38°C
Diagnosa Keperawatan :
2. Defisit cairan dan elektrolit b.d intake cairan yang tidak adekuat d.d turgor kulit buruk
3. Hipertermia b.d proses Inflamasi d.d suhu 38°C
B. Intervensi /perencanaan
Nama Klien / Umur
: Tn.A / 35 tahun
No. Kamar / Ruangan : 2 / Melati
Diagnosa
Keperawatan
(PES / PE)
Tgl./
Waktu
Tujuan
(Kriteria Hasil)
Perencanaan dan
rasional)
1. Defisit cairan dan
Setelah dilakukan
Manajemen Cairan
elektrolit b.d intake
asuhan keperawatan
Observasi :
cairan yang tidak
selama 2x24 jam
1. Monitor status
adekuat d.d turgor
diharapkan :
hidrasi
kulit buruk
- Keseimbangan cairan
R : Untuk mengetahui
DS :
dapat dipertahankan
status hidrasi sejak dini
- Klien mengatakan
- Turgor kulit tidak
untuk mengurangi
selama sakit frekuensi
elastis
komplikasi
minum berkurang 3-4
- Membran mukosa
Terapeutik :
gelas/hari
lembab
2. Catat intake output
- Klien mengatakan
- Tanda-tanda vital
dan hitung balance
sering mual dan
normal
cairan 24 jam
muntah
- Tidak mual dan
R : Untuk mencatat dan
DO :
muntah
menganalisis data
- Turgor kulit buruk
pasien untuk mengatur
- Mukosa bibir tampak
keseimbangan cairan
kering
3. Berikan cairan
- Kelopak mata agak
intravena
cekung
R : Untuk memberikan
- Klien tampak
hidrasi cairan tubuh
berkeringat
secara parentral
- Konjungtiva tampak
anemia
- Hasil lab trombosit :
54x10⁴/L
Paraf dan
Nama Jelas
2. Hipertermia b.d
Setelah dilakukan
Manajemen Demam
proses Inflamasi d.d
asuhan keperawatan
Observasi :
suhu 38°C
selama 2x24 jam
1. Monitor tanda-tanda
DS :
diharapkan suhu dalam
vital
- Klien mengatakan
batas normal. Dengan
R : Untuk mengetahui
demam sejak 4 hari
kriteria hasil:
keadaan umum pasien
yang lalu
- Suhu normal : 36,5-
Edukasi :
- Klien mengatakan
37,5°C
2. Anjurkan
sakit kepala dan
- Nadi normal : 60-
memperbanyak minum
pusing
100x/menit
R : Untuk memperbaiki
DO :
- RR normal : 12-
ketidakseimbangan
- Klien tampak demam 16x/menit
cairan
- Kesadaran
- TD normal : 120/70
Kolaborasi :
komposmentis
mmHg
3. Kolaborasi
- TD : 110/70 mmHg
pemberian antipiretik
- Nadi : 60x/menit
jika perlu
- RR : 22x/menit
R : Untuk menurunkan
- Suhu : 38°C
panas
C. Implementasi
Nama Klien / Umur
: Tn. A / 35 tahun
No. Kamar / Ruangan
: 2 / Melati
Tgl./
Waktu
No. Diagnosa
Keperawatan
1. Defisit cairan dan
Tindakan Keperawatan, dan
Hasil
1. Memonitor status hidrasi
elektrolit b.d intake
2. Mencatat intake output
cairan yang tidak
dan hitung balance cairan
adekuat d.d turgor
24 jam
kulit buruk
3. Berikan cairan intravena
S:
- Klien mengatakan selama sakit
frekuensi minum berkurang 3-4
gelas/hari
- Klien mengatakan sering mual
dan muntah
O:
- Turgor kulit buruk
- Mukosa bibir tampak kering
- Kelopak mata agak cekung
- Klien tampak berkeringat
- Konjungtiva tampak anemia
- Hasil lab trombosit : 54x10⁴/L
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Paraf dan
Nama Jelas
2. Hipertermia b.d
1. Memonitor tanda-tanda
proses Inflamasi d.d
vital
suhu 38°C
2. Menganjurkan
memperbanyak minum
3. Mengkolaborasi
pemberian antipiretik,
jika perlu
S:
- Klien mengatakan demam sejak
4 hari yang lalu
- Klien mengatakan sakit kepala
dan pusing
O:
- Klien tampak demam
- Kesadaran komposmentis
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 60x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 38°C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
E. Evaluasi
Nama Klien / Umur
: Tn. A / 35 tahun
No. Kamar / Ruangan
: 2 / Melati
No. Diagnosa
Keperawatan
Hari/Tgl./
Jam
Evaluasi Hasil ( SOAP )
( Mengacu pada tujuan )
Paraf dan
Nama Jelas
1. Defisit cairan dan
S : Klien mengatakan mual dan muntah,
elektrolit b.d intake
klien mengatakan frekuensi minum
cairan yang tidak
berkurang 3-4 gelas/hari
adekuat d.d turgor
O:
kulit buruk
- Turgor kulit tidak elastis
- Bibir kering
- Kelopak mata tampak cekung
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
16.15
2. Hipertermia b.d
S : Klien mengatakan masih merasa
proses Inflamasi d.d
demam
suhu 38°C
O:
- Suhu : 37°C
- Nadi : 60x/menit
16.20
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Defisit cairan dan
S : Klien mengatakan masih mual dan
elektrolit b.d intake
muntah, klien mengatakan frekuensi
cairan yang tidak
minum mulai meningkat
adekuat d.d turgor
O:
kulit buruk
- Mukosa bibir lembab
- Kulit elastis
A : Masalah teratasi sebagian
05.30
P : Intervensi dilanjutkan
2. Hipertermia b.d
S : Klien mengatakan ia sudah tidak
proses Inflamasi d.d
demam
suhu 38°C
O:
- Suhu : 36,5 °C
- Nadi : 60x/menit
- TD : 120/70 mmHg
06.00
- RR : 14x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diberhentikan
Pedoman Pembuatan Laporan Pendahuluan
1.
Pengertian.
2.
Fisiologi system tubuh (Kebutuhan nutrisi, oksigenasi, eliminasi, cairan, nyeri
dll).
1.
3.
Pengkajian keperawatan.
4.
Diagnosa keperawatan.
5.
Rencana Keperawatan
6.
Pelaksanaan keperawatan
7.
Evaluasi keperawatan