LAPORAN PENDAHULUANKEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANTENATAL CARE (ANC) OLEH : NI KADEK LITA PARWATI, S. Kep C2220132 PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA USADA BALI 2020 HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN ASFIKSIA Tanggal 01 Juli – 16 Juli 2020 Diajukan Oleh Ni Kadek lita Parwati, S. Kep NIM : C2220132 Mengetahui, STIKES Bina Usada Bali Ka Prodi Profesi Ners Ns. I Putu Artha Wijaya, S. Kep., M. Kep NIK: 11.01.0045 Preseptor Akademik Ns. Gede Arya Bagus Ari S, S. Kep., M. Kep NIK: 16.02.0084 LAPORAN PENDAHULUANKEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANTENATAL CARE (ANC) I. KONSEP TEORI A. DEFINISI Kehamilan adalah hal yang luar biasa karena menyangkut perubahan fisiologis, biologis dan psikis yang mengubah hidup seorang wanita. kehamilan dengan kasus khusus misalnya hamil bermasalah kecemasan yang menghantui ibu hamil juga mempengaruhi turun naiknya kadar hormon. Selain itu, ibu yang menjalani kehamilan dengan kasus khusus,misalnya hamil bermasalah atau pernah mengalami keguguran jugamengalami keguguran juga mengalami kecemasan (Maulana, 2009). Kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin dikandung di dalam tubuh wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian akan diakhiri dengan proses persalinan. Kehamilan merupakan suatu keadaan fisiologis, akan tetapi pentingnya diagnosis kehamilan tidak dapat diabaikan (Cunningham, 20010). Berdasarkan pengertian diatas, kehamilan adalah proses yang normal dan alamiah pada seorangwanita yang diawali dengan proses pembuahan dan kemudian akan diakhiri dengan proses persalinan di mana dalam masa kehamilan terjadi perubahan fisiologi yangmeliputi perubahan fisik, psikologis dan social B. ANATOMI FISIOLOGI Anatomi fisiologi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi 2 bagian yaitu: alatreproduksi wanita bagian dalam yang terletak di dalam rongga pelvis, dan alatreproduksi wanita bagian luar yang terletak di perineum.Organ genitalia eksterna meliputi : 1. Mons pubis/ mons veneris Disebut juga gunung venus merupakan bagian yang menonjol dibagian depan simfisis terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikatsetelah dewasa tertutup oleh rambut yang bentuknya segitiga. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea (minyak) berfungsi sebagai bantalpada waktu melakukan hubungan seks. 2. labia mayor Pada bagian posterior dari mons pubis terdapat labia mayora yang juga terdiri dari jaringan lemak yang diliputi oleh rambut.Labia mayora membentuk tepi lateral dari vulva dan berukuran panjang ± 7-9 cm dan lebar ± 2-4 cm. Permukaan superfisial dari labia mayora juga dipenuhi oleh rambut. 3. labia minor Labia minora merupakan struktur yang tidak berambut dan berukuran panjang ± 5 cm dengan ketebalan 0,5 – 1 cm.Struktur kutaneus dari labia minora tidak terdiri dari jaringan lemak namun terdiri dari jaringan penyambung yang memungkinkan mobilisasi dari kulit selama proses sanggama.Labia minora akan bersatu pada bagian anterior menajadi klitoris, sedangkan pada bagian posterior bersatu pada sisi bawah dari glandula vestibularis menjadi frenulum. 4. Vestibulum Merupakan alat reproduksi bagian luar yang berbentuk seperti perahuatau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette.Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dankelenjar paravagina.Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendirmudah teriritasi oleh bahan kimia, panas, dan friksi. 5. Klitoris Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil,dan letaknya dekat ujung superior vulva.Organ ini mengandung banyakpembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitive analogdengan penis laki-laki.Fungsi utama klitoris adalah menstimulasi danmeningkatkan ketegangan seksual. 6. Humen (selaput dara) Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastik. Pada wanita dewasa, ketebalan hymen sangat bervariasi dan individual, diameter pembukaannya juga bervariasi mulai dari yang sebesar ujung jarum hingga yang dapat dilewati dengan mudah oleh 2 jari orang dewasa. Bentuk hymen tidak dapat digunakan untuk menilai apakah wanita bersangkutan telah memulai aktivitas seksual atau tidak; Saat melakukan koitus pertama kali dapat terjadi robekan, biasanya pada bagian posterior. 7. Perinium Terdapat banyak struktur yang menyokong perineum, diantaranya dapat dibedakan atas diafragma pelvis dan diafragman urogenital Gambar 1. Sistem reproduksi wanita Organ genitalia interna meliputi: 1. Vagina Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat danmampu meregang secara luas karena tonjolan serviks ke bagian atasvagina. Panjang dinding anterior vagina hanya sekitar 9 cm, sedangkanpanjang dinding posterior 11 cm. Vagina terletak di depan rectum dan dibelakang kandung kemih. Vagina merupakan saluran muskulomembraneusyang vulva.Jaringanmuskulusnya menghubungkan rahim dengan merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani danmuskulus levator ani oleh karena itu dapat dikendalikan. Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan melintang disebut rugaedan terutama di bagian bawah.Pada puncak (ujung) vagina menonjolserviks pada bagian uterus.Bagian servik yang menonjol ke dalam vaginadi sebut portio.Portio uteri membagi puncak vagina menjadi empat yaitufornik anterior, fornik posterior, fornik dekstra, fornik sinistra.Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yangmenghasilkan asam susu dengan PH 4,5. Keasaman vagina memberikanproteksi terhadap infeksi.Fungsi utama vagina yaitu sebagai saluran untukmengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi, alat hubungan seks danjalan lahir pada waktu persalinan. 2. Ovarium Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikelmenjadi ovum, ovulasi, sintesis, dan sekresi hormon – hormon steroid.Letak: Ovarium ke arah uterus bergantung pada ligamentuminfundibulo pelvikum dan melekat pada ligamentum latum melaluimesovarium.Ada 2 bagian dari ovarium yaitu: a. Korteks ovarii 1) Mengandung folikel primordial 2) Berbagai fase pertumbuhan folikel menuju folikel de graff 3) Terdapat corpus luteum dan albikantes b. Medula ovarii 1) Terdapat pembuluh darah dan limfe 2) Terdapat serat saraf 3. Tuba fallopii Tuba fallopi merupakan saluran ovum yang terentang antara kornuuterine hingga suatu tempat dekat ovarium dan merupakan jalan ovummencapai rongga uterus.terletak di tepi atas ligamentum latum berjalan kearah lateral mulai dari osteum tubae internum pada dinding rahim. Panjang tuba fallopi 12cm diameter 3-8cm. Dinding tuba terdiri dari tigalapisan yaitu serosa, muskular, serta mukosa dengan epitel bersilia.Tuba fallopi terdiri atas : a. Pars interstitialis (intramularis) terletak di antara otot rahim mulai dariosteum internum tuba. b. Pars istmika tubae, bagian tuba yang berada di luar uterus danmerupakan bagian yang paling sempit. c. Pars ampuralis tubae, bagian tuba yang paling luas dan berbentuk “s”. d. Pars infindibulo tubae, bagian akhir tubae yang memiliki lumbai yangdisebut fimbriae tubae. Fungsi tuba fallopi : a. Sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai kavum uteri. b. Untuk menangkap ovum yang dilepaskan saat ovulasi. c. Sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi. d. Tempat terjadinya konsepsi. e. Tempat pertumbuahn dan perkembangan hasil konsepsi sampaimencapai bentuk blastula yang siap mengadakan implantasi. 4. uterus Uterus adalah sebuah organ muskuler dengan bentuk, berat, dan dimensi yang sangat bervariasi, tergantung pada stimulasi estrogen dan riwayat persalinan.Uterus mempunyai ukuran panjang 7 - 8 cm, lebar 4 - 5 cm serta tebal 3-4 cm dan tergantung pada lig.latum.Uterus dibagi menjadi 4 bagian, yaitu: a. Fundus uteri: letaknya di bagian kranial dan mempunyai permukaan yang bundar. b. Korpus uteri: merupakan bagian yang utama, terletak menghadap ke arah kaudal dan dorsal. Fasies vesikalis uteri dipisahkan dari vesika urinaria oleh spasium uterovesikalis. Fasies intestinalis uteri dipisahkan dari kolon sigmoid di bagian kranial dan dorsal oleh excavatio rektouterina. Pada margo lateralis melekat lig.latum uteri. c. Isthmus uteri: bagian ini mengecil, panjang kira-kira 1 cm. Pada masa gravid bagian ini menjadi bagian dari korpus uteri dan dalam klinis disebut ”segmen bawah rahim” d. Serviks uteri: letak mengarah ke kaudal dan dorsal. Merupakan bagian yang terletak antara isthmus uteri dan vagina. 5. Vesika urinaria Lapisan VU: a. Epitel transvaginal di bag dalam b. Lapisan Submukosa c. Lapisan penyangga sebelum otot d. Otot detrusor VU yaitu bag dalam longitudinal, sirkuler dan oblik e. Lapisan palingl luar ditutupi oleh serosa atauperitoneum C. TANDA KEHAMILAN/MANIFESTASI KLINIS Banyak manifestasi dari adaptasi fisiologis terhadap kehamilan yang mudah dikenali dan merupakan petunjuk penting bagi diagnosis dan evaluasi kemajuan kehamilan. Ada tiga tanda yang menunjukkan telah terjadinya suatu kehamilanyaitu : a. Tanda persumtif adalah tanda dugaan seorang wanita mengalami kehamilan, yang termasuk tanda persumtif ini antara lain adanya mual dengan atau tanpa muntah, terjadi gangguan berkemih, fatigue (rasa mudah lelah) dan persepsi adanya gerakan janin. b. Tanda kemungkinan hamil yang ditandai dengan terhentinya menstruasi, perubahan pada payudara, adanya perubahan pada mukosa vagina, selain itu terjadinya peningkatan pigmentasi kulit dan timbulnya striae abdomen. c. Tanda positif hamil yaitu terjadi pembesaran abdomen, perubahan ukuran, bentuk dan konsistensi uterus, terjadi perubahan pada serviks, serta adanya kontraksi braxton hiks dan terakhir tanda pasti kehamilan yang mana akan dapat diidentifikasi kerja jantung janin, adanya gerakan janin aktif, dan deteksi kehamilan secara ultrasonografi(Sarwono, 2009). D. PROSES KEHAMILAN/PATOFISIOLOGI Untuk terjadi suatu kehamilan harus ada spermatozoa, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), dan nidasi (implantasi) hasil konsepsi.Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen-mikrofilamen fimbria infundibulum tuba kearah ostium tuba abdominalis, dan disalurkan terus kearah medial.Kemudian jutaan spermatozoa ditumpahkan diforniks vagina dan disekitar porsio pada waktu koitus.Hanya beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke kavum uteri dan tuba, dan hanya beberapa ratus spermatozoa dapat sampai ke bagian ampula tuba dimana spermatozoa dapat memasuki ovum yang telah siap untuk dibuahi, dan hanya satu spermatozoa yang membuahi.Pada mempunyai spermatozoa kemampuan ditemukan (kapasitasi) peningkatan untuk konsentrasi DNAdinukleus, dan kaputnya lebih mudah menembus dinding ovum oleh karena diduga dapat melepaskan hialuronidase. Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan spermatozoa yang biasanya berlangsung diampula tuba.Fertilisasi meliputi penetrasi spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozoa dan ovum, diakhiri dengan fusi materi genetik. Hanya satu spermatozoa yang telah mengalami proses kapasitasi mampu melakukan penetrasi membran sel ovum. Untuk mencapai ovum, sperma harus melewati korona radiata (lapisan sel diluar ovum) dan zona pelusida (suatu bentuk glikoprotein ekstraselular), yaitu lapisan yang menutupi dan mencegah ovum mengalami fertilisasi lebih dari satu spermatozoa.Spermatozoa yang telah masuk ke vitelus kehilangan membran nukleusnya, yang tinggal hanya pronukleusnya, sedangkan ekor spermatozoa dan mitokondrianya berdegenerasi.Itulah sebabnya seluruh mitokondria pada manusia berasal dari ibu (maternal). Masuknya spermatozoa kedalam vitelus membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam metafase untuk proses pembelahan selanjutnya (pembelahan mieosis kedua) sesudah anafase kemudian timbul telofase dan benda kutub (polar body) kedua menuju ruang perivitelina. Ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus yang haploid.Pronukleus spermatozoa juga telah mengandung jumlah kromosom yang haploid. Kedua pronukleus saling mendekati dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan genetik dari perempuan dan laki-laki. Pada manusia terdapat 46 kromosom, ialah 44 kromosom otosom dan 2 kromosom kelamin; pada seorang laki-laki satu X dan satu Y. sesudah pembelahan kematangan, maka ovum matangmempunyai 22 kromosom otosom serta 1 kromosom X. Zigot sebagai hasil pembuahan yang memiliki 44 kromosom otosom serta 2 kromosom X akan tumbuh sebagai janin perempuan, sedangkan yang memiliki 44 kromosom otosom serta 1 kromosom X dan 1 kromosom Y akan tumbuh sebagai janin laki-laki. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Segera setelah pembelahan ini terjadi, pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dan selama tiga hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula.Energi untuk pembelahan ini diperoleh dari vitelus, sehingga volume vitelus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh morula.Dengan demikian, zona pelisida tetap utuh, atau dengan kata lain, besarnya hasil konsepsi tetap utuh. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstisial tuba (bagiabagian tuba yang sempit) dan terus disalurkan kearah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula yang disebut blastokista, suatu bentuk yang dibagian luarnya adalah trofoblas dan dibagian dalamnya disebut massa inner cell ini berkembang menjadi janin dan trofoblas akan berkembang menjadi plasenta. Dengan demikian, blastokista diselubungi oleh suatu simpai yang disebut trofoblas.Trofoblas ini sangat kritis untuk keberhasilan kehamilan terkait dengan keberhasilan nidasi (implantasi), produksi hormon kehamilan, proteksi imunitas bagi janin, peningkatan alirandarah maternal ke dalam plasenta, dan kelahiran bayi. Sejak tropoblas terbentuk, produksi hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dimulai, suatu hormon yang memastikan bahwa endometrium akan menerima (resesif) dalam proses implantasi embrio. Setelah proses implantasi selesai, maka pada tahap selanjutnya akan terbentuk amnion dan cairan amnion. Amnion pada kehamilan aterm berupa sebuah membran yang kuat dan ulet tetapi lentur.Amnion adalah membran janin paling dalam dan berdampingan dengan cairan amnion.Amnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi sekitar hari ke-7 atau ke-8 perkembangan mudigah.Secara jelas telah diketahui bahwa amnion tidak sekedar membran avaskular yang berfungsi menampung cairan amnion. Membran ini aktif secara metabolis, terlihat dalam transpor air dan zat terlarut untuk mempertahankan homeostatis cairan amnion, dan menghasilkan berbagai senyawa bioaktif menarik, termasuk peptida vasoaktif, faktor pertumbuhan dan sitoin. Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma ibu.Pada awal trimester kedua, cairan ini terutama terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi melalui kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin.Volume cairan amnion pada setiap minggu gestasi cukup berbeda-beda. Secara umum, volume cairan meningkat 10 ml perminggu pada minggu ke-8 dan meningkat sampai 60 ml perminggu pada minggu ke-21, dan kemudian berkurang secara bertahap hingga kembali ke kondisi mantap pada minggu ke-33. Dengan demikian, volume cairan biasanya meningkat dari 50 ml pada minggu ke-12 menjadi 400 ml pada pertengahan kehamilan dan 1000 ml pada kehamilan aterm. Cairan yang normalnya jernih dan menumpuk di dalam rongga amnion ini akan meningkat jumlahnya seiring dengan perkembangan kehamilan sampai menjelang aterm, saat terjadi penurunan volume cairan amnion pada banyak kehamilan normal. Cairan amnion ini berfungsi sebagai bantalan bagi janin, yang kemungkinan perkembangan sistem muskuloskletal dan melindungi pertahanan suhu dan memiliki fungsi nutrisi yang minimal(Sarwono, 2009). E. Pathway Fertilisasi Konsepsi Morulla Nidasi Perub. Psikologis Krisis situasional Sumber informasi tidak akurat Gelisah Defisiensi Pengetahuan Blastula, Trofoblas, Desidua Embriogenesis Perub. pd Ibu Hamil Organogenesis Perub. Fisiologis Sirkulasi Darah Estrogen Volume Darah Tonus otot GIF↓ Hiperpigmentasi Progesteron Uterus membesar Striae Gravidarum HCL Tekanan VU Nausea Frekuensi BAK Hemodifusi Ansietas Peristaltik ↓ Anemia Relatif Hb & O2 ↓ Keletihan Konstipasi Kerusakan Integritas Kulit Gangguan Eleminasi Urine F. KEHAMILAN TRIMESTER PERTAMA (TM 1) Kehamilan trimester pertama adalah usia kehamilan dari minggu pertama sampai minggu ke 12, yang ditandai oleh beberapa hal seperti, mual muntah yang terjadi karena perubahan dalam tubuh yang terjadi selama hamil, nyeri pada payudara biasanya disebabkan oleh membesarnya payudara ibu karena berkembangnya kelenjar susu dn pasokan darah meningkat, flek yang terlihat seperti menstruasi karena darah yang dilepas saat telur dibuahi melekatkan diri ke dinding rahim. 1. Periode kehamilan pada trimester 1 (Minggu 0-12). a. Periode Germinal (Minggu 0 – 3) 1) Pembuahan telur oleh sperma terjadi pada minggu ke-2 dari hari pertama menstruasi terakhir. 2) Telur yang sudah dibuahi sperma bergerak dari tuba fallopi dan menempel ke dinding uterus (endometrium). b. Periode Embrio (Minggu 3 – 8 ) 1) Sistem syaraf pusat, organ-organ utama dan struktur anatomi mulai terbentuk. 2) Mata, mulut dan lidah terbentuk. Hati mulai memproduksi sel darah. 3) Janin berubah dari blastosis menjadi embrio berukuran 1,3 cm dengan kepala yang besar c. Periode Fetus (Minggu 9 – 12) 1) Semua organ penting terus bertumbuh dengan cepat dan saling berkait. 2) Aktivitas otak sangat tinggi. Manisfestasi klinis a. Gejala subjektif 1) Amenore 2) Nausea dan emesis 3) Mual 4) Payudara terasa penuh dan sensitif 5) Sering berkemih 6) Merasa lemah dan letih 7) Berat badan naik 8) Perubahan mut b. Gejala objektif 1) Peningkatan temperatur basal tubuh tinggi antara 37,2 – 37,80C 2) Perubahan kulit 3) Perubahan payudara menjadi tegang dan membesar 4) Pembesaran pada abdomen 5) Perubahan pada rahim dan vagina 6) Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan 7) Polidipsi 8) Obstipasi terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid. 9) Epulis suatu hipertropi pada papila ginggivae 10) Parises 11) Tanda hegar 12) Tanda chadwick 13) Tanda piscaseck uterus membesar kesalah satu jurusan sehingga menonjol jelas kejurusan pembesaran tersebut. 14) Tanda brackton hicks bila uterus dirangsang mudah berkonstraksi. Tahap pertumbuhan dan perkembangan janin pada trimester pertama 1. Minggu ke 1 Pertumbuhan dan perkembangan janin pada minggu I, dimulai oleh adanya konsepsi atau fertilisasi.Perkembangan selanjutnya, zigot atau hasil konsepsi mengalami pembelahan dan akhirnya bernidasi di endometrium yang telah disiapkan. 2. Minggu ke 2 Setelah implantasi, terjadi perubahan pada bintik benih yang merupakan bagian blastokist, terlihat adanya ruangan amnion dan yolk sac. Ruangan ini kelak menjadi besar dan meliputi seluruh embrio, di dalam ruangan inilah embrio akan tumbuh. Sel-sel yang membatasi ruangan ini dinamakan ectoderm. Pada waktu yang sama, timbul sebuah rongga lain dibawah ruangan amnion, yaitu ruangan kuning telur. Sel-sel disekitar kuning telur dinamakan endoderm.selanjutnya timbul lapisan lain diantara ectoderm dan endoderm yaitu mesoderm. Endoderm menjadi lebih tebal membentuk procordal plate. 3. Minggu ke 3 Selama minggu ketiga, hasil konsepsi tumbuh pesat yaitu berlangsung mulai hari ke 15 sampai dengan 21. Pada masa ini terjadi diferensiasi sel-sel menjadi organ-organ tubuh sederhana, yaitu : a. Ektoderm :Ektoderm membentuk jaringan tubuh paling luar seperti rambut, kuku, kulit dan sistem saraf seperti otak, sumsum tulang belakang dan saraf motorik. Sel-sel saraf pada saat lahir berjumlah kurang lebih 100 juta. Selama kehamilan manusia, sel-sel baru tidak bertambah tetapi membesar sesuai pertumbuhan tubuh. b. Mesoderm: Sel-sel mesoderm akan membentuk otot, tulang, jaringan ikat, otot jantung, pembuluh darah dan corpus, limpa ginjal dan genetalia. c. Endoderm: Endoderm membentuk organ-organ tubuh bagian dalam seperti intertinum, paratiroid, tiroid, timus, liver, pankreas, traktus respiratorius, saluran paringotimpani dan telinga tengah, kandung kencing, uretra, genetalia laki-laki dan perempuan, kelenjar prostat, kelenjar vestibulum dan garis uterus. pembentukan genetalia dan sistem urinarius dimulai dari penonjolan dan penebalan mesoderm yang disebut urogenital ridge, dilanjutkan dengan migrasi sel-sel germinativum promodial dari dinding yolk sac, dekat ventrikulum allantois. 4. Minggu ke 4 Selama empat minggu, embrio tumbuh dan bertambah panjang 3,5 cm dan berat kira-kira 5 mg. Perpanjangan embrio kearah atas menjadi kepala, ke arah bawah menjadi ekor dan ke arah samping menjadi tubula. Penutupan saluran pernapasan mulai terjadi di daerah atas bawah oksiput.Pericardial jantung membesar karena mengangkatnya kepala, pertumbuhan laringotracheal dan paru-paru menjadi sistem pernapasan.Mandibula dan maxilla menjadi rahang yang terpisah, rudimeter mata, telinga dan hidung menjadi terpisah.Sistem peredaran darah sederahana mulai ternbentuk dan jantung mulai berdetak, lambung, liver dan pankreas, tiroid dan kelenjar timus mulai berkembang, plasenta tumbuh sempurna. 5. Minggu ke 5 Pada pertengahan kehamilan, janin diukur dengan ukuran kepala bokong (CRL).Sebelum pertengahan kehamilan janin diukur dengan ukuran bokong tumit (CHL). Panjang CRL dari 4 mm menjadi 8 mm dan beratnya dari 5 mg menjadi 50 mg. Pertumbuhan kepala lebih cepat dari pertumbuhan badan, sehingga embrio melengkung dan membentuk huruf C. Permulaan bentuk kaki dan tangan berupa benjolan. 6. Minggu ke 6 Kepala terlihatlebih besar dari leher dan melengkung melampaui jantung. Posisi mata, hidung dan mulut jelas.Kaki atas dan bawah mulai dapat diidentifikasi dan telapak tangan berkembang menjadi jari-jari.Pertumbuhan berupa alat kelamin testis mulai terjadi, sedangkang ovarium terjadi lebih lambat dibanding testis.Hemisfer serebral terlihat lebih cepat membesar seperti kepala. Posisi mata pindah, dari lateral ke arah frontal sesuai dengan perpanjangan muka. Tonjolan berupa jantung dan liver ke arah dinding ventral lebih dahulu, karena memiliki fungsi vital bagi embrio, tali pusat mengecil.Bentuk lengan atas dan bawah, tungkai atas dan bawah menjadi jelas.Jari-jari terus berkembang pada hari ke 40-50. 7. Minggu ke 7 Jantung sudah terbentuk lengkap.Saraf dan otot bekerja bersamaan untuk pertama kalinya.Bayi mempunyai refleks dan bergerak spontan.Bayi mulai menendang dan berenang di dalam rahim, walau ibu belum mampu merasakannya. Pada akhir minggu ini, otak akan terbentuk lengkap. Dalam minggu ketujuh, rangka mulai tersebar keseluruh tubuh dan tulang-tulang mencapai bentuk yang kita kenal.Pada akhir minggu ketujuh dan selama minggu kedelapan, otototot menempati posisinya di sekeliling bentukan tulang. 8. Minggu ke 8 Selama akhir periode ini embrio telah menunjukkan bentuk dan ciriciri manusia, hemisfer serebral tumbuh pesat, dimana besarnya mencapai 50% dari massa embrio. Letak wajah setengah bagian bawah dari kepala dan mata terus berpindah ke arah frontal.Alis mata mulai berkembang.jari-jari memanjang dan dapat dibedakan pada akhir minggu kedelapan. Perbedaan jenis kelamin bagian luar bisa dilihat oleh mata yang sudah terlatih, mulai pemeriksaan anatomic dan histology kelenjar kelamin, namun masih membingungkan.Pertumbuhan alat kelamin dipengaruhi oleh hormonhormon yang dikeluarkan oelh kelenjar kelamin, obat-oabatan, radiasi dan gizi ibu hamil.Alat kelamin perempuan dibentuk dari duktus Mulleri, sedangkan alat kelamin laki-laki dibentuk dari sistem duktus Wolfii. 9. Minggu ke 9-12 Pada usia 9 minggu, kepala terlihat lebih besar, wajah tampak secara garis besar, perbandingan ukuran tungkai atas sudah mencapai proporsi normal. Tungkai bawah berkembang labih panjang. Genetalia eksterna perempuan dan laki-laki terlihat sama pada minggu ke-9, tetapi mencapai maturitas, sempurna dan dapat dibedakan pada minggu ke-12. Sel-sel darah merah mulai diproduksi oleh liver selama minggu awal dan fungsinya diambil alih oleh splenn selama minggu ke-12.Panjang janin sekitar 7-9 cm(Mitayani, 2010). G. PEMERIKSAAN KEBIDANAN (STATUS OBSTETRICUS) Pemeriksaan leopord 1. Leopold I Tujuan :untuk menentukan tua kehamilan dan bagian apa yang terdapat di bagian fundus. Gambar 2 : Pemeriksaan Leopold I Caranya : a. Kaki klien difleksikan pada lutut dan lipat paha b. Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita dan melihat kea rah muka penderita c. Rahim di bawah ke tengah d. Kedua tangan diletakkan pada bagian atas uterus dengan mengikuti bentuk uterus e. Lakukan palpasi secara lembut untuk menentukan bentuk, ukuran konsistensi dan gerakan janin f. Tentukan tinggi fundus uteri g. Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus. 1) Bila kepala : bulat, keras dan dapat digerakkan (baloemen). 2) Bila bokong: lunak, bentuk tidak spesifik, lebih besar dan lebih lunak dari kepala, tidak dapat digerakkan serta fundus terasa penuh. 3) Bila letak lintan:palpasi di daerah fundus akan terasa kosong. Pemeriksaan usia kehamilan dari tingginya fundus uteri :Sebelum bulan ke 3 fundus uteri belum dapat diraba dari luar a. Akhir bulan III (12 mg) tinggi fundus uteri 1 – 2 jari di atas symphisis b. Akhir bulan IV(16 mg)tinggi fundus uteri pertengahan symphisis c. Akhir bulan V (20 mg) tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat d. Akhir bulan VI(24 mg) tinggi fundus uteri setinggi pusat e. Akhir bulan VII (28 mg) tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusat f. Akhir bulan VIII (32 mg)tinggi fundus uteri pertengahan prosesus xipoideus dan pusat g. Akhir bulan IX (36 mg)tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xipoideus h. Akhir bulan X (40 mg)tinggi fundus uteri pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat Pusat Symphisis Gambar 3. Tinggi fundus uteri Tinggi fundus uteri dalam cm = usia kehamilan dalam bulan 3,5 cm Keterangan : Tinggi Fundus Uteri (cm) 20 23 2 30 33 Usia Kehamilan (bln) 5 6 7 8 9 2. Leopold II Tujuan :untuk menentukan di mana letaknya punggung anak dan di mana letaknya bagian-bagian kecil Gambar 4: Pemeriksaan Leopold II Caranya : a. Kedua tangan pindah ke samping b. Tentukan di mana punggung anak. Punggung anak terdapat di pihak yang memberikan rintangan yang paling besar, carilah bagianbagian kecil yang biasanya terletak bertentangan dengan pihak rintangan yang terbesar. c. Kadang di samping terdapat kepala atau bokong ialah pada letak lintang. 3. Leopold III Tujuan :untuk menentukan apa yang terdapat dibagian bawah an apakah bagaian bawah anak ini sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul. Gambar 5 : Pemeriksaan Leopold III Caranya : a. Digunakan satu tangan saja b. Bagian bawah ditentukan anatar ibu jari dan jari lainnya c. Cobalah apakah tangan bawah masih bia digoyangkan d. Bila kepala tidak dapat digerakkan lagi maka kepala sudah “enganged” 4. Leopold IV Tujuan :untuk menentukan tua kehamilan dan bagian apa yang terdapat di bagian fundus. Gambar 6: Pemeriksaan Leopold III Caranya : a. Pemeriksa menghadap kea rah kaki klien b. Kedua lutut ibu masih pada posisi fleksi c. Letakkan kedua telapak tangan pada bagian bawah abdomen dan coba untuk menekan kea rah pintu atas panggul d. Tentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul (PAP), dan berapa masuknya bagian bawah ke rongga panggul. e. Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala yang masih teraba dari luar dan : 1) Kedua tangan convergent, hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga 2) Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk ke rongga panggul 3) Jika kedua tangan divergen, maka bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul (PAP). Auskultasi Dilakukan dengan menggunakan stetoskop monoaural dan ultrasound (doptone). Dengan stetoskop dapat didengar bermacam-macam bunyi yang berasal dari anak: Bunyi jantung anak (frekuensi bunyi jantung 120-140 kali per menit) dengan stetoskop monoral pada akhir bulan kelima. Dengan stetoskop ultrasound (doptone) pada akhir bulan ketiga.Kalau bunyi jantung <120 kali permenit atau >160 kali permenit atau tidak teratur, maka anak dalam asphyxia (kekurangan oksigen). H. KOMPLIKASI Komplikasi kehamilan dapat berupa gangguan pada fisik dan mental. Hal ini juga bias terjadi baik pada ibu maupun bayi dalam kandungan. Gejalanya pun bervariasi, mulai dari ringan, sedang, dan berat, komplikasi pada kehamilan dapat mengancam nyawa, ada 5 komlikasi kehamilan yang umum terjadi dan harus diatasi: 1. Morning Sickness Mual dan muntah selama awal kehamilan tampaknya menjadi hal yag yang biasa dijumpai pada ibu hami. Ibu hamil juga menjadi lebih sensitive terhadap bau-bauan ertentu.Mual dan muntahumumnya pada siang hari dan malam hari. Meski begitu ada juga yan mengalami sepanjang hari 2. Keguguran Keguuran diartikan sebagai kemantian janin di dala kandungan saat usianya belum mencapai 20 minggu. Tanda-tanda terjadinya keguguran adalah perdarahan di vagina, perut terasa sakit tidak tertahankan, keram, sakit pada punggung, tubuh lemah, dan demam tinggi 3. Anemia Tubuh memerlukan zat besi untuk membentk hemoglobin, yaitu protein yang terdapat dalam sel darah merah yang fungsinya mengantarkan oksigen ke jaringan-jaringan diseluruh tubuh. Ketika sedang hamil, kebutuhan akan pasokn darah meningkat sebagaimana janin juga membutuhkan pasokan darah dan oksigen. 4. Perdarahan Sekitar 20-40 persen wanita hamil mengalami perdarahan di trimester pertama.Walau demikian, sebagian besar kasus berakhir tanpa masalah yang berarti pada kehamilan. Perdarahan ini dapat terjadi akibat beberapa kondisi, yaitu adanya perubahan hormone yang drastic, adaya sel telur yang telah dibuahi menempel pada dinding rahim, setelah melakukan hubungan sesksual baru saja menjalani pemeriksaan internal oleh tim medis atau mengalami infeksi 5. Kurang cairan ketuban Di dalam rahim, bayi berdiam di kantong empuk berisi cairan ketuban (kantong amnion). Fungsi caira ketuban adalah mleindungi bayi dari efek benturan dari luar tubuh bayi, melindungibayi dari nfesi, dan memebantu paru-paru serta system pencernaan bayi untuk berkembang sesuai usia(Mitayani, 2010). I. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan ibu hamil secara keseluruhan meliputi komponenkomponen sebagai berikut: 1. Informasi yang dapat diberikan Kegiatan fisik dapat dilakukan dalam batas normal, kebersiha pribadi khususnya daerah genetalia harus lebih dijaga karena selama kehamilan terjadi peningkatan secret vagina 2. Anamnesis Pada wanita dengan haid terlambat dan diduga amil, ditanyakan hari pertama dan haid terakhir. Taksiran partus dapat ditentukan dari HPHT diketahui dan siklus haidnya teratur + 28hari. 3. Pemeriksaan umum Pada ibu hamil yang dating pertama kali lakukan penilaian keadaan umum, status gizi, dan tanda vital.Pada mata dilihat ada tidaknya konjungtiva puvat, sclera ikterik, edema kelopak mata, dan kloasma gravidarum.Periksa gigi untuk melihat adanya infeksi local.Periksa pula jantung, paru, mammae, abdomen, anggota gerak secara lengkap. 4. Pemeriksaan obstetric Terdiri dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam.Sebelum pemeriksaan kosongkan kandung kemih, kemudian ibu diminta untuk berbaring terlentang dan pemeriksaan dilakukan disisi kanan ibu (Sarwono, 2009). J. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan rontgen dilakukan setelah bulan ke VI, karena sebelumnya rangka janin belum tampak. 2. Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG digunakan untuk menentukan : a. Jenis kelamin b. Tafsiran kelahiran, tafsiran berat janin (TBJ) c. Jumlah cairan amnion 3. Pemeriksaan laboratorium a. Darah (Hb, Gol darah, glukosa, VDRL) b. Urine (tes kehamilan, protein, glukosa, analisis) c. Pemeriksaan swab (lendir vagina dan serviks)(Mitayani, 2010). II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS A. PENGKAJIAN 1. Pengkajian umum : Nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, lamanya perkawinan. 2. Keluhan utama : Kaji adanya menstruasi tidak lancer dan adanya perdarahan pervaginam berulang 3. Riwayat kesehatan : Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi kerumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luarsiklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usaha kehamilan. 4. Riwayat kesehatan masa lalu 5. Riwayat pembedahan : a. Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan, kapan, oleh siapa, dan dimna tindakan tersebut berlangsung. b. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinary, penyakit endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya. 6. Riwayat kesehatan keluarga : Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga 7. Riwayat kesehatan reproduksi : Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya disminorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluhan yang menyertainya. 8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas : Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya. 9. Riwayat seksual dan riwayat pemakaian obat Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta keluhan yang menyertainya. Kaji riwayat pemakaian obat-obatan kontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya. Pola aktivitas sehari-hari : kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi, istirahat tidur, hygiene,ketergantungan baik sebelum dan saat sakit. 10. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Tanda-tanda vital 1) Tekanan darah : sebaiknya di ambil pada posisi duduk dengan lengan sejajar posisi jantung 2) Nadi : frekuensi normalnya 60-90 kali permenit. Takikardi dapt terjadi pada keadaan cemas, hipertiroid, dan infeksi. Nadi diperiksa dengan satu menit penuh. Nadi diperiksa untuk mengetahui masalah pada sirkulasi tungkai, nadi seharusnya sama kuat dan teratur. 3) Pernapasan : frekuensi napas selama hamil berkisar antara 1624 kali permenit.takipnea terjadi karena infeksi pernapasan atau penyakit jantung. Suara napas harus sama bilateral, ekspansi paru simetris, dan lapangan paru bebas dari suara napas abdominal. 4) Suhu normal wanita hamil adalah 36,2-37,6 oC. Peningkatan suhu menandakan terjadi infeksi dan membutuhkan perawatan medis. c. Muka Adanya edema, chloasma gravidarum (bintik-bintik hitam pada wajah), selaput mata pucat dan merah, keadaan lidah dan gigi. d. Leher (kelenjar tiroid : membesar / tidak ) Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit jantung), apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfe membengkak. e. Dada dan axial Bentuk buah dada, pigmentasi puting susu, keadaan puting susu, adakah coloctrum. f. Ekstremitas (oedema, varises, reflek patella) g. Abdomen (inspeksi, palpasi, auskultasi) h. Genetalia ( vulva, vagina, perineum) Keadaan perineum, adakah asites, tanda Chadwick. i. Sistem kardiovascular 1) Bendungan vena : biasanya terjadi pada tungkai, vulva, rektum. Bendungan vena bisa berkembang menjadi varises 2) Oedema Oedema pada tungkai merupakan refleksi dari pengisian darah pada ekstremitas akibat perpindahan cairan intravaskular ke ruang intersitiil.Odeman pada tangan dan wajah memerlukan pemeriksaan lanjut karena merupakan tanda dari hipertensi pada kehamilan. j. Sistem muskuloskeletal 1) Postur Mekanik tubuh dan perubahan postur bisa terjadi selama kehamilan, keadaan ini mengakibatkan regangan pada otot punggung dan tungkai. 2) Tinggi dan berat badan Barat badan awal kunjungan sebagai dasar menentukan kenaikan berat badan selama kehamilan. Berat badan sebelum konsepsi kurang dari 45 kg dan tinggi badan kurang dari 150 cm, ibu berisiko melahirkan bayi prematur dan BBLR. Berat badan sebelum konsepsi lebih dari 90 kg dapat menyebabkan diabetes pada kehamilan, hipertensi kehamilan, persalinan secara seksio caesarea, dan infeksi postpartum. 3) Abdomen Kontur, ukuran dan tonus otot abdomen perlu dikaji.Tinggi fundus diukur jika fundus bisa dipalpasi di atas simpisis pubis.Kandung kemih harus dikosongkan saat pemeriksaan untuk memperoleh hasil yang akurat. k. Sistem neurologi Tidak diperlukan pemeriksaan neurologi lengkap bila ibu tidak memiliki tanda dan gejala yang mengindikasikan terjadi masalah.Hanya saja pemeriksana refleks tendon terutama patella perlu dilakukan karena hiperefleksi menandakan adanya komplikasi kehamilan. l. Sistem integumen Pucat menandakan anemia, jaundice menandakan gngguan pada hepar, lesi, hiperpigmentasi, seperti choasma gravidarum serta linea nigra berkaitan dengan kehamilan serta strie.Penampang kuku berwarna merah muda berarti pengisian kapiler baik. m. Sistem endokrin Pada trimester kedua kelenjar tiroid membesar, pembesaran yang berlebih menandakan hipertiroid n. Sistem gastrointestinal 1) Mulut Membran mukosa berwarna merah muda dan lembut. Bibir bebas dari ulcerasi, gusi berwarna kemerahan, oedema akibat efek peningkatan esterogen yang menyebabkan hiperplasia. Gigi terawat dengan baik. 2) Usus Bising usus berkurang karena efek progesteron pada otot polos, sehingga menyebabkan konstipasi. Peningkatan bising usus terjadi apabila menderita diare. o. Sistem urinarius Pengumpulan urin untuk pemeriksaan dilakukan dengan cara urine tengah. Urin diperiksa utuk mendeteksi tanda infeksi saluran kemih dan zat yang ada dalam urin yang menandakan masalah. 1) Protein Seharusnya tidak ada dalam urin, tetapi bila ada berarti adanya kontaminasi sekret vagina, penyakit ginjal, serta hipertensi pada kehamilan. 2) Glukosa Glukosa dalam jumlah kecil bisa dikatakan normal. Glukosa dlam jumlah besar membutuhkan pemeriksaan gula darah. 3) Keton Keton ditemukan dalam urin setelah mealkukan aktivitas berat atau pemasukan cairan dan makanan yang tidak adekuat. 4) Bakteri Peningkatan bakteri dalam urin berkaitan dengan infeksi saluran kemih yang biasa terjadi pada ibu hamil. p. Sistem reproduksi 1) Ukuran payudara, kesimetrisan, kondisi puting, dan pengeluaran kolostrum. Adanya benjolan atau tidak simetris pada payudara. 2) Organ reproduksi eksternal Kulit dan membran mukosa perineum, vulva, dan anus perlu diperiksa dari eksoriasi, ulserasi, lesi, varises, dan jaringan parut perineum 3) Organ reproduksi internal Serviks berwarna merah muda pada ibu yang tidak hamil dan berwarna merah kebiruan pada ibu hamil yang disebut tanda Chadwik(Mitayani, 2009). q. Kelenjar tiroid Kelenjar tiroid adalah kelenja endokrin yang paling besar, satusatunya kelenjar yang bisa langsung di periksa pada pemeriksaan fisik. Tingkat metabolic dan ritme, termasuk keteratran menstruasi pada usia subur, di atur oleh kelenjar tiroid. Efek aktifitas tiroid sangat luas oleh karena itu observasi tingka laku, penampilan, kulit, mata,rambut dan status kardiovaskular merupakan hal yang penting. r. Payudara Pemeriksaan ginekologi di lakukan dengan mula-mula memeriksa payudara untuk menetapkan data dasar rentang keadaan normal, akan tetapi pemeriksaan harus waspada terhadap kemungkinan keganasan B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Konstipasi berhubungan dengan (faktor mekanis) kehamilan ditandai dengan anoreksia,perubahan pola defekasi, feses keras, mual, nyeri saat defekasi, muntah. 2. Mual berhubungan dengan (faktor biofisik) kehamilan ditandai dengan sensasi muntah, melaporkan mual, rasa asam di mulut, keengganan terhadap makanan. 3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan (faktor internal) perubahan pigmentasi ditandai dengan kerusakan lapisan kulit. 4. Gangguan Eleminasi Urine berhubungan dengan gangguan sensori motorik ditandai dengan sering berkemih, adanya dorongan untuk berkemih. 5. Keletihan berhubungan dengan (faktor Biologis) kehamilan ditandai dengan peningkatan kebutuhan istirahat, kurang energy, mengatakan perasaan lelah, lesu, gangguan konsentrasi. 6. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan khawatir, gelisah, melamun, gangguan perhatian. 7. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan tidak familier dengan sumber informasi ditandai dengan perilaku tidak tepat, ketidakakuratan mengikuti perintah C. INTERVENSI No. 1. Diagnosa/Masalah Kolaborasi Konstipasi Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) NOC Definisi : penurunan normal defekasi frekuensi yang disertai kesulitan atau pengeluaran feses tidak tuntas dan atau fese yang keras, kering dan banyak. 1. Adanya feses yang lunak, pasta di dalam rectum 2. Anoreksia 3. Bising usus hiperaktif 4. Bising usus hipoaktif 5. Darah merah pada feses 6. Feses cair 7. Distensi abdomen 8. Keletihan umum 1. Eliminasi Usus a. Pola eliminasi 1. Manajemen konstipasi / impaksi (5) tidak terganggu. a. Monitor tanda dan gejala konstipasi b. Monitor tanda dan gejalan impaksi b. Control gerakan usus (5) tidak terganggu. Batasan Karakteristik: seperti NIC c. Monitor (hasil produksi) pergerakan usus (feses), meliputi frekuensi, konsistensi, c. Warna fese (5) tidak terganggu. bentuk, volume, dan warna, dengan cara d. Feses lembut dan berbentuk (5) yang tepat tidak terganggu. d. Monitor bising usus e. Kemudahan BAB (5) tidak terganggu. f. Tekanan penurunan/peningkatan spingter (5) tidak terganggu. g. Pengeluaran fese tanpa bantuan (5) tidak terganggu. h. Suara bising usus (5) tidak terganggu. e. Konsultasikan dengan dokter mengenai frekuensi bising usus f. Monitor tanda dan gejala terjadinya ruptur usus dan/atau peritonitis g. Jelaskan penyebab dari masalah dan rasionalisasi tindakan pada pasien h. Identifikasi faktor-faktor (misalnya, 9. Nyeri abdomen pengobatan, tirah baring, dan diet) yang 2. Perawatan Ostomi Sendiri a. Penjelasan fungsi ostomi (5) secara konsisten menunjukkan. Factor yang berhubungan: Fungsional 1. Kebiasaan b. Menjelaskan tujuan ostomi (5) defekasi tidak teratur 2. Kebiasaan secara konsisten menunjukkan. c. Menjaga menekan dorongan defekasi 3. Kelemahan otot abdomen Mekanis 1. Abses rektal 2. Fisura anal retal disekitar perawatan ostomi (5) kulit secara konsisten menunjukkan. d. Menggunakan teknik irigasi menunjukkan. jumlah dan konsistensi feses (5) secara 4. Hemoroid konsisten menunjukkan. 1. Agens farmaseutikal 2. Asupan cairan tidak cukup 3. Dehidrasi 4. Kebiasaan makan buruk berkontribusi pada terjadinya konstipasi i. Buatlah jadwal untuk BAB, dengan cara yang tepat j. Dukung peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi efek samping pada gastrointestinal l. Intruksikan pasien/keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi 3. Gangguan neurologis Farmakologis atau k. Evaluasi jenis pengobatan yang memiliki yang benar (5) secara konsisten e. Memonitor menyebabkan dari fases m. Ajarkan pasien/keluarga untuk tetap memiliki diari terkait dengan makanan n. Intruksikan pasien/keluarga pada diet tinggi serat, dengan cara yang tepat o. Intruksikan pasien/keluarga akan menggunakan laksatif yang tepat p. Intruksikan pasien/keluarga mengenai Psikologis 1. Depresi 2. Konfusi mental 3. Stress emosi. hubungan antara diet, latihan dan asupan cairan terhadap kejadian konstipasi/impaksi q. Evaluasi catatan asupan untuk apa saja nutrisi (yang telah di konsumsi) r. Berikan petunjuk pada pasien untuk dapat berkonsultasi dengan dokter jika konstipasi atau impaksi masih tetap terjadi s. Sarankan penggunaan laksatif/pelembut fases, dengan cara yang tepat t. Informasikan kepada pasien mengenai prosedur untuk mengeluarkan fases secara manual, jika diperlukan u. Hilangkan impaksi fases secara manual, jika diperlukan v. Lakukan enema atau irigasi, dengan tepat w. Timbang berat badan pasien secara teratur x. Ajarkan pasien atau keluarga mengenai proses pencernaan normal y. Ajarkan pasien/keluarga mengenai kurun waktu dalam menyelesaikan terjadinya konstipasi 2. Manajemen saluran cerna a. Catat tanggal buang air besar terakhir b. Monitor bising usus c. Lapor berkurangnya bisisng usus d. Berikan cairan hangat setelah makan, dengan cara yang tepat e. Mendorong penurunan asupan makanan pembentukgas, yang sesuai f. Evaluasi inkontinesia fekal seperlunya g. Memulai program latihan saluran cerna, dengan cara yang tepat. 2. Mual NOC Definisi: suatu fenomena subjektif 1. Nafsu makan tentang rasa tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokkan atau lambung yang dapat mengakibatkan NIC a. Hasrat/ keingian untuk makan (5) tidak terganggu. b. Menyenangi makanan (5) tidak 1. Monitor cairan/elektrolit a. Tentukan jumlah dan jenis intake asupan cairan serta kebiasaan eliminasi b. Tentukan factor resiko yang mungkin muntah. terganggu. Batasan karakteristik: 1. Keengganan terhadap makanan menyebabkan ketidak seimbangan cairan ( c. Merasakan (5) tidak terganggu. musal : kehilangan albumin, luka bakar, d. Energi untuk makan (5) tidak hipertermi, infeksi, paska oprasi, diare, dan terganggu. muntah) 2. Mual e. Intake Nutrisi (5) tidak terganggu. 3. Peningkatan menelan f. Rangsangan untuk makan (5) tidak 4. Peningkatan saliva 5. Rasa asam di dalam mulut 6. Sensasi muntah terganggu. e. Monitor asupan dan pengeluaran 2. Kontrol mual dan muntah a. Mendeskripsikan penyebab Biofisik: menunjukkan. (5) b. Mengenali faktor-faktor secara (muntah) 3. Iritasi gastrointestinal menunjukkan. konsisten f. Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin g. Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pencetus 2. Gangguan biokimia 4. Kehamilan jaringa sekitar tulang d. Monitor berat badan Faktor yang berhubungan: 1. Distensi lambung c. Periksa turgor kulit dengan memegang (5) secara stimulus konsisten status pernafasan h. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan respon haus c. Menghindari faktor-faktor i. Cek grafik asupan dan pengeluaran secara 5. Mabuk perjalanan penyebab bila mungkin (5) secara berkala 6. Meningitis konsisten menunjukkan. layanan yang baik. 7. Peningkatan tik 8. Penyakit esofagus d. Menggunakan obat antimetik seperti yang diekomendasikan (5) untuk memastikan pemberian 2. Pemberian obat a. Pertahankan aturan dan prosedur yang sesuai 9. Penyakit pankreas 10. Situasional: secara konsisten menunjukkan. dengan keakuratan dan keamanan pemberian e. Melaporkan mual, muntah-muntah, obat-obatan 11. Ansietas dan muntah yang terkontrol (5) b. Pertahankan 12. Gangguan psikologis secara konsisten menunjukkan. 13. Stimulasi lingkungan 14. Takut. lingkungan yang bisa memaksimalkan keamanan dan efektivitas pemberian obat-obatan c. Hindari interupsi ketika menyiapkan, memverifikasi memberikan obat d. Ikuti prosedur 5 benar dalam pemberian obat e. Verifikasi resep obat-obatan sebelum pemberian obat f. Monitor kemungkinan alergi terhadap obat, interaksi dan kontraindikasi, termasuk obatobatan diluar konter dan obat-obatan herbal g. Catat alergi yang dialami klien sebelum pemberian obat dan tahan obat-obatan jika diperlukan h. Beritahukan klien mengenai jenis obat, alasan pemberian obat, hasil yang diharapkan dan efek lanjutan yang akan terjadi sebelum pemberian obat i. Monitor klien terhadap efek terapeeutik untuk semua obat-obatan j. Monitor klien terhadap efek lanjut, toksisitas dan interaksi pemberian obat k. Dokumentasikan pemberian obat dan respon klien (misalnya, nama generic obat, dosis, waktu, cara, alasan pemeberian obat dan efek yang dicapai) sesuai dengan protokol 3. Manajemen mual a. Dorong pasien untuk memantau pengalaman diri terhadap mual b. Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual sendiri c. Evaluasi dampak dari pengalaman mual pada kualitas hidup (misalnya, nafsu makan, aktivitas, prestasi kerja, tanggung jawab peran, dan tidur) d. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap mual (misalnya, obat-obatan dan prosedur) e. Pastikan bahwa obat antiemetic yang efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan (kecuali untuk mual yang berhubungan dengan kehamilan) f. Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang mungkin membangkitkan mual (misalnya, bau yang tidak menyenangkan, suara, dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan) g. Ajari penggunaan tehnik nonvarmakologi (misalnya, biofeedback, hypnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi music, distraksi, akupresur) untuk mengatasi mual h. Timbang BB secara teratur i. Berikan informasi mengenai mual, seperti penyabab mual dan berapa lama itu akan berlangsung j. Monitor efek dari manajemen mual secara keseluruhan 3. Kerusakan Integritas Kulit: 1. Integritas jaringan : kulit & NIC Definisi:Kerusakan pada epidermis membran mukosa atau dermis a. Suhu kulit (5) tidak terganggu a. Angkat balutan dan plester pelekat Batasan karakteristik : b. Sensasi (5) tidak terganggu b. Monitor karekteristik luka c. Elastisitas (5) tidak terganggu c. Ukur luas luka yang sesuai d. Tekstur (5) tidak terganggu d. Singkirkan 1. Benda asing menusuk permukaan kulit 2. Kerusakan integritas kulit Faktor-faktor berhubungan: 1. Agens farmaseutikal 1. Perawatan Luka: e. Ketebalan (5) tidak terganggu yang f. Perfusi jaringan (5) tidak terganggu g. Integritas kulit (5) tidak terganggu benda-benda yang tertanam misalnya kaca, krikil, logam e. Bersihkan dengan normal saline f. Berikan perawatan ulkus pada kulit g. Berikan perawatan insisi pada luka 2. Faktor mekanik h. Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam 3. Hipertermia i. Anjurkan keluarga dan pasien mengenai 4. Hipotermia 5. Kelembapan tanda-tanda gejala infeksi. 2. Pengecekan kulit a. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan, edema, atau drainase kehangatan ekstrem, b. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, dan ulserasi pada ekstremitas c. Periksa kondisi luka oprasi d. Monitor warna dan suhu kulit e. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet f. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan kelembaban g. Monitor sumber tekanan dan gesekan h. Lakukan langkah- langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut i. Ajarkan anggota keluarga pemberian asuhan mengenai tanda- tanda kerusakan kulit 4. Gangguan eliminasi urin Definisi : disfungsi eliminasi urin. NOC 1. Eliminasi urin NIC 1. Irigasi kandung kemih Batasan karakteristik : a. Pola eliminasi (5) tidak terganggu. a. Tentukan apakah akan melakukan irigasi 1. Disuria b. Bau urin (5) tidak terganggu. 2. Anyang-anyangan c. Jumlah urin (5) tidak terganggu. b. Observasi 3. Dorongan berkemih d. Warna urin (5) tidak terganggu. umum 4. Inkontinensia e. Intake cairan (5) tidak terganggu. terus menerus atau berkala tindakan-tindakan pencegahan c. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan 5. Inkontinensia urin 6. Nokturia 7. Retensi urin 8. Sering berkemih Faktor yang berhubungan : f. Mengosongkan kandung kemih sepenuhnya (5) tidak terganggu. g. Mengenali keinginan kepada pasien d. Siapkan peralatan irigasi yang steril, dan untuk pertahankan teknik steril setiap kali tindakan berkemih (5) tidak terganggu. dilakukan e. Siapkan peralatan irigasi dan jaga teknik 1. Gangguan sensori motorik 2. Infeksi saluran kemih 3. Obstruksi anatomik Penyebab multipel secara steril sesuai protocol f. Bersihkan sambungan kateter atau ujung Y dengan kapas alcohol g. Monitor dan pertahankan kecepatan aliran yang tepat h. Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan, jumlah cairan yang keluar, dan respon pasien sesuai dengan prosedur tetap yang ada 2. Bantuan berkemih a. Pertimbangkan kemampuan dalam rangka mengenai keinginan untuk BAK b. Lakukan pencatatan mengenai spesifikasi kontinensia selama 3 hari untuk mendapatkan pola pengeluaran urin c. Tetapkan interval untuk jadwal membantu berkemih, berdasarkan pada pola memulai dan pengeluaran urin d. Tetapkan waktu untuk mengakhiri berkemih dalam jadwal bantuan berkemih jika tidak berkemih dalam 24 jam e. Tawarkan bantuan dengan tanpa melihat status kontinensia f. Berikan privasi untuk adanya aktivitas eliminasi g. Informasikan kepada pasien mengenai waktu untuk sesi eliminasi selanjutnya h. Ajarkan pasien untuk secara sengaja menahan urin diantara sesi eliminasi, jika secara kondisi kognitif pasien tidak terganggu i. Dokumentasikan outcome dari sesi toileting dalam pencatatan klinik j. Diskusikan catatan kontinensia dengan staf untuk memberikan penguatan dan dukungan kepatuhan terhadap jadwal berkemih yang tepat per minggunya dan sesuai dengan kebutuhan 3. Kateterisasi urin a. Jelaskan prosedur dan rasinalisasi kateterisasi b. Pasang alat dengan tepat c. Pertahankan teknik aseptic yang ketat d. Tempatkan kantung drainase dibawah permukaan kandung kemih e. Pertahankan sistem drainase kemih tertutup dan terhalang f. Monitor intake dan output g. Lakukan atau ajarkan pasien untuk membersihkan selang kateter diwaktu yang tepat h. Lakukan pengosongan kantung kateter jika diperlukan i. Dokumentasikan perawatan termasuk ukuran kateter, jenis, dan jumlah pengisian bola kateter j. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai perawatan kateter yang tepat 5. Keletihan NOC Definisi : keletihan terus menerus dan penurunan kapasitas untuk NIC 1. Kelelahan: Efek yang Mengganggu a. kerja fisik dan mental pada tingkat Penurunan energi dengan skala 5 (tidak ada) yang lazim b. Malaise dengan skala 5 (tidak ada) Batasan Karakteristik : c. – hari dengan skala 5 (tidak ada) 1. Apatis 2. Gangguan konsentrasi d. 3. Gangguan libido 4. Introspeksi e. 5. Kelelahan 6. Kurang energi 7. Kurang Gangguan dengan aktivitas sehari minat f. terhadap Nafsu makan menurun dengan 1. Manajemen Energi a. Kaji status fisiologis menyebabkan kelelahan pasien sesuai yang dengan konteks usia dan perkembangan b. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan c. Monitor intake/asupan untuk energy yang skala 5 (tidak ada) mengetahui Gangguan aktivitas fisik dengan adekuatkonsultasikan skala 5 (tidak ada) mengenai cara meningkatkan asupan energy Gangguan pada rutinitas dengan dari makanan skala 5 (tidak ada) sumber nutrisi dengan ahli gizi d. Instruksikan pasien/SO untuk mrngrnali sekitar tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan 8. Letargi 2. Tingkat Kelelahan 9. Mengantuk 10. Merasa tidak a. bersalah dapat karena menjalankan b. tanggung jawab 11. Peningkatan c. istirahat 12. Peningkatan keluhan fisik d. 13. Penurunan performa (mis., karena tanggung jawab sebagai pemberi e. asuhan, menjadi orang tua, dan pasangan tidur) 15. Tidak mampu fisik pada biasanya aktivitas tingkat yang g. Ciptakan Lingkungan yang aman bagi pasien skala 5 (tidak ada) h. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian Sakit kepala dengan skala 5 (tidak Kegiatan sehari – hari (ADL) Kualitas istirahat dengan skala 5 Keseimbangan istirahat dan tidur Kesadaran dengan skala 5 (tidak terganggu) i. 2. Manajemen Lingkungan Kehilangan selera makan dengan dengan skala 5 (tidak terganggu) h. menghubungi kelelahan tidak berkurang. (tidak terganggu) g. untuk Kelesuan dengan skala 5 (tidak dengan skala 5 (tidak terganggu) f. pasien/SO tenaga kesehatan jika tanda dan gejala ada) 14. Pola tidur tidak memuaskan e. Ajarkan ada) ada) kebutuhan mempertahankan Kelelahan dengan skala 5 (tidak pengurangan aktivitas Saturasi oksigen dengan skala 5 yang rendah, dengan tepat i. Letakkan benda yang sering digunakan pasien dalam jangkauan yang dekat j. Dampingi pasien selama tidak ada kegiatan bangsal, dengan tepat k. Singkirkan benda-benda berbahaya dari pasien l. Berikan kamar terpisah diindikasikan m. Sediakan kasur yang kokoh , seperti 16. Tidak mampu mempertahankan rutinitas yang biasanya Faktor yang Berhubungan 1. Ansietas (tidak terganggu) j. 3. Manajemen Nutrisi Alat bantu kegiatan sehari – hari a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (IADL) dengan skala 5 (tidak (pasien ) untuk memenuhi kebutuhan gizi terganggu) b. Identifikasi (adanya) alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien 2. Depresi c. Tentukan 3. Gangguan tidur apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien 4. Gaya hidup tanpa stimulasi 5. Hambatan lingkungan (mis., bising, terpajan sinar/gelap, suhu/kelembapan, lingkungan tidak dikenal) d. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu: membahas pedoman diet dan piramida makanan) e. Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan yang paling cocok 6. Kelesuan fisik dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dan 7. Kelesuan fisiologis (mis., prefensi anemia, kehamilan, penyakit) 8. Malnutrisi 9. Peningkatan kelelahan fisik 10. Peristiwa hidup negative (misalnya., Piramida Makanan Vegetarian, Piramida Panduan Makan, dan Piramida Makanan untuk Lanjut Usia Lebih dari 70 tahun) f. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan (makanan) yang 11. Stressor 12. Tuntutan pekerjaan (mis., lebih sehat, jika diperlukan g. Atur diet yang diperlukan kerja shift, aktifitas tingkat menyediakan makanan tinggi, stress) menyerahkan menggunakan (yaitu: protein tinggi; bumbu dan rempah – rempah sebagai alternative untuk garam, menyediakan menambah atau menambah atau pengganti gula; mengurangi mengurangi kalori, vitamin, mineral, atau suplemen) h. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makanan (misalnya, bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang menyengat) i. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan j. Beri obat – obatan sebelum (misalnya, penghilang rasa sakit, antiseptic) jika diperlukan k. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi, jika memungkinkan l. Pastikan makan disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara optimal m. Anjurkan keluarga untuk membawa maknan favorit pasien sementara pasien berada di rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang sesuai n. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit(yaitu: untuk pasien dengan penyakit ginjal, pembatasan natrium, kalium, protein, dan cairan) o. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi p. Monitor kalori dan asupan makan q. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan 4. Terapi Aktivitas a. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas spesifik b. Pertimbangkan kemampuan klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas c. Dorong aktivitas kreatif yang tepat d. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan e. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bermakna f. Bantu klien untuk menjadwalkan waktu – waktu yang spesifik terkait dengan aktivitas harian 6. Ansietas NOC Definisi : perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan NIC 1. Status pernapasan : kepatenan jalan nafas. 1. Pengurangan Kecemasan a. a. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. meyakinkan b. b. Irama pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku klien c. c. Kedalaman inspirasi (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. Gunakan pendekatan yang tenang dan Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien d. Berikan objek yang menunjukkan perasaan yang memperingatkan akan adanya memampukan individu bahaya individu dan untuk d. Kemampuan untuk mengeluarkan secret (5) tidak ada deviasi dari e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada. Batasan karakteristik : f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak 2. Peningkatan Koping a. tidak ada. 3. Gerakan ekstra 2. Tingkat kecemasan 5. Kontak mata yang buruk a. Tidak dapat beristirahat (5) tidak 6. Melihat sepintas peristiwa hidup 8. Penurunan produktivitas 9. Perilaku mengintai b. dalam b. Disstres (5) tidak ada. 10. Tampak waspada f. Kesulitan konsentrasi (5) tidak ada. Ajektif g. Serangan panik (5) tidak ada. tenang dan berikan suasaa penerimaan d. Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengancara yang konstuktif e. Evaluasi kemampuan pasien dalam membuat kaputusan f. e. Mengeluarkan rasa marah secara berlebihan (5) tidak ada. pendekatanyang c. c. Perasaan gelisah (5) tidak ada. d. Wajah tegang (5) tidak ada. Gunakan memberikan jaminan ada. 7. Mengekpresikan kekhawatiran perubahan tepat h. Batuk (5) tidak ada. 4. Insomnia Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang g. Penggunaan otot bantu nafas (5) 2. Gelisah Dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketaatan ada. 1. Agitasi karena e. kisaran normal. bertindak menghadapi ancaman. Perilaku aman Dukung kemampuan mengatasi situasi secara berangsur-angsur g. Dukungkesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan h. Berikan penilaian mengenai pemahaman 1. Berfokus pada diri sndiri 2. Distres 3. Gelisah pasien terhadap proses penyakit. 3. Terapi Relaksasi a. 4. Gugup 5. Kesedihan yang mendalam dan dokumentasi respon terhadapterapi relaksasi b. 6. Ketakutan 7. Menggemurutkan gigi Evaluasi Berikan waktu yang tidak terganggu karena mungkin saja klien tertidur c. 8. Menyesal Dorong kontrol sendiri ketika relaksasi dilakukan 9. Peka d. Antisipasi kebutuhan penggunaan relaksasi 10. Perasaan tidak adekuat e. Minta klien untuk rileks dan merasakan 11. Putus asa 12. Ragu sensasi yang terjadi f. 13. Sangat khawatir 14. Senang berlebihan pada klien g. Fisiologis 1. Gemetar 2. Peningkatan keringat 3. Peningkatan ketegangan 4. Suara bergetar Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap relaksasi h. Berikan deskripsi detail terkait intervensi relaksasi yang dipilih. 5. Tremor 6. Tremor tangan 7. Wajah tegang Simpatis 1. Anoreksia 2. Diare 3. Dilatasi pupil 4. Eksitasi kardiovaskuler 5. Gangguan pernafasan 6. Jantung berdebar-debar 7. Kedutan otot 8. Lemah 9. Mulut kering 10. Peningkatan denyut nadi 11. Peningkatan frekuensi pernafasan 12. Peningkatan refleks 13. Peningkatan tekanan darah 14. Vasokontriksi superfisial 15. Wajah memerah Parasimpatis 1. Anyang-anyangan 2. Diare 3. Dorongan segera berkemih 4. Gangguan pola tidur 5. Kesemutan pada ektrimitas 6. Letih 7. Mual 8. Nyeri abdomen 9. Penurunan denyut nadi 10. Penurunan tekanan darah 11. Pusing 12. Sering berkemih Kognitif 1. Bloking pikiran 2. Cenderung menyalahkan orang lain 3. Gangguan konsentrasi 4. Gangguan perhatian 5. Konfusi 6. Lupa 7. Melamun 8. Menyadari gejala fisologis 9. Penurunan kemampuan untuk belajar 10. Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah 11. Penurunan lapang persepsi 12. preokupasi Faktor yang berhubungan : 1. Ancaman kematian 2. Ancaman pada status terkini 3. Hereditas 4. Hubungan interpersonal 5. Kebutuhan yang tidak dipenuhi 6. Konflik nilai 7. Konflik tentang tujuan hidup 8. Krisis maturasi 9. Krisis situasi 10. Pajanan pada toksin 11. Penularan interpersonal 12. Penyalahgunaan zat 13. Perubahan besar (mis., status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, fungsi peran, status peran) 14. Riwayat keluarga tentang ansietas 15. Stresor 7 Defisiensi pengetahuan NOC NIC Definisi: ketiadaan atau defisiensi Pengetahuan : manajemen penyakit informasi kognitif yang berkaitan akut dengan topik tertentu. test a. 1. Faktor-faktor penyebab dan factor yang berkontribusi (5) pengetahuan Batasan karakteristik : 1. Ketidakakuratan 1. Peningkatan kesadaran kesehatan melakukan lingkungan perawatan kesehatan dimana b. sangat banyak. 2. Perjalanan penyakit biasanya (5) Ciptakan pasien dengan permasalahan memahami aksara dapat c. mencari bantuan tanpa merasa malu atau 2. Ketidakakuratan melakukan perintah merasa dicela 3. Manfaat manajemen penyakit (5) 3. Kurang pengetahuan 4. Perilaku pengetahuan sangat banyak. tidak tepat d. pengetahuan sangat banyak. (mis., histeria, bermusuhan, agitasi, apatis) jelas 4. Tanda dan gejala penyakit (5) pengetahuan sangat banyak. e. Gunakan bahasa sederhana f. berikan informasi penting secara tertulis 5. Tanda dan gejala komplikasi (5) Faktor yang berhubungan : pengetahuan 1. Gangguan fusngsi kognitif penggunaan obat-obatan resep yang 2. Gangguan memori benar 3. Kurang informasi banyak. (5) sangat pengetahuan Gunakan komunikasi yang sesuai dan maupun lisan pada pasien sesuai dengan banyak sangat bahasa utamanya/bahasa ibu g. pertimbangkan hal yang telah pasien ketahui tentang kondisi kesehatannya atau risikonya dan menghubungkan 4. Kurang minat untuk belajar informasi baru dengan apa yang sudah 5. Kurang pasien ketahui sumber ilmu pengetahuan Salah pengertian terhadap orang lain. 2. Pengajaran : proses penyakit a. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit yang spesifik b. Jelaskan paktovisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan visiologi sesuai kebutuhan c. Riview pengetahuan pasien mengenai kondisinya d. Kenali pengetahuan pasien mengenai kondisinya e. Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari penyakit, sesuai kebutuhan f. Eksplorasi bersama pasien apakah dia telah mealakukan manajemn gejala g. Jelaskan mengenai proses penyakit sesuai kebutuhan h. Identifikasi kemungkinan penyebab sesuai kebutuhan i. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada, sesuai kebutuhan j. Instruksikan pasien mengenai tindakan untuk mencegah atau meminimalkan efek samping penanganan dari penyakit, sesuai kebutuhan D. IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yangtelah dibuat sebelumnya. E. EVALUASI Menurut Nursalam, 2011 , evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu: a. Evaluasi formatif Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana evaluasi dilakukan sampai dengan tujuan tercapai. b. Evaluasi somatif Merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini menggunakan SOAP. DAFTAR PUSTAKA Padila. Keperawatan maternitas.yogyakarta, 2014. Sulistiowati,A. 2009. Asuhan kebidanan pada masa kehamilan. Jakarta:salemba medika. Nancy R. Ahern, judith M. Wilkinson. Buku saku diagnosis keperawatan edisi 9. Jakarta : EGC, 2011 Bobak, I.M. dkk., 2008. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC Mochtar, R., 2008, Sinopsis Obstetri Jilid 1 Edisi 2. Jakarta : EGC Mitayani. 2010, Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba medika Hamilton, Persis Mary. 2015, Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas.Edisi 6. Jakarta : EGC Doenges, Marilynn E., 2011. Rencana Perawatan Maternal Atau Bayi. Edisi 2. Jakarta : EGC
