LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Stase Keperawatan Medikal Bedah Disusun oleh MAYA DWI LESTARI SN201166 PROGAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2020/2021 I. KONSEP PENYAKIT A. Definisi Cidera otak merupakan kerusakan akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial (Smeltzer, 2010). Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Mutaqin, 2014). Cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurologi sementara atau menurunnya kesadaran sementara, mengeluh pusing, nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lain (Smeltzer, 2010). Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 13-15 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia akan tetapi kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma (Price, 2013). Kesimpulannya, cedera (trauma) kepala ringan atau cidera otak ringan adalah kehilangan kesadaran selama kurang dari 30 menit, akibat dari benturan eksternal apapun ke kepala yang dapat menyebabkan trauma kepala. B. Etiologi Menurut Mansjoer (2012), penyebab cedera kepala terdiri dari kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, kecelakaan industri, serangan dan yang berhubungan dengan olah raga, trauma akibat persalinan. Menurut cidera kepala penyebab sebagian besar kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat : 1. Kecelakaan lalu lintas 2. Jatuh 3. Trauma akibat persalinan: sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vakum 4. Pukulan 5. Cidera olah raga 6. Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya. C. Manifestasi Klinik Menurut Mansjoer (2012), cidera kepala ringan umumnya ditandai oleh gejala-gejala yang ringan, dan durasi berlangsungnya pun hanya sebentar. Beberapa gejala yang mungkin dialami oleh pasien adalah : 1. Sinkope tidak lebih dari sepuluh menit 2. GCS : 13-15 3. Tidak terdapat kelainan neurologis 4. Mual atau muntah 5. Pusing atau nyeri kepala ringan yang timbul segera atau bertahap 6. Pandangan kabur 7. Terlihat bengong atau linglung 8. Mudah marah atau kesal 9. Perubahan pola tidur, misalnya susah tidur atau tidur lebih lama dari biasanya 10. Telinga berdenging 11. Merasa lemas atau lelah 12. Mengalami gangguan keseimbangan tubuh 13. Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap. D. Komplikasi Menurut Price (2013), berikut ini adalah komplikasi yang dapat terjadi apabila cidera kepala tidak ditangani dengan tepat, yaitu : 1. Epilepsi pasca trauma Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu setelah otak mengalami cedera karena benturan di kepala. kejang merupakan respon terhadap muatan listrik abnormal di dalam otak. kejang terjadi pada sekitar 10% penderita yang mengalami cedera kepala hebat tanpa adanya luka tembus di kepala dan pada sekitar 40% penderita yang memiliki luka tembus di kepala. kejang bisa saja baru terjadi beberapa tahun kemudian setelah terjadinya cedera. 2. Afasia Penderita tidak mampu memahami atau mengekspresikan kata-kata. 3. Apraksia Ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan. Kelainan ini jarang terjadi dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus parietalis. 4. Agnosia Agnosia merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut. Penyebabnya adalah kelainan fungsi pada lobus parietalis dan temporalis, dimana ingatan akan benda-benda penting dan fungsinya disimpan. 5. Amnesia Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah lama berlalu. Amnesia hanya berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam (tergantung kepada beratnya cedera) dan akan menghilang dengan sendirinya. pada cedera otak yang hebat, amnesia bisa bersifat menetap. 6. Edema serebri dan herniasi Herniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana jaringan otak menjadi berpindah dalam beberapa cara karena peningkatan tekanan intrakranial (tekanan di dalam tengkorak). Herniasi Otak merupakan pergeseran dari otak normal melalui atau antar wilayah ke tempat lain karena efek massa.Biasanya ini komplikasi dari efek massa baik dari tumor, trauma, atau infeksi. 7. Defisit neurologi 8. Infeksi sistemik osteomeilitis). (pneumonia, ISK, abses otak, meningitis, 9. Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi yang menunjang berat badan). 10. Edema pulmonal Edema paru dapat diakibatkan dari cedera pada otak yang mengakibatkan cedera cushing.peningkatan pada otak yang mengakibatkan reflex pada tekanan darah sistemik terjadi pada responsdari system saraf simpatis pada peningkatan TIK. Peningkatan vasokontriksi tubuh umum ini menyebabkan lebih banyak aliran darah ke paru- paru. Perubahan permeabilitas pembuluh darah paru berperan pada proses dengan memungkinkan cairan berpindah ke dalam alveolis. 11. Kejang Kejang terjadi kira- kira 10% dari pasien cedera kepala selama fase akut. Perawat harus membuat persiapan terhadap kemungkinan kejang dengan spatel lidah dengan diberi bantalan atau jalan nafas oral disamping tempat tidur dan peralatan penghisap dekat dalam jangkauan. Pagar tempat tidur harus tetap dipasang, dari bantalan pada pagar engan bantal atau busa untuk meminimalkan resiko sekunder terhadap cedera karena kejang. Selama kejang, perawat jangan pernah mencoba memaksakan apapun diantara gigi atau membuka rahang. Pasien harus dimiringkan untuk memudahkan mengalirnya sekresi atau mudah dihisap. Gerakan pasien harus di restrain hanya cukup untuk mencegah memukul obyek, yang menyebabkan memer atau cedera.Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang adalah obat. Diazepam adalah obat yang paling banyak digunakan dan diberikan secara perlahan melalui intra vena karena obat ini menekan pernapasan maka frekuensi dan irama pernapasan pasien harus di pantau dengan cermat. E. Patofisiologi dan Pathway Menurut Mansjoer (2012), cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Bila trauma ekstra kranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus – menerus dapat menyebabkan hipoksia sehingga tekanan intra kranial akan meningkat. Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial terutama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas. Pathway Terkena peluru Benda tajam Trauma tajam Ekstra Kranial / kulit kepala Peningkatan TIK Trauma tumpul Kecelakaan, terjatuh, trauma persalinan, penyalahgunaan obat/alkohol Intra Kranial / Jaringan otak Tulang Kranial Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, dan vaskuler Perdarahan, hematoma Trauma Kepala Terputusnya kontinuitas jaringan Tulang Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi Autoregulasi Kejang Gangguan suplai darah Iskemia Penurunan Kesadaran Resiko Injury Hipoksia Resiko perfusi serebral tidak efektif Peregangan duramen dan pembuluh darah Nyeri Bedrest Total Akumulasi Cairan Bersihkan Jalan Nafas Tidak Efektif Kompresi batang otak Gangguan Mobilitas Fisik F. Penatalaksaan Medis dan Keperawatan Menurut Price (2013), berikut ini adalah penatalaksanaan medis dan keperawatan yang dapat diberikan pada klien dengan cidera kepala, yaitu: 1. Medis a) Terapi oksigen b) Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. c) Apabila kejang, berikan diazepam 10 mg intravena secara perlahanlahan dan dapat diulangi 2x jika masih kejang, bila tidak berhasil berikan penitoin 15 mg/kg bb. d) Untuk cidera kepala terbuka diperlukan antibiotik 2. Keperawatan a) Observasi 24 jam, menganjurkan klien untuk bed rest b) Membersihkan jalan napas dari muntahan, perdarahan dan debris c) Menghentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya, perhatikan cedera intraabdomen dan dada. II. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Status riwayat kesehatan a) Keluhan utama, berisi keluhan yang paling utama dirasakan oleh pasien. b) Riwayat masuk rumah sakit Berisi riwayat pasien, alasan pasien bisa sampai masuk rumah sakit, dan riwayat apakah pasien mempunyai riwayat pernah dirawat inap c) Riwayat keseatan sekarang Berisi riwayat pasien semenjak pasien mengeluh sakit di rumah sampai pasien mendapat penganan di RS. b. Pola Gordon a) Aktifitas dan istirahat Gejala : Merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia cara berjalan tidak tegap, masalah dlm keseimbangan, cedera/trauma ortopedi, kehilangan tonus otot. b) Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal, Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yg diselingi bradikardia disritmia c) Integritas ego Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian Tanda : Cemas,mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi d) Eliminasi Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi e) Makanan/cairan Gejala :Mual, muntah dan mengalami perubahan selera Tanda : Muntah,gangguan menelan f) Neurosensori Gejala : Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaranPerubahan dlm penglihatan spt ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan pengecapan dan penciuman Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, Perubahan status mental, Perubahan pupil, Kehilangan penginderaan, Wajah tdk simetris, Genggaman lemah tidak seimbang, Kehilangan sensasi sebagian tubuh g) Nyeri/kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada ransangan nyeri nyeri yg hebat,merintih h) Pernafasan Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi,mengi i) Keamanan Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan Tanda : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan, Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle disekitar telinga,adanya aliran cairan dari telin ga atau hidung, Gangguan kognitif, Gangguan rentang gerak, Demam c. Pemeriksaan fisik a) Breathing, berisi pemeriksaan fisik paru, pernafasan pasien apakah menggunakan alat bantu pernapasan, SPO2 b) Blood, berisi pemeriksaan fisik jantung, tekanan darah pasien, HR c) Brain, berisi tingkat kesadaran, keadaan umum, apakah ada sumbatan pembuluh darah otak d) Bladder, berisi eliminasi urin pasien, apakan terpasang DC, BAK pasien e) Bowel, berisi eliminasi feses pasien, makanan yang dikonsumsi, BAB pasien f) Bone, berisi tingkat kekuatan otot pasien d. Pemeriksaan Penunjang Menurut Barbara (2012), berikut ini adalah beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada klien dengan cidera atau trauma kepala: a) CT-Scan : mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventikuler, pergeseran jaringan otak. b) Angigrafi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma. c) X-Ray : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang. d) EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya patologis. e) BAER (Basic Auditori Evoker Respon) : menentukan fungsi korteks dan batang otak. f) PET (Position Emission Tomniography) : menunjukkan aktifitas metabolisme pada otak. g) Punksi lumbal css : dapat menduga adanya perubahan sub arakhnoid. h) Kimia atau elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK atau perubahan status mental. i) Analisa gas darah : menunjukkan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan. 2. Diagnosa Keperawatan Menurut SDKI (2017), Diagnosa keperawatan utama pasien mencakup berikut ini: 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas 2) Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) berhubungan dengan nyeri 3) Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen cedera fisik 4) Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0016) berhubungan dengan cedera kepala 3. Intervensi Keperawatan Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif (D. 0001) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif (01006) keperawatan selama ...x24 Manajemen jalan nafas jam, bersihan jalan nafas 1. Monitor klien dapat teratasi dengan status pernafasan dan kriteria hasil : oksigenasi sebagaimana Bersihan jalan nafas (L. mestinya 01001) 2. Monitor a. Dyspnea menurun tanda dan gejala infeksi b. Nafas cuping hidung saluran napas menurun 3. Berikan c. Sianosis menurun posisi semi-fowler d. Pola nafas membaik 4. Lakukan e. Frekuensi nafas fisioterapi dada membaik 5. Ajarkan pasien batuk efektif 6. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi (I.06171) Mobilitas Fisik keperawatan selama ...x24 1. Identifikasi adanya nyeri (D.0054) jam, mobilitas fisik atau keluhan fisik membaik dengan kriteria 2. Identifikasi toleransi fisik hasil : melakukan ambulasi Mobilitas fisik (L.05042) 3. Libatkan keluarga untuk a. Pergerakan ektremitas membantu pasien dalam meningkat meingkatkan ambulasi b. ROM meningkat 4. Ajarkan ambulasi sederhana c. Kekuatan otot meningkat Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08066) (D.0077) keperawatan selama ...x24 a. Kaji karakteristik nyeri jam, nyeri akut menurun secara komprehensif dengan kriteria hasil : b. Berikan teknik Tingkat nyeri (L.08066) nonfarmakologis untuk a. Keluhan nyeri mengurangi nyeri menurun c. Jelaskan penyebab pemicu b. Meringis menurun nyeri c. Gelisah menurun d. Ajarkan teknik d. Frekuensi nadi nonfarmakologis untuk membaik mengeurangi nyeri e. Kolaborasi pemberian analgesik Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan serebral tidak keperawatan selama 3x24 tekanan intracranial (I.06198) efektif jam, perfusi serebral dapat Pemantauan Tekanan (D.0016) efektif kembali dengan Intrakranial (I. 06198) kriteria hasil: 1. Monitor tanda/gejala Perfusi serebral (L.02014) peningkatan TIK a. Tingkat kesadaran 2. Monitor TD meningkat 3. Monitor tingkat kesadaran b. Gelisah menurn 4. Pertahankan posisi kepala c. Sakit kepala menurun dan leher yang netral 5. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian diuretic osmosis 4. Evaluasi Keperawatan Menurut Moorhead Sue (2013), evaluasi keperawatan adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Ada tiga kriteria hasil evaluasi, yaitu: a. Tujuan tercapai : Jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. b. Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan c. Tujuan tidak tercapai : Jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru DAFTAR PUSTAKA Mutaqqin, A. (2013). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persyarafan. Jakarta : Salemba medika. Brunner & Suddarth. (2013). Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC Long Barbara C. (2012). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Mansjoer, A dkk. (2012). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Price, S. A. (2013). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, alih bahasa: Peter Anugerah, Buku Kedua, edisi 4, Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal BedahBrunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indicator Diagnostic. Jakarta: DPP PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI
