LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH GANGGUAN JIWA HARGA DIRI RENDAH KRONIK MELYANI TUTI (R014192021) PRESEPTOR PEDAMPING [Hapsah, S.Kep., Ns., M.Kep] PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2020 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Ny.M ( L/P ) Umur : 37 thn II. ALASAN MASUK Pasien mengatakan sering diejek oleh saudaranya dan teman-temannya karena kemampuannya bicara yang sulit dimengerti, sehingga pasien sering merasa malu dan khawatir untuk bertemu dengan orang lain III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya 2. Pengobatan sebelumnya Kurang berhasil/tidak rutin dan putus obat 3. Trauma Sering diejek oleh saudaranya dan teman-temannya karena kemampuannya bicara yang sulit dimengerti 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Ada Kalau ada : Hubungan keluarga : Bapak 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien mengatakan pernah di PHK Masalah keperawatan : - IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit P S : 36,0 C : 18 x/menit 2. Ukur : BB : 55 kg TB : 165 cm 3. Keluhan fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik Masalah keperawatan : - V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram : Keterangan : : Laki-laki : Menikah : Perempuan : Pasien : Ibu kandung : Ayah kandung Jelaskan : klien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara Masalah keperawatan : - 2. Konsep diri a. Citra tubuh : Klien menyukai semua bagian tubuhnya b. Identitas : Klien bernama M, usia 37 tahun, beragama kristen, jenis kelamin perempuan, asal Toraja c. Peran : Klien mengatakan sebagai tulang punggung keluarga d. Ideal diri : Klien berharap agar cepat sembuh dan cepat pulang, karena klien ingin segera mencari uang agar dapat membahagiakan orang tua e. Harga diri : Selama dirumah klien merasa malu jika diajak berkenalan dengan orang lain Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang terdekat denganya yaitu Ibu kandungnya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien tidak mau bergaul dengan masyarakat karena merasa malu dan Minder jika bertemu orang lain. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan tidak butuh orang lain. Masalah keperawatan : Isolasi sosial 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan jarang beribadah. b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan kadang-kadang beribadah saat hari minggu di ruang perawatan Masalah keperawatan : klien memiliki gangguan spiritual VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi Jelaskan : Klien terlihat tidak rapi, jarang mandi, jarang menggosok gigi, memakai baju sering didobel - dobel. Klien menggunakan baju yang sama setiao hari, dan terkadang di dobel dengan baju rumah sakit. Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri 2. Pembicaraan Keras/kasar Gagap Jelaskan : Cara berbicara terbata - bata, nada suara sedikit kasar, pandangan mata tidak fokus / sering menunduk. Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 3. Aktivitas Motorik Gelisah Jelaskan : Klien terlihat rasa gelisah, mondar - mandir, jika diajak berkenalan dengan orang lain pandangan mata selalu menunduk. Tidak dapat duduk dengan tenang Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 4. Alam perasaan Sedih Jelaskan : Klien mengatakan perasaannya sedih karena ingin cepat sembuh dan bisa pulang. Klien merasa tidak memiliki teman Masalah keperawatan : - 5. Apek Datar Labil Jelaskan : Afek klien datar, labil/emosi sedikit kalau ditanya. Masalah keperawatan :- 6. Interaksi selama wawancara Kontak mata kurang Jelaskan : Saat berinteraksi dengan klien, klien selalu menundukkan kepala ke bawah, pandangan mata tidak fokus. Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 7. Persepsi : Pengucapan Jelaskan : klien mengatakan kadang dalam pengucapan dia mempunyai masalah berbicara kurang jelas. Masalah keperawatan : - 8. Isi pikir Tidak ada Jelaskan : klien tidak mempunyai pikiran yang aneh-aneh Waham : Tidak ada Jelaskan : klien tidak menderita waham. Masalah keperawatan : - 9. Arus pikir Sirkumtansial Jelaskan : Klien mengatakan sirkumtansial, saat wawancara pembicaraan klien terbelit-belit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan. Masalah keperawatan : - 10. Tingkat Kesadaran Sadar penuh Jelaskan : tingkat kesadaran klien baik. Klien mampu mengenal hari, tanggal, dan tahun dengan baik. Masalah keperawatan : - 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Jelaskan : Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang saat ditanya tanggal masuk rumah sakit dan siapa yang membawa ke rumah sakit jiwa. Klien tidak bisa menjawab. Masalah keperawatan : klien memiliki gangguan tehadap memori daya ingat jangka panjang 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Jelaskan : klien terkadang penglihatannya mudah beralih ketika di wawancarai. Klien mampu berhitung tetapi tidak mampu berkonsentrasi lama Masalah keperawatan : - 13. Kemampuan penilaian Tidak ada Jelaskan : kemampuan penilaian klien baik. Klien mampu mengambil keputusan sederhana setelah diberi penjelasan dari perawat, misalnya cuci tangan dulu sebelum makan Masalah keperawatan : - 14. Daya tilik diri Paham akan situasi Jelaskan : Klien sadar bahwa dirinya telah berbuat sering menyendiri dan merasa pandangan hidup yang tidak berguna. Masalah keperawatan : - VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Ya Makanan √ Keamanan √ Perawatan kesehatan √ Pakaian √ Transpotasi √ Tempat tinggal √ Uang Tidak √ Jelaskan : klien secara keseluruhan mampu memenuhi kebutuhannya namun terkendala masalah keuangan/ekonomi karena belum bekerja Masalah keperawatan : - 2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri BT BM Mandi √ Kebersihan √ Makan √ BAB/BAK √ Ganti pakaian √ Jelaskan : Klien membutuhkan bantuan minimal untuk di motivasi saat mandi terkadang klien lupa kalau mandi tidak pakai sabun dan jarang gosok gigi. Klien membutuhkan bantuan minimal dalam berpakaian karena klien harus dimotivasi untuk mengganti pakaian sehabis mandi Masalah keperawatan : - b. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan anda ? Ya Apakah anda memisahkan diri ? Ya, jelaskan : klien mengatakan hanya tidur di ruang perawatan dan jarang berinteraksi dengan pasien lain Frekuensi makan sehari : 3x sehari Nafsu makan : Normal Berat badan : Normal BB terendah : 53 kg BB tertinggi : 57 kg Jelaskan : klien tidak memiliki masalah napsu makan c. Tidur 1) Apakah ada masalah tidur ? Tidak 2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya 3) Apakah ada kebiasaan tidur siang? Ya Lama tidur siang : 1-2 jam 4) Apa yang menolong tidur? Tidak ada 5) Tidur malam jam : 22.00, bangun jam 05.00 6) Apakah ada gangguan tidur? Tidak ada Jelaskan : tidak ada gangguan pola tidur 3. Kemampuan klien dalam : Mengantisipasi kebutuhan sendiri : Ya Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : Ya Mengatur penggunaan obat : Ya Melakukan pemeriksaan kesehatan : Ya Jelaskan : Klien mampu minum obatnya sendiri, klien diberi obat 2x sehari. Klien minimal harus diingatkan untuk meminum obatnya. Setelah pulang nanti klien berusaha untuk rutin meminum obat dan rutin kontrol, klien mendapat dukungan penuh dari keluarga Masalah keperawatan :- Klien memiliki system pendukung Keluarga : Ya Terapis : Tidak Teman sejawat : Tidak Kelompok sosial : Tidak Jelaskan : keluarga klien selalu mendukung pengobatan klien Masalah keperawatan :- Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi? : Ya Jelaskan : Saat dirumah sakit pasien selalu mencuci piring setelah selesai makan. Saat dirumah sakit selalu mengikuti rehabilitasi karena sudah mendapat ijin dokter, klien mengatakan jika sudah pulang kerumah klien akan bekerja. Masalah keperawatan :- VIII. MEKANISME KOPING Adaptif : Tidak ada Maladaptif : Klien mengatakan jika ada masalah klien lebih senang menyendiri Masalah keperawatan : isolasi sosial IX. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN 1. Masalah dengan dukungan kelompok Klien mengatakan setelah putus obat, klien jarang keluar rumah dan minder jika bertemu orang lain 2. Masalah dengan pendidikan Klien lulus SMP, namun tidak melanjutkan sekolah 3. Masalah dengan pekerjaan Klien mengatakan ia hanya seorang anak, tetapi sempat bekerja di pabrik namun di pecat 4. Masalah dengan perumahan Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki masalah dengan perumahan 5. Masalah dengan ekonomi Klien mengatakan bahwa penghasilan untuk kebutuhan sehari-hari bergantung padanya 6. Masalah dengan pelayanan kesehatan Klien tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG Penyakit jiwa Koping Obat-obatan Masalah keperawatan : - XI. ASPEK MEDIK Diagnosis medik : Skizofrenia Terapi medik : Risperidane 2x2 mg Clopromazil 1x100mg ANALISA DATA Nama Klien: Ny. M NO DATA MASALAH KEPERAWATAN TANGGAL : 25/11/2020 DS: 1. Klien merasa malu dan minder karena dianggap orang stress 1. 2. Klien sering merasa merepotkan kedua orang tuanya b.d peristiwa traumatik dan kegagalan DO: HARGA DIRI RENDAH Pada saat mengkaji pandangan klien selalu menunduk kebawah dan ekspresi wajah gelisah Klien terlihat malu, minder, senang menyendiri DS: 1. Klien merasa tidak butuh orang lain 2. Klien merasa bahwa sendiri itu lebih berguna 2 DO: ISOLASI SOSIAL b.d perubahan status mental Sering menyendiri, tidak mau berinteraksi dengan orang lain, menjauh bila didekati DS: 1. Klien mengatakan kalau mandi jarang pakai sabun dan gosok gigi 2. Klien mengatakan mandi 2 hari sekali 3 DEFISIT PERAWATAN DIRI : MANDI DO: Gigi kotor dan bau mulut Kulit kusam dan bau badan Baju tidak rapi b.d penurunan motivasi POHON MASALAH Effect Isolasi Sosial Defisit Perawatan Diri Core Problem Harga Diri Rendah Kronik Causa Koping Individu Tidak Efektif Penurunan Motivasi Evaluasi negatif terhadap diri Sendiri Kejadian Traumatik/Kegagalan DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL NO 1. DIAGNOSA PRIORITAS HARGA KRONIK DIRI RENDAH DITEMUKAN TERATASI 25 November 2020 28 Desember 2020 RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien No. 1 : Ny. M Tanggal Dignosis Tujuan Keperawatan 25/11/2020 HDR TUM: KRONIK Pasien dapat melakukan hubungan social secara bertahap TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional Ekspresi wajah bersahabat menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik yaitu: 1. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal 2. Perkenalkan diri dengan sopan 3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien 4. Jelaskan tujuan pertemuan 5. Jujur dan menepati janji 6. Tunjukkan sifat empati dari menerima klien apa adanya 7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien 8. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien Kepercayaan dari klien merupakan hal yang akan memudahkan perawat dalam melakukan pendekatan keperawatan atau intervensi selanjutnya terhadap klien. TUK 2: Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan Klien melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya TUK 3: klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit Klien memanfaatkan system pendukung yang ada dan mengembangkan perilaku adaptif yang meningkatkan percaya diri TUK 4: mengajarkan keluarga dalam membantu klien mengatasi kondisi klien Keluarga mengetahui masalah pada anggota keluarganya serta mengetahui cara merawat klien 1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit 2. Diskusikan kemampuang yang dapat dianjurkan penggunaan 3. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien. 4. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi nilai negative 5. Utamakan memberi pujian yang realistic 1. Beri kesempatan kepada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan 2. Beri pujian atas keberhasilan klien 3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah 1. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien 2. Diskusikan tentang faktor yang mempengaruhi kekambuhan penyakit 3. Beri pendidikan kesehatan klien dapat menyadari dan memahami kondisinya sehingga mampu mengenali kemampuan dan hal positif dalam diri klien Klien dapat mengembangkan dan melatih kemampuan dan aktivitas positif sehingga meningkatkan percaya diri klien Keluarga sebagai support system/sistem pendukung akan sangat berpengaruh dalam mengontrol perilaku gangguan jiwa klien secara berkelanjutan cara merawat klien dengan harga diri rendah kronik 4. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat 5. Bantu klien menyiapkan lingkungan rumah IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL Nama Klien : Ny. M Diagnosa HDR KRONIK Tanggal/jam Rabu, 25/11/2020 Jam :09:00 Kamis, 26/11/2020 Jam 9.00 Implementasi Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal Perkenalkan diri dengan sopan Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien Jelaskan tujuan pertemuan Tunjukkan sifat empati dari menerima klien apa adanya Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien Diskusikan kegiatan yang dapat dipraktikkan oleh klien Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi nilai negative Utamakan memberi pujian yang realistic Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan sudah lebih baik dan mau belajar berkenalan O: Klien mau berkenalan dan menyampaikan perasaannya Klien dapat mengungkapkan kegiatan yang bisa dilakukan A: SP 1 tercapai P: Lanjutkan SP 2 S: Klien mengatakan suka merapikan tempat tidur dan merias diri klien mengatakan akan belajar menerapkan mempraktikannya 1x setiap hari di pagi hari O: Klien tampak tenang, tidak banyak bicara kecuali ditanya dan kontak mata ada meskipun masih kurang Klien dapat mempraktikan cara merapikan tempat tidur dan merias diri A: SP 2 tercapai P: Lanjutkan SP 3 Jumat, 27/11/2020 Jam : 10.00 Bantu pasien untuk mengevaluasi kegiatan pertama dan kedua yang telah dilatih dan berikan pujian Bantu pasien untuk mendiskusikan dan memilih kegiatan selanjutnya Mendiskusikan kemungkinan kegiatan yang dapat dilakukan setelah dirawat diluar rumah sakit Menganjurkan klien untuk memasukan kegiatan di jadwal harian. S: Klien mengatakan sudah bisa berkenalan dan bercerita dengan 2 teman barunya Klien mengatakan sudah merapikan tempat tidur di pagi hari Klien mencoba aktifitas menyapu halaman dan merasa lebih baik O: Klien dapat mempraktikan kegiatan menyapu halaman Klien terlihat lebih rapi dari penampilannya Klien masih kurang komunikasi dan kontak mata A: SP 3 tercapai P: Follow up kegiatan yang sudah klien praktikan Sabtu, 28/11/2020 Jam : 11.00 Lanjutkan SP1K S: Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga Klien mengatakan dalam merawat klien Diskusikan tentang faktor yang mempengaruhi kekambuhan penyakit Beri pendidikan kesehatan cara merawat klien dengan harga diri rendah kronik Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat Bantu klien menyiapkan lingkungan rumah masih sedikit malu untuk berkenalan dengan yang lain Klien sudah bisa merapikan tempat tidur, merias diri dan menyapu halaman meskipun terkadang setelah merapikan sering berantakan lagi Bapak dan ibu dari klien memahami keadaan klien O: Klien dan keluarga tampak tenang dan ada kontak mata meskipun sedikit cemas dan gugup Keluarga bisa menyebutkan kegiatan yang digemari klien Keluarga dan klien memahami waktu pemberian obat A: SP 1 Keluarga tercapai P: intervensi selesai
