Uploaded by User88645

LP ANC

advertisement
LAPORAN PENDAHULUANKEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN ANTENATAL CARE (ANC)
OLEH :
NI KADEK LITA PARWATI, S. Kep
C2220132
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2020
HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN ASFIKSIA
Tanggal 01 Juli – 16 Juli 2020
Diajukan Oleh
Ni Kadek lita Parwati, S. Kep
NIM : C2220132
Mengetahui,
STIKES Bina Usada Bali
Ka Prodi
Profesi Ners
Ns. I Putu Artha Wijaya, S. Kep., M. Kep
NIK: 11.01.0045
Preseptor Akademik
Ns. Gede Arya Bagus Ari S, S. Kep., M. Kep
NIK: 16.02.0084
LAPORAN PENDAHULUANKEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
ANTENATAL CARE (ANC)
I.
KONSEP TEORI
A. DEFINISI
Kehamilan adalah hal yang luar biasa karena menyangkut perubahan
fisiologis, biologis dan psikis yang mengubah hidup seorang wanita.
kehamilan dengan kasus khusus misalnya hamil bermasalah kecemasan
yang menghantui ibu hamil juga mempengaruhi turun naiknya kadar
hormon. Selain itu, ibu yang menjalani kehamilan dengan kasus
khusus,misalnya hamil bermasalah atau pernah mengalami keguguran
jugamengalami keguguran juga mengalami kecemasan (Maulana, 2009).
Kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin dikandung di dalam tubuh
wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian
akan diakhiri dengan proses persalinan. Kehamilan merupakan suatu
keadaan fisiologis, akan tetapi pentingnya diagnosis kehamilan tidak dapat
diabaikan (Cunningham, 20010).
Berdasarkan pengertian diatas, kehamilan adalah proses yang normal dan
alamiah pada seorangwanita yang diawali dengan proses pembuahan dan
kemudian akan diakhiri dengan proses persalinan di mana dalam masa
kehamilan terjadi perubahan fisiologi yangmeliputi perubahan fisik,
psikologis dan social
B. ANATOMI FISIOLOGI
Anatomi fisiologi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi 2 bagian yaitu:
alatreproduksi wanita bagian dalam yang terletak di dalam rongga pelvis,
dan alatreproduksi wanita bagian luar yang terletak di perineum.Organ
genitalia eksterna meliputi :
1. Mons pubis/ mons veneris
Disebut juga gunung venus merupakan bagian yang menonjol dibagian
depan simfisis terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan
ikatsetelah dewasa tertutup oleh rambut yang bentuknya segitiga. Mons
pubis mengandung banyak kelenjar sebasea (minyak) berfungsi sebagai
bantalpada waktu melakukan hubungan seks.
2. labia mayor
Pada bagian posterior dari mons pubis terdapat labia mayora yang juga
terdiri dari jaringan lemak yang diliputi oleh rambut.Labia mayora
membentuk tepi lateral dari vulva dan berukuran panjang ± 7-9 cm dan
lebar ± 2-4 cm. Permukaan superfisial dari labia mayora juga dipenuhi
oleh rambut.
3. labia minor
Labia minora merupakan struktur yang tidak berambut dan berukuran
panjang ± 5 cm dengan ketebalan 0,5 – 1 cm.Struktur kutaneus dari
labia minora tidak terdiri dari jaringan lemak namun terdiri dari jaringan
penyambung yang memungkinkan mobilisasi dari kulit selama proses
sanggama.Labia minora akan bersatu pada bagian anterior menajadi
klitoris, sedangkan pada bagian posterior bersatu pada sisi bawah dari
glandula vestibularis menjadi frenulum.
4. Vestibulum
Merupakan alat reproduksi bagian luar yang berbentuk seperti
perahuatau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan
fourchette.Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra,
vagina dankelenjar paravagina.Permukaan vestibulum yang tipis dan
agak berlendirmudah teriritasi oleh bahan kimia, panas, dan friksi.
5. Klitoris
Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil,dan
letaknya
dekat
ujung
superior
vulva.Organ
ini
mengandung
banyakpembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat
sensitive analogdengan penis laki-laki.Fungsi utama klitoris adalah
menstimulasi danmeningkatkan ketegangan seksual.
6. Humen (selaput dara)
Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastik. Pada wanita dewasa,
ketebalan
hymen
sangat
bervariasi
dan
individual,
diameter
pembukaannya juga bervariasi mulai dari yang sebesar ujung jarum
hingga yang dapat dilewati dengan mudah oleh 2 jari orang dewasa.
Bentuk hymen tidak dapat digunakan untuk menilai apakah wanita
bersangkutan telah memulai aktivitas seksual atau tidak; Saat
melakukan koitus pertama kali dapat terjadi robekan, biasanya pada
bagian posterior.
7. Perinium
Terdapat banyak struktur yang menyokong perineum, diantaranya dapat
dibedakan atas diafragma pelvis dan diafragman urogenital
Gambar 1. Sistem reproduksi wanita
Organ genitalia interna meliputi:
1. Vagina
Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat
danmampu meregang secara luas karena tonjolan serviks ke bagian
atasvagina. Panjang dinding anterior vagina hanya sekitar 9 cm,
sedangkanpanjang dinding posterior 11 cm. Vagina terletak di depan
rectum dan dibelakang kandung kemih. Vagina merupakan saluran
muskulomembraneusyang
vulva.Jaringanmuskulusnya
menghubungkan
rahim
dengan
merupakan kelanjutan dari muskulus
sfingter ani danmuskulus levator ani oleh karena itu dapat dikendalikan.
Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan melintang disebut rugaedan
terutama di bagian bawah.Pada puncak (ujung) vagina menonjolserviks
pada bagian uterus.Bagian servik yang menonjol ke dalam vaginadi
sebut portio.Portio uteri membagi puncak vagina menjadi empat
yaitufornik anterior, fornik posterior, fornik dekstra, fornik sinistra.Sel
dinding vagina mengandung banyak glikogen yangmenghasilkan asam
susu dengan PH 4,5. Keasaman vagina memberikanproteksi terhadap
infeksi.Fungsi utama vagina yaitu sebagai saluran untukmengeluarkan
lendir uterus dan darah menstruasi, alat hubungan seks danjalan lahir
pada waktu persalinan.
2. Ovarium
Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikelmenjadi
ovum, ovulasi, sintesis, dan sekresi hormon – hormon steroid.Letak:
Ovarium ke arah uterus bergantung pada ligamentuminfundibulo
pelvikum dan melekat pada ligamentum latum melaluimesovarium.Ada
2 bagian dari ovarium yaitu:
a. Korteks ovarii
1) Mengandung folikel primordial
2) Berbagai fase pertumbuhan folikel menuju folikel de graff
3) Terdapat corpus luteum dan albikantes
b. Medula ovarii
1) Terdapat pembuluh darah dan limfe
2) Terdapat serat saraf
3. Tuba fallopii
Tuba fallopi merupakan saluran ovum yang terentang antara
kornuuterine hingga suatu tempat dekat ovarium dan merupakan jalan
ovummencapai rongga uterus.terletak di tepi atas ligamentum latum
berjalan kearah lateral mulai dari osteum tubae internum pada dinding
rahim.
Panjang tuba fallopi 12cm diameter 3-8cm. Dinding tuba terdiri dari
tigalapisan yaitu serosa, muskular, serta mukosa dengan epitel
bersilia.Tuba fallopi terdiri atas :
a. Pars interstitialis (intramularis) terletak di antara otot rahim mulai
dariosteum internum tuba.
b. Pars istmika tubae, bagian tuba yang berada di luar uterus
danmerupakan bagian yang paling sempit.
c. Pars ampuralis tubae, bagian tuba yang paling luas dan berbentuk
“s”.
d. Pars infindibulo tubae, bagian akhir tubae yang memiliki lumbai
yangdisebut fimbriae tubae.
Fungsi tuba fallopi :
a. Sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai kavum uteri.
b. Untuk menangkap ovum yang dilepaskan saat ovulasi.
c. Sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi.
d. Tempat terjadinya konsepsi.
e. Tempat
pertumbuahn
dan
perkembangan
hasil
konsepsi
sampaimencapai bentuk blastula yang siap mengadakan implantasi.
4. uterus
Uterus adalah sebuah organ muskuler dengan bentuk, berat, dan dimensi
yang sangat bervariasi, tergantung pada stimulasi estrogen dan riwayat
persalinan.Uterus mempunyai ukuran panjang 7 - 8 cm, lebar 4 - 5 cm
serta tebal 3-4 cm dan tergantung pada lig.latum.Uterus dibagi menjadi
4 bagian, yaitu:
a. Fundus uteri: letaknya di bagian kranial dan mempunyai permukaan
yang bundar.
b. Korpus uteri: merupakan bagian yang utama, terletak menghadap ke
arah kaudal dan dorsal. Fasies vesikalis uteri dipisahkan dari vesika
urinaria oleh spasium uterovesikalis. Fasies intestinalis uteri
dipisahkan dari kolon sigmoid di bagian kranial dan dorsal oleh
excavatio rektouterina. Pada margo lateralis melekat lig.latum uteri.
c. Isthmus uteri: bagian ini mengecil, panjang kira-kira 1 cm. Pada
masa gravid bagian ini menjadi bagian dari korpus uteri dan dalam
klinis disebut ”segmen bawah rahim”
d. Serviks uteri: letak mengarah ke kaudal dan dorsal. Merupakan
bagian yang terletak antara isthmus uteri dan vagina.
5. Vesika urinaria
Lapisan VU:
a. Epitel transvaginal di bag dalam
b. Lapisan Submukosa
c. Lapisan penyangga sebelum otot
d. Otot detrusor VU yaitu bag dalam longitudinal, sirkuler dan oblik
e. Lapisan palingl luar ditutupi oleh serosa atauperitoneum
C. TANDA KEHAMILAN/MANIFESTASI KLINIS
Banyak manifestasi dari adaptasi fisiologis terhadap kehamilan yang
mudah dikenali dan merupakan petunjuk penting bagi diagnosis dan
evaluasi kemajuan kehamilan. Ada tiga tanda yang menunjukkan telah
terjadinya suatu kehamilanyaitu :
a. Tanda persumtif adalah tanda dugaan seorang wanita mengalami
kehamilan, yang termasuk tanda persumtif ini antara lain adanya mual
dengan atau tanpa muntah, terjadi gangguan berkemih, fatigue (rasa
mudah lelah) dan persepsi adanya gerakan janin.
b. Tanda kemungkinan hamil yang ditandai dengan terhentinya menstruasi,
perubahan pada payudara, adanya perubahan pada mukosa vagina,
selain itu terjadinya peningkatan pigmentasi kulit dan timbulnya striae
abdomen.
c. Tanda positif hamil yaitu terjadi pembesaran abdomen, perubahan
ukuran, bentuk dan konsistensi uterus, terjadi perubahan pada serviks,
serta adanya kontraksi braxton hiks dan terakhir tanda pasti kehamilan
yang mana akan dapat diidentifikasi kerja jantung janin, adanya gerakan
janin aktif, dan deteksi kehamilan secara ultrasonografi(Sarwono, 2009).
D. PROSES KEHAMILAN/PATOFISIOLOGI
Untuk terjadi suatu kehamilan harus ada spermatozoa, ovum, pembuahan
ovum (konsepsi), dan nidasi (implantasi) hasil konsepsi.Ovum yang dilepas
oleh
ovarium
disapu
oleh
mikrofilamen-mikrofilamen
fimbria
infundibulum tuba kearah ostium tuba abdominalis, dan disalurkan terus
kearah medial.Kemudian jutaan spermatozoa ditumpahkan diforniks vagina
dan disekitar porsio pada waktu koitus.Hanya beberapa ratus ribu
spermatozoa dapat terus ke kavum uteri dan tuba, dan hanya beberapa ratus
spermatozoa dapat sampai ke bagian ampula tuba dimana spermatozoa
dapat memasuki ovum yang telah siap untuk dibuahi, dan hanya satu
spermatozoa
yang
membuahi.Pada
mempunyai
spermatozoa
kemampuan
ditemukan
(kapasitasi)
peningkatan
untuk
konsentrasi
DNAdinukleus, dan kaputnya lebih mudah menembus dinding ovum oleh
karena diduga dapat melepaskan hialuronidase.
Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan
spermatozoa yang biasanya berlangsung diampula tuba.Fertilisasi meliputi
penetrasi spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozoa dan ovum,
diakhiri dengan fusi materi genetik. Hanya satu spermatozoa yang telah
mengalami proses kapasitasi mampu melakukan penetrasi membran sel
ovum. Untuk mencapai ovum, sperma harus melewati korona radiata
(lapisan sel diluar ovum) dan zona pelusida (suatu bentuk glikoprotein
ekstraselular), yaitu lapisan yang menutupi dan mencegah ovum
mengalami fertilisasi lebih dari satu spermatozoa.Spermatozoa yang telah
masuk ke vitelus kehilangan membran nukleusnya, yang tinggal hanya
pronukleusnya,
sedangkan
ekor
spermatozoa
dan
mitokondrianya
berdegenerasi.Itulah sebabnya seluruh mitokondria pada manusia berasal
dari
ibu
(maternal).
Masuknya
spermatozoa
kedalam
vitelus
membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam metafase untuk proses
pembelahan selanjutnya (pembelahan mieosis kedua) sesudah anafase
kemudian timbul telofase dan benda kutub (polar body) kedua menuju
ruang perivitelina. Ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus yang
haploid.Pronukleus spermatozoa juga telah mengandung jumlah kromosom
yang haploid.
Kedua pronukleus saling mendekati dan bersatu membentuk zigot yang
terdiri atas bahan genetik dari perempuan dan laki-laki. Pada manusia
terdapat 46 kromosom, ialah 44 kromosom otosom dan 2 kromosom
kelamin; pada seorang laki-laki satu X dan satu Y. sesudah pembelahan
kematangan, maka ovum matangmempunyai 22 kromosom otosom serta 1
kromosom X. Zigot sebagai hasil pembuahan yang memiliki 44 kromosom
otosom serta 2 kromosom X akan tumbuh sebagai janin perempuan,
sedangkan yang memiliki 44 kromosom otosom serta 1 kromosom X dan 1
kromosom Y akan tumbuh sebagai janin laki-laki.
Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan
zigot. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung
banyak zat asam amino dan enzim. Segera setelah pembelahan ini terjadi,
pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dan selama
tiga hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi
berada dalam stadium morula.Energi untuk pembelahan ini diperoleh dari
vitelus, sehingga volume vitelus makin berkurang dan terisi seluruhnya
oleh morula.Dengan demikian, zona pelisida tetap utuh, atau dengan kata
lain, besarnya hasil konsepsi tetap utuh. Dalam ukuran yang sama ini hasil
konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstisial tuba (bagiabagian tuba yang sempit) dan terus disalurkan kearah kavum uteri oleh arus
serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba.
Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula
yang disebut blastokista, suatu bentuk yang dibagian luarnya adalah
trofoblas dan dibagian dalamnya disebut massa inner cell ini berkembang
menjadi janin dan trofoblas akan berkembang menjadi plasenta. Dengan
demikian, blastokista diselubungi oleh suatu simpai yang disebut
trofoblas.Trofoblas ini sangat kritis untuk keberhasilan kehamilan terkait
dengan keberhasilan nidasi (implantasi), produksi hormon kehamilan,
proteksi imunitas bagi janin, peningkatan alirandarah maternal ke dalam
plasenta, dan kelahiran bayi. Sejak tropoblas terbentuk, produksi hormon
human chorionic gonadotropin (hCG) dimulai, suatu hormon yang
memastikan bahwa endometrium akan menerima (resesif) dalam proses
implantasi embrio.
Setelah proses implantasi selesai, maka pada tahap selanjutnya akan
terbentuk amnion dan cairan amnion. Amnion pada kehamilan aterm
berupa sebuah membran yang kuat dan ulet tetapi lentur.Amnion adalah
membran
janin
paling dalam
dan
berdampingan
dengan
cairan
amnion.Amnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi sekitar hari ke-7
atau ke-8 perkembangan mudigah.Secara jelas telah diketahui bahwa
amnion tidak sekedar membran avaskular yang berfungsi menampung
cairan amnion. Membran ini aktif secara metabolis, terlihat dalam transpor
air dan zat terlarut untuk mempertahankan homeostatis cairan amnion, dan
menghasilkan berbagai senyawa bioaktif menarik, termasuk peptida
vasoaktif, faktor pertumbuhan dan sitoin.
Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma
ibu.Pada awal trimester kedua, cairan ini terutama terdiri dari cairan
ekstrasel yang berdifusi melalui kulit janin sehingga mencerminkan
komposisi plasma janin.Volume cairan amnion pada setiap minggu gestasi
cukup berbeda-beda. Secara umum, volume cairan meningkat 10 ml
perminggu pada minggu ke-8 dan meningkat sampai 60 ml perminggu
pada minggu ke-21, dan kemudian berkurang secara bertahap hingga
kembali ke kondisi mantap pada minggu ke-33. Dengan demikian, volume
cairan biasanya meningkat dari 50 ml pada minggu ke-12 menjadi 400 ml
pada pertengahan kehamilan dan 1000 ml pada kehamilan aterm.
Cairan yang normalnya jernih dan menumpuk di dalam rongga amnion ini
akan meningkat jumlahnya seiring dengan perkembangan kehamilan
sampai menjelang aterm, saat terjadi penurunan volume cairan amnion
pada banyak kehamilan normal. Cairan amnion ini berfungsi sebagai
bantalan
bagi
janin,
yang
kemungkinan
perkembangan
sistem
muskuloskletal dan melindungi pertahanan suhu dan memiliki fungsi
nutrisi yang minimal(Sarwono, 2009).
E. Pathway
Fertilisasi
Konsepsi
Morulla
Nidasi
Perub. Psikologis
Krisis situasional
Sumber informasi
tidak akurat
Gelisah
Defisiensi Pengetahuan
Blastula, Trofoblas, Desidua
Embriogenesis
Perub. pd Ibu Hamil
Organogenesis
Perub. Fisiologis
Sirkulasi Darah
Estrogen 
Volume Darah
Tonus otot
GIF↓
Hiperpigmentasi
Progesteron 
Uterus membesar
Striae
Gravidarum
HCL 
Tekanan VU 
Nausea
Frekuensi BAK
Hemodifusi
Ansietas
Peristaltik ↓
Anemia Relatif
Hb & O2 ↓
Keletihan
Konstipasi
Kerusakan Integritas
Kulit
Gangguan Eleminasi
Urine
F. KEHAMILAN TRIMESTER PERTAMA (TM 1)
Kehamilan trimester pertama adalah usia kehamilan dari minggu pertama
sampai minggu ke 12, yang ditandai oleh beberapa hal seperti, mual
muntah yang terjadi karena perubahan dalam tubuh yang terjadi selama
hamil, nyeri pada payudara biasanya disebabkan oleh membesarnya
payudara ibu karena berkembangnya kelenjar susu dn pasokan darah
meningkat, flek yang terlihat seperti menstruasi karena darah yang dilepas
saat telur dibuahi melekatkan diri ke dinding rahim.
1. Periode kehamilan pada trimester 1 (Minggu 0-12).
a. Periode Germinal (Minggu 0 – 3)
1) Pembuahan telur oleh sperma terjadi pada minggu ke-2 dari hari
pertama menstruasi terakhir.
2) Telur yang sudah dibuahi sperma bergerak dari tuba fallopi dan
menempel ke dinding uterus (endometrium).
b. Periode Embrio (Minggu 3 – 8 )
1) Sistem syaraf pusat, organ-organ utama dan struktur anatomi
mulai terbentuk.
2) Mata, mulut dan lidah terbentuk. Hati mulai memproduksi sel
darah.
3) Janin berubah dari blastosis menjadi embrio berukuran 1,3 cm
dengan kepala yang besar
c. Periode Fetus (Minggu 9 – 12)
1) Semua organ penting terus bertumbuh dengan cepat dan saling
berkait.
2) Aktivitas otak sangat tinggi.
Manisfestasi klinis
a. Gejala subjektif
1) Amenore
2) Nausea dan emesis
3) Mual
4) Payudara terasa penuh dan sensitif
5) Sering berkemih
6) Merasa lemah dan letih
7) Berat badan naik
8) Perubahan mut
b. Gejala objektif
1) Peningkatan temperatur basal tubuh tinggi antara 37,2 – 37,80C
2) Perubahan kulit
3) Perubahan payudara menjadi tegang dan membesar
4) Pembesaran pada abdomen
5) Perubahan pada rahim dan vagina
6) Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi
menghilang dengan makin tuanya kehamilan
7) Polidipsi
8) Obstipasi terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh
pengaruh hormon steroid.
9) Epulis suatu hipertropi pada papila ginggivae
10) Parises
11) Tanda hegar
12) Tanda chadwick
13) Tanda piscaseck uterus membesar kesalah satu jurusan sehingga
menonjol jelas kejurusan pembesaran tersebut.
14) Tanda brackton hicks bila uterus dirangsang mudah berkonstraksi.
Tahap pertumbuhan dan perkembangan janin pada trimester pertama
1. Minggu ke 1
Pertumbuhan dan perkembangan janin pada minggu I, dimulai oleh
adanya konsepsi atau fertilisasi.Perkembangan selanjutnya, zigot atau
hasil konsepsi mengalami pembelahan dan akhirnya bernidasi di
endometrium yang telah disiapkan.
2. Minggu ke 2
Setelah implantasi, terjadi perubahan pada bintik benih yang
merupakan bagian blastokist, terlihat adanya ruangan amnion dan yolk
sac. Ruangan ini kelak menjadi besar dan meliputi seluruh embrio, di
dalam ruangan inilah embrio akan tumbuh. Sel-sel yang membatasi
ruangan ini dinamakan ectoderm. Pada waktu yang sama, timbul
sebuah rongga lain dibawah ruangan amnion, yaitu ruangan kuning
telur. Sel-sel disekitar kuning telur dinamakan endoderm.selanjutnya
timbul lapisan lain diantara ectoderm dan endoderm yaitu mesoderm.
Endoderm menjadi lebih tebal membentuk procordal plate.
3. Minggu ke 3
Selama minggu ketiga, hasil konsepsi tumbuh pesat yaitu berlangsung
mulai hari ke 15 sampai dengan 21. Pada masa ini terjadi diferensiasi
sel-sel menjadi organ-organ tubuh sederhana, yaitu :
a. Ektoderm :Ektoderm membentuk jaringan tubuh paling luar seperti
rambut, kuku, kulit dan sistem saraf seperti otak, sumsum tulang
belakang dan saraf motorik. Sel-sel saraf pada saat lahir berjumlah
kurang lebih 100 juta. Selama kehamilan manusia, sel-sel baru tidak
bertambah tetapi membesar sesuai pertumbuhan tubuh.
b. Mesoderm: Sel-sel mesoderm akan membentuk otot, tulang,
jaringan ikat, otot jantung, pembuluh darah dan corpus, limpa ginjal
dan genetalia.
c. Endoderm: Endoderm membentuk organ-organ tubuh bagian dalam
seperti intertinum, paratiroid, tiroid, timus, liver, pankreas, traktus
respiratorius, saluran paringotimpani dan telinga tengah, kandung
kencing, uretra, genetalia laki-laki dan perempuan, kelenjar prostat,
kelenjar vestibulum dan garis uterus. pembentukan genetalia dan
sistem urinarius dimulai dari penonjolan dan penebalan mesoderm
yang disebut urogenital ridge, dilanjutkan dengan migrasi sel-sel
germinativum promodial dari dinding yolk sac, dekat ventrikulum
allantois.
4. Minggu ke 4
Selama empat minggu, embrio tumbuh dan bertambah panjang 3,5 cm
dan berat kira-kira 5 mg. Perpanjangan embrio kearah atas menjadi
kepala, ke arah bawah menjadi ekor dan ke arah samping menjadi
tubula. Penutupan saluran pernapasan mulai terjadi di daerah atas
bawah oksiput.Pericardial jantung membesar karena mengangkatnya
kepala, pertumbuhan laringotracheal dan paru-paru menjadi sistem
pernapasan.Mandibula dan maxilla menjadi rahang yang terpisah,
rudimeter mata, telinga dan hidung menjadi terpisah.Sistem peredaran
darah sederahana mulai ternbentuk dan jantung mulai berdetak,
lambung, liver dan pankreas, tiroid dan kelenjar timus mulai
berkembang, plasenta tumbuh sempurna.
5. Minggu ke 5
Pada pertengahan kehamilan, janin diukur dengan ukuran kepala
bokong (CRL).Sebelum pertengahan kehamilan janin diukur dengan
ukuran bokong tumit (CHL). Panjang CRL dari 4 mm menjadi 8 mm
dan beratnya dari 5 mg menjadi 50 mg. Pertumbuhan kepala lebih
cepat dari pertumbuhan badan, sehingga embrio melengkung dan
membentuk huruf C. Permulaan bentuk kaki dan tangan berupa
benjolan.
6. Minggu ke 6
Kepala terlihatlebih besar dari leher dan
melengkung melampaui
jantung. Posisi mata, hidung dan mulut jelas.Kaki atas dan bawah
mulai dapat diidentifikasi dan telapak tangan berkembang menjadi
jari-jari.Pertumbuhan berupa alat kelamin testis mulai terjadi,
sedangkang ovarium terjadi lebih lambat dibanding testis.Hemisfer
serebral terlihat lebih cepat membesar seperti kepala. Posisi mata
pindah, dari lateral ke arah frontal sesuai dengan perpanjangan muka.
Tonjolan berupa jantung dan liver ke arah dinding ventral lebih
dahulu, karena memiliki fungsi vital bagi embrio, tali pusat
mengecil.Bentuk lengan atas dan bawah, tungkai atas dan bawah
menjadi jelas.Jari-jari terus berkembang pada hari ke 40-50.
7. Minggu ke 7
Jantung sudah terbentuk lengkap.Saraf dan otot bekerja bersamaan
untuk pertama kalinya.Bayi mempunyai refleks dan bergerak
spontan.Bayi mulai menendang dan berenang di dalam rahim, walau
ibu belum mampu merasakannya. Pada akhir minggu ini, otak akan
terbentuk lengkap. Dalam minggu ketujuh, rangka mulai tersebar
keseluruh tubuh dan tulang-tulang mencapai bentuk yang kita
kenal.Pada akhir minggu ketujuh dan selama minggu kedelapan, otototot menempati posisinya di sekeliling bentukan tulang.
8. Minggu ke 8
Selama akhir periode ini embrio telah menunjukkan bentuk dan ciriciri manusia, hemisfer serebral tumbuh pesat, dimana besarnya
mencapai 50% dari massa embrio. Letak wajah setengah bagian bawah
dari kepala dan mata terus berpindah ke arah frontal.Alis mata mulai
berkembang.jari-jari memanjang dan dapat dibedakan pada akhir
minggu kedelapan. Perbedaan jenis kelamin bagian luar bisa dilihat
oleh mata yang sudah terlatih, mulai pemeriksaan anatomic dan
histology
kelenjar
kelamin,
namun
masih
membingungkan.Pertumbuhan alat kelamin dipengaruhi oleh hormonhormon yang dikeluarkan oelh kelenjar kelamin, obat-oabatan, radiasi
dan gizi ibu hamil.Alat kelamin perempuan dibentuk dari duktus
Mulleri, sedangkan alat kelamin laki-laki dibentuk dari sistem duktus
Wolfii.
9. Minggu ke 9-12
Pada usia 9 minggu, kepala terlihat lebih besar, wajah tampak secara
garis besar, perbandingan ukuran tungkai atas sudah mencapai
proporsi normal. Tungkai bawah berkembang labih panjang. Genetalia
eksterna perempuan dan laki-laki terlihat sama pada minggu ke-9,
tetapi mencapai maturitas, sempurna dan dapat dibedakan pada
minggu ke-12. Sel-sel darah merah mulai diproduksi oleh liver selama
minggu awal dan fungsinya diambil alih oleh splenn selama minggu
ke-12.Panjang janin sekitar 7-9 cm(Mitayani, 2010).
G. PEMERIKSAAN KEBIDANAN (STATUS OBSTETRICUS)
Pemeriksaan leopord
1.
Leopold I
Tujuan
:untuk menentukan tua kehamilan dan bagian apa yang
terdapat di bagian fundus.
Gambar 2 : Pemeriksaan Leopold I
Caranya
:
a. Kaki klien difleksikan pada lutut dan lipat paha
b. Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita dan melihat kea rah
muka penderita
c. Rahim di bawah ke tengah
d. Kedua tangan diletakkan pada bagian atas uterus dengan mengikuti
bentuk uterus
e. Lakukan palpasi secara lembut untuk menentukan bentuk, ukuran
konsistensi dan gerakan janin
f. Tentukan tinggi fundus uteri
g. Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus.
1) Bila kepala :
bulat,
keras
dan
dapat
digerakkan
(baloemen).
2) Bila bokong:
lunak, bentuk tidak spesifik, lebih besar
dan lebih lunak dari kepala, tidak dapat digerakkan serta fundus
terasa penuh.
3) Bila letak lintan:palpasi di daerah fundus akan terasa kosong.
Pemeriksaan usia kehamilan dari tingginya fundus uteri :Sebelum
bulan ke 3 fundus uteri belum dapat diraba dari luar
a. Akhir bulan III (12 mg) tinggi fundus uteri 1 – 2 jari di atas
symphisis
b. Akhir bulan IV(16 mg)tinggi fundus uteri pertengahan symphisis
c. Akhir bulan V (20 mg) tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat
d. Akhir bulan VI(24 mg) tinggi fundus uteri setinggi pusat
e. Akhir bulan VII (28 mg) tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusat
f. Akhir bulan VIII (32 mg)tinggi fundus uteri pertengahan prosesus
xipoideus dan pusat
g. Akhir bulan IX (36 mg)tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus
xipoideus
h. Akhir bulan X
(40 mg)tinggi fundus uteri pertengahan
antara prosesus xipoideus dan pusat
Pusat
Symphisis
Gambar 3. Tinggi fundus uteri
Tinggi fundus uteri dalam cm
=
usia kehamilan dalam bulan
3,5 cm
Keterangan :
Tinggi Fundus Uteri
(cm)
20
23
2
30
33
Usia Kehamilan
(bln)
5
6
7
8
9
2. Leopold II
Tujuan :untuk menentukan di mana letaknya punggung anak dan di
mana letaknya bagian-bagian kecil
Gambar 4: Pemeriksaan Leopold II
Caranya
:
a. Kedua tangan pindah ke samping
b. Tentukan di mana punggung anak. Punggung anak terdapat di pihak
yang memberikan rintangan yang paling besar, carilah bagianbagian kecil yang biasanya terletak bertentangan dengan pihak
rintangan yang terbesar.
c. Kadang di samping terdapat kepala atau bokong ialah pada letak
lintang.
3.
Leopold III
Tujuan :untuk menentukan apa yang terdapat dibagian bawah an
apakah bagaian bawah anak ini sudah atau belum terpegang oleh pintu
atas panggul.
Gambar 5 : Pemeriksaan Leopold III
Caranya
:
a. Digunakan satu tangan saja
b. Bagian bawah ditentukan anatar ibu jari dan jari lainnya
c. Cobalah apakah tangan bawah masih bia digoyangkan
d. Bila kepala tidak dapat digerakkan lagi maka kepala sudah
“enganged”
4.
Leopold IV
Tujuan :untuk menentukan tua kehamilan dan bagian apa yang
terdapat di bagian fundus.
Gambar 6: Pemeriksaan Leopold III
Caranya
:
a. Pemeriksa menghadap kea rah kaki klien
b. Kedua lutut ibu masih pada posisi fleksi
c. Letakkan kedua telapak tangan pada bagian bawah abdomen dan
coba untuk menekan kea rah pintu atas panggul
d. Tentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas
panggul (PAP), dan berapa masuknya bagian bawah ke rongga
panggul.
e. Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian
terbawah dari kepala yang masih teraba dari luar dan :
1) Kedua tangan convergent, hanya bagian kecil dari kepala turun
ke dalam rongga
2) Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk ke
rongga panggul
3) Jika kedua tangan divergen, maka bagian terbesar dari kepala
masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala
sudah melewati pintu atas panggul (PAP).
Auskultasi
Dilakukan dengan menggunakan stetoskop monoaural dan ultrasound
(doptone). Dengan stetoskop dapat didengar bermacam-macam bunyi
yang berasal dari anak:
Bunyi jantung anak (frekuensi bunyi jantung 120-140 kali per menit)
dengan stetoskop monoral pada akhir bulan kelima. Dengan stetoskop
ultrasound (doptone) pada akhir bulan ketiga.Kalau bunyi jantung
<120 kali permenit atau >160 kali permenit atau tidak teratur, maka
anak dalam asphyxia (kekurangan oksigen).
H. KOMPLIKASI
Komplikasi kehamilan dapat berupa gangguan pada fisik dan mental. Hal
ini juga bias terjadi baik pada ibu maupun bayi dalam kandungan.
Gejalanya pun bervariasi, mulai dari ringan, sedang, dan berat, komplikasi
pada kehamilan dapat mengancam nyawa, ada 5 komlikasi kehamilan yang
umum terjadi dan harus diatasi:
1.
Morning Sickness
Mual dan muntah selama awal kehamilan tampaknya menjadi hal yag
yang biasa dijumpai pada ibu hami. Ibu hamil juga menjadi lebih
sensitive terhadap bau-bauan ertentu.Mual dan muntahumumnya pada
siang hari dan malam hari. Meski begitu ada juga yan mengalami
sepanjang hari
2.
Keguguran
Keguuran diartikan sebagai kemantian janin di dala kandungan saat
usianya belum mencapai 20 minggu. Tanda-tanda terjadinya
keguguran adalah perdarahan di vagina, perut terasa sakit tidak
tertahankan, keram, sakit pada punggung, tubuh lemah, dan demam
tinggi
3.
Anemia
Tubuh memerlukan zat besi untuk membentk hemoglobin, yaitu
protein yang terdapat dalam sel darah merah yang fungsinya
mengantarkan oksigen ke jaringan-jaringan diseluruh tubuh. Ketika
sedang hamil, kebutuhan akan pasokn darah meningkat sebagaimana
janin juga membutuhkan pasokan darah dan oksigen.
4.
Perdarahan
Sekitar 20-40 persen wanita hamil mengalami perdarahan di trimester
pertama.Walau demikian, sebagian besar kasus berakhir tanpa masalah
yang berarti pada kehamilan. Perdarahan ini dapat terjadi akibat
beberapa kondisi, yaitu adanya perubahan hormone yang drastic,
adaya sel telur yang telah dibuahi menempel pada dinding rahim,
setelah melakukan hubungan sesksual baru saja menjalani pemeriksaan
internal oleh tim medis atau mengalami infeksi
5.
Kurang cairan ketuban
Di dalam rahim, bayi berdiam di kantong empuk berisi cairan ketuban
(kantong amnion). Fungsi caira ketuban adalah mleindungi bayi dari
efek benturan dari luar tubuh bayi, melindungibayi dari nfesi, dan
memebantu paru-paru serta system pencernaan bayi untuk berkembang
sesuai usia(Mitayani, 2010).
I.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan ibu hamil secara keseluruhan meliputi komponenkomponen sebagai berikut:
1.
Informasi yang dapat diberikan
Kegiatan fisik dapat dilakukan dalam batas normal, kebersiha pribadi
khususnya daerah genetalia harus lebih dijaga karena selama
kehamilan terjadi peningkatan secret vagina
2.
Anamnesis
Pada wanita dengan haid terlambat dan diduga amil, ditanyakan hari
pertama dan haid terakhir. Taksiran partus dapat ditentukan dari HPHT
diketahui dan siklus haidnya teratur + 28hari.
3.
Pemeriksaan umum
Pada ibu hamil yang dating pertama kali lakukan penilaian keadaan
umum, status gizi, dan tanda vital.Pada mata dilihat ada tidaknya
konjungtiva puvat, sclera ikterik, edema kelopak mata, dan kloasma
gravidarum.Periksa gigi untuk melihat adanya infeksi local.Periksa
pula jantung, paru, mammae, abdomen, anggota gerak secara lengkap.
4.
Pemeriksaan obstetric
Terdiri dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam.Sebelum
pemeriksaan kosongkan kandung kemih, kemudian ibu diminta untuk
berbaring terlentang dan pemeriksaan dilakukan disisi kanan ibu
(Sarwono, 2009).
J.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Pemeriksaan rontgen dilakukan setelah bulan ke VI, karena
sebelumnya rangka janin belum tampak.
2.
Pemeriksaan USG
Pemeriksaan USG digunakan untuk menentukan :
a. Jenis kelamin
b. Tafsiran kelahiran, tafsiran berat janin (TBJ)
c. Jumlah cairan amnion
3.
Pemeriksaan laboratorium
a. Darah (Hb, Gol darah, glukosa, VDRL)
b. Urine (tes kehamilan, protein, glukosa, analisis)
c. Pemeriksaan swab (lendir vagina dan serviks)(Mitayani, 2010).
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
A. PENGKAJIAN
1.
Pengkajian umum :
Nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, lamanya perkawinan.
2.
Keluhan utama :
Kaji adanya menstruasi tidak lancer dan adanya perdarahan
pervaginam berulang
3.
Riwayat kesehatan :
Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi
kerumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan
pervaginam di luarsiklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari
usaha kehamilan.
4.
Riwayat kesehatan masa lalu
5.
Riwayat pembedahan :
a. Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis
pembedahan, kapan, oleh siapa, dan dimna tindakan tersebut
berlangsung.
b. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM,
jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinary, penyakit endokrin,
dan penyakit-penyakit lainnya.
6.
Riwayat kesehatan keluarga :
Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat
diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang
terdapat dalam keluarga
7.
Riwayat kesehatan reproduksi :
Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat
darah, bau, warna dan adanya disminorhoe serta kaji kapan menopause
terjadi, gejala serta keluhan yang menyertainya.
8.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas :
Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan
hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya.
9.
Riwayat seksual dan riwayat pemakaian obat
Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang
digunakan serta keluhan yang menyertainya.
Kaji riwayat pemakaian obat-obatan kontrasepsi oral, obat digitalis dan
jenis obat lainnya. Pola aktivitas sehari-hari : kaji mengenai nutrisi,
cairan dan elektrolit, eliminasi, istirahat tidur, hygiene,ketergantungan
baik sebelum dan saat sakit.
10. Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan umum
b.
Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : sebaiknya di ambil pada posisi duduk dengan
lengan sejajar posisi jantung
2) Nadi : frekuensi normalnya 60-90 kali permenit. Takikardi
dapt terjadi pada keadaan cemas, hipertiroid, dan infeksi.
Nadi diperiksa dengan satu menit penuh. Nadi diperiksa untuk
mengetahui masalah pada sirkulasi tungkai, nadi seharusnya
sama kuat dan teratur.
3) Pernapasan : frekuensi napas selama hamil berkisar antara 1624 kali permenit.takipnea terjadi karena infeksi pernapasan
atau penyakit jantung. Suara napas harus sama bilateral,
ekspansi paru simetris, dan lapangan paru bebas dari suara
napas abdominal.
4) Suhu normal wanita hamil adalah 36,2-37,6 oC. Peningkatan
suhu
menandakan
terjadi
infeksi
dan
membutuhkan
perawatan medis.
c.
Muka
Adanya edema, chloasma gravidarum (bintik-bintik hitam pada
wajah), selaput mata pucat dan merah, keadaan lidah dan gigi.
d.
Leher (kelenjar tiroid : membesar / tidak )
Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit
jantung), apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfe
membengkak.
e.
Dada dan axial
Bentuk buah dada, pigmentasi puting susu, keadaan puting susu,
adakah coloctrum.
f.
Ekstremitas (oedema, varises, reflek patella)
g.
Abdomen (inspeksi, palpasi, auskultasi)
h.
Genetalia ( vulva, vagina, perineum)
Keadaan perineum, adakah asites, tanda Chadwick.
i.
Sistem kardiovascular
1) Bendungan vena : biasanya terjadi pada tungkai, vulva, rektum.
Bendungan vena bisa berkembang menjadi varises
2) Oedema
Oedema pada tungkai merupakan refleksi dari pengisian darah
pada ekstremitas akibat perpindahan cairan intravaskular ke
ruang intersitiil.Odeman pada tangan dan wajah memerlukan
pemeriksaan lanjut karena merupakan tanda dari hipertensi
pada kehamilan.
j.
Sistem muskuloskeletal
1) Postur
Mekanik tubuh dan perubahan postur bisa terjadi selama
kehamilan, keadaan ini mengakibatkan regangan pada otot
punggung dan tungkai.
2) Tinggi dan berat badan
Barat badan awal kunjungan sebagai dasar menentukan
kenaikan berat badan selama kehamilan. Berat badan sebelum
konsepsi kurang dari 45 kg dan tinggi badan kurang dari 150
cm, ibu berisiko melahirkan bayi prematur dan BBLR. Berat
badan sebelum konsepsi lebih dari 90 kg dapat menyebabkan
diabetes pada kehamilan, hipertensi kehamilan, persalinan
secara seksio caesarea, dan infeksi postpartum.
3) Abdomen
Kontur, ukuran dan tonus otot abdomen perlu dikaji.Tinggi
fundus diukur jika fundus bisa dipalpasi di atas simpisis
pubis.Kandung kemih harus dikosongkan saat pemeriksaan
untuk memperoleh hasil yang akurat.
k.
Sistem neurologi
Tidak diperlukan pemeriksaan neurologi lengkap bila ibu tidak
memiliki tanda dan gejala yang mengindikasikan terjadi
masalah.Hanya saja pemeriksana refleks tendon terutama patella
perlu
dilakukan
karena
hiperefleksi
menandakan
adanya
komplikasi kehamilan.
l.
Sistem integumen
Pucat menandakan anemia, jaundice menandakan gngguan pada
hepar, lesi, hiperpigmentasi, seperti choasma gravidarum serta
linea nigra berkaitan dengan kehamilan serta strie.Penampang
kuku berwarna merah muda berarti pengisian kapiler baik.
m. Sistem endokrin
Pada trimester kedua kelenjar tiroid membesar, pembesaran yang
berlebih menandakan hipertiroid
n.
Sistem gastrointestinal
1) Mulut
Membran mukosa berwarna merah muda dan lembut. Bibir
bebas dari ulcerasi, gusi berwarna kemerahan, oedema akibat
efek peningkatan esterogen yang menyebabkan hiperplasia.
Gigi terawat dengan baik.
2) Usus
Bising usus berkurang karena efek progesteron pada otot
polos, sehingga menyebabkan konstipasi. Peningkatan bising
usus terjadi apabila menderita diare.
o.
Sistem urinarius
Pengumpulan urin untuk pemeriksaan dilakukan dengan cara urine
tengah. Urin diperiksa utuk mendeteksi tanda infeksi saluran
kemih dan zat yang ada dalam urin yang menandakan masalah.
1) Protein
Seharusnya tidak ada dalam urin, tetapi bila ada berarti
adanya kontaminasi sekret vagina, penyakit ginjal, serta
hipertensi pada kehamilan.
2) Glukosa
Glukosa dalam jumlah kecil bisa dikatakan normal. Glukosa
dlam jumlah besar membutuhkan pemeriksaan gula darah.
3) Keton
Keton ditemukan dalam urin setelah mealkukan aktivitas
berat atau pemasukan cairan dan makanan yang tidak adekuat.
4) Bakteri
Peningkatan bakteri dalam urin berkaitan dengan infeksi
saluran kemih yang biasa terjadi pada ibu hamil.
p.
Sistem reproduksi
1) Ukuran
payudara,
kesimetrisan,
kondisi
puting,
dan
pengeluaran kolostrum. Adanya benjolan atau tidak simetris
pada payudara.
2) Organ reproduksi eksternal
Kulit dan membran mukosa perineum, vulva, dan anus perlu
diperiksa dari eksoriasi, ulserasi, lesi, varises, dan jaringan
parut perineum
3) Organ reproduksi internal
Serviks berwarna merah muda pada ibu yang tidak hamil dan
berwarna merah kebiruan pada ibu hamil yang disebut tanda
Chadwik(Mitayani, 2009).
q.
Kelenjar tiroid
Kelenjar tiroid adalah kelenja endokrin yang paling besar, satusatunya kelenjar yang bisa langsung di periksa pada pemeriksaan
fisik. Tingkat metabolic dan ritme, termasuk keteratran menstruasi
pada usia subur, di atur oleh kelenjar tiroid. Efek aktifitas tiroid
sangat luas oleh karena itu observasi tingka laku, penampilan,
kulit, mata,rambut dan status kardiovaskular merupakan hal yang
penting.
r.
Payudara
Pemeriksaan ginekologi di lakukan dengan mula-mula memeriksa
payudara untuk menetapkan data dasar rentang keadaan normal,
akan tetapi pemeriksaan harus waspada terhadap kemungkinan
keganasan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Konstipasi berhubungan dengan (faktor mekanis) kehamilan ditandai
dengan anoreksia,perubahan pola defekasi, feses keras, mual, nyeri
saat defekasi, muntah.
2.
Mual berhubungan dengan (faktor biofisik) kehamilan ditandai dengan
sensasi muntah, melaporkan mual, rasa asam di mulut, keengganan
terhadap makanan.
3.
Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan (faktor internal)
perubahan pigmentasi ditandai dengan kerusakan lapisan kulit.
4.
Gangguan Eleminasi Urine berhubungan dengan gangguan sensori
motorik ditandai dengan sering berkemih, adanya dorongan untuk
berkemih.
5.
Keletihan berhubungan dengan (faktor Biologis) kehamilan ditandai
dengan peningkatan kebutuhan istirahat, kurang energy, mengatakan
perasaan lelah, lesu, gangguan konsentrasi.
6.
Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan
khawatir, gelisah, melamun, gangguan perhatian.
7.
Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan tidak familier dengan
sumber informasi ditandai dengan perilaku tidak tepat, ketidakakuratan
mengikuti perintah
C. INTERVENSI
No.
1.
Diagnosa/Masalah Kolaborasi
Konstipasi
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
NOC
Definisi
:
penurunan
normal
defekasi
frekuensi
yang
disertai
kesulitan atau pengeluaran feses
tidak tuntas dan atau fese yang
keras, kering dan banyak.
1. Adanya feses yang lunak,
pasta
di
dalam
rectum
2. Anoreksia
3. Bising usus hiperaktif
4. Bising usus hipoaktif
5. Darah merah pada feses
6. Feses cair
7. Distensi abdomen
8. Keletihan umum
1. Eliminasi Usus
a. Pola
eliminasi
1. Manajemen konstipasi / impaksi
(5)
tidak
terganggu.
a. Monitor tanda dan gejala konstipasi
b. Monitor tanda dan gejalan impaksi
b. Control gerakan usus (5) tidak
terganggu.
Batasan Karakteristik:
seperti
NIC
c. Monitor (hasil produksi) pergerakan usus
(feses), meliputi frekuensi, konsistensi,
c. Warna fese (5) tidak terganggu.
bentuk, volume, dan warna, dengan cara
d. Feses lembut dan berbentuk (5)
yang tepat
tidak terganggu.
d. Monitor bising usus
e. Kemudahan BAB (5) tidak
terganggu.
f. Tekanan
penurunan/peningkatan
spingter
(5)
tidak
terganggu.
g. Pengeluaran fese tanpa bantuan
(5) tidak terganggu.
h. Suara bising usus (5) tidak
terganggu.
e. Konsultasikan dengan dokter mengenai
frekuensi
bising
usus
f. Monitor tanda dan gejala terjadinya ruptur
usus dan/atau peritonitis
g. Jelaskan
penyebab
dari
masalah
dan
rasionalisasi tindakan pada pasien
h. Identifikasi
faktor-faktor
(misalnya,
9. Nyeri abdomen
pengobatan, tirah baring, dan diet) yang
2. Perawatan Ostomi Sendiri
a. Penjelasan fungsi ostomi (5)
secara konsisten menunjukkan.
Factor yang berhubungan:
Fungsional
1. Kebiasaan
b. Menjelaskan tujuan ostomi (5)
defekasi
tidak
teratur
2. Kebiasaan
secara konsisten menunjukkan.
c. Menjaga
menekan
dorongan defekasi
3. Kelemahan otot abdomen
Mekanis
1. Abses rektal
2. Fisura anal retal
disekitar
perawatan
ostomi
(5)
kulit
secara
konsisten menunjukkan.
d. Menggunakan
teknik
irigasi
menunjukkan.
jumlah
dan
konsistensi feses (5) secara
4. Hemoroid
konsisten menunjukkan.
1. Agens farmaseutikal
2. Asupan cairan tidak cukup
3. Dehidrasi
4. Kebiasaan makan buruk
berkontribusi
pada
terjadinya konstipasi
i. Buatlah jadwal untuk BAB, dengan cara
yang tepat
j. Dukung peningkatan asupan cairan, jika
tidak ada kontraindikasi
efek samping pada gastrointestinal
l. Intruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
3. Gangguan neurologis
Farmakologis
atau
k. Evaluasi jenis pengobatan yang memiliki
yang benar (5) secara konsisten
e. Memonitor
menyebabkan
dari fases
m. Ajarkan
pasien/keluarga
untuk
tetap
memiliki diari terkait dengan makanan
n. Intruksikan pasien/keluarga pada diet tinggi
serat, dengan cara yang tepat
o. Intruksikan
pasien/keluarga
akan
menggunakan laksatif yang tepat
p. Intruksikan
pasien/keluarga
mengenai
Psikologis
1. Depresi
2. Konfusi mental
3. Stress emosi.
hubungan antara diet, latihan dan asupan
cairan terhadap kejadian konstipasi/impaksi
q. Evaluasi catatan asupan untuk apa saja
nutrisi (yang telah di konsumsi)
r. Berikan petunjuk pada pasien untuk dapat
berkonsultasi dengan dokter jika konstipasi
atau impaksi masih tetap terjadi
s. Sarankan
penggunaan
laksatif/pelembut
fases, dengan cara yang tepat
t. Informasikan
kepada
pasien
mengenai
prosedur untuk mengeluarkan fases secara
manual, jika diperlukan
u. Hilangkan impaksi fases secara manual,
jika diperlukan
v. Lakukan enema atau irigasi, dengan tepat
w. Timbang berat badan pasien secara teratur
x. Ajarkan pasien atau keluarga mengenai
proses pencernaan normal
y. Ajarkan pasien/keluarga mengenai kurun
waktu dalam menyelesaikan terjadinya
konstipasi
2. Manajemen saluran cerna
a. Catat tanggal buang air besar terakhir
b. Monitor bising usus
c. Lapor berkurangnya bisisng usus
d. Berikan cairan hangat setelah makan, dengan
cara yang tepat
e. Mendorong
penurunan
asupan
makanan
pembentukgas, yang sesuai
f. Evaluasi inkontinesia fekal seperlunya
g. Memulai program latihan saluran cerna,
dengan cara yang tepat.
2.
Mual
NOC
Definisi: suatu fenomena subjektif
1. Nafsu makan
tentang rasa tidak nyaman pada
bagian belakang tenggorokkan atau
lambung yang dapat mengakibatkan
NIC
a. Hasrat/ keingian untuk makan (5)
tidak terganggu.
b. Menyenangi makanan (5) tidak
1. Monitor cairan/elektrolit
a. Tentukan jumlah dan jenis intake asupan
cairan serta kebiasaan eliminasi
b. Tentukan factor resiko yang mungkin
muntah.
terganggu.
Batasan karakteristik:
1. Keengganan
terhadap
makanan
menyebabkan ketidak seimbangan cairan (
c. Merasakan (5) tidak terganggu.
musal : kehilangan albumin, luka bakar,
d. Energi untuk makan (5) tidak
hipertermi, infeksi, paska oprasi, diare, dan
terganggu.
muntah)
2. Mual
e. Intake Nutrisi (5) tidak terganggu.
3. Peningkatan menelan
f. Rangsangan untuk makan (5) tidak
4. Peningkatan saliva
5. Rasa asam di dalam mulut
6. Sensasi muntah
terganggu.
e. Monitor asupan dan pengeluaran
2. Kontrol mual dan muntah
a. Mendeskripsikan
penyebab
Biofisik:
menunjukkan.
(5)
b. Mengenali
faktor-faktor
secara
(muntah)
3. Iritasi gastrointestinal
menunjukkan.
konsisten
f. Monitor nilai kadar serum dan elektrolit
urin
g. Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan
pencetus
2. Gangguan biokimia
4. Kehamilan
jaringa sekitar tulang
d. Monitor berat badan
Faktor yang berhubungan:
1. Distensi lambung
c. Periksa turgor kulit dengan memegang
(5)
secara
stimulus
konsisten
status pernafasan
h. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan
respon haus
c. Menghindari
faktor-faktor
i. Cek grafik asupan dan pengeluaran secara
5. Mabuk perjalanan
penyebab bila mungkin (5) secara
berkala
6. Meningitis
konsisten menunjukkan.
layanan yang baik.
7. Peningkatan tik
8. Penyakit esofagus
d. Menggunakan
obat
antimetik
seperti yang diekomendasikan (5)
untuk
memastikan
pemberian
2. Pemberian obat
a. Pertahankan aturan dan prosedur yang sesuai
9. Penyakit pankreas
10. Situasional:
secara konsisten menunjukkan.
dengan keakuratan dan keamanan pemberian
e. Melaporkan mual, muntah-muntah,
obat-obatan
11. Ansietas
dan muntah yang terkontrol (5)
b. Pertahankan
12. Gangguan psikologis
secara konsisten menunjukkan.
13. Stimulasi lingkungan
14. Takut.
lingkungan
yang
bisa
memaksimalkan keamanan dan efektivitas
pemberian obat-obatan
c. Hindari
interupsi
ketika
menyiapkan,
memverifikasi memberikan obat
d. Ikuti prosedur 5 benar dalam pemberian obat
e. Verifikasi
resep
obat-obatan
sebelum
pemberian obat
f. Monitor kemungkinan alergi terhadap obat,
interaksi dan kontraindikasi, termasuk obatobatan diluar konter dan obat-obatan herbal
g. Catat alergi yang dialami klien sebelum
pemberian obat dan tahan obat-obatan jika
diperlukan
h. Beritahukan klien mengenai jenis obat,
alasan pemberian obat, hasil yang diharapkan
dan efek lanjutan yang akan terjadi sebelum
pemberian obat
i. Monitor klien terhadap efek terapeeutik
untuk semua obat-obatan
j. Monitor klien terhadap efek lanjut, toksisitas
dan interaksi pemberian obat
k. Dokumentasikan pemberian obat dan respon
klien (misalnya, nama generic obat, dosis,
waktu, cara, alasan pemeberian obat dan efek
yang dicapai) sesuai dengan protokol
3. Manajemen mual
a. Dorong pasien untuk memantau pengalaman
diri terhadap mual
b. Dorong
pasien
untuk
belajar
strategi
mengatasi mual sendiri
c. Evaluasi dampak dari pengalaman mual
pada kualitas hidup (misalnya, nafsu makan,
aktivitas, prestasi kerja, tanggung jawab
peran, dan tidur)
d. Identifikasi
faktor-faktor
yang
dapat
menyebabkan atau berkontribusi terhadap
mual (misalnya, obat-obatan dan prosedur)
e. Pastikan bahwa obat antiemetic yang efektif
diberikan
untuk
mencegah
mual
bila
memungkinkan (kecuali untuk mual yang
berhubungan dengan kehamilan)
f. Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang
mungkin membangkitkan mual (misalnya,
bau yang tidak menyenangkan, suara, dan
stimulasi visual yang tidak menyenangkan)
g. Ajari penggunaan tehnik nonvarmakologi
(misalnya, biofeedback, hypnosis, relaksasi,
imajinasi terbimbing, terapi music, distraksi,
akupresur) untuk mengatasi mual
h. Timbang BB secara teratur
i. Berikan informasi mengenai mual, seperti
penyabab mual dan berapa lama itu akan
berlangsung
j. Monitor efek dari manajemen mual secara
keseluruhan
3.
Kerusakan Integritas Kulit:
1.
Integritas
jaringan
:
kulit
& NIC
Definisi:Kerusakan pada epidermis
membran mukosa
atau dermis
a. Suhu kulit (5) tidak terganggu
a. Angkat balutan dan plester pelekat
Batasan karakteristik :
b. Sensasi (5) tidak terganggu
b. Monitor karekteristik luka
c. Elastisitas (5) tidak terganggu
c. Ukur luas luka yang sesuai
d. Tekstur (5) tidak terganggu
d. Singkirkan
1. Benda
asing
menusuk
permukaan kulit
2. Kerusakan integritas kulit
Faktor-faktor
berhubungan:
1. Agens farmaseutikal
1. Perawatan Luka:
e. Ketebalan (5) tidak terganggu
yang
f. Perfusi
jaringan
(5)
tidak
terganggu
g. Integritas kulit (5) tidak terganggu
benda-benda
yang
tertanam
misalnya kaca, krikil, logam
e. Bersihkan dengan normal saline
f. Berikan perawatan ulkus pada kulit
g. Berikan perawatan insisi pada luka
2. Faktor mekanik
h. Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam
3. Hipertermia
i. Anjurkan keluarga dan pasien mengenai
4. Hipotermia
5. Kelembapan
tanda-tanda gejala infeksi.
2. Pengecekan kulit
a. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
adanya
kemerahan,
edema, atau drainase
kehangatan
ekstrem,
b. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi,
tekstur, dan ulserasi pada ekstremitas
c. Periksa kondisi luka oprasi
d. Monitor warna dan suhu kulit
e. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
f. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang
berlebihan dan kelembaban
g. Monitor sumber tekanan dan gesekan
h. Lakukan langkah- langkah untuk mencegah
kerusakan lebih lanjut
i. Ajarkan anggota keluarga pemberian asuhan
mengenai tanda- tanda kerusakan kulit
4.
Gangguan eliminasi urin
Definisi : disfungsi eliminasi urin.
NOC
1. Eliminasi urin
NIC
1. Irigasi kandung kemih
Batasan karakteristik :
a. Pola eliminasi (5) tidak terganggu.
a. Tentukan apakah akan melakukan irigasi
1. Disuria
b. Bau urin (5) tidak terganggu.
2. Anyang-anyangan
c. Jumlah urin (5) tidak terganggu.
b. Observasi
3. Dorongan berkemih
d. Warna urin (5) tidak terganggu.
umum
4. Inkontinensia
e. Intake cairan (5) tidak terganggu.
terus menerus atau berkala
tindakan-tindakan
pencegahan
c. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
5. Inkontinensia urin
6. Nokturia
7. Retensi urin
8. Sering berkemih
Faktor yang berhubungan :
f. Mengosongkan
kandung
kemih
sepenuhnya (5) tidak terganggu.
g. Mengenali
keinginan
kepada pasien
d. Siapkan peralatan irigasi yang steril, dan
untuk
pertahankan teknik steril setiap kali tindakan
berkemih (5) tidak terganggu.
dilakukan
e. Siapkan peralatan irigasi dan jaga teknik
1. Gangguan sensori motorik
2. Infeksi saluran kemih
3. Obstruksi anatomik
Penyebab multipel
secara steril sesuai protocol
f.
Bersihkan sambungan kateter atau ujung Y
dengan kapas alcohol
g. Monitor dan pertahankan kecepatan aliran
yang tepat
h. Catat
jumlah
cairan
yang
digunakan,
karakteristik cairan, jumlah cairan yang
keluar, dan respon pasien sesuai dengan
prosedur tetap yang ada
2. Bantuan berkemih
a. Pertimbangkan kemampuan dalam rangka
mengenai keinginan untuk BAK
b. Lakukan pencatatan mengenai spesifikasi
kontinensia
selama
3
hari
untuk
mendapatkan pola pengeluaran urin
c. Tetapkan interval untuk jadwal membantu
berkemih,
berdasarkan
pada
pola
memulai
dan
pengeluaran urin
d. Tetapkan
waktu
untuk
mengakhiri berkemih dalam jadwal bantuan
berkemih jika tidak berkemih dalam 24 jam
e. Tawarkan bantuan dengan tanpa melihat
status kontinensia
f.
Berikan privasi untuk adanya aktivitas
eliminasi
g. Informasikan kepada pasien mengenai waktu
untuk sesi eliminasi selanjutnya
h. Ajarkan
pasien
untuk
secara
sengaja
menahan urin diantara sesi eliminasi, jika
secara
kondisi
kognitif
pasien
tidak
terganggu
i.
Dokumentasikan outcome dari sesi toileting
dalam pencatatan klinik
j.
Diskusikan catatan kontinensia dengan staf
untuk memberikan penguatan dan dukungan
kepatuhan terhadap jadwal berkemih yang
tepat per minggunya dan sesuai dengan
kebutuhan
3. Kateterisasi urin
a. Jelaskan
prosedur
dan
rasinalisasi
kateterisasi
b. Pasang alat dengan tepat
c. Pertahankan teknik aseptic yang ketat
d. Tempatkan
kantung
drainase
dibawah
permukaan kandung kemih
e. Pertahankan sistem drainase kemih tertutup
dan terhalang
f.
Monitor intake dan output
g. Lakukan
atau
ajarkan
pasien
untuk
membersihkan selang kateter diwaktu yang
tepat
h. Lakukan pengosongan kantung kateter jika
diperlukan
i.
Dokumentasikan perawatan termasuk ukuran
kateter, jenis, dan jumlah pengisian bola
kateter
j.
Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
perawatan kateter yang tepat
5.
Keletihan
NOC
Definisi : keletihan terus menerus
dan penurunan kapasitas untuk
NIC
1. Kelelahan: Efek yang Mengganggu
a.
kerja fisik dan mental pada tingkat
Penurunan energi dengan skala 5
(tidak ada)
yang lazim
b. Malaise dengan skala 5 (tidak ada)
Batasan Karakteristik :
c.
– hari dengan skala 5 (tidak ada)
1. Apatis
2. Gangguan konsentrasi
d.
3. Gangguan libido
4. Introspeksi
e.
5. Kelelahan
6. Kurang energi
7. Kurang
Gangguan dengan aktivitas sehari
minat
f.
terhadap
Nafsu makan menurun dengan
1. Manajemen Energi
a. Kaji
status
fisiologis
menyebabkan
kelelahan
pasien
sesuai
yang
dengan
konteks usia dan perkembangan
b. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
c. Monitor
intake/asupan
untuk
energy
yang
skala 5 (tidak ada)
mengetahui
Gangguan aktivitas fisik dengan
adekuatkonsultasikan
skala 5 (tidak ada)
mengenai cara meningkatkan asupan energy
Gangguan pada rutinitas dengan
dari makanan
skala 5 (tidak ada)
sumber
nutrisi
dengan
ahli
gizi
d. Instruksikan pasien/SO untuk mrngrnali
sekitar
tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan
8. Letargi
2. Tingkat Kelelahan
9. Mengantuk
10. Merasa
tidak
a.
bersalah
dapat
karena
menjalankan
b.
tanggung jawab
11. Peningkatan
c.
istirahat
12. Peningkatan keluhan fisik
d.
13. Penurunan performa
(mis.,
karena
tanggung
jawab
sebagai
pemberi
e.
asuhan, menjadi orang tua,
dan pasangan tidur)
15. Tidak
mampu
fisik
pada
biasanya
aktivitas
tingkat
yang
g. Ciptakan Lingkungan yang aman bagi pasien
skala 5 (tidak ada)
h. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian
Sakit kepala dengan skala 5 (tidak
Kegiatan sehari – hari (ADL)
Kualitas istirahat dengan skala 5
Keseimbangan istirahat dan tidur
Kesadaran dengan skala 5 (tidak
terganggu)
i.
2. Manajemen Lingkungan
Kehilangan selera makan dengan
dengan skala 5 (tidak terganggu)
h.
menghubungi
kelelahan tidak berkurang.
(tidak terganggu)
g.
untuk
Kelesuan dengan skala 5 (tidak
dengan skala 5 (tidak terganggu)
f.
pasien/SO
tenaga kesehatan jika tanda dan gejala
ada)
14. Pola tidur tidak memuaskan
e. Ajarkan
ada)
ada)
kebutuhan
mempertahankan
Kelelahan dengan skala 5 (tidak
pengurangan aktivitas
Saturasi oksigen dengan skala 5
yang rendah, dengan tepat
i. Letakkan benda yang sering digunakan
pasien dalam jangkauan yang dekat
j. Dampingi pasien selama tidak ada kegiatan
bangsal, dengan tepat
k. Singkirkan
benda-benda
berbahaya
dari
pasien
l. Berikan
kamar
terpisah
diindikasikan
m. Sediakan kasur yang kokoh
,
seperti
16. Tidak
mampu
mempertahankan
rutinitas
yang biasanya
Faktor yang Berhubungan
1. Ansietas
(tidak terganggu)
j.
3. Manajemen Nutrisi
Alat bantu kegiatan sehari – hari
a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
(IADL) dengan skala 5 (tidak
(pasien ) untuk memenuhi kebutuhan gizi
terganggu)
b. Identifikasi (adanya) alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
2. Depresi
c. Tentukan
3. Gangguan tidur
apa
yang
menjadi
preferensi
makanan bagi pasien
4. Gaya hidup tanpa stimulasi
5. Hambatan lingkungan (mis.,
bising, terpajan sinar/gelap,
suhu/kelembapan,
lingkungan tidak dikenal)
d. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan
nutrisi (yaitu: membahas pedoman diet dan
piramida makanan)
e. Bantu pasien dalam menentukan pedoman
atau piramida makanan yang paling cocok
6. Kelesuan fisik
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dan
7. Kelesuan fisiologis (mis.,
prefensi
anemia,
kehamilan,
penyakit)
8. Malnutrisi
9. Peningkatan kelelahan fisik
10. Peristiwa hidup negative
(misalnya.,
Piramida
Makanan
Vegetarian, Piramida Panduan Makan, dan
Piramida Makanan untuk Lanjut Usia Lebih
dari 70 tahun)
f. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan (makanan) yang
11. Stressor
12. Tuntutan pekerjaan (mis.,
lebih sehat, jika diperlukan
g. Atur
diet
yang
diperlukan
kerja shift, aktifitas tingkat
menyediakan
makanan
tinggi, stress)
menyerahkan
menggunakan
(yaitu:
protein
tinggi;
bumbu
dan
rempah – rempah sebagai alternative untuk
garam,
menyediakan
menambah
atau
menambah
atau
pengganti
gula;
mengurangi
mengurangi
kalori,
vitamin,
mineral, atau suplemen)
h. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan (misalnya, bersih,
berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
menyengat)
i. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
perawatan mulut sebelum makan
j. Beri obat – obatan sebelum (misalnya,
penghilang
rasa
sakit,
antiseptic)
jika
diperlukan
k. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
tegak di kursi, jika memungkinkan
l. Pastikan makan disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu yang paling cocok
untuk konsumsi secara optimal
m. Anjurkan keluarga untuk membawa maknan
favorit pasien sementara pasien berada di
rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang
sesuai
n. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan
diet untuk kondisi sakit(yaitu: untuk pasien
dengan penyakit ginjal, pembatasan natrium,
kalium, protein, dan cairan)
o. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
p. Monitor kalori dan asupan makan
q. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
dan kenaikan berat badan
4. Terapi Aktivitas
a.
Pertimbangkan kemampuan klien dalam
berpartisipasi melalui aktivitas spesifik
b.
Pertimbangkan kemampuan klien untuk
meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas
c.
Dorong aktivitas kreatif yang tepat
d.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang diinginkan
e.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang bermakna
f.
Bantu klien untuk menjadwalkan waktu –
waktu yang spesifik terkait dengan aktivitas
harian
6.
Ansietas
NOC
Definisi : perasaan tidak nyaman
atau
kekhawatiran
yang
samar
disertai respons otonom (sumber
sering kali tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan
takut
yang
disebabkan
oleh
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan
isyarat
kewaspadaan
NIC
1. Status pernapasan : kepatenan jalan
nafas.
1. Pengurangan Kecemasan
a.
a. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada
deviasi dari kisaran normal.
meyakinkan
b.
b. Irama pernafasan (5) tidak ada
deviasi dari kisaran normal.
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
prilaku klien
c.
c. Kedalaman inspirasi (5) tidak ada
deviasi dari kisaran normal.
Gunakan pendekatan yang tenang dan
Pahami situasi krisis yang terjadi dari
perspektif klien
d.
Berikan objek yang menunjukkan perasaan
yang
memperingatkan
akan
adanya
memampukan
individu
bahaya
individu
dan
untuk
d. Kemampuan untuk mengeluarkan
secret (5) tidak ada deviasi dari
e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada.
Batasan karakteristik :
f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak
2. Peningkatan Koping
a.
tidak ada.
3. Gerakan ekstra
2. Tingkat kecemasan
5. Kontak mata yang buruk
a. Tidak dapat beristirahat (5) tidak
6. Melihat sepintas
peristiwa hidup
8. Penurunan produktivitas
9. Perilaku mengintai
b.
dalam
b. Disstres (5) tidak ada.
10. Tampak waspada
f. Kesulitan konsentrasi (5) tidak ada.
Ajektif
g. Serangan panik (5) tidak ada.
tenang
dan
berikan suasaa penerimaan
d.
Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah
dengancara yang konstuktif
e.
Evaluasi
kemampuan
pasien
dalam
membuat kaputusan
f.
e. Mengeluarkan rasa marah secara
berlebihan (5) tidak ada.
pendekatanyang
c.
c. Perasaan gelisah (5) tidak ada.
d. Wajah tegang (5) tidak ada.
Gunakan
memberikan jaminan
ada.
7. Mengekpresikan kekhawatiran
perubahan
tepat
h. Batuk (5) tidak ada.
4. Insomnia
Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan
jangka pendek dan jangka panjang yang
g. Penggunaan otot bantu nafas (5)
2. Gelisah
Dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan
ketaatan
ada.
1. Agitasi
karena
e.
kisaran normal.
bertindak menghadapi ancaman.
Perilaku
aman
Dukung
kemampuan
mengatasi
situasi
secara berangsur-angsur
g.
Dukungkesabaran dalam mengembangkan
suatu hubungan
h.
Berikan penilaian mengenai pemahaman
1. Berfokus pada diri sndiri
2. Distres
3. Gelisah
pasien terhadap proses penyakit.
3. Terapi Relaksasi
a.
4. Gugup
5. Kesedihan yang mendalam
dan
dokumentasi
respon
terhadapterapi relaksasi
b.
6. Ketakutan
7. Menggemurutkan gigi
Evaluasi
Berikan waktu yang tidak terganggu karena
mungkin saja klien tertidur
c.
8. Menyesal
Dorong kontrol sendiri ketika relaksasi
dilakukan
9. Peka
d.
Antisipasi kebutuhan penggunaan relaksasi
10. Perasaan tidak adekuat
e.
Minta klien untuk rileks dan merasakan
11. Putus asa
12. Ragu
sensasi yang terjadi
f.
13. Sangat khawatir
14. Senang berlebihan
pada klien
g.
Fisiologis
1. Gemetar
2. Peningkatan keringat
3. Peningkatan ketegangan
4. Suara bergetar
Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi
Evaluasi
dan
dokumentasikan
respon
terhadap relaksasi
h.
Berikan deskripsi detail terkait intervensi
relaksasi yang dipilih.
5. Tremor
6. Tremor tangan
7. Wajah tegang
Simpatis
1. Anoreksia
2. Diare
3. Dilatasi pupil
4. Eksitasi kardiovaskuler
5. Gangguan pernafasan
6. Jantung berdebar-debar
7. Kedutan otot
8. Lemah
9. Mulut kering
10. Peningkatan denyut nadi
11. Peningkatan
frekuensi
pernafasan
12. Peningkatan refleks
13. Peningkatan tekanan darah
14. Vasokontriksi superfisial
15. Wajah memerah
Parasimpatis
1. Anyang-anyangan
2. Diare
3. Dorongan segera berkemih
4. Gangguan pola tidur
5. Kesemutan pada ektrimitas
6. Letih
7. Mual
8. Nyeri abdomen
9. Penurunan denyut nadi
10. Penurunan tekanan darah
11. Pusing
12. Sering berkemih
Kognitif
1. Bloking pikiran
2. Cenderung menyalahkan orang
lain
3. Gangguan konsentrasi
4. Gangguan perhatian
5. Konfusi
6. Lupa
7. Melamun
8. Menyadari gejala fisologis
9. Penurunan kemampuan untuk
belajar
10. Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
11. Penurunan lapang persepsi
12. preokupasi
Faktor yang berhubungan :
1. Ancaman kematian
2. Ancaman pada status terkini
3. Hereditas
4. Hubungan interpersonal
5. Kebutuhan yang tidak dipenuhi
6. Konflik nilai
7. Konflik tentang tujuan hidup
8. Krisis maturasi
9. Krisis situasi
10. Pajanan pada toksin
11. Penularan interpersonal
12. Penyalahgunaan zat
13. Perubahan besar (mis., status
ekonomi,
lingkungan,
status
kesehatan, fungsi peran, status
peran)
14. Riwayat
keluarga
tentang
ansietas
15. Stresor
7
Defisiensi pengetahuan
NOC
NIC
Definisi: ketiadaan atau defisiensi Pengetahuan : manajemen penyakit
informasi kognitif yang berkaitan akut
dengan topik tertentu.
test
a.
1. Faktor-faktor penyebab dan factor
yang berkontribusi (5) pengetahuan
Batasan karakteristik :
1. Ketidakakuratan
1. Peningkatan kesadaran kesehatan
melakukan
lingkungan
perawatan
kesehatan dimana
b.
sangat banyak.
2. Perjalanan penyakit biasanya (5)
Ciptakan
pasien dengan permasalahan memahami
aksara dapat
c.
mencari bantuan tanpa merasa malu atau
2. Ketidakakuratan
melakukan
perintah
merasa dicela
3. Manfaat manajemen penyakit (5)
3. Kurang pengetahuan
4. Perilaku
pengetahuan sangat banyak.
tidak
tepat
d.
pengetahuan sangat banyak.
(mis.,
histeria, bermusuhan, agitasi,
apatis)
jelas
4. Tanda dan gejala penyakit (5)
pengetahuan sangat banyak.
e.
Gunakan bahasa sederhana
f.
berikan informasi penting secara tertulis
5. Tanda dan gejala komplikasi (5)
Faktor yang berhubungan :
pengetahuan
1. Gangguan fusngsi kognitif
penggunaan obat-obatan resep yang
2. Gangguan memori
benar
3. Kurang informasi
banyak.
(5)
sangat
pengetahuan
Gunakan komunikasi yang sesuai dan
maupun lisan pada pasien sesuai dengan
banyak
sangat
bahasa utamanya/bahasa ibu
g.
pertimbangkan hal yang telah pasien
ketahui tentang kondisi kesehatannya
atau
risikonya
dan
menghubungkan
4. Kurang minat untuk belajar
informasi baru dengan apa yang sudah
5. Kurang
pasien ketahui
sumber
ilmu
pengetahuan
Salah pengertian terhadap orang
lain.
2. Pengajaran : proses penyakit
a. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait
dengan proses penyakit yang spesifik
b. Jelaskan paktovisiologi penyakit dan
bagaimana hubungannya dengan anatomi
dan visiologi sesuai kebutuhan
c. Riview pengetahuan pasien mengenai
kondisinya
d. Kenali pengetahuan pasien mengenai
kondisinya
e. Jelaskan tanda dan gejala yang umum
dari penyakit, sesuai kebutuhan
f. Eksplorasi bersama pasien apakah dia
telah mealakukan manajemn gejala
g. Jelaskan
mengenai
proses
penyakit
sesuai kebutuhan
h. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
sesuai kebutuhan
i. Jelaskan
komplikasi
kronik
yang
mungkin ada, sesuai kebutuhan
j. Instruksikan pasien mengenai tindakan
untuk mencegah atau meminimalkan
efek samping penanganan dari penyakit,
sesuai kebutuhan
D. IMPLEMENTASI
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yangtelah dibuat
sebelumnya.
E. EVALUASI
Menurut Nursalam, 2011 , evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu:
a.
Evaluasi formatif
Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana evaluasi dilakukan
sampai dengan tujuan tercapai.
b.
Evaluasi somatif
Merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini
menggunakan SOAP.
DAFTAR PUSTAKA
Padila. Keperawatan maternitas.yogyakarta, 2014.
Sulistiowati,A. 2009. Asuhan kebidanan pada masa kehamilan. Jakarta:salemba
medika.
Nancy R. Ahern, judith M. Wilkinson. Buku saku diagnosis keperawatan edisi 9.
Jakarta : EGC, 2011
Bobak, I.M. dkk., 2008. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC
Mochtar, R., 2008, Sinopsis Obstetri Jilid 1 Edisi 2. Jakarta : EGC
Mitayani. 2010, Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba medika
Hamilton, Persis Mary. 2015, Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas.Edisi 6. Jakarta
: EGC
Doenges, Marilynn E., 2011. Rencana Perawatan Maternal Atau Bayi. Edisi 2.
Jakarta : EGC
Download